Руководство по лечению первичного рака легких (издание 2022 года)

Руководство по лечению первичного рака легкого
(2022 издание)

 
 I. Обзор
Первичный рак легких является наиболее распространенной злокачественной опухолью в Китае. С точки зрения патологии и лечения, рак легких можно разделить на две основные группы: немелкоклеточный рак легких (NSCLC) и мелкоклеточный рак легких (SCLC), из которых немелкоклеточный рак легких составляет около 80-85, включая аденокарциному, сквамозную карциному и другие гистологические подтипы, а остальное — мелкоклеточный рак легких. В связи с уникальными биологическими характеристиками мелкоклеточного рака легких лечение в основном представляет собой комбинацию химиотерапии (химиотерапия) и радиотерапии (радиотерапия), за исключением нескольких ранних случаев. Если не указано, рак легких относится к немелкоклеточному раку легких.
Рак легких — самая быстрорастущая злокачественная опухоль в Китае за последние 30 лет. Первое ретроспективное исследование причин смерти в Китае, проведенное в середине 1970-х годов, показало, что смертность от рака легких в Китае в то время составляла 5,47 на 100 000, занимая 5-е место после рака желудка, пищевода, печени и шейки матки по причинам смерти от рака и составляя 7,43% всех случаев смерти от рака.
Согласно результатам второго выборочного обследования причин смерти в Китае, смертность от рака легких в 1990-х годах стала самой высокой среди смертей от рака.
В 1990-х годах смертность от рака легких занимала третье место после рака желудка и рака пищевода.
Третье исследование причин смерти, проведенное в 21 веке, показало, что рак легких является основной причиной смертей от рака.
По данным Китайского реестра опухолей, в 2015 году число новых случаев рака легких в Китае составило
Уровень заболеваемости (грубый показатель) раком легких в стране составил 57,3 на 100 000, из них 520 000 мужчин и 267 000 женщин, что составляет 20,0% от всех случаев злокачественных опухолей.
 Национальный показатель заболеваемости раком легких (грубый показатель) составил 57,3 на 100 000, из них 73,9 на 100 000 для мужчин и 39,8 на 100 000 для женщин. Уровень заболеваемости раком легких в городских районах составил 59,7 на 100 000, а в сельской местности — 54,2 на 100 000; уровень заболеваемости раком легких как в городских, так и в сельских районах занимает первое место среди злокачественных опухолей. В 2015 году в Китае было зарегистрировано 630 000 случаев смерти от рака легких, из них 433 000 — у мужчин и 197 000 — у женщин.
Национальный показатель смертности от рака легких составил 45,9 на 100 000, причем среди мужчин этот показатель выше (61,5 на 100 000), чем среди женщин (29,4 на 100 000).
Региональное распределение смертности от рака легких выше в городских районах (47,5/100 000), чем в сельской местности (43,9/100 000).
(43,9 на 100 000). Что касается трех основных экономических регионов — Восточного, Центрального и Западного, то в Восточном регионе отмечается самый высокий уровень смертности от рака легких (49,6 на 100 000), за ним следует Центральный регион (47,0 на 100 000) и Западный регион (40,0 на 100 000). Уровень смертности от рака легких в Китае низкий до 44 лет, быстро растет после 45 лет, достигает пика в возрасте 80-84 лет (416,0 на 100 000) и затем снижается. Тенденции смертности от рака легких сходны по возрастным группам в городской и сельской местности.
II. Скрининг и диагностика
(i) Факторы риска развития рака легких.
Национальный онкологический центр опубликовал Руководство по скринингу и ранней диагностике и лечению рака легких в Китае (2021, Пекин) в 2021 году. В нем основные факторы риска развития рака легких в Китае представлены следующим образом
Курение и пассивное курение
Курение сегодня признано самым важным фактором риска развития рака легких. В процессе курения в сигаретах образуется более 60 канцерогенов. Нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и бензо(а)пирен, содержащиеся в табаке, являются высоко канцерогенными для дыхательной системы.
 В 1985 году Международное агентство по изучению рака Всемирной организации здравоохранения определило курение как причину рака легких. Связь между курением и риском развития рака легких зависит от типа табака, возраста, в котором началось курение, количества лет курения и количества выкуриваемых сигарет. В мета-анализе опубликованной литературы о курении и раке легких в Китае риск развития рака легких у курильщиков был в 2,77 раза выше, чем у некурящих (соотношение: 2,77, 95).
95
Доверительный интервал: от 2,26 до 3,40)
Пассивное курение также является фактором риска развития рака легких, в основном у женщин. Впервые о связи между пассивным курением и раком легких было сообщено в начале 1980-х гг. Stayner et al.
В 2003 году мета-анализ 22 исследований воздействия табака на рабочих местах и риска развития рака легких показал, что у некурящих работников риск развития рака легких от пассивного курения на рабочем месте повышен на 24% (относительное отношение рисков = 1,24, 95
доверительный интервал: 1,18 — 1,29), в то время как риск развития рака легких у работников с высоким уровнем воздействия табачного дыма окружающей среды составил 2,01 (95
доверительный интервал: 1,33-2,60), и наблюдалась очень сильная связь между продолжительностью воздействия табачного дыма на окружающую среду и раком легких.
История хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это патология дыхательных путей, вызванная хроническим воспалением, которое может привести к разрушению альвеол, сужению просвета бронхов и необратимой дисфункции легких на конечной стадии. В ходе систематического поиска и мета-анализа опубликованных национальных и международных исследований, изучавших силу ассоциации между ХОБЛ и раком легких с 1995 года, риск развития рака легких у пациентов с ХОБЛ был в 1,43 раза (относительный риск: 1,43, 95 доверительный интервал: 1,14-1,81) и в 1,57 раза (относительный риск: 1,57, 95 доверительный интервал) выше, чем у пациентов без ХОБЛ в исследованиях случай-контроль и когортных исследованиях, соответственно. коэффициент риска: 1,57, 95 доверительный интервал: 1,20
(относительный риск: 1,57, 95 доверительный интервал: 1,20 — 2,05).
 Профессиональные воздействия
Различные специфические профессиональные воздействия могут повысить риск развития рака легких, включая асбест, радон, бериллий, хром, кадмий, никель, кремний, сажу и копоть.
В мета-анализе 19 статей об асбесте и раке легких, опубликованных в период с 1950 по 2009 год, Лентерс и др. показали, что каждое увеличение воздействия асбеста на 100 ф/мл повышает риск развития рака легких на 66,0 (относительное отношение рисков: 1,66, 95 доверительный интервал: 1,53 — 1,79).
Радон — это бесцветный, без запаха и вкуса инертный газ, который является радиоактивным. При вдыхании человеком радиоактивных частиц, образующихся при распаде радона, они могут вызвать радиационное поражение дыхательной системы человека и привести к раку легких. Содержание радона вокруг ураносодержащих шахт высокое, а строительные материалы являются наиболее важным источником радона в помещениях. Например, гранит, кирпичный песок, цемент и гипс, особенно природный камень, содержащий радиоактивные элементы. Результаты трех объединенных анализов в Европе, Северной Америке и Китае показывают, что на каждые 100 Бк/м3 увеличения концентрации радона риск развития рака легких увеличивается на 8 (95%) соответственно.
Доверительный интервал: от 3 до 16), 11 (95
Доверительный интервал: от 0 до 8) и 13 (95
(доверительный интервал: от 1 до 36).
Бериллий — это основной редкий металл, используемый в аэрокосмической, телекоммуникационной, электронной и ядерной промышленности. Бериллий и соединения бериллия были классифицированы Национальным токсикологическим управлением США как известные канцерогены для человека.
Никель — это металлический элемент природного происхождения, встречающийся в земной коре. Металл никель и его соединения широко используются в промышленных процессах, таких как рафинирование никеля и нанесение гальванических покрытий. В 1987 году Международным агентством по изучению рака никель был отнесен к канцерогенам группы I. Исследования in vitro в Китае показали, что соединения никеля (например, хлорид никеля) активируют сигнальный путь TLR4 в клетках рака легких человека и что сигнальный путь TLR4/MyD88 способствует инвазивности клеток рака легких человека, вызванной никелем.
 Воздействие сажи в помещениях является фактором риска развития рака легких, и в мета-анализе исследования китайской популяции Zhao и др. показали, что воздействие сажи в помещениях повышает риск развития рака легких в 1,42 раза (отношение: 2,42, 95 доверительный интервал: 1,62-3,63) и в 1,52 раза (отношение: 2,52, 95 доверительный интервал: 1,94) у женщин.
(доверительный интервал: от 1,94 до 3,28).
Семейная история и генетическая предрасположенность к раку легких
Семейная агрегация присутствует у пациентов с раком легких. Эти результаты позволяют предположить, что генетические факторы могут играть важную роль в популяции и/или отдельных людях, восприимчивых к канцерогенам окружающей среды. Среди некурящих людей скорректированное отношение составило 1,51 (95 доверительный интервал: 1,11-2,06). Предполагается, что в основе генетической предрасположенности к раку легких лежат полиморфизмы в генах, участвующих в метаболизме канцерогенов, нестабильности генома, репарации ДНК и регуляции клеточной пролиферации и апоптоза, среди которых полиморфизмы в ферментах метаболизма и генах репарации повреждений ДНК являются двумя наиболее изученными.
Другое
Другие факторы, связанные с развитием рака легких, включают питание и диету, физическую активность, иммунный статус, уровень эстрогена, инфекции (вирус иммунодефицита человека, вирус папилломы человека), хроническое воспаление легких и экономическую грамотность, но их связь с раком легких спорна и требует дальнейшего изучения и оценки.
(ii) Скрининг групп высокого риска.
 Скрининг на рак легких в группах высокого риска полезен для выявления рака легких на ранней стадии и улучшения выживаемости при раке легких. Спиральная компьютерная томография с низкой дозой облучения в четыре-десять раз чувствительнее обычной рентгенографии грудной клетки в выявлении раннего рака легких и может обнаружить периферический рак легких на ранней стадии. Согласно Международному плану действий по раннему выявлению рака легких, ежегодное обследование с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии может выявить
85 случаев периферического рака легкого I стадии, с ожидаемой выживаемостью 92 в течение 10 лет после операции.
Национальное испытание по скринингу рака легких в США показало, что скрининг с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии снижает смертность от рака легких в группах высокого риска на 20, что делает его наиболее эффективным средством скрининга рака легких. Недавнее исследование European Lung Cancer Screening Trial показало снижение смертности от рака легких на 24% у мужчин и на 33% у женщин при использовании низкодозной спиральной КТ. В настоящее время низкодозная спиральная КТ рекомендуется для скрининга рака легких в группах высокого риска в небольшом количестве пилотных методов скрининга рака и раннего выявления и лечения в Китае.
Самые последние рекомендации, опубликованные Национальной всеобъемлющей онкологической сетью (NCCN) в 2021 году, включают факторы оценки риска для скрининга рака легких, включая историю курения (текущую и прошлую), историю воздействия газа радона, историю профессионального воздействия (кремнезем, кадмий, асбест, мышьяк, бериллий, хром, дизельные выхлопы, никель, сажа и копоть). История злокачественных новообразований, семейная история рака легких у родственников первой степени родства, история хронического обструктивного легочного газа или легочного фиброза, история пассивного курения.
Статус риска был разделен на 2 группы следующим образом. 1. Группа высокого риска
Возраст ≥ 50 лет, стаж курения ≥ 20 пачек в год. 2. Группа низкого риска
Возраст <50 лет и/или стаж курения <20 пачек в год. Руководство NCCN рекомендует проводить скрининг рака легких для группы высокого риска и не рекомендует для группы низкого риска.  Скрининг. Стандарты скрининга рака легких в Китае, опубликованные Национальным онкологическим центром в 2020 году, и самые последние стандарты скрининга рака легких в Китае, опубликованные в 2021 году, не рекомендуются. Национальный онкологический центр опубликовал китайские стандарты скрининга рака легких в 2020 году и последние китайские рекомендации по скринингу рака легких, раннему выявлению и лечению в 2021 году. (2021, Пекин), рекомендует проводить скрининг рака легких для людей с высоким риском развития рака легких. Рекомендуется, чтобы люди с высоким риском развития рака легких соответствовали одному из следующих критериев. Курение: стаж курения ≥ 30 пачко-лет, в том числе когда-либо курившие ≥ 30 пачко-лет, но бросившие менее 15 лет. Пассивное курение: проживание или работа в одном помещении с курильщиком в течение ≥20 лет. ХОБЛ. Иметь историю профессионального воздействия (асбест, радон, бериллий, хром, кадмий, никель, кремний, сажа и копоть пыли) в течение не менее 1 года. Иметь родственника первой степени родства с подтвержденным диагнозом рака легких. Примечание 1: Количество пачко-лет курения = количество выкуренных пачек в день (20 пачек в день) х количество лет курения Примечание 2: Под родственниками первой степени родства подразумеваются родители, дети, братья и сестры. (iii) Клинические проявления. Клиническая картина рака легких разнообразна, но не специфична, поэтому диагностика рака легких часто запаздывает. Периферический рак легких обычно протекает бессимптомно и часто обнаруживается во время медосмотра или при визуализации грудной клетки для выявления других заболеваний. Клинические проявления рака легких можно разделить на симптомы, вызванные местным ростом самой первичной опухоли, симптомы, вызванные инвазией первичной опухоли в соседние органы и структуры, симптомы, вызванные отдаленными метастазами, и внелегочные проявления рака легких (например, паранеопластический синдром). Симптомы, вызванные местным ростом самой первичной опухоли Эти симптомы и признаки включают: (1) кашель, который является наиболее распространенным симптомом у больных раком легких на момент консультации.  Кашель является наиболее распространенным симптомом у больных раком легких, причем более 50 процентов больных раком легких имеют кашель на момент постановки диагноза. (2) Кровохарканье. Примерно у 25-40% пациентов с раком легких наблюдается кровохарканье, обычно в виде крови в мокроте, но редко в виде кровохарканья. Кровохарканье является наиболее вероятным симптомом рака легких. (3) Одышка, которая может быть вызвана рядом факторов, включая уменьшение площади альвеол вследствие разрастания первичной опухоли, обструкцию дыхательных путей центральным раком легкого или сдавление дыхательных путей метастатическими лимфатическими узлами, ателектаз и обструктивную пневмонию, внутрилегочное распространение лимфы, плевральный и перикардиальный выпот и пневмонию. (4) Лихорадка. Некроз опухолевой ткани может вызвать лихорадку, как и вторичная пневмония, вызванная опухолью. (5) Одышка. Если опухоль расположена в крупных дыхательных путях, особенно в главных бронхах, она может вызывать ограниченные хрипы. Симптомы, вызванные вторжением первичной опухоли в соседние органы и структуры Если первичная опухоль непосредственно инвазирует соседние структуры, такие как грудная стенка, диафрагма, перикард, френический нерв, возвратный гортанный нерв, верхняя полая вена, пищевод, или если метастатически увеличенные лимфатические узлы механически сдавливают вышеуказанные структуры, могут возникнуть специфические симптомы и признаки. К ним относятся: плевральный выпот, охриплость, паралич френического нерва, дисфагия, синдром обструкции верхней полой вены, перикардиальный выпот, синдром Панкоаста и др. Симптомы, вызванные отдаленными метастазами опухоли Наиболее распространенными симптомами являются головная боль, тошнота и рвота вследствие метастазирования в центральную нервную систему. Костные метастазы обычно сопровождаются более интенсивной и прогрессирующей болью. Внелегочные проявления рака легкого В дополнение к симптомам, связанным с местным развитием опухоли, и симптомам, связанным с внегрудными метастазами, у пациентов с раком легкого могут развиваться паранеопластические синдромы. Паранеопластический синдром, связанный с раком легких, наблюдается примерно у 10-20 процентов пациентов.  Паранеопластические синдромы наблюдаются примерно у 10-20 больных раком легкого и чаще встречаются при мелкоклеточном раке легкого. Он обычно связан с эктопическими эндокринными и остеоартикулярными нарушениями обмена веществ и, в некоторых случаях, с нарушениями нервно-мышечной проводимости. Развитие паранеопластического синдрома не всегда положительно коррелирует со степенью опухолевого заболевания и иногда может предшествовать клинической диагностике рака легкого. При раке легкого с паранеопластическим синдромом, который можно подвергнуть хирургической резекции, повторное появление симптомов является важным показателем рецидива опухоли. (iv) Физическое обследование. У большинства пациентов с раком легкого на ранней стадии нет значительных сопутствующих положительных признаков. У пациентов наблюдаются необъяснимые, стойкие внелегочные признаки, такие как "пестик и ступка" на пальцах рук (ног), не блуждающий (пальцы ног), нелетучие боли в суставах, развитие мужских молочных желез, потемнение кожи или дерматомиозит, атаксия и флебит. У пациентов с высоким клиническим подозрением на рак легких результаты физикального обследования, такие как паралич голосовых связок, синдром обструкции верхней полой вены, синдром Хорнера и синдром Панкоста, указывают на возможность местной инвазии и метастазирования. У пациентов с высоким клиническим подозрением на рак легкого при физикальном обследовании выявляется большая печень с узелками, подкожные узелки и увеличенные лимфатические узлы в надключичной ямке, что предполагает возможность отдаленных метастазов. (v) Вспомогательные тесты. Лабораторные исследования Общие лабораторные исследования: Перед началом лечения необходимо провести обычные лабораторные исследования, чтобы понять общее состояние пациента и определить, показано ли ему соответствующее лечение. Анализы крови.  Функция печени, функция почек и другие необходимые биохимические и иммунологические тесты. Тесты на коагуляцию. Серологические маркеры опухолей: Текущие рекомендации Американского общества клинической биохимии и Европейской экспертной группы по маркерам опухолей - карциноэмбриональный антиген (CEA), нейрон-специфическая энолаза (NSE), цитокератинфрагмент (NSE), а также серологические маркеры первичного рака легких. цитокератинфрагмент (CYFRA21-1) и прогастрин-релизинг пептид (ProGRP), а также антиген плоскоклеточной карциномы (SCCAg). Комбинация этих опухолевых маркеров может повысить их чувствительность и специфичность при клиническом применении. Вспомогательная диагностика: опухолевые маркеры, связанные с раком легких, могут быть протестированы по мере необходимости в клинической диагностике для помощи в диагностике и дифференциальной диагностике, а также для понимания возможных патологических типов рака легких. (1) SCLC: NSE и ProGRP являются идеальными индикаторами для диагностики SCLC. ② НАЖБП: повышенные уровни CEA, SCC и CYFRA21-1 в сыворотке крови пациентов могут помочь в диагностике НАЖБП. SCC и CYFRA21-1, как правило, считаются обладающими высокой специфичностью для сквамозного рака легких. Комбинация NSE, CYFRA21-1, ProGRP, CEA и SCCAg может повысить точность идентификации SCLC и NSCLC. Внимание Результаты тестов на опухолевые маркеры тесно связаны с используемым методом тестирования, и прямое сравнение результатов, полученных разными тестами, не рекомендуется. В процессе наблюдения за лечением  Если анализ изменен, его необходимо измерять одновременно и параллельно с использованием исходного анализа во избежание неправильной медицинской интерпретации. (ii) Лаборатории должны изучить используемый анализ и установить соответствующий референсный интервал. (iii) Неквалифицированные образцы, такие как гемолиз, коагулограмма и недостаточный объем крови, могут повлиять на результаты коагулограммы, опухолевых маркеров, таких как NSE, и даже маркеров печени и почек. (4) Образцы должны быть отправлены на исследование как можно скорее после сбора, поскольку длительное хранение образцов может повлиять на результаты определения опухолевых маркеров, таких как ProGRP, и других лабораторных параметров. Тесты для визуализации Основные методы визуализации рака легких включают рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ, ядерную визуализацию, ПЭТ и так далее. Они в основном используются для диагностики и дифференциальной диагностики рака легких, стадирования и рестадирования, оценки хирургической резектабельности, мониторинга эффективности и оценки прогноза. Визуализация является лучшим методом неинвазивного обнаружения и оценки опухолей, а информация, полученная с помощью визуализации, позволяет врачам более уверенно принимать решения о прогнозе и лечении. При диагностике и лечении рака легких один или несколько методов визуализации должны быть выбраны разумно и эффективно в соответствии с целью обследования. Рентгенография грудной клетки: В Китае фронтальная и боковая рентгенография часто является основным методом визуализации для выявления поражений легких в первичных больницах, но она имеет ограниченную диагностическую ценность для раннего рака легких. КТ грудной клетки: КТ грудной клетки в настоящее время является наиболее важным и широко используемым методом визуализации для диагностики, стадирования, оценки эффективности и последующего наблюдения после лечения рака легкого.  Он может эффективно обнаружить рак легких на ранней стадии и дополнительно проверить расположение и степень поражения. Для пациентов с первичным раком легких компьютерная томография грудной клетки должна включать оба надпочечника. При поражениях в грудной клетке, которые трудно диагностировать качественно, для получения цитологического или гистологического диагноза можно использовать чрескожную аспирационную биопсию легких, проводимую с помощью КТ. Традиционная визуализация стадирования рака легкого основана на локализации рака легкого на центральный, периферический и специфический тип. Центральный рак легкого возникает в главных бронхах, а также в долевых и сегментарных бронхах и часто вызывает вторичные обструктивные изменения. Периферический рак легких возникает на дистальном конце сегментарных бронхов. Местно-специфические раковые опухоли легких, такие как надглоточные сулькулярные опухоли. Центральный рак легких: Большинство центральных раков легких - это сквамозные, мелкоклеточные карциномы, но в последнее время увеличилось число аденокарцином, представляющих собой центральные раки легких. Ранняя стадия центрального рака легкого проявляется ограниченным утолщением стенки бронха, неровностями просвета, сужением просвета и полосчатой или точечной (аксиальной) гиперинтенсивностью в бронхе, связанной с легочными артериями, обычно без обструктивных изменений. Иногда на снимке может быть видна преимущественно обструктивная пневмония, которая разрешается при противовоспалительной терапии, но утолщение стенки проксимального бронха все равно должно быть отмечено. На средней и поздней стадии центрального рака легкого основными проявлениями являются центральная масса и обструктивные изменения. Обструктивные изменения сначала проявляются в виде обструктивной эмфиземы, а затем переходят в обструктивную пневмонию и ателектаз. Проксимальный конец обструктивного легкого часто выпячивается из-за опухоли, образуя поперечный знак "S". В случаях неполной обструкции бронхов на КТ можно увидеть признак раздувания бронхов. Расширенные, заполненные слизью бронхи часто видны на расширенной КТ. Тонкослойная КТ (толщина реконструкции от 1 до 1,25 мм) и мультипланарная реформация (MPR) ценны для предоперационной оценки центрального рака легкого и должны использоваться регулярно. Если нет противопоказаний, следует провести усиленное сканирование. Центральный рак легкого с легочным  МРТ полезна для дифференциации опухоли от ателектаза, при этом сигнал при ателектазе выше, чем при опухоли на Т2ВИ, а степень усиления при ателектазе выше, чем при опухоли на Т1ВИ. Периферический рак легкого: ограниченные очаги в легком диаметром ≤1 см обычно называют мелкими узелками, диаметром 1 см <3 см - узелками, а диаметром >3 см — образованиями. Размер, морфология, плотность, внутренняя структура, взаимодействие опухоли с легким и время удвоения объема узла или образования являются наиболее важными диагностическими показателями при анализе визуализации. При изучении особенностей узла/массы следует регулярно использовать тонкослойную КТ (толщина слоя от 1 до 1,25 мм), а с помощью MPR можно визуализировать морфологию узла во всех направлениях, что помогает поставить качественный диагноз. В случае солидных узелков дифференциальный диагноз может быть проведен с помощью сканирования с усилением, сканирования с двухфазным усилением и сканирования с динамическим усилением, в зависимости от ситуации. При субсолидных узелках в легких, особенно узелках из чистого молотого стекла, рекомендуется только тонкослойное сканирование.
Размер и морфология: Типичный периферический рак легких имеет круглую, овальную или неправильную форму и часто бывает дольчатым. С постепенным ростом популярности физикального обследования все более распространенной становится визуализация ранних стадий рака легких, представленных в виде небольших легочных узелков и легочных узелков. В это время диагноз относительно прост на основании контура и краевых особенностей образования.
Плотность
КТ: В зависимости от того, заслоняет ли узел паренхиму легкого, их можно разделить на солидные узелки, частично солидные узелки и чисто солидные узелки (последние два варианта в совокупности называются солидными узелками или субсолидными узелками). Узелки с чистой стекловидной плотностью имеют чистую стекловидную плотность и представляют собой опухоли, которые растут вдоль альвеолярной архитектуры, не заслоняя паренхиму легкого, в то время как солидные узелки полностью заслоняют паренхиму легкого без компонента стекловидной плотности, а частично солидные узелки имеют оба компонента. Устойчивые узелки «земляного стекла», в зависимости от размера и плотности, чаще всего связаны с атипичной аденоматозной гиперплазией, аденокарциномой in situ, микроинфильтративной
 аденокарцинома и инфильтративная аденокарцинома. Раковые опухоли легких, проявляющиеся в виде узелков, имеют тенденцию к множественности и должны быть тщательно визуализированы на предоперационной КТ тонкого среза всего легкого, чтобы помочь определить варианты лечения.
Сканирование с усилением: увеличение усиления КТ на 15-20 HU по сравнению с обычным сканированием используется в качестве порога для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений, а двухфазное сканирование с усилением и динамическое сканирование с усилением могут быть выбраны для дальнейшего облегчения диагностики, когда периферические узелки трудно диагностировать.
Внутренняя структура
Бронхиальная инсуффляция и вакуолизация: они могут наблюдаться при раке легких, воспалительных поражениях легких или лимфоме, но чаще встречаются при раке легких. Они лучше визуализируются на тонкослойной КТ и часто сосуществуют с признаком вакуолизации. Методы постобработки изображений, такие как MPR, могут помочь показать косые признаки раздувания бронхов. Вакуоль обычно представляет собой небольшую полость размером около 1 мм и встречается примерно в 20%-25% аденокарцином, часто множественных, и может быть либо осевой фазой раздутого бронха, либо остаточной воздухосодержащей альвеолой, не заполненной опухолью.
Кальцификаты гораздо чаще обнаруживаются в узелках при тонкополосной КТ, чем при обычной КТ, при этом примерно в 6-10% случаев рака легких обнаруживаются кальцификаты, причем кальцификаты в центре узелка/массы в сетчатой, диффузно-пунктирной и неопределенной форме являются злокачественными, а диффузные плотные кальцификаты, расслоенные или попкорноподобные кальцификаты — почти исключительно доброкачественными. Алгоритмы высокого пространственного разрешения создают артефакты краевого усиления, которые имеют тенденцию очерчивать высокую плотность на краях узлов и могут быть легко приняты за кальцификаты; этих артефактов можно избежать, применяя стандартные алгоритмы или алгоритмы реконструкции мягких тканей.
Пустоты и полости: Обычно считается, что полости образуются, когда некротический материал стекает через бронхи, и могут иметь размер 1-10 см, располагаясь центрально или эксцентрично. Стенка полости обычно составляет 0,5-3 см, а толстостенная полость и неровность внутренней стенки подтверждают диагноз рака легкого. Обычно считается, что полость частично представляет собой карциному, возникшую в стенке легочного пузыря или кисты, и частично
 Поражение может расти на одной стороне кистозной полости или вокруг нее, а стенка кистозной полости может быть неоднородной.
Легочная солидность: Опухоль растет и инфильтрирует вдоль альвеолярной стенки и не полностью разрушает альвеолярную перегородку, но утолщает альвеолярную стенку или вызывает выделения в соседних альвеолах, а некоторые альвеолы все еще содержат воздух, что приводит к легочной солидности, также известной как пневмонические изменения. При сканировании с усилением можно увидеть расширенные кровеносные сосуды, пронизывающие твердую легочную ткань, что на КТ-изображениях называется ангиографическим признаком. Он может наблюдаться при муцинозной аденокарциноме легкого, а также при обструктивной и инфекционной пневмонии, лимфоме, инфаркте легкого и отеке легких.
Опухоле-легочный интерфейс: линейная тень, простирающаяся от края узелка к периферии, с немного более толстыми изменениями, похожими на заусеницы, вблизи конца узелка, чаще всего наблюдается при раке легкого. Их обычно называют мелкими заусенцами, если их толщина менее 2 мм, и крупными заусенцами, если их толщина более 2 мм. Патологической основой образования заусенцев является инвазия опухоли в соседние дольковые перегородки, фиброз перинеопластической паренхимы легкого и/или инфильтрация воспалительными клетками.
Прилегающие строения
Плевральные изменения: признак плевральной депрессии — тонкая линейная или полосовидная гиперденсивная тень от узелка или образования к плевре, иногда с размытой периферией, с локализованной плевральной депрессией, наблюдаемой при грубом поражении. В основном это связано с сокращением рубцов, вызванных фибробластической реакцией внутри образования, которое может быть заполнено жидкостью или экстраплевральным жиром, чаще всего при аденокарциноме легкого. Толстые или неравномерные линейные изменения следует рассматривать как возможную инфильтрацию опухоли вдоль плевры.
Сателлитные поражения: они чаще встречаются при аденокарциноме легких и могут проявляться в виде узелков или небольших пятен.
 Стадия Т4. Доброкачественные поражения, особенно туберкулез, также могут быть видны как сателлитные поражения.
Время удвоения объема опухоли: Время удвоения объема опухоли — это время, необходимое для увеличения размера опухоли в 1 раз (приблизительно 26 в диаметре), и является важным показателем доброкачественности и злокачественности. Скорость роста значительно варьирует между различными патологическими типами рака легкого, и время удвоения сильно варьирует, обычно >30 дней, <400 дней, сквамозная карцинома < аденокарцинома < микроинвазивная аденокарцинома или аденокарцинома in situ < атипичная аденоматозная гиперплазия, и часто >800 дней для чисто грунтовых узелков. Трехмерные волюметрические измерения облегчают точное сравнение изменений объема узелков и определение времени до размножения.
Надглоточный сулькус: КТ может показать апикальные поражения легких, отличить образования от плевральных уплотнений, показать разрушение костей, степень инвазии грудной стенки и то, вторглась ли опухоль в шейный корень. Важно использовать расширенную КТ-МПР и проекцию максимальной плотности, последняя используется в основном для демонстрации вовлечения крупных сосудов, таких как подключичная артерия; МРТ имеет хорошее разрешение мягких тканей и может показать анатомические детали верхнегрудного отверстия и плечевого сплетения, и лучше, чем КТ, определяет степень инвазии опухоли и вовлечение костного мозга.
Дифференциальная диагностика рака легкого
Дифференциальный диагноз обструктивных поражений бронхов: Причины обструктивных поражений бронхов могут быть классифицированы следующим образом.
Неопластические: к ним относятся центральный рак легких, доброкачественные опухоли в просвете бронхов, такие как злокачественные опухоли и папилломы, воспалительные миофибробластические опухоли и, в редких случаях, метастазы и лимфомы, которые могут вызвать обструктивные изменения бронхов.
Инфекционные: туберкулез, узелковая болезнь, синдром правого среднего легкого и др. Другие: инородные тела, бронхоэктазы, легочный амилоидоз и т.д.
 a1 Центральный рак легкого: как описано ранее.
a2 Узелки: внутрилегочные проявления с вовлечением одного или нескольких сегментов больше, чем вся доля. Иногда диссеминированные поражения наблюдаются в разных долях легкого или контралатерально. Если вся доля казеозная, то доля может быть увеличена, межлобулярные щели могут быть расширены и в них могут присутствовать полости. Обструктивные изменения, вызванные раком легкого, обычно представляют собой обструкцию всего дистального сегмента или доли или ателектаз (или воспаление).
Туберкулезные поражения бронхов могут вызывать деформированное сужение бронхов или нерегулярную дилатацию и раздувание бронхов, а отсутствие проксимальных образований является важным отличительным признаком от рака легкого. Его труднее отличить от рака легкого, если имеется сужение просвета бронхов.
Место возникновения увеличенных лимфатических узлов на холме или в средостении вследствие туберкулеза не коррелирует с областью лимфатического дренажа, может наблюдаться кальцификация или окружное усиление. При раке легких метастатические лимфатические узлы связаны с распределением дренажной зоны, а краевое окружное усиление лимфатических узлов иногда наблюдается при метастазах сквамозной карциномы, но редко при аденокарциноме и мелкоклеточной карциноме.
a3 Эндобронхиальные опухоли: Доброкачественные опухоли в просвете бронхов встречаются редко, но легочные мальформации, папилломы и нейрогенные опухоли могут вызывать обструктивные изменения различной степени. Когда плотные образования мягких тканей или узелки в полости бронхов связаны с ателектазом легких без увеличения медиастинальных или хиларных лимфатических узлов, при визуализации трудно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, но доброкачественные опухоли встречаются очень редко, и часто ставится предоперационный диагноз центрального рака легкого. Тонкополосная КТ внутрипросветных бронхиальных мальформаций в основном выявляет жировые плотности и очаги кальцификации, что делает идентификацию относительно простой.
Кроме того, воспалительные миофибробластические опухоли, расположенные в просвете бронхов, могут быть связаны с обструктивными
 a4 Эндобронхиальное инородное тело
Диагноз инородного тела с обструктивными изменениями подтверждается наличием в анамнезе аспирации инородного тела и рецидивирующих инфекций фиксированных участков. a4 Диагноз легче поставить на КТ, если в просвете бронхов обнаружены жировые очаги (аспирация липидов) или плотные очаги (аспирация костей).
Дифференциальный диагноз изолированных легочных узелков/масс: Причины изолированных легочных узелков/масс следующие.
Неопластические: злокачественные опухоли, включая периферический рак легких, солитарные метастазы легких, злокачественную лимфому и злокачественные мезенхимальные опухоли легких; доброкачественные опухоли, включая несовпадающие опухоли и склерозирующую пневмоцитому.
Инфекционно-воспалительные поражения: туберкулезные буллы, шаровидная пневмония, абсцесс легкого, механизированная пневмония, грибковые инфекции.
Аномалии развития: бронхиальные/легочные кисты, легочная изоляция, артериовенозные фистулы. Другое: сферический ателектаз легких.
b1 Периферический рак легких: как описано ранее.
b2 Туберкулезные шары: туберкулезные шары часто располагаются в задних или дорсальных сегментах верхней или нижней долей, но нередко встречаются в атипичных местах. Как правило, они имеют круглую или круглоподобную форму, могут быть правильной или неправильной формы, часто с плоским, угловатым контуром. Из-за своей воспалительной природы он может иметь длинные тактильные или шнуроподобные края и часто связан с утолщенными плевральными спайками, в отличие от заусенцев и плевральных инвагинаций, вызванных фибробластической реакцией или инфильтрацией раковых клеток вдоль дольковых перегородок, которые иногда трудно различить. Кальцификаты и полости — не редкость, но стенки туберкулезных полостей часто тонкие и гладкие, в отличие от узелкового утолщения при раке легкого вследствие некроза, и в полости редко бывает поверхность жидкости. Туберкулезные полости также могут быть
 быть в форме полумесяца или иметь причудливый вид кольца над кольцом. Вокруг узелков (образований) часто наблюдаются участки сателлитных поражений. В некоторых случаях можно увидеть дренирующие бронхи. Сканирование с усилением более характерно и может быть неинтенсивным или окружным, причем толщина окружного усиления зависит от количества грануляционной ткани, окружающей узелок.
b3 Легочная мальформационная опухоль: гладкие или мелкопетлистые периферические узелки, которые могут быть кальцифицированы, обычно имеют форму попкорна. Тонкополосная компьютерная томография жирового компонента узелка помогает подтвердить диагноз. При сканировании с усилением не наблюдается значительного усиления. Хондроматозные мальформации могут быть дольчатыми без кальцификации или жировых компонентов, и иногда их необходимо дифференцировать от периферического рака легкого.
b4 Склерозирующая пневмоцитома: хорошо очерченная круглая или овоидная масса или узел на рентгенограммах грудной клетки, очерченный ручкой. b4 Склерозирующая пневмоцитома равномерно плотная на КТ, иногда с небольшими гиподенсными участками и крупнопунктирными кальцификатами, иногда с кистозными изменениями. b5 Умеренное или выраженное усиление на КТ. Отсроченное сканирование следует проводить для четко очерченных круглых или овоидных образований или узлов, которые демонстрируют выраженное неоднородное усиление на ранних стадиях усиления. Дистальнее поражения могут наблюдаться легкие обструктивные изменения. Вовлечение хиларных и медиастинальных лимфатических узлов встречается редко и не влияет на прогноз.
b5 Шаровидная пневмония, абсцессы легких и механизированная пневмония: чаще всего возникают в дорсальных и базальных сегментах нижних долей обоих легких, на периферии легкого, вблизи плевры, и могут иметь квадратную, уплощенную или треугольную форму, при многоплоскостной реконструкции видны неравномерные поражения, тогда как рак легкого имеет более равномерную шаровидную форму во всех направлениях. При остром воспалении наблюдается высокая центральная плотность и низкая периферическая плотность с размытыми границами; при образовании абсцесса может быть более регулярная центральная область некроза низкой плотности; в небольших полостях стенки полости более регулярны. Прилегающая плевра реактивно утолщена и более обширна. После эффективного антиинфекционного лечения поражение обычно значительно уменьшается.
 b6 Грибковая инфекция: типичная картина — хорошо выраженные узелковые очаги с четко очерченными краями в толсто- или тонкостенных полостях, с признаком воздушного полумесяца, внутри которых глобулы Aspergillus подвижны на меняющихся сканах тела. Сосудистый инвазивный аспергиллез рано проявляется в виде очаговых легочных солидных поражений с нечеткими краями или стеклянной плотностью, а позже может проявляться в виде кавернозных узелков с признаками воздушного полумесяца, т.е. глобул аспергиллуса. Хронический некротизирующий аспергиллез может проявляться в виде плотного, большого кавернозного поражения с неравномерной выстилкой. Он может быть связан с увеличением хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, плевральным выпотом и утолщением плевры.
b7 Выделительная болезнь легких: визуализация очень важна в диагностике выделительной болезни легких, и диагноз может быть установлен в большинстве случаев. Чаще всего он расположен в задних или внутренних базальных сегментах нижних долей, чаще слева, чем справа. Интралобарная картина в основном представляет собой равномерно плотную массу, круглую, овоидную или, в редких случаях, треугольную или многоугольную, с четкими границами и показателями КТ, сходными с мышечными, у тех, кто имеет равномерную плотность; у тех, кто имеет бронхиальное сообщение, плотность неоднородна, и в бурсе наблюдаются кистозные изменения, плотность которых близка к плотности воды и четкие границы, иногда в бурсе наблюдается газ, а в случае сопутствующей инфекции — уровень жидкости, который может меняться в краткосрочной перспективе. Доли легкого выглядят как гиперденсивные тени, прилегающие к заднему средостению или диафрагме, с четко очерченными краями и однородной плотностью, редко с кистозными изменениями. Компьютерно-томографическая ангиография является превосходной для визуализации аномальных артерий и внутренних структур, позволяя получить множественные виды аномальных артерий, снабжающих кровью грудную, брюшную или другие редкие артерии и дренирующие вены.
b8 Бронхиальные/легочные кисты: кисты, расположенные в среднем средостении вблизи паратрахеи или хилума, более типичны и не представляют сложности для диагностики. Те, что расположены на периферии легкого, в основном круглые или округлые, хорошо очерченные, гладкие и редко дольчатые. Нередко плотность бывает водянистой, а в некоторых случаях она может быть плотнее мягких тканей.
 Однако при сканировании с усилением усиления не наблюдается. Может наблюдаться кальцификация стенки кисты. Кисты, возникающие в мелких бронхах, могут быть дольчатыми, с неровными краями и даже небольшими вакуолями внутри, что делает их трудноотличимыми от рака легкого, а отсутствие изменения плотности до и после усиления может помочь в диагностике.
b9 Легочная артериовенозная фистула: Легочная артериовенозная фистула является врожденной аномалией развития сосудов и чаще встречается у молодых женщин. КТ показывает один или несколько круглых или овальных узелков с круглыми или изогнутыми кальцификатами, а расширенное сканирование обычно показывает утолщенные артерии и дренирующие вены.
b10 Сферический ателектаз: Сферический ателектаз часто встречается как особый тип ателектаза из-за локализованных плевральных спаек, ограничивающих расширение легких после разрешения плеврита и выпота. Компьютерная томография может показать извилистое или извитое вовлечение кровеносных сосудов и тени бронхов по направлению к центру образования, в форме улитки или хвоста кометы, с утолщением прилегающей плевры, уменьшением объема легкого в области поражения и компенсаторной эмфиземой окружающей легочной ткани.
b11 Солитарные легочные метастазы: на большинстве снимков выглядят как круглые или слегка дольчатые узелки с четкими краями и равномерной или неоднородной плотностью, хотя в некоторых случаях могут наблюдаться неравномерные заусенцы по краям. Четкие, хорошо очерченные края следует отличать от доброкачественных поражений легких, таких как саркоидоз и злокачественные опухоли, а неровные края следует отличать от второго первичного рака легкого.
МРТ: МРТ может использоваться выборочно в грудной клетке для определения наличия инвазии грудной стенки или средостения; чтобы показать связь между надглоточным соустьем и нервами и кровеносными сосудами плечевого сплетения; чтобы отличить улитковое образование от ателектаза или обструктивной пневмонии; а также для наблюдения инвазии средостения и улитковых сосудов и увеличения лимфатических узлов у пациентов, которым противопоказан йодный контраст. МРТ особенно полезна для определения наличия метастазов в головном и спинном мозге.
 МРТ особенно полезна для определения метастазов в головном и спинном мозге, и МРТ, усиленная головным мозгом, должна использоваться в качестве рутинного предоперационного стадирования рака легких; МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении метастазов в полости костного мозга и может использоваться в соответствии с клиническими потребностями.
ПЭТ-обследование
ПЭТ является лучшим методом диагностики, стадирования и рестадирования, оценки исхода и прогноза рака легкого. Согласно рекомендациям клинической практики NCCN по онкологии, рекомендациям клинической практики Американской коллегии врачей грудной клетки и национальному консенсусу экспертов, ПЭТ рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики изолированных легочных узелков (солидные узелки ≥ 8 мм, персистирующие частично солидные узелки с внутренними солидными узелками). компонент ≥ 6 мм)
ПЭТ лучше для диагностики метастазов в лимфатических узлах и внегрудных метастазов (кроме метастазов в мозг); (3) локализация радиотерапии рака легкого и картирование целевой области; (4) адъювантное выявление послеоперационных рубцов и рецидивов опухоли, которые невозможно определить с помощью обычной КТ, требующее подтверждения биопсией при повышенном поглощении ПЭТ; (5) адъювантное выявление фиброза после радиотерапии и остатков/рецидивов опухоли, которые невозможно определить с помощью обычной КТ, требующее подтверждения биопсией при повышенном поглощении ПЭТ. (5) для выявления фиброза и остатков/рецидивов опухоли после радиотерапии, которые невозможно определить с помощью обычной КТ, при повышенном поглощении ПЭТ требуется биопсия; (6) для помощи в оценке эффективности лечения рака легких (особенно молекулярной таргетной терапии), рекомендуемые критерии оценки эффективности ПЭТ при солидных опухолях (табл. 1).

 Таблица 1 Критерии оценки эффективности ПЭТ при солидных опухолях (2009)
Полное исчезновение поглощения 18F-ФДГ в измеримых поражениях, до низкого уровня

  Полная метаболическая ремиссия

 
 Частичная метаболическая ремиссия
Средняя радиоактивность в печени и неотличимая от окружающего фона кровяного бассейна
Снижение поглощения 18F-ФДГ в очаге поражения на ≥30 и снижение абсолютного значения на ≥0,8
 Стабильный метаболизм заболевания Неполная метаболическая ремиссия, частичная метаболическая ремиссия, генерация заболевания
 

  
 
 Метаболическое прогрессирование заболевания
Метаболическое прогрессирование
Увеличение поглощения 18F-ФДГ в очаге поражения на ≥30 и увеличение абсолютного значения на ≥0,8; или развитие нового очага поражения
 Примечание: Для уменьшения влияния изменений веса пациента на параметры во время лечения рекомендуется использовать стандартное значение поглощения с поправкой на худобу.

 
 УЗИ: УЗИ обычно не выявляет внутрилегочных поражений из-за газа в легких и затемнения грудной клетки и грудины. Ультразвук также может использоваться для исследования плевральных и перикардиальных выпотов и локализации жидкости перед аспирацией. Ультразвуковая аспирация может быть использована для получения образцов для гистологического исследования субплевральных опухолей легких, надключичных лимфатических узлов и метастазов из паренхимальных органов. Диагноз рака легкого основывается на клинической картине и различных вспомогательных тестах. Рак легких, особенно периферический, трудно отличить по визуализации от некоторых легочных узелковых поражений и некоторых хронических воспалительных поражений, поэтому диагностика рака легких требует проведения различных биопсий или пункций для получения патологических или цитологических данных.
Нуклидное сканирование костей: обычный тест, используемый для определения метастазов в кости при раке легких. Если сканирование костей выявляет подозрительные костные метастазы, для проверки подозрительной области проводится МРТ, КТ или ПЭТ; предоперационная ПЭТ может быть использована в качестве альтернативы сканированию костей.
Эндоскопия и другие исследования
Бронхоскопия и ультразвуковая бронхиальная аспирационная биопсия: Бронхоскопия важна для локализации опухоли и получения гистологического диагноза.
 Бронхоскопия ценна для локализации опухоли и получения гистологического диагноза. При центральном раке легкого бронхоскопия позволяет непосредственно визуализировать поражение, а более чем в 95 случаях можно получить окончательный патологический диагноз с помощью цитологических мазков и гистологической биопсии. Ультразвуковая бронхоскопия также позволяет проводить пункционную биопсию прилегающих к бронхам хиларных и медиастинальных лимфатических узлов для качественной диагностики рака легких и стадирования медиастинальных лимфатических узлов. Для выполнения пункционной биопсии периферического рака легкого существуют различные навигационные методики.
Медиастиноскопия: стандартная и расширенная медиастиноскопия может быть использована для получения 2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 7 и 10 зональных лимфатических узлов для качественной диагностики рака легкого и стадирования регионарных лимфатических узлов, что раньше было золотым стандартом для оценки метастазов медиастинальных лимфатических узлов. В связи с необходимостью общей анестезии для проведения медиастиноскопии и развитием методов трансультразвуковой бронхоскопической и эзофагоскопической аспирационной биопсии, использование медиастиноскопии в диагностике и стадировании рака легкого имеет тенденцию к снижению.
Торакоскопия или биопсия легких с открытой грудной клеткой: При поражениях легких, обнаруженных при визуализации, когда окончательный гистологический и цитологический диагноз не может быть получен, несмотря на цитологию мокроты, бронхоскопию и различные методы пункции и биопсии, и когда рак легких сильно подозревается клинически или не может быть исключен после краткосрочного наблюдения, торакоскопия или даже биопсия легких с открытой грудной клеткой является одним из методов качественной диагностики рака легких.
Эксфолиативная цитология мокроты: Эксфолиативная цитология мокроты проста, неинвазивна и легко воспринимается пациентами, является одним из самых простых и эффективных методов качественной диагностики рака легких, а также может использоваться в качестве скринингового инструмента для людей с высоким риском развития рака легких. Положительный результат цитологического исследования мокроты зависит от метода сбора образца мокроты, метода подготовки цитологического мазка, диагностического уровня цитолога, расположения опухоли и типа патологии.
(vi) Патологическое гистологическое исследование.
 Диагностические критерии
Патологический диагноз рака легкого по биопсийным образцам в основном основывается на наличии или отсутствии опухоли и типе опухоли. Для пациентов с неоперабельной стадией заболевания патологический диагноз должен быть по возможности субтипирован, а для случаев с атипичной морфологией следует сочетать иммуногистохимическое окрашивание. По возможности следует избегать использования «неспецифических» диагнозов. Биопсии у пациентов с прогрессирующим НСКЛК также следует сочетать с молекулярной патологией, особенно у пациентов с аденокарциномой. Гистологический тип рака легкого в больших хирургически резецированных образцах должен быть основан на последней версии классификации рака легкого ВОЗ. Патологический диагноз аденокарциномы in situ, микроинвазивной аденокарциномы и крупноклеточной карциномы не может быть поставлен на основании небольших биопсий, интраоперационных замороженных образцов и требует хирургической резекции всего образца или адекватной выборки опухоли для постановки окончательного диагноза.
Диагностические рекомендации
Руководство по патологоанатомической диагностике рака легких состоит из обработки образцов, отбора образцов, патологоанатомического исследования и патологоанатомического заключения.
Ключевые моменты по работе с образцами: рекомендуется использовать 10-нейтральный забуференный формальдегидный фиксатор, избегать использования фиксаторов, содержащих тяжелые металлы, объем фиксатора должен быть в ≥10 раз больше объема фиксируемого образца, фиксация должна проводиться при комнатной температуре. Образцы не должны фиксироваться более 60 минут с момента выделения. Образцы биопсии следует помещать непосредственно в фиксатор, в то время как образцы лобарной резекции или резекции всего легкого могут быть зафиксированы путем введения достаточного количества фиксатора из бронха или путем введения зонда вдоль стенки бронха и разрезанной опухолью ткани легкого. Время фиксации: 6-24 часа для небольших образцов биопсии; 12-48 часов для образцов хирургической резекции.
Цитологические мазки (мокрота, плевральный выпот) должны быть зафиксированы с помощью фиксатора на 95 этаноле.
Время фиксации должно быть не менее 15 минут, или негинекологический цитологический фиксатор на жидкой основе (время и метод фиксации могут быть выполнены в соответствии с инструкцией).
 Если необходимо изготовить парафиновые блоки лиственных клеток, клеточные массы следует центрифугировать и зафиксировать с помощью той же процедуры, что и для фиксации тканей.
10 Нейтральный забуференный формальдегидный фиксатор в течение ≥2 часов.
Общее описание образца и требования к взятию материала
Образец биопсии проверяют на точность и берут все ткани, отправленные на исследование.
Образцы для частичной пневмонэктомии
(i) Снимите хирургические швы или металлические скобы.
② Запишите размер образца и состояние плевральной поверхности.
Описывается размер образования, поверхность разреза (с кровоизлиянием, некрозом или полостью или без них) и его отношение к плевре и паренхиме легкого, а также расстояние между краем образования и краем разреза.
(4) В зависимости от расположения и размера поражения следует удалять опухоль, опухоль и плевру, опухоль и паренхиму легкого, а при размере опухоли <3 см удаляется вся опухоль. 3) Образцы для лобэктомии (1) Изучите пять основных структур легкого: дыхательные пути, паренхима легкого, плевра, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Измерьте размер и используйте холмик легкого для позиционирования образца. ② Возьмите края бронхов, края сосудов и ближайшую часть опухоли к плевре или спайки с другими долями легкого. (iii) Определите местонахождение подколенных лимфатических узлов. (iv) В зависимости от расположения и состояния опухоли возможны 2 варианта: во-первых, разрез образца вдоль стенки бронха и опухоли через легочную ткань (это можно сделать с помощью зонда, введенного в трахею), открывая бронхи и их ветви, чтобы наилучшим образом обнажить структурную связь поражения с бронхами и окружающей легочной тканью на всех уровнях. Второй - введение формальдегида в главный бронх  Для образцов, инъецированных формальдегидом в главный бронх, разрезы следует делать с интервалом 0,5-1,0 см, причем разрез должен быть корональным и перпендикулярным к хилуму. ⑤ Опишите размер опухоли, состояние участка (с кровоизлиянием, некрозом, образованием полости или без них), его расположение в пределах долей и сегментов легкого и его отношение к бронхам, степень поражения (очаговое или метастатическое) и дистальные или местные вторичные изменения. Количество полученных блоков зависит от размера поражения (все опухоли <3 см должны быть получены), конкретной локализации, наличия сопутствующих поражений (в отношении клинического стадирования) и должно включать опухоль и плевру, опухоль и долю или сегмент бронха (в зависимости от образца), опухоль и окружающее легкое или вторичные поражения, опухоль и сегмент легкого или бронха; поперечные образцы должны также включать часть опухоли по отношению к доле, которую они пересекают. Все лимфатические узлы в N2 или других областях должны быть учтены при клиническом обследовании. Рекомендуемый размер тканевого блока - не более 2,5 x 1,5 ×Рекомендуемый размер салфетки - не более 2,5 x 1,5 x 0,3 см. Патологическое описание: Общее описание должно включать тип образца, размер опухоли, отношение к бронхам (различные типы образцов) или плевре, другие сопутствующие или множественные поражения, а также края. Диагноз должен включать место расположения опухоли, гистологический подтип, степень поражения (бронхиальная, плевральная, сосудистая, неврологическая, тип сопутствующих поражений, внутрилегочные очаги, метастазы в лимфатических узлах и т.д.), края и любые необходимые результаты специального окрашивания, иммуногистохимической или молекулярной патологии. Включенная информация должна удовлетворять потребностям клинического стадирования и давать представление о стадировании pTNM. При множественном раке легкого характер поражения должен быть уточнен, насколько это возможно, на основании морфологических особенностей отдельных поражений, т.е. метастатический или множественный первичный рак легкого. Иммуногистохимия, специальные окрашивания и молекулярная патология: TTF-1, Napsin-A, p63, p40 и CK5/6 являются подходящими иммуногистохимическими маркерами для дифференциации аденокарциномы от сквамозной карциномы.  Для маркеров нейроэндокринных опухолей следует использовать CD56, Syn, CgA, Ki-67 и TTF-1, при этом хотя бы один нейроэндокринный маркер должен быть явно положительным на основании морфологических особенностей нейроэндокринной опухоли. Слизистый материал должен быть идентифицирован с помощью окрашивания слизи кармином и специального окрашивания AB-PAS; специальное окрашивание эластичных волокон должно быть выполнено для подтверждения подозрения на вовлечение плевры. Окрашивание слизи рекомендуется для пациентов с NSCLC II-IIIA стадии, N1/N2 положительных пациентов с несквамозной карциномой и пациентов с небольшим образцом сквамозной карциномы. (EGFR) мутации. Для пациентов с прогрессирующим NSCLC наряду с диагностикой опухоли следует регулярно проводить исследование мутаций EGFR, киназы анапластической лимфомы (ALK), генов слияния ROS1 и RET, а также мутации перехода экзона 14 CMET. Мутации в KRAS, BRAF, HER2 и гены слияния, такие как NTRK1/2/3 и NRG1/2, могут быть проверены, если они имеются. Для иммунотерапии - иммуногистохимия PD-L1, мутации EGFR с помощью системы амплифицированных блокированных мутаций или высокопроизводительного секвенирования (HTSHTS), слияние генов ALK с помощью иммуногистохимии Ventana, FISH, RT-PCR или HTS. Обнаружение слияния генов ROS1 может быть проведено с помощью RT-PCR, FISH или HTS; слияния RET и мутации перехода экзона 14 CMET предпочтительнее проводить в сочетании с обнаружением других драйверных генов с помощью RT-PCR или HTS. У пациентов с прогрессирующим НСКЛК, у которых нет возможности получить ткань, кровь может быть использована в качестве дополнения к ткани для проведения анализа на EGFR.  Можно использовать высокочувствительные системы амплификации, блокирующие мутации, HTS или цифровую ПЦР; для ALK, ROS1, RET генов слияния и мутаций перехода экзона 14 CMET образцы жидкой биопсии не рекомендуется использовать в качестве первого шага. Тестирование EGFRT790M рекомендуется для пациентов с резистентностью к EGFR TKIs. Гистология является золотым стандартом, а анализ крови на ктДНК EGFR T790M может быть полезным дополнением, когда ткани недоступны. Отчеты о диагностической патологии Опухоль (i) Гистотипирование (включая морфологические подтипы) ② Степень участия ③ Затронута ли плевра ④Сосудистая инфильтрация ⑤ Инвазия нервов Режущая кромка ① Бронхиальный край ② Сосудистые поля ③ края легкого (местные образцы краев легкого) Другие патологические находки (например, обструктивная пневмония, изменения, связанные с лечением, и т.д.) Региональные лимфатические узлы (включая перибронхиальные, хиларные и изолированные лимфатические узлы) ① Общее количество ②Количество задействованных лиц Отдаленные метастазы  Другие ткани/органы постановка пТНМ Направление случаев, вызывающих затруднения, в больницу более высокого уровня (предоставление оригинала патологоанатомического заключения для проверки информации в присланных разделах с целью уменьшения ошибок, предоставление адекватных срезов поражения или парафиновых блоков, а также интраоперационных видов и т.д.). Патологическая классификация и стадирование рака легкого (i) Критерии гистологического стадирования рака легкого ВОЗ 2021 года.   Гистологическое стадирование и подтипы Гистологическое стадирование и подтипы Эпителиальные опухоли Крупноклеточная карцинома Папиллома Аденосквамозная карцинома  Бронхиальная папиллома Аденосквамозная карцинома Саркоматоидная карцинома Склерозирующая пневмоцитома плеоморфная карцинома  Альвеолярная аденома Пневмобластома  Папиллярная аденома Карциносаркома   Аденома мелких бронхов/цилиарная муцинозная узелковая папиллярная опухоль Другие эпителиальные опухоли  Муцинозная цистаденома НУТ карцинома легкого  Муцинозная аденома Торакальная SMARCA4 дефектная недифференцированная опухоль железистое поражение предшественника Опухоль типа слюнной железы Атипичная аденоматозная гиперплазия Аденома мультиформная   Аденокарцинома in situ Аденоидно-кистозная карцинома  Аденокарцинома эпителиально-миоэпителиальная карцинома  Микроинвазивная аденокарцинома Муцинозная эпидермоидная карцинома  Инвазивная немуцинозная аденокарцинома Ясноклеточная карцинома со стекловидной трансформацией  Инвазивная муцинозная аденокарцинома Миоэпителиальная и миоэпителиальная карцинома Глиоидная аденокарцинома Легочная нейроэндокринная опухоль Аденокарцинома плода Предшественник поражения  Аденокарцинома кишечного типа Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная клеточная гиперплазия Сквамозно-клеточное поражение-предшественник Нейроэндокринная опухоль Атипичная пролиферация сквамозных клеток и карцинома in situ Карциноид/нейроэндокринная опухоль Сквамозная карцинома Нейроэндокринная карцинома Сквамозная карцинома Мелкоклеточный рак легкого  Лимфоэпителиоидная карцинома Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома  Основными тканевыми типами рака легких являются аденокарцинома и сквамозная карцинома, на долю которых приходится около 80 процентов всех первичных случаев рака легких. Другие редкие типы первичного рака легких включают аденосквамозную карциному, крупноклеточную карциному и карциному слюнных желез (аденоидно-кистозная карцинома, мукокутанная карцинома и т.д.). Недифференцированные опухоли груди с дефицитом SMARCA4 были добавлены в последнюю классификацию. Аденомы мелких бронхов были добавлены в список эпителиальных доброкачественных опухолей. Сквамозная карцинома Заболеваемость сквамозным раком легких в последние годы снижается, на его долю приходится около 30-40% случаев рака легких. Она может быть связана с образованием полостей, а при центральной форме может выступать в просвет бронхов в виде полипа. Обычно считается, что этот тип рака  Обычно считается, что этот тип карциномы возникает из метаплазии сквамозного эпителия бронхов, стимулированной курением, и классифицируется как высоко-, умеренно- или низкодифференцированная в зависимости от степени дифференциации кератинизированных клеток в гнезде. Сквамозные карциномы чаще имеют лимфатические и гематологические метастазы, а также могут непосредственно инвазировать медиастинальные лимфатические узлы и парабронхиальные и медиастинальные мягкие ткани. Местный рецидив после операции встречается чаще, чем при других видах рака легких. В бронхиальном и легочном респираторном эпителии курильщиков и пациентов с раком легкого имеются обширные, многофокусные молекулярно-патологические аномалии, а региональные онкогенные эффекты могут привести к мультицентрическим опухолям в легком вследствие курения. Аденокарцинома Аденокарцинома составляет 40-55% случаев рака легких и обогнала сквамозную карциному как наиболее распространенный тип рака легких во многих странах. Аденокарцинома клинически чаще встречается в виде периферического типа, полости образуются редко. Наиболее значительными изменениями в патологии аденокарциномы легкого за последние годы стали введение понятия аденокарциномы in situ, рекомендация отказаться от термина бронхоальвеолярная карцинома и рекомендация отказаться от использования смешанной аденокарциномы как типа инвазивной аденокарциномы. (1) Атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ), которая является как минимум предраковым поражением аденокарциномы легкого, обычно имеет размер менее 0,5 см и часто характеризуется изменениями на КТ. Микроскопическая гистология показывает неповрежденную альвеолярную структуру, последовательную гиперплазию альвеолярного эпителия в виде прямоугольной или короткой столбчатой формы, с умеренной атипией и отсутствием или размытыми ядрами. (2) аденокарцинома in situ (AIS), новое понятие, введенное в 2011 году, определяется как одиночная аденокарцинома размером ≤3 см, состоящая из альвеолярного эпителия II типа и/или клеток Клара, ограниченных нормальными альвеолярными структурами (аппендикулярный рост). Выживаемость при хирургической резекции AIS составляет 100.(3) Микроинвазивная аденокарцинома (MIA).  MIA определяется как солитарная аденокарцинома размером ≤3 см, с четко выраженным, преимущественно муральным характером роста, инфильтративной формой, отличной от муральной, и инфильтративной интерстициальной формой с максимальным диаметром ≤5 мм, исключая такие факторы риска, как инвазия сосудов, плевральная инвазия и распространение опухолевых клеток по дыхательным путям. Общая 5-летняя выживаемость для MIA при полной резекции составляет 100.(4) Инфильтративная аденокарцинома. Аденокарцинома может быть одиночной, множественной или диффузной. Основными формами инвазивной аденокарциномы являются эпителиальная, альвеолярная, папиллярная, микропапиллярная и солидная. Микропапиллярный и солидный типы являются менее дифференцированными подтипами и должны быть обозначены с указанием процентного содержания. Нейроэндокринная карцинома Легочные нейроэндокринные опухоли классифицируются как карциноидные/нейроэндокринные опухоли (типичный карциноид, атипичный карциноид) и мелкоклеточный рак легкого и некоторые крупноклеточные нейроэндокринные раки. Мелкоклеточный рак легкого составляет 15 всех случаев рака легкого и является плохо дифференцированной нейроэндокринной карциномой с распространенным некрозом и высоким индексом деления ядер. По крайней мере, 2/3 мелкоклеточных раков легких имеют нейроэндокринные гранулы при электронной микроскопии. Сложная мелкоклеточная карцинома относится к мелкоклеточной карциноме в сочетании с другими типами немелкоклеточного рака легких и встречается менее чем в 10 случаях мелкоклеточной карциномы. На основании клинического поведения и патологических особенностей карциноидные/нейроэндокринные опухоли делятся на типичные карциноидные опухоли, которые менее злокачественны, и атипичные карциноидные опухоли, которые несколько более злокачественны. Различие между ними проводится по наличию или отсутствию мелкоочагового некроза, а также по наличию или отсутствию двух ядерных долей в поле зрения площадью 2 мм2. Атипичные карциноидные опухоли чаще периферических, чем типичные карциноидные опухоли, с повышенной частотой метастазирования и относительно плохим прогнозом. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома - это крупноклеточная карцинома с иммуногистохимическими и морфологическими признаками нейроэндокринной дифференцировки. Обычно это периферический узелок с некрозом, прогноз которого схож с прогнозом мелкоклеточной карциномы.  Прогноз аналогичен прогнозу мелкоклеточной карциномы. Сложная крупноклеточная карцинома представляет собой сочетание других хорошо дифференцированных компонентов немелкоклеточной карциномы, большинство из которых являются аденокарциномами. Другие виды рака легких (1) Аденосквамозная карцинома: всего от 0,6 до 2,3 % всех случаев рака легких. Согласно новой классификации ВОЗ, опухоли должны содержать не менее 10 аденокарцином или сквамозных карцином, чтобы быть диагностированными как аденосквамозные карциномы, часто расположенные на периферии и сопровождающиеся центральным формированием рубца. Метастатические особенности и молекулярная биология не отличаются от таковых при других немелкоклеточных карциномах. (2) Саркоматоидная карцинома: плохо дифференцированная группа немелкоклеточных карцином, содержащих саркоматозные или саркоматоидные компоненты [веретенообразные и/или гигантоклеточные], с тремя подтипами: плеоморфная карцинома, карциносаркома и пневмобластома. (3) Карциномы слюнных желез: к ним относятся аденоидно-кистозная карцинома, муцинозная эпидермоидная карцинома и эпителиально-миоэпителиальная карцинома. Иногда дифференциальный диагноз между муцинозной эпидермоидной карциномой и солидной слизьсекретирующей аденокарциномой легкого проблематичен, поскольку последняя является плохо дифференцируемым типом аденокарциномы с выраженной гетерогенностью. (4) Крупноклеточная карцинома - это плохо дифференцированная аденокарцинома без признаков дифференциации аденокарциномы, сквамозной карциномы или мелкоклеточной карциномы, и является диагнозом исключения. (5) В дополнение к карциноме NUT в новой классификации добавлены недифференцированные опухоли с дефицитом SMARCA4 в грудной клетке - высокозлокачественная недифференцированная опухоль с характерным иммуногистохимическим фенотипом и биологическим поведением, сопровождающаяся мутациями в гене SMARCA4 и делециями в экспрессии белка. Иммуногистохимия и специальное окрашивание Правильный выбор программы иммуногистохимии позволяет сохранить достаточное количество образцов тканей для молекулярной диагностики. Если опухоль плохо дифференцирована и не имеет четких морфологических признаков аденокарциномы или сквамозной карциномы, для постановки окончательного диагноза необходима иммуногистохимия или окрашивание муцина. Иммуногистохимическими маркерами для дифференциации аденокарциномы от сквамозной карциномы являются TTF-1, Napsin-A, p63, p40 и CK.  p63, p40 и CK5/6, причем p40 и TTF-1 решают большинство проблем при дифференциации аденокарциномы от сквамозной карциномы. Для пациентов с дальнейшим прогрессированием заболевания и для того, чтобы сохранить как можно больше ткани для молекулярной патологии, для классификации большинства немелкоклеточных раков легких рекомендуется использовать ограничительные иммуногистохимические индексные тесты для гистологической классификации, такие как p63/p40, белок, экспрессирующийся единично на клетках сквамозной карциномы, и TTF-A/Napsin-1, белок, экспрессирующийся единично на клетках аденокарциномы. Идентификация клеток солидной аденокарциномы с внутриклеточным муцинозным материалом должна быть подтверждена окрашиванием слизи кармином и специальным окрашиванием AB-PAS; при подозрении на вовлечение плевры следует провести специальное окрашивание эластичных волокон. К маркерам нейроэндокринных опухолей относятся CD56, Syn, CgA, Ki-67 и TTF-1. Диагноз нейроэндокринной опухоли основывается на морфологических особенностях нейроэндокринной опухоли, при этом по крайней мере один нейроэндокринный маркер должен быть четко положительным, а количество положительных клеток должно составлять >10% от числа опухолевых клеток.
(ii) Стадирование рака легкого.
Стадирование TNM (pTNM-стадирование UICC 8-го издания) основано на следующих критериях. pTX (первичная опухоль)
pTX: первичная опухоль не обнаружена, или раковые клетки обнаружены при цитологическом исследовании мокроты или бронхиального лаважа, но не выявлены при визуализации или бронхоскопии. pT0: первичная опухоль отсутствует.
pT0: отсутствие признаков первичной опухоли. pTis: карцинома in situ
pT1: опухоль ≤3 см в максимальном диаметре, окружена легочной тканью и грязной плеврой; бронхоскопия выявляет опухоль, иннервирующую долевые бронхи, но не главные бронхи.
pT1mi: микроинвазивная аденокарцинома.
 pT1a: опухоль ≤1 см в максимальном диаметре. pT1b: опухоль 1 см< ≤2 см в максимальном диаметре. pT1c: опухоль 2 см< ≤3 см в максимальном диаметре. pT2: опухоль 3 см в максимальном диаметре.
pT2: Опухоль 3 см<максимальный диаметр ≤5 см; или опухоль, инвазирующая главный бронх. pT2: Опухоль 3 см<максимальный диаметр ≤5 см.
(Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли, независимо от размера, относятся к Т1, когда инвазия ограничивается стенкой бронха, хотя они могут инвазировать главный бронх; инвазировать грязную плевру; иметь обструктивную пневмонию или частичный или полный ателектаз легкого. Если выполняется хотя бы одно из этих условий, опухоль классифицируется как T2.
pT2a: опухоль 3 см<максимальный диаметр ≤4 см. pT2b: опухоль 4 см<максимальный диаметр ≤5 см.
pT3: опухоль 5 см<максимальный диаметр ≤7 см. или опухоль любого размера, непосредственно иннервирующая любой 1 из следующих органов, включая: грудную стенку (включая надглоточную опухоль), френовый нерв, перикард; изолированная опухоль в одной доле.
перикарда; изолированный узел карциномы в той же доле легкого. Выполняется любой из вышеперечисленных критериев, и опухоль классифицируется как Т3.
pT4: Опухоль >7 см в максимальном диаметре; инвазия в любой из следующих участков, независимо от размера: средостение, сердце, крупные сосуды, таранная кость, возвратный гортанный нерв, трахея, пищевод, тело позвонка, диафрагма; изолированные раковые узлы в разных долях легкого на одной стороне.
N-региональные лимфатические узлы
pNX: регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. pN0: метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
pN1: ипсилатеральные перибронхиальные и/или ипсилатеральные хиларные лимфатические узлы и внутрилегочные лимфатические узлы с метастазами, включая те, которые вовлечены прямой инвазией.
pN2: Метастазы в ипсилатеральном средостении и/или нижних бульбарных лимфатических узлах.
 pN3: контралатеральные средостенные, контралатеральные подколенные, ипсилатеральные или контралатеральные передние косые мышечные и надключичные лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы.
MX: отдаленные метастазы не могут быть выявлены.
pM1a: ограниченный грудной полостью, контралатеральный внутрилегочный раковый узел; плевральный или перикардиальный узел; или злокачественный плевральный (перикардиальный) экссудат.
pM1b: отдаленный одноорганный унифокальный метастаз (включая метастаз в одном нерегиональном лимфатическом узле) за пределами грудной полости.
pM1c: отдаленный одноорганный мультифокальный метастаз/многоорганный метастаз за пределами грудной полости. Клиническое стадирование
Оккультная карцинома: TisN0M0
Стадия IA1: T1a(mis)N0M0, T1aN0M0 Стадия IA2: T1bN0M0
Стадия IA3: T1cN0M0 Стадия IB: T2aN0M0
Фаза IIA: T2bN0M0
Фаза IIB: T1a~cN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N0M0
Фаза IIIA: T1a — cN2M0, T2a — bN2M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0
Фаза IIIB: T1a — cN3M0, T2a — bN3M0, T3N2M0, T4N2M0 Фаза IIIC: T3N3M0, T4N3M0
Стадия IVA: любой T, любой N, M1a, любой T, любой N, M1b Стадия IVB: любой T, любой N, M1c
 IV. Лечение рака легких
Лечение рака легкого должно основываться на принципе сочетания многопрофильной команды (MDT) и индивидуального лечения, т.е. принятия модели MDT в соответствии с физическим состоянием пациента, патологическим гистологическим типом и молекулярным типом опухоли, степенью инвазии и тенденцией развития, и применения хирургии, радиотерапии, химиотерапии, молекулярной целевой терапии и иммунотерапии в плановом и рациональном порядке. Цель — максимально увеличить время выживания, повысить выживаемость, контролировать прогрессирование опухоли и улучшить качество жизни пациентов.
(i) Хирургическое лечение.
Анатомическая пневмонэктомия является основным методом лечения рака легкого на ранней и средней стадии и в настоящее время является наиболее важным методом клинического излечения рака легкого. Хирургическое лечение рака легкого подразделяется на полную резекцию, неполную резекцию и неопределенную резекцию. Необходимо стремиться к полной резекции, чтобы добиться полной резекции опухоли, уменьшить метастазирование и рецидив, а также выполнить точное патологическое стадирование TNM и стремиться к четкому молекулярно-патологическому стадированию, чтобы направлять комплексное послеоперационное лечение.
Хирургическая анатомия бронхиальной и легочной систем
Трахея — это дыхательные пути, соединяющие глотку с бронхолегочной системой. Длина трахеи составляет приблизительно 10-13 см, начиная от нижнего края крикоидного хряща (приблизительно нижний край плоского 6-го шейного позвонка) до таранной кости (приблизительно уровень 4-го грудного позвонка), обычно с 18-22 хрящевыми кольцами. Кровоснабжение трахеи сегментарное, причем верхняя часть поступает в основном из ветвей нижней щитовидной артерии, а нижняя — из ветвей бронхиальной артерии. Поэтому трахея не должна быть чрезмерно свободной, так как это может повлиять на кровоснабжение и заживление сохраненной трахеи.
Трахея делится на левый и правый главные бронхи на уровне выпуклости. Угол между главным бронхом и трахеей справа более плоский, чем слева, поэтому вероятность попадания инородного тела, аспирированного в правый главный бронх, выше.
 Правый главный бронх делится на правый бронх и правый бронхопровод. Правый главный бронх далее делится на правый бронх верхней доли и бронх средней части. Бронх средней доли делится вниз на бронх средней и нижней доли. Бронх правой верхней доли делится на три сегмента: верхушечный, задний и передний бронх. Бронх средней доли далее делится на медиальный и латеральный
Бронх средней доли подразделяется на 2 сегмента: медиальный и латеральный. От бронхов нижней доли отходят дорсальные сегментарные бронхи и в общей сложности 4 базальных сегментарных бронха: внутренний, передний, наружный и задний. Левый главный бронх имеет длину около 4,5-5 см и делится вниз на бронхи верхней и нижней доли. Левый верхний долевой бронх далее делится на внутренний верхний долевой бронх и язычный долевой бронх. Первый обычно делится на передние и постапикальные бронхи, а второй — на верхние и нижние язычные бронхи. Бронхи нижней доли отдают дорсальные сегменты и передние внутренние, наружные и задние базальные сегменты бронхов. Правое легкое состоит из горизонтальных и косых трещин, разделено на 3 доли и 10 сегментов, на долю которых приходится 55 дыхательных функций, в то время как левое легкое разделено косыми трещинами на
Левое легкое разделено на 2 доли и 8 сегментов, на долю которых приходится 45 дыхательных функций.
Кровоснабжение легких состоит из системы легочного кровообращения легочных артерий и системы кровообращения бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии исходят в основном из нисходящей аорты или межреберных артерий и проходят вместе с бронхами, в конечном итоге образуя сеть капилляров, которые снабжают бронхи в бронхиальном эпителии и подслизистом слое. Венозная кровь поступает в основном в легочные вены и в меньшей степени в бронхиальные вены, а затем в нечетные и полунечетные вены. Главный ствол легочной артерии берет начало в правом желудочке и идет вверх влево, разделяясь на левый и правый стволы легочной артерии под дугой аорты. Правый ствол легочной артерии длиннее левого, но он начинает ветвиться раньше, чем левый. Легочные артерии обычно сопровождаются соответствующими бронхами. Как правая, так и левая легочные вены включают верхнюю и нижнюю легочные вены, которые сходятся в левом предсердии соответственно. Правая средняя легочная вена обычно соединяется с правой верхней легочной веной, образуя верхнюю легочную вену.
Показания к хирургическому лечению рака легкого
Абсолютные показания к хирургическому лечению рака легкого с точки зрения только рака легкого, т.е. современные консенсусные показания к хирургическому лечению рака легкого, следующие
 Относительные показания к операции по поводу рака легкого, которые в настоящее время являются наиболее признанными, касаются некоторых поражений на стадии T4N0-1M0; более спорные показания к операции по поводу рака легкого касаются поражений на стадии T1-3N2M0; а разведочные показания к операции по поводу рака легкого включают некоторые изолированные метастатические поражения на стадии T1-3N0-1M1.
Противопоказания к хирургическому лечению рака легкого
Следующие признанные противопоказания к операции по поводу рака легкого: (1) рак легкого в стадии, не соответствующей показаниям к операции; (2) плохое общее состояние с оценкой по шкале Canovske менее 60 баллов: рекомендуется рассматривать эту оценку в сочетании с оценкой по шкале ECOG в соответствии с международной практикой; (3) острый инфаркт миокарда в течение 6 недель; (4) тяжелая желудочковая аритмия или неконтролируемая сердечная недостаточность; (5) сердечно-легочная недостаточность для предполагаемого хирургического подхода; (6) возраст 75 лет; (7) пациент с неконтролируемой сердечной недостаточностью; и (8) пациент с сердечной недостаточностью менее 10 лет. (6) пациенты старше 75 лет с каротидным стенозом более 50 и младше 75 лет с каротидным стенозом более 70; (7) пациенты старше 80 лет с поражением, требующим тотальной пневмонэктомии; (8) тяжелые, неконтролируемые сопутствующие заболевания, которые продолжают ухудшать физические и психологические функции пациента; (9) пациенты, отказывающиеся от операции.
Концепция полной резекции при раке легкого
Руководство NCCN определяет полную резекцию рака легкого следующим образом: (1) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля, включая поля легкого; (2) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля; (3) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля; (4) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля; (5) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля; (6) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля; (7) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля; (8) полная резекция рака легкого, при которой включены все поля. (1) все края, включая бронхи, артерии, вены, перибронхиальную ткань и ткани, прилегающие к опухоли, отрицательны; (2) выполняется системная или лобарная системная диссекция лимфатических узлов, которая должна включать в себя
 (2) системная или лобарная системная диссекция лимфатических узлов должна включать 6 групп лимфатических узлов, 3 из которых — внутрилегочные (лобарные, межлобулярные или сегментарные) и подколенные лимфатические узлы и 3 — медиастинальные лимфатические узлы, включая подсерозные лимфатические узлы; (3) не должно быть экстранодальной инвазии в медиастинальные лимфатические узлы или маргинальные лимфатические узлы резецированной доли, соответственно; и (4) самый верхний лимфатический узел должен быть резецирован и микроскопически отрицателен. Только при соблюдении всех четырех условий резекция легкого может быть классифицирована как полная резекция; в противном случае это неполная или неокончательная резекция.
Иссечение лимфатических узлов при раке легкого
Иссечение средостенных/портальных/сегментарных лимфатических узлов является неотъемлемой частью полной резекции рака легкого, а лобэктомия или тотальная пневмонэктомия с систематическим иссечением средостенных лимфатических узлов считается стандартной процедурой в хирургии рака легкого. Однако последние научно-обоснованные данные высокого уровня свидетельствуют о том, что частичная лобэктомия с иссечением специфических для доли лимфатических узлов имеет долгосрочную выживаемость, сопоставимую со стандартной процедурой, и также может быть вариантом для некоторых ранних стадий рака легкого.
Международно признанным атласом дренирующих лимфатических узлов при раке легкого является Атлас лимфатических узлов 2009 года Международного союза по изучению рака легкого. Медиастинальные лимфатические узлы включают девять групп лимфатических узлов от 1 до 9, а хиларные лимфатические узлы включают все группы лимфатических узлов до 10-й станции. Стандартная диссекция средостенного лимфатического узла требует удаления всего средостенного лимфатического узла и окружающей его жировой ткани, также известная как полная диссекция средостенного лимфатического узла.
Обзор хирургического лечения рака легкого
Операции при раке легкого можно разделить на: полную резекцию (радикальная резекция) и неполную резекцию (паллиативная резекция), а также на биопсию, проводимую в основном в диагностических целях; и от объема удаляемой ткани легкого на: клиновидную резекцию (частичная резекция), сегментарную резекцию, лобэктомию, комбинированную лобэктомию (удаление более 1 доли, содержащей опухоль), тотальную резекцию легкого.
 резекция, пневмонэктомия с ангиопластикой трахеи, бронхов и/или легких и расширенная резекция рака легкого с комбинированной резекцией пораженных опухолью тканей органа. По размеру разреза и травматичности операции можно разделить на обычные операции на открытом сердце, операции на открытом сердце с малым разрезом и минимально инвазивные торакоскопические операции. Термин «резекция рака легкого» обычно используется для обозначения полной резекции.
Стандартным методом анестезии при резекции рака легкого является двухпросветная интубация трахеи, при этом легкое на стороне операции не вентилируется. Пациента укладывают в положение на здоровой стороне. Разрез обычно выполняется через заднелатеральный разрез через 5-е или 6-е межреберье в грудной полости; торакоскопический разрез варьируется в зависимости от предпочтений пациента и хирурга.
Торакоскопический разрез варьируется в зависимости от предпочтений пациента и хирурга, обычно с помощью однопортового торакоскопа через 4-е или 5-е межреберное пространство, с большим разнообразием при использовании двух/трехпортового торакоскопа. Ключевым моментом лобэктомии является перевязка и рассечение артериальных ветвей и легочных вен доли, рассечение и закрытие бронхов доли, а также рассечение межлобулярных щелей легкого. Для лобэктомии обычно выбирают операцию, начинающуюся с рассечения расщелин легкого. Рукавная лобэктомия обычно рассматривается в случаях центрального рака легкого, когда опухоль вторглась в просвет лобарного бронха, когда опухоль остается на бронхиальном крае лобэктомии или когда она находится слишком близко к опухоли. Если бронхиальные края при рукавной лобэктомии все еще неадекватны, необходимо рассмотреть возможность тотальной пневмонэктомии. Наиболее частой причиной тотальной пневмонэктомии является не положительный бронхиальный край, а инвазия в легочную артерию. Клинически это обычно левосторонняя тотальная пневмонэктомия. Правосторонняя тотальная пневмонэктомия выполняется редко из-за высокого уровня нарушения функции легких, низкого качества жизни пациента и плохой переносимости послеоперационной адъювантной терапии. Составные лобэктомии — это в основном средняя и нижняя лобэктомии и верхняя и средняя лобэктомии правого легкого. Средняя и нижняя лобэктомия правого легкого обычно выполняется из-за инвазии бронхиального отверстия средней доли раком средней доли правого легкого и инвазии сегментарного бронхиального отверстия раком дорсального сегмента нижней доли правого легкого, и средняя и нижняя лобэктомия обычно требуется для обеспечения отрицательных бронхиальных краев. Поскольку легочная вена средней доли правого легкого обычно соединяется с легочной веной верхней доли.
 Поскольку правая легочная вена средней доли обычно соединяется с верхней легочной веной, образуя правую верхнюю легочную вену, рак верхней и средней доли может потребовать проведения верхней и средней лобэктомии, если он инвазирует место слияния верхней и средней легочных вен правой верхней легочной вены. Анатомические частичные лобэктомии включают сегментарные резекции легких, комбинированные сегментарные резекции легких и комбинированные субсегментарные резекции, которые являются более тонкими и сложными, и программное обеспечение для 3D-реконструкции может помочь хирургу выполнить процедуру более точно и гладко.
Осложнения хирургического лечения рака легких
Частота осложнений после операции по удалению рака легких составляет приблизительно от 8 до 35. Наиболее распространенными осложнениями являются респираторные и сердечно-сосудистые осложнения, а к более уникальным осложнениям резекции легкого относятся послеоперационная утечка воздуха в участке легкого и бронхоплевральная фистула.
Респираторные осложнения: наиболее часто встречаются у пациентов с предоперационным хроническим бронхитом. Наиболее распространенным осложнением является плохое раскрытие легких на стороне операции, включая ателектаз и обструктивную эмфизему. Основной причиной является обструкция бронхов мокротой. У некоторых пациентов наблюдается повышенное выделение секрета из пораженного легкого вследствие ранней анестезиологической интубации, интраоперационного растирания и повторной атрофии и повторного открытия легкого, а также образование мокроты вследствие боли, повреждения вагальных ветвей бронхов и неадекватной вентиляции. Клиническая картина проявляется снижением дыхательных шумов в пораженном легком, одышкой, снижением насыщения кислородом, лихорадкой и другими признаками инфекции. Пациенту можно помочь откашлять мокроту. В тяжелых случаях требуется бронхоскопическая аспирация, а в редких случаях — трахеотомия.
Утечка воздуха при разрыве легких: чаще всего встречается у пациентов с предоперационной эмфиземой и аспергиллезом легких, а также у некоторых пациентов с частичной лобэктомией из-за большой травмы легкого, в основном из-за утечки воздуха при разрыве легких во время диссекции. Клиническим проявлением является непрерывное выделение пузырьков воздуха из грудного дренажа в течение длительного периода времени.
 Клиническая картина представляет собой непрерывный выход пузырьков воздуха из грудного дренажа в течение длительного периода времени. Ключом к лечению является адекватное дренирование для обеспечения хорошего раскрытия оставшегося легкого и предотвращения инфекции. У большинства пациентов утечка воздуха из разреза постепенно уменьшается при наличии послеоперационных тканевых спаек.
Бронхоплевральный свищ: Бронхоплевральный свищ — это ряд клинических признаков и симптомов, вызванных плохо зажившим рассечением бронхов, при котором культя бронха открывается в плевральное пространство.
Частота возникновения бронхоплевральной фистулы составила 1,6, а частота, о которой сообщалось в большой группе случаев в Китае, составила около 1.
Частота возникновения бронхоплевральной фистулы составила 1,6, при этом в большой группе отечественных случаев частота возникновения фистулы составила около 1, чаще всего примерно через 1 неделю после операции. Клинические проявления включают кашель, мокроту, одышку и лихорадку. Признаки и рентгенограммы грудной клетки в основном показывают инкапсулированный жидкостный пневмоторакс, изменения пневмоторакса, а у некоторых пациентов — изменения аспирационной пневмонии. Кашель свидетельствует о наличии мокроты. Вначале мокрота заметно увеличена, тонкая и бледно-красная, похожая на плевральную жидкость, в дальнейшем мокрота может выглядеть как гной, особенно при наличии явной гнойной грудной клетки. Однако наиболее простым видом диагностики является бронхоскопия. Лечение основано на дренировании грудной клетки, при этом дренажи устанавливаются по возможности вокруг свища. При ранних послеоперационных проявлениях может быть предпринята попытка хирургического вмешательства, в противном случае хирургическое вмешательство очень затруднено, и в большинстве случаев возможно только дренирование. Сообщалось об установке трахеального стента для временного закрытия фистулы. В случаях, когда воспаление ограничено, сообщалось, что медицинский биопротеиновый гель закрывает фистулу.
Достижения в хирургическом лечении рака легкого
Роль телевизионной торакоскопической хирургии в хирургическом лечении рака легкого: телевизионная торакоскопическая хирургия является одним из величайших достижений и разработок в технологии торакальной хирургии за последние 20 лет. Роль телевизионной торакоскопической хирургии в хирургическом лечении рака легкого привлекает все больше внимания и является одним из будущих направлений в хирургическом лечении рака легкого. Существует множество различных мнений относительно показаний к проведению процедуры, в зависимости от того, насколько рано она была введена в медицинское подразделение, а также от предпочтений и квалификации хирурга.
 Существует множество различных мнений относительно показаний к проведению процедуры, в зависимости от того, насколько рано она была введена в медицинское подразделение, а также от предпочтений и квалификации хирурга. Однако, как указано в руководстве NCCN, предпосылкой торакоскопической хирургии как хирургической процедуры выбора при раке легкого является то, что она соответствует принципам хирургии рака легкого, которые заключаются в обеспечении безопасности процедуры без ущерба для полноты резекции.
Выбор хирургического подхода при периферическом раке легкого ранней стадии: лобэктомия долгое время считалась большинством торакальных хирургов стандартом хирургической резекции при немелкоклеточном раке легкого I стадии, в то время как последние клинические данные подтверждают, что сегментарная резекция легкого или клиновидная резекция могут быть лучшим хирургическим подходом при периферическом немелкоклеточном раке легкого I стадии диаметром до 2 см, особенно при чисто «стеклянных» узлах. С увеличением числа ретроспективных отчетов, использование частичной лобэктомии (сегментарной или клиновидной резекции) при периферическом раке легкого ранней стадии с преобладающим компонентом из молотого стекла становится все более признанным в торакальной хирургии. Недавние результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования JCOG0802 показали, что 5-летняя выживаемость при периферическом немелкоклеточном раке легкого с солидным компонентом >50 и диаметром опухоли ≤2 см лучше при сегментарной резекции легкого, чем при лобэктомии, и лучше сохраняется функция легких. По мере проведения новых исследований, подобных этому, частичная лобэктомия может стать стандартной процедурой при этом типе рака легких.
(ii) Радиотерапия.
Радиотерапия при раке легкого включает радикальную радиотерапию, паллиативную радиотерапию, адъювантную радиотерапию и профилактическую радиотерапию.
Принципы радиотерапии
Радикальная лучевая терапия: для пациентов с баллом по шкале Canowska ≥70, включая ранние стадии НСКЛК, которые неоперабельны по медицинским или (и) личным причинам.
(стереотаксическая лучевая терапия), нерезектабельный местнораспространенный NSCLC и SCLC ограниченной стадии.
Паллиативная радиотерапия: показана для лечения первичных и метастатических очагов распространенного рака легкого
 для уменьшения симптомов. Стереотаксическая радиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с единичными метастазами или олигометастазами NSCLC, а торакальная радиотерапия — для пациентов с обширным SCLC.
Адъювантная радиотерапия: для пациентов с положительным результатом предоперационной радиотерапии и послеоперационной радиотерапии по краям (R1 и R2).
（Пациентам с положительными послеоперационными полями для радиотерапии (R1 и R2); пациентам с неадекватной хирургической разведкой или близкими хирургическими полями; и пациентам с положительным послеоперационным pN2 рекомендуется участвовать в клинических исследованиях послеоперационной радиотерапии, которая рекомендована в руководстве NCCN (2021.v4) на основании результатов нерандомизированных исследований.
Дизайн послеоперационной лучевой терапии: необходимо ознакомиться с отчетом о хирургической патологии пациента и хирургической документацией.
После полной ремиссии при сочетании химиотерапии и радикальной радиотерапии в ограниченной фазе SCLC следует проводить профилактическую радиотерапию всего мозга; у пациентов с эффективной химиотерапией в обширной фазе может быть показана профилактическая радиотерапия всего мозга или тщательное наблюдение с помощью МРТ головного мозга.
Рекомендуемая схема лечения для пациентов с неоперабельным местно-распространенным NSCLC — одновременная лучевая терапия или последовательная лучевая терапия, если пациент не переносит ее. Рекомендуемая схема одновременной химиотерапии — EP (пегилированные гликозиды + цисплатин) или TC (паклитаксел + карбоплатин). Пеметрексед в комбинации с цисплатином или карбоплатином также может быть одной из предпочтительных схем для одновременного или последовательного применения при несквамозно-клеточном НСКЛК.
Было показано, что ингибитор иммунных контрольных точек дульвализумаб (моноклональное антитело PD-L1) значительно продлевает общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования при местно-распространенном НЖК после консолидированной терапии с одновременной лучевой терапией (исследование PACIFIC, класс доказательств 1), экспрессия PD-L1 не является обязательной, но может не быть значительного преимущества в общей выживаемости для тех, у кого экспрессия PD-L1 отрицательная. и серьезные побочные реакции 3-4 класса (включая класс 3
 и пневмонии) не были статистически значимыми по сравнению с контрольной группой.
Пациенты, получающие радиотерапию/химиотерапию, подвержены повышенному риску возможных побочных эффектов и должны быть проинформированы об этом до начала лечения. Лучевая терапия должна разрабатываться и проводиться с учетом особенностей легких, сердца, пищевода и спинного мозга. По возможности следует избегать незапланированных прерываний радиотерапии из-за неадекватного лечения побочных реакций.
Рекомендуется использование передовых методов радиотерапии, таких как 3D-конформная радиотерапия, радиотерапия с модулированием интенсивности или радиотерапия с наведением изображения, а также стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) при наличии превосходных радиофизических методов.
При определении целевой области для радиотерапии рекомендуется расширенная КТ-локализация или ПЭТ-локализация. Опухолевая мишень может быть очерчена на расширенном КТ-изображении со ссылкой на ПЭТ-биоизображение опухоли.
Пациенты, получающие радиотерапию или радиохимиотерапию, должны получать адекватное наблюдение и поддерживающую терапию во время перерывов в лечении.
Показания к лучевой терапии при НКСЛК
Радиотерапия может быть использована для радикального лечения пациентов с ранней стадией NSCLC, которые неоперабельны по медицинским показаниям или отказываются от операции, для предоперационного и послеоперационного адъювантного лечения операбельных пациентов, для местного лечения пациентов с неоперабельными местнораспространенными поражениями и для паллиативного лечения пациентов с прогрессирующим неизлечимым заболеванием.
SBRT рекомендуется в качестве эффективного радикального лечения для пациентов с I стадией NSCLC, которые по медицинским показаниям не подходят для операции или отказываются от нее.
 При планировании SBRT следует тщательно оценить допустимую дозу радиотерапии для органов, подверженных риску, таких как спинной мозг, пищевод, трахея, сердце, грудная стенка и нервы плечевого сплетения.
Для пациентов с хирургическим лечением NSCLC с отрицательным послеоперационным хирургическим краем и положительными средостенными лимфатическими узлами (стадия pN2), послеоперационная радиотерапия может быть добавлена к обычной послеоперационной адъювантной химиотерапии, при этом рекомендуется последовательность химиотерапии с последующей последовательной радиотерапией. Для пациентов со значительными остатками (иссечение R2) рекомендуется одновременная послеоперационная лучевая терапия, если это физически возможно.
Пациентам с II-III стадией NSCLC, которые по медицинским показаниям не могут пройти операцию, при наличии медицинской возможности следует проводить конформную радиотерапию или радиотерапию с модулированной интенсивностью в сочетании с одновременной химиотерапией. Для пациентов с клиническими перспективами радиотерапия или одновременная радиотерапия должны назначаться с более конформным планом радиотерапии и более агрессивной поддерживающей терапией, чтобы минимизировать перерывы в продолжительности лечения или снижение дозы лечения. Для пациентов с обширными метастазами в IV стадии NSCLC некоторые пациенты могут получать радиотерапию как на первичный очаг, так и на метастазы для паллиативного сокращения. Когда у пациентов с олигометастазами очевидна польза системной терапии, можно рассмотреть возможность проведения SBRT для лечения остаточных первичных и/или олигометастазов с целью достижения потенциального лечебного эффекта.
Показания к радиотерапии при СКЛК
Комбинация радиотерапии и химиотерапии является стандартом лечения ограниченных стадий СКЛК. Пациентам с ограниченной стадией СКЛК рекомендуется первоначальное лечение с одновременной химиорадиотерапией или 2 циклами индукционной химиотерапии с последующей одновременной химиорадиотерапией. Если пациент не переносит его, возможна также последовательная химиорадиотерапия. Лучевая терапия при ограниченном SCLC должна быть начата как можно раньше, если это возможно, и может рассматриваться в сочетании с первым или вторым циклом химиотерапии. Если поражение большое, риск повреждения легких при радиотерапии слишком велик.
 Если поражение большое и риск повреждения легких в результате радиотерапии слишком высок, можно рассмотреть возможность одновременного проведения радиотерапии с третьим циклом химиотерапии.
У пациентов с обширным СКЛК добавление торакальной радиотерапии после контроля отдаленных метастазов с помощью химиотерапии может также улучшить контроль опухоли и продлить выживаемость; нет данных проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований о том, может ли торакальная радиотерапия еще больше улучшить результаты у пациентов, получающих химиотерапию в сочетании с иммунотерапией; участие в клинических исследованиях приветствуется.
Профилактическое облучение головного мозга
Для пациентов с ограниченной SCLC рекомендуется профилактическое облучение головного мозга после полной ремиссии внутригрудных поражений, а также для пациентов с частичной ремиссией. Профилактическое облучение мозга также может снизить риск развития метастазов в мозг при СКЛК, если химиотерапия эффективна при обширном СКЛК. Рекомендуемое время для профилактического облучения головного мозга — примерно 3 недели после химиолучевой терапии, перед этим необходимо провести МРТ головного мозга для исключения метастазов в головной мозг.
Решение о профилактике всего мозга при обширной СКЛК должно быть полностью обсуждено между врачом и пациентом, взвешивая все за и против в каждом конкретном случае.
Олигометастатические пациенты IV стадии: определение не единообразно, но не более 3 метастатических органов, не более 5 метастатических поражений и доступность радикального лечения считаются важными факторами в определении олигометастатического статуса. Если системная терапия эффективна (химиотерапия, таргетная терапия и т.д.), агрессивное местное лечение (SBRT, хирургия и т.д.) остаточного первичного очага и/или олигометастазов может продлить контроль заболевания и выживаемость пациента, что приведет к потенциально излечимому исходу. Из-за отсутствия доказательств высокого уровня консолидация местной терапии у пациентов с олигометастатической стадией IV должна решаться путем обсуждения в МДК.
 рекомендуется участие в клинических исследованиях.
Паллиативная лучевая терапия для пациентов с распространенным раком легкого
Основной целью паллиативной радиотерапии для пациентов с распространенным раком легкого является устранение симптомов местной компрессии из-за первичного или метастатического поражения, боли из-за метастазов в кости и неврологических симптомов из-за метастазов в мозг. Для таких пациентов может быть рассмотрено использование методов крупнофракционного облучения, что позволяет облегчить доступ к лечению и быстрее снять симптомы.
Результаты лечения
В последнее время эффективность радиотерапии оценивается в соответствии с критериями ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей.
Защита
По возможности следует использовать передовые методы радиотерапии, уделяя внимание защите легких, сердца, пищевода и спинного мозга, чтобы избежать серьезного лучевого повреждения. Острое лучевое поражение легких следует классифицировать в соответствии с Международной группой сотрудничества по лучевой терапии в онкологии.
(iii) Медикаментозная терапия.
Лекарственная терапия рака легких включает химиотерапию, молекулярную таргетную терапию и иммунотерапию. Химиотерапия подразделяется на неоадъювантную химиотерапию, адъювантную химиотерапию и паллиативную химиотерапию, которая должна назначаться под руководством медицинского онколога и при наличии строгих клинических показаний. Химиотерапия должна назначаться с учетом стадии заболевания, физического состояния пациента, побочных эффектов, качества жизни и пожеланий пациента, чтобы избежать избыточного или недостаточного лечения. Необходимо своевременно оценивать эффективность химиотерапии, тщательно отслеживать и предотвращать побочные эффекты, а также корректировать препараты и/или дозы по мере необходимости. Молекулярно-направленная терапия требует определения статуса мутации и назначения целевой терапии на основе молекулярного типирования. В последние годы ингибиторы иммунных контрольных точек (например, моноклональные антитела PD-1 или моноклональные антитела PD-L1) используются в качестве основного метода иммунотерапии.
 моноклональные антитела), как было показано, улучшают выживаемость пациентов с раком легких. Несколько моноклональных антител PD-1 и/или моноклональных антител PD-L1 были одобрены и представлены на рынке для лечения распространенного и местнораспространенного НЦЛК и СКЛК, и еще больше клинических показаний находятся в стадии изучения.
Медикаментозная терапия при распространенном НСКЛК
Лекарственная терапия первой линии: стандартным режимом химиотерапии первой линии для пациентов с драйвер-негативным заболеванием является двухлекарственная платиносодержащая схема, а для пациентов с несквамозным раком химиотерапия может сочетаться с антисосудистой терапией, такой как бевацизумаб или сосудистый эндотелиальный ингибирующий белок. Рекомендуется двухпрепаратная платиносодержащая химиотерапия на основе карилизумаба, паблизумаба, тирелизумаба, синдилизумаба или ателизумаба в сочетании с пеметрекседом. При сквамозной карциноме рекомендуется паблизумаб, тирелизумаб в сочетании с паклитакселом или синдилизумаб в сочетании с гемцитабином платиносодержащей двухлекарственной химиотерапией. Если пациент PD-L1 положительный (TPS ≥ 1), то монотерапия пабролизумабом целесообразна, при этом польза от иммунотерапии более значительна у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (TPS ≥ 50). Пациенты с высокой экспрессией PD-L1 (TC ≥ 50 или IC ≥ 10) также могут получать монотерапию ателизумабом. Для пациентов с положительными драйверными генами, такими как мутации EGFR
(включая делеции экзона 19, экзоны 21 L858R и L861Q, экзон 18 G719X и экзон 20 S768I), возможна терапия ингибиторами тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR-TKI). К ним относятся гефитиниб, эрлотиниб, эрлотиниб, даклотиниб, афатиниб или осельтиниб. Лечение первой линии гефитинибом или эрлотинибом также может быть рассмотрено в сочетании с химиотерапией, а эрлотиниб может сочетаться с бевацизумабом.
 Пациенты с положительным геном слияния ALK могут лечиться алектинибом, церитинибом или кризотинибом, а пациенты с положительным геном слияния ROS1 — кризотинибом. Для пациентов с мутациями C-met14, которые не переносят химиотерапию, церволитиниб является одним из вариантов. Современные варианты лечения подробно описаны в таблицах 2 и 3.
Таблица 2 Общие схемы химиотерапии первой линии и химиотерапии-иммунотерапии при немелкоклеточном раке легкого

 Режимы химиотерапии Продолжительность дозы Продолжительность и период Режим NP Винкристин
 
 25 мг/м2
 
 
 Дни 1, 8
 
 
 21 день в течение 1 цикла, цисплатин 75 мг/м2 день 1 в течение 4-6 циклов Режим TP

 Паклитаксел
 
 135 — 175 мг/м2
 
 День 1 Цисплатин или карбоплатин

 Цисплатин
 
 75 мг/м2
 
 День 1 21 день для 1 цикла.

 4-6 циклов карбоплатин AUC=5-6 День 1 схема GP

 Гемцитабин
 
 от 1000 до 1250 мг/м2
 
 День 1, 8 Цисплатин или карбоплатин

 Цисплатин
 
 75 мг/м2
 
 1 цикл продолжительностью 21 день в дни 1 и 2

 4-6 циклов карбоплатин AUC=5-6 День 1 схема DP

 Доцетаксел
 
 60-75 мг/м2
 
 День 1 Цисплатин или карбоплатин 21-дневный цикл, цисплатин карбоплатин
Недаплатин (только для сквамозной карциномы)
75 мг/м2 AUC=5-6
100 мг/м2
День 1

 День 1

 День 1
4-6 циклов
 Режим ПП

  Пеметрексед

 (несквамозная карцинома)
500 мг/м2
День 1
 
 Цисплатин или карбоплатин

 Цисплатин
 75 мг/м2
 
 День 1
 
 21 день для 1 цикла Карбоплатин AUC=5-6 День 1 4-6 циклов Режим LP

 Паклитаксел липид
 
 135 — 175 мг/м2
 
 День 1
 
 1 цикл за 21 день
 Тело

 Цисплатин или карбоплатин 4-6 циклов Цисплатин 75 мг/м2 День 1 Карбоплатин AUC=5-6 День 1 
 Гемцитабин в комбинации с доцетакселом Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 день 1, 8 21 день в течение 1 цикла Доцетаксел 60-75 мг/м2 день 1 4-6 циклов
 Гемцитабин в комбинации с винкристином Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 дни 1 и 8 21 день 1 цикл Винкристин 25 мг/м2 дни 1 и 8 4-6 циклов
 Пабролизумаб в комбинации с платиносодержащим дублетом (сквамозная карцинома)
 
 Паболизумаб 200 мг

 Анти
Паклитаксел/связанный с альбумином паклитаксел Паклитаксел 200 мг/м2 День 1

 
 
 
 
 День 1
 
 
 
 21 день для 1 цикла

 4 цикла альбумин-связанный 100 мг/м2 день 1, 8, 15 паклитаксел день 1 карбоплатин AUC=6 день 1 
 Пабролизумаб в комбинации с платиносодержащим дублетом (несквамозная карцинома)

Пабролизумаб 200 мг день 1 21 день в качестве цикла противодействия

Пеметрексед

500 мг/м2

День 1

4 цикла карбоплатин AUC=5 день 1
Тирелизумаб в комбинации с карбоплатином и препаратами на основе паклитаксела (сквамозная карцинома)

Тирелизумаб 200 мг День 1 21-дневный цикл

Анти

Карбоплатин AUC=5 День 1 4-6 циклов паклитаксел или паклитаксел, связанный с альбумином
Паклитаксел 175 мг/м2 День 1

Паклитаксел, связанный с альбумином
100 мг/м2 Дни 1, 8, 15
Каррилизумаб в комбинации с пеметрекседом и карбоплатином (несквамозная карцинома)

Каррилизумаб 200 мг День 1 21-дневный цикл

Анти
Пеметрексед 500 мг/м2 День 1 4 цикла Карбоплатин AUC=5 День 1
Синдилизумаб в комбинации с пеметрекседом и препаратами платины (несквамозные)

Синдилизумаб
Пеметрексед Карбоплатин или цисплатин 200 мг

500 мг/м2 День 1

День 1 21 день для одного цикла

4 цикла Карбоплатин AUC=5 День 1 Цисплатин 75 мг/м2 День 1
Ателлизумаб в комбинации с пеметрекседом и платиной (несквамозная карцинома) Ателлизумаб 1200 мг день 1 21 день в течение одного цикла Анти-пеметрексед 500 мг/м2 день 1 4 недели Карбоплатин или цисплатин Карбоплатин AUC=5 день 1 Цисплатин 75 мг/м2 день 1 Примечание: Конкретные дозы препаратов должны быть скорректированы в соответствии с клиническим состоянием пациента

Таблица 3 Часто используемые антисосудистые, иммунотерапевтические и таргетные методы лечения немелкоклеточного рака легкого
Целевые методы лечения

Доза препарата График дозирования Антиангиогенные препараты Сосудистый эндотелиальный ингибирующий белок

7,5 мг/м2

Дни с 1 по 14, 21 день для 1 цикла
Цикл

Бевацизумаб 7,5-15 мг/кг день 1, 21 день в течение 1 цикла Препарат иммунотерапии Синдилизумаб 200 мг день 1, 21 день в течение 1 цикла Тирелизумаб 200 мг день 1, 21 день в течение 1 цикла Каррилизумаб (PD-1) 200 мг день 1, 21 день в течение 1 цикла Навулизумаб (PD-1) 3 мг/кг день 1, 21 день в течение 1 цикла 14 дней для 1 цикла паблизумаб (PD-1) 200 мг день 1, 21 день для 1 цикла ателизумаб 1200 мг день 1, 21 день для 1 цикла
(PD-L1)

Дулвализумаб

(PD-L1)
10 мг/кг день 1, 1 цикл 14 дней

Целевая терапия Гефитиниб 250 мг 1 раз/день Эрлотиниб 150 мг 1 раз/день Экзотиниб 125 мг 3 раза/день Даклотиниб 45 мг 1 раз/день Афатиниб 40 мг 1 раз/день Оцетиниб 80 мг 1 раз/день Кризотиниб 250 мг 2 раза/день Алектиниб 600 мг 2 раза/день Церитиниб 450 мг 1 раз/день

Поддерживающая терапия — это вариант для пациентов, которые достигли контроля заболевания (полная ремиссия, частичная ремиссия или стабильность) после лечения первой линии. Современные препараты с доказательной базой для поддерживающего лечения одним и тем же препаратом — это пеметрексед (несквамозный), бевацизумаб (несквамозный) и гемцитабин, с рекомендуемым циклом 2 года для ингибиторов иммунных чекпойнтов при отсутствии прогрессирования заболевания и непереносимых нежелательных явлений; препараты с доказательной базой для поддерживающего лечения с заменой препарата — это пеметрексед (несквамозный) и при чувствительных мутациях гена EGFR Пациентов с чувствительными к EGFR мутациями можно лечить с помощью EGFR-TKI в качестве поддерживающей терапии.
Лекарственная терапия второй линии: варианты химиотерапии включают доцетаксел и пеметрексед; молекулярно-направленные препараты для пациентов с мутациями EGFR, ALK или ROS1; варианты иммунотерапии включают набуметинумаб.
 Для пациентов с положительной мутацией драйвера молекулярно-направленные препараты должны быть приоритетными во второй линии терапии, если они не используются в первой линии и поддерживающей терапии; для пациентов, устойчивых к EGFR-TKI первой линии и с положительной мутацией EGFR T790M, EGFR-TKI третьего поколения, такие как осельтиниб, аметиниб или вомитиниб, должны быть приоритетными во второй линии терапии. Для ALK-слияние-положительных пациентов, у которых развивается резистентность после лечения кризотинибом в первой линии, лечение во второй линии церитинибом или алатинибом может быть вариантом. В случаях прогрессирования олигометастазов или ЦНС после резистентности к молекулярно-таргетной терапии первой линии, таргетная терапия может быть продолжена в сочетании с местной терапией, такой как радиотерапия или хирургическое вмешательство. В случаях резистентности к ингибиторам EGFR-TKI или ALK первой линии лечение второй линии может также основываться на статусе эффективности пациента по Восточной кооперативной онкологической группе (ECOG PS).
 Для пациентов с несквамозным раком к платиносодержащему двух- или одноагентному режиму химиотерапии может быть добавлена комбинация антисосудистых препаратов, таких как бевацизумаб, в зависимости от статуса эффективности Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG PS).
Химиотерапия должна быть приоритетной для пациентов с отрицательным драйверным геном, а афатиниб — для пациентов без драйверного гена и с сквамозным гистологическим типом (Таблица 3).
(Таблица 3).
Терапия ингибиторами иммунных чекпойнтов является одним из вариантов для пациентов с NSCLC после неудачи платиносодержащей двухлекарственной комбинированной химиотерапии/таргетной терапии.
Лекарственная терапия третьей линии: Вариант участия в клинических испытаниях, терапия третьей линии также доступна в виде одного перорального ингибитора тирозинкиназы рецептора VEGF или, если в первой или второй линии не используется ингибитор иммунных чекпойнтов, рассмотреть набритумомаб. В настоящее время доказательная терапия третьей линии с использованием ингибиторов тирозинкиназы рецепторов VEGF включает анлотиниб.
Местнораспространенный или метастатический НСКЛК с мутациями перехода экзона 14 MET, прогрессирующий после химиотерапии или непереносимый стандартной платиносодержащей химиотерапии, может лечиться севолитинибом; местнораспространенный или метастатический НСКЛК со слиянием генов RET, ранее получавший платиносодержащую химиотерапию, может лечиться пратинибом. Для других драйверных мутаций, таких как мутации BRAF V600E и слияния NTRK, новые целевые препараты были протестированы в клинических испытаниях с хорошей эффективностью, поэтому пациентам с редкими мутациями рекомендуется участвовать в соответствующих клинических испытаниях, и они могут быть рассмотрены для лечения в соответствующих клинических ситуациях.
 Таблица 4 Общие варианты лечения второй линии при немелкоклеточном раке легкого
Схема лечения Доза Продолжительность дозирования Продолжительность и период

 Доцетаксел 75 мг/м2 день 1 21-дневный цикл Пеметрексед (несквамозный) 500 мг/м2 день 1 21-дневный цикл Афатиниб (сквамозный) 40 мг 1 раз/день 1 раз/день
Оцитиниб (T790M) 80 мг 1 д/день 1 д/день

 
 
 
 
 Лекарственная терапия при НСКЛК, не поддающемся хирургической резекции
Рекомендуется сочетание лучевой и химиотерапии, с одновременной или последовательной лучевой терапией в зависимости от обстоятельств. Рекомендуемые химиотерапевтические препараты для одновременного лечения: этопозид в сочетании с цисплатином (EP) или карбоплатином (EC), пеметрексед в сочетании с цисплатином или карбоплатином, паклитаксел или доцетаксел в сочетании с платиной. Последовательная химиотерапия — цисплатин + этопозид, цисплатин + паклитаксел, цисплатин + доцетаксел, цисплатин или карбоплатин + пеметрексед (несквамозный немелкоклеточный рак легкого). Обсуждение мультидисциплинарной командой для оценки возможности хирургического вмешательства у пациентов с нисходящей формой заболевания после индукционной терапии и рассмотрение возможности хирургического вмешательства, если может быть достигнута полная резекция. Пациенты с III стадией NSCLC, у которых не наблюдается прогрессирования заболевания после одновременной радиотерапии и которые не поддаются радикальной резекции, могут быть рассмотрены для последовательной терапии дульколизумабом в течение 1 года.
Периоперационная лекарственная терапия при NSCLC
Послеоперационная адъювантная химиотерапия: 4 цикла послеоперационной адъювантной химиотерапии рекомендуется при полностью резецированном НСКЛК II-III стадии с применением платиносодержащего двухпрепаратного режима. Адъювантная химиотерапия начинается, когда физическое состояние пациента в основном приходит в норму после операции, обычно через 4-6 недель после операции, и рекомендуется не позднее, чем через 3 месяца после операции.
 Неоадъювантная химиотерапия: 2-3 цикла предоперационной неоадъювантной химиотерапии платиносодержащим двойным агентом могут быть показаны при резектабельной III стадии NSCLC. Эффективность должна оцениваться незамедлительно, а побочные эффекты должны контролироваться и устраняться во избежание дополнительных хирургических осложнений. Операция обычно проводится через 2-4 недели после завершения химиотерапии. Послеоперационная адъювантная химиотерапия должна продолжаться или корректироваться в зависимости от переносимости пациентом, если она эффективна, или корректироваться, если нет, в зависимости от предоперационного стадирования и эффективности неоадъювантной химиотерапии. Всего рекомендуется 4 цикла химиотерапии в периоперационном периоде.
Периоперационная иммунотерапия: Существуют доказательства того, что платиносодержащая химиотерапия в сочетании с неоадъювантной терапией моноклональным антителом PD-1 или послеоперационной адъювантной терапией моноклональным антителом PD-L1 может улучшить частоту полной ремиссии или продлить безрецидивную выживаемость, и пациентам рекомендуется участвовать в клинических испытаниях периоперационной иммунотерапии.
Фармакологическое лечение СКЛК
Лечение первой линии: лобэктомия + иссечение хиларных и медиастинальных лимфатических узлов с послеоперационной адъювантной химиотерапией рекомендуется при мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии T1 — 2N0. При мелкоклеточном раке легкого на ограниченной стадии, за пределами T1 — 2N0, рекомендуется сочетание лучевой и химиотерапии. Рекомендуемый режим химиотерапии — это этопозид в сочетании с цисплатином (EP) или этопозид в сочетании с карбоплатином (EC).
(EC) режимы. Химиотерапия или сочетание химиотерапии (режимы EP или EC) с иммунотерапией, например, моноклональным антителом PD-L1, рекомендуется при обширной стадии мелкоклеточного рака легкого, а радиотерапия или другие местные методы лечения — при наличии местных симптомов или метастазов в головной мозг. Рекомендуемые режимы химиотерапии: EP, EC, иринотекан в сочетании с цисплатином (IP), иринотекан в сочетании с карбоплатином (IC) или этопозид в сочетании с лоплатином (EL).
(EL) режимы.
Препараты второго ряда: рецидив или прогрессирование в течение 6 месяцев после химиотерапии первого ряда
 Пациенты с рецидивом или прогрессированием в течение 6 месяцев после химиотерапии первой линии могут получать лечение топотеканом, иринотеканом, гемцитабином, винкристином, темозоломидом или паклитакселом; пациенты с рецидивом или прогрессированием через 6 месяцев могут получать лечение по первоначальной схеме. Пациентов поощряют участвовать в клинических испытаниях новых лекарств.
Варианты лечения третьей линии: выбор анлотиниба или участие в клинических испытаниях. 5. Принципы химиотерапии при раке легкого
(1) Пациенты с раком легкого с KPS<60 или ECOG>2 не должны получать химиотерапию, с соответствующими послаблениями для пациентов с SCLC.
(2) Пациенты с раком легких с лейкоцитами <3,0×109/л, нейтрофилами <1,5×109/л, тромбоцитами <100×109/л, эритроцитами <2×1012/л и гемоглобином <80 г/л в принципе не должны лечиться химиотерапией. В принципе, химиотерапия не рекомендуется пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени или почек, и/или тяжелыми нарушениями лабораторных показателей, или тяжелыми осложнениями, инфекцией, лихорадкой или склонностью к кровотечениям. Если заболевание прогрессирует после 2 недель лечения или снова ухудшается в период отдыха цикла химиотерапии, первоначальную схему следует прекратить и использовать альтернативную схему в зависимости от ситуации; если побочные эффекты химиотерапии достигают 3-4 класса и представляют значительную угрозу для жизни пациента, препарат следует прекратить и скорректировать схему при следующем лечении; если возникают серьезные осложнения, препарат следует прекратить и скорректировать схему при следующем лечении. При возникновении серьезных осложнений препарат следует отменить и скорректировать схему лечения для следующего приема. Акцент должен быть сделан на стандартизации и индивидуализации схем лечения. Необходимо понять основные требования химиотерапии. Помимо обычных противорвотных средств, препараты на основе платины, кроме карбоплатина, требуют гидратации и диуреза. Тщательный мониторинг рутинных показателей крови и биохимических параметров после химиотерапии. Эффективность химиотерапии оценивается в соответствии с критериями RECIST. (iv) Бронхоскопическое вмешательство.  С ростом популярности бронхоскопии в клинической практике пациентам, которые не могут перенести операцию или радиотерапию, доступны следующие варианты локального лечения: различные виды бронхоскопии под воздействием лазера, высокочастотного электроножа, радиочастотной абляции, аргоноплазменной коагуляции （Эндобронхиальные вмешательства должны проводиться при наличии строгих показаний, четких целей и объективной оценки того, может ли конкретная методика лечения достичь желаемых целей, и должны проводиться в наилучшей возможной больнице. При интралюминальных полипоидных опухолях возможна прямая резекция с помощью ловушки или углекислотной лапаротомии, в то время как APC выполняется на корне опухоли. При инфильтративной форме фотодинамическая терапия обычно проводится после удаления внутрипросветной опухоли, а терапия радиоактивными частицами может быть рассмотрена, если внешнее облучение противопоказано. Для пациентов с центральным стенозом дыхательных путей, которые неоперабельны или отказываются от операции, может быть рассмотрена возможность эндоскопических эндолюминальных вмешательств. К ним относятся такие методы, как термическая абляция (высокочастотный электронож, радиочастотная абляция, APC, микроволны, лазер и т.д.), фотодинамическая терапия, криоконсервация, стентирование дыхательных путей, подслизистые или внутриопухолевые инъекции лекарств. При стенозе дыхательных путей и свищах дыхательных путей, которые не могут быть устранены обычным лечением, основным методом лечения должно быть эндопротезирование. Неметаллические стенты можно разделить на силиконовые и пластиковые.  Эндоскопические вмешательства следует выбирать с осторожностью, если имеется потеря функции легких дистальнее поражения или если поражение также обтурирует малые дыхательные пути. Выбор индивидуализированного бронхоскопического эндолюминального вмешательства важен и должен обсуждаться в MDT с учетом производительности оборудования и персонала предлагаемой техники. Идеальным методом лечения является сочетание нескольких инструментов, таких как термокоагуляция или криотомия для удаления крупных внутрипросветных поражений и замораживание-оттаивание для удаления базальных поражений. (v) Методы лечения немелкоклеточного рака легких с стадированием. Комплексное лечение пациентов с I стадией NSCLC Предпочтительно хирургическое лечение, включающее лобэктомию с систематическим иссечением хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, а также частичную лобэктомию с селективным иссечением лимфатических узлов, либо минимально инвазивное, либо открытое хирургическое вмешательство, например, телевизионная торакоскопия, роботизированная хирургия. Анатомическая сегментарная или клиновидная резекция легкого с систематическим иссечением или взятием образцов хиларных и медиастинальных лимфатических узлов может быть рассмотрена для некоторых пациентов с IA стадией NSCLC, которые являются пожилыми или имеют низкую функцию легких. Послеоперационная адъювантная химиотерапия, лучевая терапия и целевая лекарственная терапия не рекомендуются пациентам с полностью резецированной стадией IA и IB NSCLC. Повторная операция рекомендуется при раке легкого I стадии с положительными краями, а послеоперационная комбинированная лучевая терапия рекомендуется пациентам, которые по каким-либо причинам не могут пройти повторную операцию. Для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом и отказом от операции может быть использована стереотаксическая радиотерапия. Комплексное лечение пациентов с НСКЛК II стадии  Предпочтительным методом хирургического лечения является лобэктомия плюс систематическое иссечение или взятие проб из подколенных и средостенных лимфатических узлов. Анатомическая сегментарная или клиновидная резекция легкого плюс систематическое иссечение или забор образцов из подколенных и средостенных лимфатических узлов могут быть рассмотрены у пациентов пожилого возраста или с низкой функцией легких. Послеоперационная адъювантная химиотерапия двумя платиносодержащими препаратами рекомендуется пациентам с полностью резецированным НСКЛК II стадии. Если опухоль инвазирует муральную плевру или грудную стенку, необходимо выполнить полную резекцию грудной стенки. Объем резекции должен составлять не менее 2 см от верхнего и нижнего краев ближайшего ребра и не менее 5 см от опухоли. Повторная операция рекомендуется при раке легкого II стадии с положительными краями, а для пациентов, которые по каким-либо причинам не могут пройти повторную операцию, рекомендуется послеоперационная одновременная лучевая терапия, если пациент физически способен, и она должна быть начата как можно скорее. Комплексное лечение пациентов с НСКЛК III стадии Местнораспространенный НСКЛК определяется как пациенты с III стадией TNM. Многопрофильная комбинированная терапия является лучшим вариантом лечения НСКЛК III стадии. Существует 2 основные категории местно-распространенного НСКЛК: резектабельный и нерезектабельный. Резектабельный местнораспространенный NSCLC включает в себя  (i) Для пациентов с T3-4N1 или T4N0 рекомендуется операция + адъювантная химиотерапия или радикальная лучевая терапия или химиотерапия, также может быть рассмотрена неоадъювантная терапия. ② Для пациентов со стадией N2 с одной группой увеличенных медиастинальных лимфоузлов <3 см в диаметре или двумя группами увеличенных медиастинальных лимфоузлов без слияния, когда ожидается полная резекция, рекомендуется мультидисциплинарное обсуждение и неоадъювантная химиотерапия±радиотерапия+операция или операция+химиотерапия±радиотерапия.  неоадъювантная химиотерапия + операция, или операция + химиотерапия + радиотерапия. Для пациентов с положительной мутацией EGFR рекомендуется операция + адъювантная терапия EGFR-TKI ± послеоперационная лучевая терапия. Для определения стадии N2 рекомендуется предоперационная медиастиноскопия, трансбронхиальная аспирационная биопсия с ультразвуковым контролем или эндоскопическая тонкоигольная аспирационная биопсия с ультразвуковым контролем, а затем предоперационная неоадъювантная химиотерапия или неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия с последующим хирургическим вмешательством. Для пациентов с множественными метастазами в лимфатические узлы N2 с расчетом на полную резекцию сначала рекомендуется радикальная одновременная радиотерапия, так как риск рецидива значительно выше, чем только при N2; также может быть рассмотрена комбинация неоадъювантной химиотерапии +/- радиотерапия + операция ± адъювантная химиотерапия ± послеоперационная радиотерапия. Для пациентов с положительными мутациями EGFR также рекомендуется операция + комбинированная адъювантная терапия EGFR-TKI ± послеоперационная лучевая терапия. (iii) Для НСКЛК II-IIIA стадии пациентам с несквамозно-клеточным НСКЛК II-IIIA стадии, N1-2, рекомендуется проведение тестирования на мутацию EGFR на основании данных исследований ADAURA, EVIDENCE, ADJUVANT и EVAN о пользе целевой адъювантной терапии. Нерезектабельный местнораспространенный NSCLC включает в себя (i) Некоторые пациенты со стадией IIIA (N2) NSCLC с визуализацией, позволяющей предположить наличие сливающихся увеличенных лимфатических узлов в средостении и подтвержденных медиастиноскопией, трансбронхиальной игольчатой аспирационной биопсией под контролем УЗИ или эндоскопической тонкоигольной аспирационной биопсией под контролем УЗИ, которые должны быть обсуждены на МДК по торакальной онкологии до окончательного признания их нерезектабельными. ②Пациенты с IIIB/IIIC.  (iii) Нерезектабельный местнораспространенный НХЛК с оценкой PS от 0 до 1, тогда рекомендуемым методом лечения является одновременная химиорадиотерапия. Если после одновременной радиотерапии не наблюдается прогрессирования заболевания, можно рассмотреть возможность добавления довализумаба для поддерживающей терапии. Комплексное лечение пациентов с IV стадией NSCLC Пациентам с IV стадией NSCLC перед началом лечения необходимо провести анализ опухолевых тканей на наличие мутаций, таких как EGFR, ALK и ROS1, а соответствующая стратегия лечения должна быть определена на основе этих генетических профилей. Основным методом лечения НСКЛК IV стадии является системная терапия, которая направлена на улучшение качества жизни и продление выживаемости. Лечение пациентов с NSCLC IV стадии с изолированными метастазами в мозг, надпочечники и легкие Для пациентов с изолированными метастазами в мозг и резектабельными поражениями легких поражения мозга могут быть удалены хирургическим путем или подвергнуты стереотаксической радиотерапии, а первичные поражения в груди лечатся в соответствии с принципами стадирования. Пациентам с NSCLC с изолированными метастазами в надпочечники и резектабельными поражениями легких может быть проведена хирургическая резекция надпочечников и лечение первичных поражений грудной клетки в соответствии с принципами стадирования. (iii) Изолированные узлы в контралатеральном легком или других долях ипсилатерального легкого могут лечиться в соответствии с соответствующим стадированием двух первичных опухолей, если первичное поражение легкого поддается хирургической резекции; если проводится операция, адъювантная терапия будет определяться патологией. Системная терапия для пациентов с IV стадией NSCLC Пациентам с чувствительными к EGFR мутациями в IV стадии NSCLC рекомендуется лечение EGFR-TKI в первой линии, в то время как пациентам с положительной реакцией на ген слияния ALK рекомендуется системное лечение ингибиторами ALK, такими как кризотиниб, алектиниб или цебутамид.  Пациентам с положительным геном слияния ALK рекомендуется лечение первой линии ингибиторами ALK, такими как кризотиниб, алетиниб или церитиниб, а пациентам с положительным геном слияния ROS1 рекомендуется лечение первой линии кризотинибом. Пациенты с IV стадией NSCLC с отрицательным геном EGFR, слиянием генов ALK и ROS1 или с неизвестным статусом мутации должны как можно раньше начать платиносодержащую химиотерапию двумя препаратами, если они имеют оценку ECOG PS от 0 до 1, и могут сочетать ее с системной терапией ингибитором иммунных контрольных точек (например, моноклональным антителом PD-1) или бевацизумабом (несквамозные заболевания); если пациент PD-L1 положительный (TPS ≥ 1), может быть назначен паблизумаб. Может быть назначена монотерапия пабролизумабом, с более значительным эффектом иммунотерапии у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (TPS ≥ 50), или монотерапия ателлизумабом у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (TC ≥ 50 или IC ≥ 10). Для пациентов, которым не подходит терапия на основе платины, может быть рассмотрен режим комбинированной химиотерапии на основе двух препаратов, не содержащих платину. (iii) Пациентам с распространенным NSCLC с оценкой ECOG PS 2 следует проводить химиотерапию одним агентом, но цитотоксическая химиотерапия должна применяться с осторожностью у пациентов с оценкой ECOG PS >2.
④ У пожилых пациентов данные не подтверждают, что возраст является единственным основанием для выбора режима химиотерапии, но должен оцениваться в сочетании с показателями функции органов и статусом ECOG PS. Пациенты с оценкой ECOG PS от 0 до 1 все еще могут быть рассмотрены для двухлекарственной платиносодержащей схемы, а пациенты с оценкой ECOG PS 2 могут быть рассмотрены для одноагентной химиотерапии; системная химиотерапия не рекомендуется для пациентов с тяжелой дисфункцией органов и пациентов с оценкой ECOG PS 2 или более.
⑤ Варианты лечения второй линии включают доцетаксел, пеметрексед, моноклональное антитело PD-1 или таргетную терапию. Для пациентов с положительными мутациями драйвера, если соответствующий молекулярный таргетинг-агент не используется в первой линии и поддерживающей терапии, терапия второй линии
 Пациенты, резистентные к EGFR-TKI первой линии и имеющие положительный результат на мутацию EGFR T790M, должны получать терапию EGFR-TKI третьего поколения, такую как осельтиниб, аметиниб или вомитиниб, в качестве приоритетной терапии второй линии. Для ALK-фьюжн-положительных пациентов, у которых развилась резистентность к кризотинибу первой линии, терапия второй линии может включать церитиниб или алектиниб. Для пациентов с олигометастазами или прогрессированием ЦНС после резистентности к молекулярно-таргетной терапии первой линии, таргетная терапия может быть продолжена в сочетании с местной терапией, такой как лучевая терапия или хирургическое вмешательство. Для пациентов, резистентных к ингибиторам EGFR-TKI или ALK первой линии, лечение второй линии может также включать двухлекарственную платиносодержащую схему или одноагентную химиотерапию, в зависимости от балла ECOG PS пациента, или, в случае несквамозного рака, комбинацию антисосудистых агентов, таких как бевацизумаб. Для пациентов с отрицательными драйверными генами набуметинумаб может быть рассмотрен во второй линии, если моноклональное антитело PD-1 не используется в первой линии.
(vi) Пациенты с IV стадией NSCLC с оценкой ECOG PS >2, как правило, не получают пользы от химиотерапии, и им рекомендуется наилучшая поддерживающая терапия. В дополнение к системной терапии для улучшения симптомов и качества жизни при конкретных местных заболеваниях могут быть выбраны соответствующие местные методы лечения.
(vii) Высокопроизводительное секвенирование (HTS) широко используется в клинической практике для выявления генетических мутаций, оценки мутационной нагрузки опухолей и помощи в определении механизмов резистентности молекулярно-направленных препаратов, а также для определения следующего этапа лечения.
(vi) Модель стадирования SCLC.
Система стадирования AJCC TNM используется для отбора пациентов со стадией от T1 до 2N0, которые подходят для хирургического вмешательства.
 Система стадирования TNM должна использоваться в клинических исследованиях в первую очередь, поскольку она дает более точную оценку прогноза и направляет лечение.
T1 — 2N0 ограниченная стадия SCLC
Хирургия + адъювантная химиотерапия (режим EP или EC, 4-6 циклов) рекомендуется при очаговом СКЛК T1 — 2N0 без метастазов в средостенные лимфатические узлы после систематического стадирования. Если при систематическом стадировании наличие метастазов средостенных лимфатических узлов не ясно, для исключения потенциальных метастазов средостенных лимфатических узлов можно использовать медиастиноскопию, ультразвуковую эндоскопию или патологию, а послеоперационным пациентам с N1 и N2 рекомендуется адъювантная лучевая терапия. Рекомендуется послеоперационное профилактическое облучение головного мозга.
Ограниченная стадия СКЛК за пределами T1 — 2N0
Профилактическое облучение головного мозга рекомендуется пациентам, достигшим контроля заболевания (полной или частичной ремиссии) с помощью комбинации химиотерапии и радиотерапии.
Оценка ECOG PS 0-2: Предпочтительно одновременное проведение химиотерапии и радиотерапии; если пациент не переносит одновременную радиотерапию и химиотерапию, возможны варианты последовательной химиотерапии и радиотерапии.
Оценка ECOG PS 3-4 балла по причине SCLC: следует учитывать все факторы и тщательно подбирать варианты лечения, рассматривая химиотерапию одним агентом или сокращенные схемы комбинированной химиотерапии. Если после лечения показатель ECOG PS ниже 2, можно рассмотреть возможность проведения последовательной лучевой терапии. Если показатель ECOG PS не возвращается к показателю ниже 2, в каждом конкретном случае может быть использована лучевая терапия грудной клетки.
Неопухолевая патология Оценка по шкале ECOG PS 3-4 балла: в принципе, наилучшая поддерживающая терапия.
Обширная СЦЛК
 Пациенты с ECOG PS от 0 до 2 и пациенты с ECOG PS от 3 до 4 вследствие SCLC должны лечиться комбинацией преимущественно химиотерапии. В качестве первой линии лечения рекомендуются режимы EC с ателлизумабом или без него, 4-6 циклов химиотерапии с режимами EP, IP или IC, а также наилучшая поддерживающая терапия для пациентов с ECOG PS 3-4 не по причине опухоли.
Пациенты без местных симптомов и без метастазов в головной мозг: лучевая терапия грудной клетки показана пациентам с полной/частичной ремиссией на фоне химиотерапии первой линии. Рассмотрите возможность профилактического облучения головного мозга для пациентов с отсутствием метастазов в головном мозге при пересмотре после эффективного первоначального лечения.
Пациенты с местными симптомами: местное лечение симптоматических состояний должно проводиться по выбору в дополнение к химиотерапии первой линии, например, местная радиотерапия может проводиться по выбору у пациентов с синдромом верхней полой вены или обструктивным ателектазом легких или компрессией спинного мозга; в дополнение к местному паллиативному внешнему облучению у пациентов с метастазами в кости, при необходимости может проводиться местная ортопедическая фиксация участков с высоким риском перелома. Пациентам с отсутствием метастазов в головном мозге после эффективного первоначального лечения также следует проводить профилактическое облучение головного мозга.
Пациенты с метастазами в головной мозг: радиотерапия всего мозга рекомендуется в дополнение к системной химиотерапии первой линии. Пациенты, достигшие полной или частичной ремиссии при первоначальном лечении, могут пройти курс радиотерапии грудной клетки. Стереотаксическая радиотерапия может быть использована для пациентов с небольшими опухолями (<4 см в диаметре), или внутричерепными олигометастазами, или метастазами, которые рецидивировали после радиотерапии всего мозга, находятся глубоко, находятся в плохом общем состоянии и не переносят обычную радиотерапию или операцию. Последующее лечение пациентов с рецидивом/резистентным прогрессирующим SCLC: в течение 6 месяцев после химиотерапии первой линии пациенты с рецидивом или прогрессирующим SCLC могут получать лечение топотеканом, иринотеканом, гемцитабином, винкристином, винкристином, винкристином, винкристином, винкристином или винкристином. Рецидив или прогрессирование у пациентов в течение 6 месяцев после химиотерапии первой линии можно лечить топотеканом, иринотеканом, гемцитабином, винкристином, темозоломидом или паклитакселом; рецидив или прогрессирование у пациентов после 6 месяцев можно лечить по первоначальной схеме. Варианты лечения третьей линии: либо  Anrotinib или участие в клинических испытаниях. (vii) Паллиативный уход. Паллиативная помощь - это особая форма лечения, направленная на улучшение качества жизни пациентов и их семей, которым грозит смерть от болезни, путем обезболивания, облегчения симптомов и оказания духовной и социальной поддержки. В нашей стране число людей, нуждающихся в паллиативной помощи, значительно увеличивается в связи с прогрессирующим старением населения и ожидаемым ростом заболеваемости и смертности от рака, что делает все более важным оказание паллиативной помощи, соответствующей стандартам ВОЗ и NCCN. Паллиативный уход включает в себя управление физическими, духовными, психологическими и социальными потребностями онкологических больных. Паллиативная помощь может быть начата в момент постановки диагноза и на ранних стадиях рака и может быть адаптирована по мере изменения потребностей пациента. Исследования показали, что раннее внедрение паллиативной помощи не только улучшает качество жизни пациентов с запущенным раком, но и повышает выживаемость, а также снижает показатели депрессии и стресса у ухаживающих лиц. Существуют убедительные доказательства того, что сочетание паллиативной помощи со стандартным противораковым лечением или в качестве основного направления лечения приводит к улучшению результатов для пациентов и ухаживающих за ними лиц, поэтому для любого пациента с метастатическим раком и/или высоким бременем симптомов следует рассмотреть возможность сочетания стандартного противоракового лечения и паллиативной помощи на ранней стадии лечения. Для пациентов с раком легких паллиативное лечение включает использование паллиативной хирургии, химиотерапии, радиотерапии, эндокринной терапии, целевой терапии, иммунотерапии и/или других средств для облегчения симптомов пациента, таких как боль и одышка. Комфорт пациента является приоритетом на всех этапах лечения. Хосписное лечение может быть рассмотрено, если врач и пациент согласны с тем, что лечение не смогло замедлить или остановить прогрессирование рака.  Цель паллиативного лечения - облегчить симптомы, облегчить страдания и улучшить качество жизни. Все пациенты с раком легких должны проходить обследование, оценку и лечение симптомов на протяжении всего курса паллиативной медицины. Симптомы, подлежащие скринингу, включают как обычные физические симптомы, такие как боль, одышка, усталость, анорексия и кахексия, тошнота и рвота, запор и диарея, так и психологические проблемы, такие как нарушения сна, тревога и депрессия, бред. Оценка качества жизни должна быть включена в общую систему оценки состояния больных раком легкого и в оценку эффективности паллиативной помощи. Рекомендуется использовать опросник качества жизни-C30 (EORTC QLQ-C30) Европейской организации по изучению и лечению рака. （Китайская версия опросника качества жизни-C30 Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ-C30) (V3.0) рекомендуется для общей оценки, а опросник EORTC QLQ-LC13 может также использоваться для скрининга и оценки общих симптомов у пациентов с раком легких. V. Прогноз Прогноз пациентов с раком легких (включая NSCLC и SCLC) определяется сочетанием клинико-патологических характеристик пациента, и, согласно имеющимся исследованиям, важными прогностическими факторами являются клинико-патологическая стадия опухоли, физическое здоровье пациента, возраст и пол. Кроме того, было показано, что некоторые биохимические показатели (количество лейкоцитов, количество кальция в крови и уровень опухолевых маркеров в крови (например, CEA)) также значительно связаны с прогнозом пациентов с раком легких. В настоящее время клинико-патологическое стадирование, или стадирование TNM, остается основным и наиболее последовательным предиктором выживаемости больных раком легкого. Прогноз больных раком легкого в значительной степени зависит от стадии TNM опухоли на момент выявления заболевания. Прогноз для пациентов с различными клиническими стадиями существенно различается. По данным мета-анализа 94 703 пациентов с NSCLC, представленного в AJCC 8th edition of the Tumour Staging Manual 2017, 5-летняя выживаемость пациентов с NSCLC стадии IA составила около 80, а у пациентов со стадиями IA1, IA2 и IA3 5-летняя выживаемость составила 92.  5-летняя выживаемость для пациентов со стадией IB составила 68; для пациентов со II стадией 5-летняя выживаемость составила 55; для пациентов со III стадией 5-летняя выживаемость снизилась примерно до 20. 5-летняя выживаемость для больных СКЛК I стадии составляет около 50, для больных II стадии - около 25, для больных III стадии - около 10, а для больных IV стадии - менее 3. Представленные данные о прогнозе больных раком легкого на различных стадиях TNM схожи с данными AJCC. Комплексный анализ результатов нескольких крупномасштабных статистических исследований с 2000 по 2012 год показал, что среди больных NSCLC в Китае 5-летняя выживаемость составляет около 75 для I стадии, 55 для II стадии, 20 для III стадии и около 5 для IV стадии. Для больных SCLC в Китае эти показатели составляют 45, 25, 8 и 3 соответственно. 8, 3. Последующие действия После лечения рака легких необходимо регулярное наблюдение. Цель наблюдения - контроль эффективности лечения и выявление рецидива и метастазирования опухоли на ранней стадии. Основу обследования составляет визуализация. При ранней и средней стадии рака легкого после комплексного лечения, включая хирургическое вмешательство, обычно рекомендуется проводить обследование каждые 3 месяца в течение 2 лет после лечения. При ранней и средней стадии рака легкого после комплексного лечения, включая хирургическое вмешательство, обычно рекомендуется проводить обследование каждые 3 месяца в течение 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 2-5 лет и каждые 1 год после 5 лет. После 5 лет рекомендуется пересматривать каждые 1 год.  Приложения Группа экспертов по проверке рекомендаций по лечению рака легкого (издание 2022 года) (в порядке фамилий)      Руководитель группы: Хэ Цзе Заместитель председателя: У Илун, Гао Шугэн, Ван Цзе Члены: Ван Чжицзе, Ван Цзюнь, Ван Чжэхай, Ван Лухуа, Тянь Хуэй, Би Нань, Лю Лунсюй, Сюй Линь, Ли Хэчэн, У Нин, Хэ Цзяньсин, Ин Цзяньмин, Сун Цибинь, Напряжение, Чжан Лань Сун Цибинь, Напряжение, Чжан Ланьцзюнь, Лу Шунь, Чэнь Мин, Чэнь Хайцюань, Фань Юнь, Чжоу Цайцзюнь, Чжао Луцзюнь, Гао Юсун, Хуан Юнчао, Хуан Чэн, Гэ Хун, Чэн Ин, Фу Сяолун, Тан Фэнвэй, Сюэ Ци