Руководство по лечению гемофилии А
(2022 издание)
I. Обзор
Гемофилия A (HA) — это наследственное заболевание кровотечения, которое наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Основным клиническим проявлением является качественная или количественная аномалия фактора свертывания крови VIII (F VIII). Клинические проявления характеризуются кровотечением, которое трудно остановить после спонтанной или незначительной травмы суставов, мышц, внутренних органов и глубоких тканей, часто начинающимся в детстве. Частота встречаемости НА у мужчин составляет примерно 1 на 5 000, а гемофилия у женщин встречается крайне редко. Распространенность гемофилии в Китае составляет 2,73 на 100 000 населения, из которых на долю НА приходится 80-85 случаев.
Раннее распознавание и диагностика гемофилии могут помочь предотвратить кровотечение, повреждение суставов и инвалидность, вызванные кровотечением, с помощью соответствующего и правильного профилактического лечения или своевременной заместительной терапии после кровотечения.
Клинические проявления
Из-за важной роли F VIII в эндогенном пути свертывания крови пациенты с ВА могут страдать от кровотечений в любой части тела. Наиболее распространенными местами кровотечения являются суставы, мышцы и глубокие ткани, а также желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, центральная нервная система и кровотечения после удаления зубов. Если не лечить, это может привести к деформации суставов и псевдотуморам, а в тяжелых случаях может даже угрожать жизни. Постоянное кровотечение после травмы или операции также является характерной чертой этого заболевания.
Степень кровотечения связана с активностью F VIII. В легких случаях кровотечение редкое и возникает только после травмы или операции; в тяжелых случаях кровотечение возникает с раннего возраста и может возникнуть в любой части тела; в промежуточных случаях тяжесть кровотечения находится между легким и тяжелым случаями.
Рассмотрите возможность нарушения кровообращения, включая гемофилию, когда у пациентов мужского пола, особенно детей, наблюдается спонтанное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается после травмы или операции. Спросите о семейной истории пациента и проведите дополнительные лабораторные исследования для подтверждения диагноза.
Лабораторные исследования
(i) Скрининговые тесты.
К ним относятся подсчет количества тромбоцитов, мазок периферической крови (картина тромбоцитов), протромбиновое время (ПТ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТТ) и количественное определение фибриногена. У пациентов с ВА наблюдается только повышенный АПТТ, но у некоторых пациентов с легкой ВА наблюдается только умеренно повышенный АПТТ или высокий предел нормы. Количество и морфология тромбоцитов, а также другие параметры коагуляции должны быть в норме.
(ii) Подтверждающие тесты.
Удлинение АЧТВ свидетельствует о нарушении эндогенного процесса свертывания крови и требует исследования соответствующих маркеров коагуляции, включая FⅧ, FIX, активность FXII и антиген сосудистого фактора гемофилии (VWF:Ag).
(iii) Тест на ингибитор.
1. Сроки проведения теста.
Ингибиторы F VIII должны быть протестированы у пациентов с ВА, которые менее эффективны, чем раньше, и перед проведением хирургического вмешательства. Для педиатрических пациентов рекомендуется проводить тест каждые 5 дней экспозиции в течение первых 20 дней экспозиции после первого лечения препаратами F VIII, и каждые 10 дней экспозиции в течение 21-50 дней экспозиции.
Для педиатрических пациентов рекомендуется проводить тест каждые 5 дней экспозиции в течение первых 20 дней лечения препаратами F VIII, каждые 10 дней экспозиции в течение 21-50 дней экспозиции и, по крайней мере, дважды в год до 150 дней экспозиции.
2. скрининг ингибиторов.
Тест коррекции APTT проводится путем смешивания нормальной плазмы и плазмы пациента в соотношении 1:1, инкубации при 37°C в течение 2 часов, а затем немедленного измерения APTT и сравнения его с APTT нормального человека и самого пациента, если он корректируется немедленно. Если инкубация в течение 2 часов не приводит к коррекции, это указывает на присутствие ингибитора фактора свертывания (см. таблицу 1 для интерпретации теста коррекции APTT).
3. титры ингибиторов.
Для подтверждения диагноза ингибитора необходимо измерить титры ингибитора. Пациент считается положительным, если титр ингибитора ≥0,6 МЕ/мл обнаружен в 2 последовательных случаях в течение 1-4 недель по методу Бетесды или Неймегена. Если титр ингибитора >5 BU/мл, пациент считается ингибитором с высоким титром; если титр ингибитора ≤5 BU/мл, пациент считается ингибитором с низким титром.
(iv) Генетическое тестирование.
Генетическое тестирование пациентов рекомендуется для выявления причинного гена и создания основы для тестирования носительства и пренатальной диагностики в той же семье. Кроме того, мутации в гене могут быть использованы для определения риска развития супрессора у пациента.
IV. Клиническое типирование
Исходя из уровня FⅧ активности, НА можно классифицировать как легкий, средний или тяжелый (см. табл. 2). Активность фактора <1 считается тяжелой; активность 1-5 считается средней; активность >5-40 считается легкой.
V. Диагностика и дифференциальная диагностика
(i) Диагноз.
Диагноз может быть подтвержден на основании клинических проявлений тяжелых рецидивирующих кровотечений с детства, особенно в суставах, в сочетании с лабораторными тестами на снижение активности фактора VIII и антигена с мутациями в гене F VIII.
(ii) Дифференциальный диагноз.
Сосудистая гемофилия (болезнь фон Виллебранда): VWD — это аутосомное заболевание, вызванное качественным или количественным дефектом vWF, который в основном является доминантным. У пациентов наблюдается склонность к кровотечениям, но в основном из кожи и слизистых оболочек. У пациентов с VWD может быть снижена активность FⅧ, поскольку vWF обладает способностью повышать стабильность FⅧ:C, предотвращать его деградацию и способствовать его производству и высвобождению. Для диагностики и типирования VWD необходимо провести анализ на антиген и активность vWF (активность кофактора ристомицина, vWF R:Co), анализ связывания коллагена, анализ связывания FⅧ, анализ адгезии и агрегации тромбоцитов, а также электрофорез белка vWF. Генетическая диагностика также является диагностическим инструментом.
Приобретенный НА: аутоиммунное заболевание, при котором наличие циркулирующих аутоантител против FⅧ приводит к снижению активности FⅧ, и его необходимо дифференцировать от НА, особенно у пациентов с НА в сочетании с супрессорами. Приобретенный ВА характеризуется отсутствием предшествующей истории кровотечения и положительным семейным анамнезом, и чаще всего возникает у пациентов со злокачественными опухолями, аутоиммунными заболеваниями и женщин в перинатальном периоде, хотя примерно у половины пациентов нет очевидного пускового механизма, и иммуносупрессивная терапия оказывается эффективной.
Другие наследственные дефициты факторов свертывания: пациенты, у которых обнаружен чисто удлиненный АПТТ, должны быть также проверены на активность таких факторов свертывания, как F Ⅸ, F Ⅺ, F Ⅻ, F Ⅴ и F Ⅹ, которые могут вызывать удлиненный АПТТ, при проведении подтверждающих тестов для исключения соответствующих нарушений дефицита факторов свертывания.
VI. Лечение
(i) Принципы лечения.
Пациенты с ВА должны получать заместительную терапию F VIII, регулярную заместительную терапию (профилактику) при отсутствии кровотечения с целью остановки кровотечения для максимального улучшения функции суставов, быстрое адекватное лечение по требованию в случае кровотечения и адекватную заместительную терапию в случае хирургического вмешательства или других травмирующих операций для остановки периоперационного кровотечения. Пациенты с ВА должны избегать внутримышечных инъекций и травм.
(ii) Заместительная терапия.
Выбор препаратов для альтернативной терапии.
Предпочтительным альтернативным методом лечения ВА является рекомбинантный F VIII или вирусно инактивированный F VIII, полученный из крови, или холодная преципитация или свежезамороженная плазма, если эти препараты недоступны. Каждый 1 МЕ/кг массы тела инфузии F VIII может увеличить активность F VIII (F VIII:C) в организме на 2%.
（ Период полураспада F VIII в организме составляет от 8 до 12 часов, и для поддержания определенного уровня F VIII:C в организме требуется одно вливание каждые 8-12 часов.
Первая доза FⅧ = (концентрация FⅧ, которую необходимо достичь, — базальная концентрация FⅧ пациента) x масса тела (кг) x 0,5; после введения первой дозы половину первой дозы можно вводить каждые 8-12 часов, по мере необходимости, до полного прекращения кровотечения.
Индивидуальные скорости восстановления и периоды полураспада значительно различаются.
Необходимо измерять фармакокинетические параметры пациентов, такие как восстановление и период полувыведения, и руководствоваться полученными результатами при лечении.
Проведение заместительной терапии.
Заместительная терапия подразделяется на заместительную терапию по требованию и регулярную заместительную терапию (профилактику).
Наиболее эффективной гемостатической мерой по-прежнему является заместительная терапия F VIII, а принципами ее проведения являются раннее начало, адекватная доза и продолжительность лечения. Доза и продолжительность заместительной терапии F VIII должны учитывать место и тяжесть кровотечения (см. табл. 3).
Периоперационная заместительная терапия: подразумевает заместительную терапию до, во время и после операции для обеспечения успешного проведения операции и восстановления пациентов с НА. Конкретные альтернативные варианты лечения см. в Таблице 4.
Профилактика: речь идет о регулярной заместительной терапии, проводимой регулярно для предотвращения кровотечений. Поскольку лечение по требованию — это только лечение после кровотечения, оно не может предотвратить повторное кровотечение, приводящее к инвалидности суставов у пациентов с тяжелой АГ, и целью профилактики является поддержание нормальной функции суставов и мышц, поэтому она особенно важна. Профилактическое лечение является методом выбора для детей с НА. Для педиатрических пациентов следует установить цель — менее трех кровотечений из суставов в год, чтобы свести к минимуму повреждение суставов и необратимую инвалидность вследствие кровотечения из суставов.
Не существует единого мнения относительно соблюдения профилактики у взрослых пациентов, но опыт, как национальный, так и международный, показывает, что краткосрочная третичная профилактика может уменьшить количество кровотечений и улучшить качество жизни. Кроме того, для пациентов, у которых в последнее время участились кровотечения, особенно в суставе-мишени, рекомендуется короткий курс профилактики продолжительностью 4-8 недель, чтобы прервать порочный круг кровотечение-повреждение сустава. Это лечение может сочетаться с интенсивной физиотерапией или радиологической синовэктомией.
Радиоактивная синовэктомия.
Профилактика обычно делится на три категории: 1) первичная профилактика: после постановки диагноза, до второго кровотечения из сустава и когда ребенку меньше 3 лет и нет явных признаков (физический осмотр или визуализация) кровоизлияния.
(2) вторичная профилактика: регулярная и непрерывная заместительная терапия начинается после двух или более кровотечений в суставах, но при осмотре и/или визуализации патологии суставов не обнаружено; (3) третичная профилактика: регулярная и непрерывная заместительная терапия начинается после подтверждения наличия патологии суставов при осмотре и визуализации.
Для предотвращения развития инвалидности суставов рекомендуется начинать профилактику у детей с тяжелой формой заболевания сразу после возникновения первого кровоизлияния в сустав, тяжелого мышечного кровоизлияния, внутричерепного кровоизлияния или другого кровотечения, угрожающего жизни. Детям с историей кровотечений из суставов и артропатий следует начинать профилактику рано, в зависимости от их состояния, и стремиться к тому, чтобы количество кровотечений из суставов по возможности не превышало <3 в год.
Теоретически, профилактика должна проводиться при уровне F VIII в крови >1. Однако международного стандартного протокола для профилактики не существует, и согласно руководству WFH2020 по лечению гемофилии, профилактика должна проводиться следующим образом: 1) режим высоких доз: 25-40 МЕ/кг на дозу, один раз в два дня. (2) Режим средних доз: 15-25 МЕ/кг на дозу, 3 раза в неделю.
③ Режим малых доз: 10-15 МЕ/кг на дозу, 2-3 раза в неделю; затем
30 МЕ/кг дважды в неделю; затем 25 МЕ/кг каждый второй день. (iv) Фармакокинетически управляемая профилактика: индивидуальные фармакокинетические параметры могут быть использованы для разработки профилактического режима, основанного на фактических потребностях пациента, что может быть использовано для оптимизации дозы и частоты лечения и оптимального распределения ресурсов по сравнению с режимом с высокой дозой, обеспечивая при этом эффективность.
Хотя оптимальный профилактический режим еще предстоит определить, режим низких доз может значительно уменьшить кровотечение у детей с гемофилией по сравнению с лечением по требованию, но он не снижает частоту развития артропатии. Рекомендуется применять схемы профилактики в средних дозах у детей с гемофилией, имеющих для этого финансовые возможности, или оптимизировать индивидуальные схемы в зависимости от возраста, венозного доступа, фенотипа кровотечения, фармакокинетических характеристик и доступности препаратов факторов свертывания крови.
(iii) Нефакторная терапия.
Эмицизумаб: биспецифическое моноклональное антитело, которое имитирует кофакторную функцию FⅧa и соединяет FIXa и FX, позволяя FX оставаться активированным в отсутствие FⅧ и восстанавливая физиологические пути коагуляции. Он одобрен для рутинного профилактического лечения пациентов с ВА в комбинации с ингибиторами F VIII в Китае и для рутинного профилактического лечения пациентов с ВА без ингибиторов F VIII в США и ЕС. Рекомендуемый режим дозирования — нагрузочная доза 3 мг/кг, вводимая подкожно один раз в неделю в течение первых 4 недель для быстрого достижения целевых уровней в крови.
Поддерживающая доза составляет 1,5 мг/кг один раз в неделю, начиная с 5-й недели.
Деамино-8-D-аргинин бустер (DDAVP): DDAVP показан при кровотечениях у пациентов с легкой ВА и может быть эффективен при нескольких промежуточных ВА, но не у пациентов с тяжелой ВА. Рекомендуемая доза составляет 0,3-0,4 мкг/кг, разведенная в 50 мл физраствора и вводимая медленно внутривенно (не менее 30 минут) каждые 12 часов в течение 1-3 дней. Повышение концентрации фактора коагуляции >30 или
＞ Препарат считается эффективным, если его уровень >3 раз выше, чем раньше. Препарат неэффективен после многократного приема, и в случае его неэффективности следует дополнить его F VIII. Неблагоприятные эффекты включают временную гиперемию и задержку натрия. Из-за побочных реакций, таких как задержка натрия и воды.
Противопоказан детям в возрасте до 2 лет. Для маленьких детей необходимо ограничение воды и проведение предварительного теста. Дети с положительным предварительным тестом могут также лечиться назальным спреем DDAVP при гемофилии для контроля незначительного кровотечения.
Антифибринолитические препараты: часто используемые препараты включают транексамовую кислоту, 6-аминогексановую кислоту и аминолевулиновую кислоту. Эти препараты эффективны при кровотечениях из полости рта, языка, миндалин, горла и кровотечениях, вызванных удалением зубов, но менее эффективны при кровотечениях из полостей суставов, глубоких мышц и внутренних органов. Они строго запрещены при мочевых кровотечениях, и их следует избегать в сочетании с протромбиновыми комплексами. Дозировка: 6-аминогексановая кислота 50-100 мг/кг каждые 8-12 часов; транексамовая кислота 10 мг/кг внутривенно или 25 мг/кг перорально; транексамовая кислота 2-6 мг/кг каждые 8 часов. Его также можно использовать в качестве полоскания рта, особенно при экстрактах и кровотечениях во рту, полоская рот 10 мл раствора транексамовой кислоты в течение 2 минут 4 раза в день в течение 7 дней.
Обезболивающее лечение: в зависимости от степени боли можно использовать ацетаминофен или опиоиды, или анальгетики COX-2. В принципе, аспирин или другие нестероидные анальгетики противопоказаны, как и все препараты, которые могут повлиять на функцию тромбоцитов.
(iv) Физиотерапия.
Поощряйте соответствующие и безопасные аэробные упражнения (плавание, велотренажер, бег трусцой, бодрая ходьба и т.д.) с соответствующими силовыми тренировками и саморастяжкой в периоды без кровотечения для профилактики и уменьшения рецидивов кровотечения.
Лечение кровотечения должно соответствовать принципам PRICE, включая запрет, покой, лед, компрессию и приподнятое положение.
（Элевация.) При кровотечениях из мышц и суставов принцип PRICE соблюдается при введении факторов свертывания для повышения уровня свертываемости.
Быстрое торможение с помощью шин, форм, костылей или инвалидных кресел может привести кровоточащие мышцы и суставы в состояние покоя, а использование льда или холодных влажных пакетов может эффективно уменьшить воспалительную реакцию. Рекомендуется прикладывать лед каждые 4-6 часов на 5-10 минут (не более 10 минут за один раз) до уменьшения отека и боли.
Кроме того, квалифицированный реабилитолог/терапевт может оценить пациента с точки зрения функции конечностей, индивидуальной мобильности и социального участия и, основываясь на результатах оценки, провести пациента через реабилитационные упражнения, чтобы предотвратить, уменьшить и минимизировать дисфункцию мышц и суставов и улучшить повседневную мобильность и качество жизни.
VII. Лечение осложнений
(i) Лечение сопутствующими ингибиторами.
У пациентов с ВА, получающих заместительную терапию F VIII, вырабатываются гомо-нейтрализующие антитела, называемые ингибиторами. Постоянное присутствие ингибиторов является серьезным осложнением гемофилии, приводящим к более трудно контролируемым симптомам кровотечения, повышенному риску фатального кровотечения и дальнейшему снижению качества жизни. При наличии ингибиторов лечение делится на гемостатическое лечение и удаление ингибиторов.
Гемостатическая терапия.
Пациентов с острым кровотечением следует лечить как можно скорее, чтобы остановить кровотечение. Существует несколько форм гемостаза.
Высокая доза F VIII: только при кровотечениях при ВА в сочетании с ингибиторами с низким титром (≤5 BU/мл). Необходимое количество F VIII включает количество, используемое для нейтрализации ингибитора, и количество, необходимое для остановки кровотечения. Количество F VIII, необходимое для нейтрализации ингибитора, рассчитывается следующим образом
Масса тела (кг) × 80 × [(1 — объем эритроцитов) × титр ингибитора (BU)]. Дополнительные 50 МЕ/кг F VIII необходимы для того, чтобы увеличение F VIII:C можно было обнаружить in vivo. Если гемостаз плохой, увеличьте дозу или сократите интервал дозирования, или перейдите на шунтирующую терапию. Если ингибитор имеет низкий титр и высокую реактивность (титр ингибитора >5 BU/мл после второй инфузии F VIII), рассмотрите возможность перехода на обходной путь через 3-5 дней.
Препараты для шунтирования: Для пациентов с сочетанием высоких титров ингибитора (>5 BU/мл) или неудачей терапии индукции иммунной толерантности (ИИТ) или кровотечением во время терапии ИИТ. Альтернативные средства «обходного пути» включают концентрат активированного протромбинового комплекса (aPCC) и рекомбинантный активированный фактор свертывания VII (rFⅦa). rFⅦa вводится в разовой дозе 90 мкг/кг внутривенно каждые 2-4 часа или 270 мкг/кг. Он не доступен в Китае. Рекомендуемая доза PCC составляет 50-100 ЕД/кг на прием с интервалом 8-12 часов, не более 200 ЕД/кг в день. После стабилизации острого кровотечения необходимо проводить профилактическое лечение с помощью PCC или rFⅦa в течение не менее 6 месяцев.
Эмицизумаб: Профилактика эмицизумабом полезна для контроля кровотечения, восстановления функции суставов-мишеней и улучшения качества жизни у больных гемофилией. Режим дозирования такой же, как описано выше, с прекращением приема шунтирующих препаратов за 24 часа до дозирования. Если во время профилактики возникает прорывное кровотечение, в качестве препарата выбора следует использовать rFⅦa в начальной дозе ≤90 мкг/кг, а повторные дозы вводятся с интервалом >2 часов.
Для повторных доз интервал между приемами должен составлять >2 часов. Во избежание тромбоза следует избегать применения препаратов aPCC или PCC. F VIII может также использоваться для лечения прорывных кровотечений у пациентов с комбинированными ингибиторами с низким титром.
Удаление ингибиторов.
ИТИ — единственный признанный метод очистки от ингибиторов и единственный доступный в настоящее время метод достижения периферической иммунной толерантности у ингибитороположительных пациентов, регулярно и часто получающих препараты факторов свертывания крови в течение длительного периода времени.
Сроки начала ИИТ: Не существует международного консенсуса относительно оптимального времени начала ИИТ, но в настоящее время предпочтение отдается началу ИИТ сразу после постановки диагноза, независимо от титра ингибитора.
Нет доказательств того, что концентрат F VIII, полученный из крови, или rhF VIII предпочтительнее, но когда терапия ИТИ с rhF VIII безуспешна, можно рассмотреть возможность перехода на концентрат F VIII, полученный из крови, богатый vWF.
Режим ИТИ: i) лечение первой линии: i высокая доза: 200 МЕ/(кг-д); ii средняя доза: 100 МЕ/(кг-д); iii низкая доза: 25-50 МЕ/кг один раз в два дня или 3 раза в неделю. Не было разницы в успехе индукции иммунной толерантности в группе высоких доз по сравнению с группой низких доз, но в группе высоких доз быстрее наступало действие и значительно уменьшались симптомы кровотечения во время лечения. Кроме того, низкодозовый ITI можно сочетать с эмицизумабом. Было установлено, что это уменьшает количество факторов свертывания крови и позволяет избежать частых кровотечений. После начала ИТИ не следует прекращать его по своему усмотрению, так как это может повлиять на эффективность последующих ИТИ. После начала ИТИ титры ингибиторов следует проверять еженедельно, и если
Если титр ингибитора повышается или если титр ингибитора снижается менее чем на 20% в течение шести месяцев, дозу ИТИ следует постепенно увеличивать до 200 МЕ/(кг-д); если доза уже достигла 200 МЕ/(кг-д), рекомендуется перейти на схему второго ряда. Стандартной терапии второй линии не существует, но можно рассмотреть возможность перехода на другой препарат FⅧ, например, с rhFⅧ на FⅧ, полученный из крови, или на комбинацию ингибиторов клиренса моноклональных антител CD20 человеческого происхождения.
Критерии эффективности ИТИ: 1) полная толерантность: стойкий отрицательный ингибитор (<0,6 BU/мл)
(ii) Частично переносимый: титры ингибиторов <5 BU/мл, хотя восстановление FⅧ составляет менее 66% и/или период полувыведения менее 6 часов, но кровотечение можно остановить с помощью лечения FⅧ; (iii) Неэффективный: полная или частичная переносимость не может быть достигнута. Как правило, титр ингибитора снижается менее чем на 20% в течение 3-6 месяцев или титр ингибитора остается >5 BU/мл после 3-5 лет ИТИ.
Прогнозирование исходов ИТИ: В настоящее время считается, что пациенты со следующими характеристиками, вероятно, будут иметь лучший исход ИТИ: (i) титры супрессоров <10 BU/мл до начала ИТИ; (ii) исторический пик титров супрессоров <200 BU/мл; (iii) пик титров супрессоров <100 BU/мл во время ИТИ; (iv) время между постановкой диагноза и началом ИТИ <5 лет; и (v) отсутствие перерывов с начала ИТИ.
ИИТ может быть менее эффективной у пациентов, у которых: (i) титр ингибитора ≥ 10 BU/мл до начала ИИТ; (ii) исторический пиковый титр ингибитора ≥ 200 BU/мл; (iii) пиковый титр ингибитора > 100 BU/мл во время ИИТ; (iv) > 5 лет с момента постановки диагноза до начала ИИТ; и (v) перерыв > 2 недель после начала ИИТ.
Сроки прекращения ИТИ: достигшие полной толерантности направляются на профилактику; достигшие частичной толерантности направляются на профилактику.
Для тех, кто достиг частичной переносимости, терапия ИТИ может быть прекращена, если FⅧ может использоваться для адекватного лечения и остановки симптомов кровотечения; для тех, кто не смог снизить титр ингибитора более чем на 20 процентов в течение 3 месяцев после начала терапии ИТИ, или для тех, кто не достиг полной или частичной переносимости после 3-5 лет терапии ИТИ.
(ii) Лечение гемофильной артропатии.
Гемофилическая артропатия — распространенное и серьезное осложнение гемофилии, связанное с рецидивирующим кровоизлиянием в суставы, приводящим к нарушению функции суставов или их деформации. Чтобы защитить суставы и избежать инвалидности, необходимо немедленно начать эффективную третичную профилактику и многопрофильное лечение. Требуется регулярная физиотерапия и реабилитация, с регулярной структурой суставов [рентген, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвук], пока пациент поддерживает определенный уровень F VIII.
(МРТ), УЗИ] и функциональной оценки. Для уменьшения боли могут применяться анальгетики, а в зависимости от состояния может быть проведена ортопедическая операция, такая как синовэктомия или артропластика. Если предстоит операция, необходима комплексная команда, состоящая из опытных гематологов, ортопедов, лаборантов по кровотечениям/коагуляции и врачей-реабилитологов, чтобы обеспечить оценку периоперационных параметров пациента, определение и успешное выполнение плана хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации.
(iii) Лечение гемофилических псевдотуморов.
Гемофилическая псевдотумора — это редкое, но смертельное осложнение гемофилии. По сути, это кистозная инкапсулированная гематома, возникающая в мышцах или костях, обычно в результате длительного хронического кровотечения после неадекватной заместительной терапии факторами свертывания крови. Псевдоопухоль часто инкапсулирует окружающие органы, что затрудняет их полное удаление. В периоперационном и послеоперационном периодах для предотвращения осложнений и рецидива псевдотумора необходима многопрофильная команда.
(iv) профилактика и контроль заболеваний, передающихся через кровь.
Распространенными вирусами, передающимися через кровь, являются вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита С и вирус гепатита В. Анализ на вирус рекомендуется для больных гемофилией, получающих профилактику факторов, передающихся через кровь; вакцинация против гепатита В рекомендуется для тех, у кого HBsAb отрицательный. В случае вирусной инфекции, передающейся через кровь, пациентам рекомендуется принимать соответствующее противовирусное лечение под руководством мультидисциплинарной команды по гемофилии. Использование рекомбинантных факторов без какого-либо компонента крови устраняет риск инфицирования известными и неизвестными патогенами.
Приложение 1.
Таблица 1. Интерпретация теста коррекции APTT
Таблица 2. Клиническая типизация гемофилии А
Таблица 3. Альтернативные методы лечения при неограниченном доступе к факторам коагуляции
(профилактика, можно продлить)
Центральная нервная система/голова
Начало
от 80 до 100
от 1 до 7
Техническое обслуживание
50
от 8 до 21
Горло и шея
Начало
от 80 до 100
от 1 до 7
Техническое обслуживание
50
от 8 до 14
Желудочно-кишечный тракт
Начало
от 80 до 100
7～14
Техническое обслуживание
50
Почка
50
от 3 до 5
Глубокая рваная рана
50
от 5 до 7
Хирургия (крупная)
Предоперационная
от 80 до 100
Послеоперационный
60～80
от 1 до 3
40～60
от 4 до 6
30～50
от 7 до 14
Хирургия (малая)
Предоперационная
50-80
Послеоперационный
от 30 до 80
От 1 до 5 (в зависимости от типа операции) Таблица 4. Заместительная терапия при ограниченном доступе к факторам коагуляции
Хирургия (крупная)
Предоперационная
от 60 до 80
Послеоперационный
30-40
1～3
20-30
4～6
10～20
от 7 до 14
Хирургия (малая)
Предоперационный
40-80
Послеоперационный
от 20 до 50
От 1 до 5 (в зависимости от типа операции) Приложение 2.
Экспертная группа по проверке рекомендаций по лечению гемофилии А (издание 2022 года)
(в порядке возрастания фамилии и инсульта)
Руководитель группы: Хуан Сяоцзюнь
Члены: Ван Цзин, Фу Хайся, Сюй Ланьпин, Цзян Цянь, Цзян Хао, Чжан Сяохуэй, Ян Шэньмяо, Чжан Юаньюань, Цзя Цзиньсун, Хуан Сяоцзюнь, Лу Цзинь