Руководство по лечению рака молочной железы
(2022 издание)
Рак молочной железы — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, представляющая серьезную угрозу их физическому и психическому здоровью. В настоящее время рак молочной железы стал одной из самых эффективных солидных опухолей благодаря использованию комплексного лечения.
Данное руководство было разработано с целью дальнейшей стандартизации практики лечения рака молочной железы в Китае, улучшения стандартов лечения рака молочной железы в медицинских учреждениях, улучшения прогноза больных раком молочной железы, а также обеспечения качества и безопасности медицинской помощи.
I. Скрининг на рак молочной железы
Скрининг рака молочной железы относится к выявлению и обнаружению предраковых поражений с прогрессирующим потенциалом и раннего инвазивного рака у бессимптомных женщин с помощью эффективных, простых и экономичных мер скрининга молочной железы, с конечной целью раннего выявления, ранней диагностики и раннего лечения.
Скрининг делится на групповой скрининг и оппортунистический скрининг. Групповой скрининг — это организованный и запланированный скрининг женщин соответствующего возраста в районе или учреждении; оппортунистический скрининг — это предоставление услуг по скринингу рака молочной железы учреждениями здравоохранения в сочетании с обычными амбулаторными услугами.
Возраст, в котором женщины должны проходить скрининг на рак молочной железы: оппортунистический скрининг обычно рекомендуется начинать в возрасте 40 лет.
Скрининг можно начинать с 40 лет, но для тех, кто подвержен высокому риску развития рака молочной железы, скрининг можно начинать раньше 40 лет.
Однако для тех, кто подвержен высокому риску развития рака молочной железы, скрининг можно начинать до 40 лет. В Китае нет рекомендованного возраста для проведения когортного скрининга, но согласно международным рекомендациям его следует начинать в возрасте 40-50 лет.
Отсутствуют данные об экономической эффективности рандомизированных контролируемых исследований по возрастным показателям.
(i) Стратегии скрининга рака молочной железы для женщин в общих группах риска.
1. 20-39 лет
1 самообследование груди в месяц.
1 клиническое обследование каждые 1-3 года.
2. от 40 до 69 лет
Подходит для оппортунистического скрининга и группового скрининга.
1 маммограмма и/или УЗИ молочных желез каждые 1 — 2 года.
Для областей, где условия недоступны, или для плотной груди (железы типа С или
D), предпочтительным может быть ультразвуковое исследование молочных желез.
1 самообследование груди в месяц.
1 клиническое обследование в год.
3. старше 70 лет
Оппортунистический скрининг (визуализация при наличии симптомов или подозрительных признаков).
1 самообследование груди в месяц.
1 клиническое обследование в год.
(ii) Стратегия скрининга рака молочной железы в группах высокого риска.
Раннее обследование рекомендуется для лиц с высоким риском развития рака молочной железы (в возрасте <40 лет), при этом интервал между обследованиями рекомендуется один раз в год.
Люди с высоким риском развития рака молочной железы отвечают трем критериям, а именно: 1. явная генетическая предрасположенность к раку молочной железы (см. критерии генетического тестирования в следующем параграфе); 2. предшествующая индурация молочной железы или лобулярная атипическая гиперплазия
Пациентки с предшествующей атипичной гиперплазией протоков или долек или лобулярной карциномой in situ (LCIS); и 3. Предшествующая лучевая терапия на грудь.
Генетические критерии наследственного синдрома рака молочной железы и яичников следующие [a, b].
Носители мутации генов BRCA1/BRCA2 у кровного родственника.
Пациенты с раком молочной железы, соответствующие одному или нескольким из следующих критериев[c]: (i) возраст на момент презентации ≤ 45 лет; (ii) возраст на момент презентации ≤ 50 лет и 1 или более кровных родственников[d], которые также являются пациентами с раком молочной железы с возрастом на момент презентации ≤ 50 лет и/или 1 или более кровных родственников с эпителиальным раком яичников/фаллопиевых труб/первичным раком брюшины любого возраста; (iii) один человек с 2 первичными раками молочной железы[e и возраст при первой презентации ≤ 50 лет; iv) любой возраст при презентации и 2 или более кровных близких родственников с эпителиальным раком молочной железы и/или яичников, маточной трубы или первичной брюшины любого возраста при презентации; v) кровный близкий родственник мужского пола с раком молочной железы
(vi) Сочетанный анамнез эпителиального рака яичников, рака фаллопиевых труб или первичного рака брюшины.
Пациенты с эпителиальным раком яичников, раком фаллопиевых труб, первичным раком брюшины.
Пациенты с раком мужской молочной железы.
Семейный анамнез: (i) любой из вышеперечисленных критериев у родственника первой или второй степени родства; (ii) 2 или более родственников третьей степени родства с раком молочной железы (по крайней мере 1 в возрасте ≤ 50 лет) и/или эпителиальным раком яичников/фаллопиевых труб/первичным раком брюшины.
Примечание: a. Соответствие одному или нескольким из этих критериев говорит о возможном наследственном синдроме рака груди и яичников и требует оценки специалиста. При изучении семейного анамнеза пациента следует рассматривать отдельно родственников по отцовской и материнской линии, страдающих раком. Ранняя молочная железа
Раннее начало эпителиального рака молочной железы и/или яичников, рака маточной трубы и первичной брюшины в любом возрасте говорит о возможном наследственном синдроме рака молочной железы и яичников. В некоторых семьях с наследственным синдромом рака молочной железы и рака яичников
В некоторых семьях с наследственным синдромом рака молочной железы и яичников, это также включает рак простаты, рак поджелудочной железы, рак желудка и меланому. b. Другие соображения: лица с ограниченным семейным анамнезом, например, менее 2 родственников первой или второй степени родства по женской линии, или родственники по женской линии в возрасте >45 лет, в этом случае вероятность носительства мутации часто недооценивается. Тестирование на мутации в гене BRCA1/2 может быть рассмотрено у пациентов с тройным негативным раком молочной железы с возрастом начала заболевания ≤40 лет. c. Рак молочной железы включает инвазивный и внутрипротоковый рак. d. Близкие родственники определяются как родственники первой, второй и третьей степени родства. e. 2 первичных рака молочной железы включают двусторонний рак молочной железы или 2 или более первичных рака определенно различного происхождения в одной молочной железе.
II. Диагностика
Диагноз и дифференциальная диагностика рака молочной железы должны проводиться в сочетании с клиническими проявлениями пациентки, физикальным обследованием, визуализацией и гистопатологией.
(i) Клинические проявления.
Рак молочной железы на ранней стадии не имеет типичных симптомов и признаков и нелегко замечается пациентами, но часто обнаруживается при физическом обследовании или скрининге рака молочной железы. Ниже перечислены типичные признаки и симптомы рака молочной железы, которые обычно проявляются на средней и поздней стадиях рака.
Уплотнения в молочной железе
У 80% больных раком молочной железы первый диагноз ставится при обнаружении уплотнения в молочной железе. Шишка часто обнаруживается непреднамеренно и обычно одиночная, твердая, с неровными краями и негладкой поверхностью. Большинство видов рака молочной железы безболезненны, но лишь некоторые из них сопровождаются различной степенью неопределенной боли или покалывания.
Разгрузка ниппеля
Кровь, плазма, молоко или гной, вытекающие из соска во время небеременности или когда грудное вскармливание прекращено более чем на шесть месяцев.
Переполнение соска — это когда из соска все еще течет молоко после более чем шести месяцев грудного вскармливания. Существует множество причин выделений из сосков, и распространенные заболевания включают внутрипротоковую папиллому, гиперплазию молочной железы, расширение протоков и рак молочной железы. Кровянистое одностороннее переполнение из одного отверстия должно быть дополнительно исследовано с помощью лактоскопии и должно восприниматься более серьезно, если сопровождается уплотнением молочной железы.
Изменения кожи
Существует множество признаков изменений кожи, связанных с раком молочной железы, наиболее распространенным из которых является прилипание опухоли к коже после инвазии в суспензорную связку молочной железы (также известную как связка Купера), что приводит к появлению признака ямочки. Если раковые клетки блокируют лимфатические сосуды дермы, могут возникнуть изменения, напоминающие апельсиновую корку. На поздних стадиях рака молочной железы раковые клетки проникают в кожу вдоль лимфатических протоков, протоков желез или фиброзной ткани и врастают в кожу, образуя узелки-спутники.
Аномалии соска и ареолы
Опухоли, расположенные глубоко или близко к соску, могут вызывать втягивание соска. Опухоли, расположенные вдали от соска, также могут вызывать втягивание или приподнимание соска при инвазии и сокращении крупных протоков в молочной железе. Экземоподобная карцинома ареолы соска, или болезнь Пэджета, проявляется зудом, эрозией, распадом, образованием корочек, шелушением, жгучей болью и даже втягиванием соска.
Увеличенные подмышечные лимфатические узлы
При скрытом раке молочной железы при физикальном обследовании груди не ощущается никакого уплотнения, а первым симптомом часто являются увеличенные лимфатические узлы в подмышечной впадине. Более 1/3 больных раком молочной железы, поступающих в больницы, имеют метастазы в подмышечных лимфатических узлах. Вначале опухшие лимфатические узлы в подмышечной впадине твердые, разбросанные и поддающиеся надавливанию. По мере прогрессирования заболевания лимфатические узлы постепенно срастаются и становятся слипшимися и неподвижными по отношению к коже и окружающим тканям. На поздних стадиях метастатические лимфатические узлы могут прощупываться в надключичной и контралатеральной подмышечных впадинах.
(ii) Пальпация груди.
Перед проведением пальпации молочной железы необходимо получить подробный анамнез заболевания молочной железы, менструальный анамнез брака и семейный анамнез предшествующих опухолей (рак молочной железы, рак яичников). Женщинам в пременопаузе предпочтительно проводить пальпацию после окончания менструации.
Обследуемая обычно должна находиться в положении сидя или стоя, или в сочетании с положением лежа в случае маятниковой или большой груди. Пальпация должна проводиться кончиками пальцев в определенном порядке, не пропуская сосок, ареолу и подмышечную впадину, и может сочетаться с использованием обеих рук.
Большинство видов рака молочной железы легко диагностируются при пальпации опухоли. Некоторые ранние стадии рака молочной железы при пальпации отрицательны. При осмотре следует обратить внимание на локальное уплотнение и затвердение молочных желез, эрозию соска, переполнение соска, а также легкое втягивание соска, легкое вдавливание кожи молочной железы, легкий отек ареолы и боль в молочной железе после менопаузы. Диагноз должен быть поставлен в сочетании с результатами визуализации и гистопатологического исследования и, при необходимости, биопсии для цитологической диагностики.
(iii) визуализация.
Визуализация молочных желез включает в себя в основном маммографию, УЗИ молочных желез и МРТ молочных желез.
Маммография
Его преимущество заключается в обнаружении кальцификатов, которые не могут быть заменены другими методами визуализации, но он не является первым выбором для молодых женщин из-за плохой визуализации плотных образований молочной железы и окологрудинных стенок и радиологических повреждений.
Обычные проекционные позиции включают двустороннюю медиально-латеральную косую и цефалокаудальную позиции. Если обычное положение не дает хороших результатов или не охватывает всю паренхиму молочной железы, в зависимости от расположения поражения могут быть выбраны дополнительные положения.
К ним относятся латерально-медиальная, медиально-латеральная, медиальная ось головоногого, латеральная ось головоногого, хвостовая доля и положение сулькуса. При необходимости для улучшения визуализации поражения могут быть использованы специальные фотографические техники, такие как локальная компрессионная фотография, увеличение или локальное увеличение под давлением.
Показания: Подходит для скрининговой и диагностической маммографии. (1) Скрининг бессимптомных людей. (ii) Аномальные изменения молочных желез, выявленные в ходе скрининга или других соответствующих исследований у женщин соответствующего возраста. ③Симптомы уплотнения молочной железы, локализованное уплотнение, аномальное переполнение соска, аномальная кожа молочной железы, локализованная боль или припухлость. ④ Краткосрочное наблюдение за доброкачественными образованиями. ⑤ Последующее наблюдение после консервативной операции по удалению молочной железы при раке молочной железы. ⑥ Восстановление и реконструкция груди.
(vii) Направленная локализация и биопсия.
Маммография не рекомендуется в качестве первого шага для женщин моложе 40 лет, у которых нет явных факторов риска развития рака молочной железы или нет отклонений при клиническом обследовании. Маммография обычно не проводится у женщин во время беременности.
Основное руководство по составлению диагностических отчетов: см. Приложение 1.
Ультразвуковое исследование молочной железы
Ультразвуковое исследование подходит для всех людей с подозрением на поражение молочной железы, поскольку оно простое в проведении, гибкое и интуитивно понятное, неинвазивное и нерадиоактивное. Грудь и подмышечные лимфатические узлы могут быть обследованы одновременно. Ультразвуковое сканирование молочных желез проводится в положении лежа, от вершины подмышечной впадины до нижней границы обеих грудей, включая всю молочную железу и подмышечную впадину.
Обычное УЗИ позволяет рано и чувствительно обнаружить подозрительные поражения молочной железы. Характер поражения может быть определен путем наблюдения за морфологией, внутренней структурой и изменениями окружающих тканей в сочетании с цветной допплеровской визуализацией потока. Ультрасонография может показать распределение микрососудов в пределах поражения, их форму, гемодинамические различия и соотношение между поражением и окружающей нормальной тканью.
Ультрасонография может показать распределение микрососудов в пределах поражения, их расположение, гемодинамические различия и соотношение между поражением и окружающей нормальной тканью, и полезна для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Эластография может использоваться для оценки жесткости тканей и полезна для определения доброкачественности или злокачественности некоторых поражений молочной железы.
Показания: 1) Симптомы, связанные с грудью: набухание груди, переполнение соска, инвагинация соска, локальные изменения кожи при пальпации. (2) Асимптоматическая маммография для лиц с высоким риском развития рака молочной железы. (iii) В качестве дополнительной скрининговой маммограммы.
(iv) Наблюдение за доброкачественными поражениями молочной железы; послеоперационное наблюдение за раком молочной железы; постменопаузальное наблюдение за заместительной гормональной терапией и т.д. ⑤ Интервенционное ультразвуковое исследование: аспирационная биопсия тонкоигольной/полостной иглой под контролем ультразвука, предоперационная локализация и т.д.
Основное руководство по составлению диагностических отчетов: см. Приложение 1.
МРТ молочной железы
Преимущества МРТ молочной железы заключаются в том, что она обладает высокой чувствительностью и может показать множественные, мультицентрические или двусторонние поражения раком молочной железы, а также взаимосвязь опухоли с грудной стенкой и метастазы в подмышечных лимфатических узлах, обеспечивая более надежную основу для планирования хирургического вмешательства. Недостатками являются умеренная специфичность, высокий процент ложноположительных результатов и неудовлетворительный результат при небольших кальцифицированных поражениях. Это не является предпочтительным методом обследования. Рекомендуется использовать оборудование МРТ с высокой напряженностью поля (1,5 Тл и выше) и катушку с фазированной решеткой для груди, в положении лежа.
Показания: (i) Маммография и УЗИ затрудняют обнаружение или подтверждение диагноза поражения. (ii) Предоперационное стадирование рака молочной железы и скрининг опухолей контралатеральной молочной железы. ③Оценка
(iii) Оценить эффективность неоадъювантной химиотерапии. (iv) Поиск первичного места метастазирования подмышечных лимфатических узлов у пациентов. ⑤ Выявление послеоперационных рубцов и рецидивов опухоли после лечения рака молочной железы. (6) Оценка остаточных поражений у пациентов с положительными полями после люмпэктомии. (vii) Оценка после имплантации протеза молочной железы. (viii) Скрининг на рак молочной железы в группах высокого риска. ⑨ Направленная локализация поражений молочной железы и биопсия.
Противопоказания: (i) Наличие ферромагнитных веществ, таких как кардиостимуляторы, хирургические металлические зажимы и другие, которые не должны находиться в непосредственной близости от сильных магнитных полей. (ii) Анамнез аллергии на любой хелат гадолиния. (iii) Клаустрофобия. (iv) Женщины во время беременности. (5) Очень плохое общее состояние, неспособность переносить МРТ.
Основное руководство по составлению диагностических отчетов: см. Приложение 1.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография
На основании рекомендаций Национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN), рекомендаций Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), рекомендаций Японского общества рака молочной железы (JBCS) и рекомендаций Национальной онкологической сети (NCCN). (NCCN), Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Японского общества рака молочной железы (JBCS) и Китайского противоракового общества.
Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) показана для
(1) Долечебное стадирование пациентов с поздней клинической стадией, плохим прогнозом с молекулярным стадированием и симптоматическим подозрением на отдаленные метастазы (особенно когда наличие отдаленных метастазов трудно или спорно определить с помощью обычной визуализации). ② Послеоперационные пациенты с подозрением на местный рецидив или метастазы во время последующего наблюдения, включая отклонения от нормы при физическом осмотре или обычной визуализации, или повышенные опухолевые маркеры (ПЭТ-КТ имеет преимущества перед другими обычными визуализационными тестами для выявления рецидива и радиологического фиброза). Применение ПЭТ-КТ при костном метастазировании рака молочной железы изучено недостаточно хорошо.
Использование ПЭТ-КТ при костных метастазах рака молочной железы еще не рекомендовано руководством, хотя некоторые клинические исследования показывают, что она имеет аналогичную чувствительность и более высокую специфичность, чем костная визуализация, и лучше, чем костная визуализация, для наблюдения за костными метастазами рака молочной железы после лечения.
Относительные противопоказания к ПЭТ-КТ: ① Беременные и кормящие женщины.
(2) Тяжелая сердечная, печеночная и почечная недостаточность, а также повышенная чувствительность к йодсодержащим контрастным веществам не должны использоваться для усиленной ПЭТ-КТ. ③ Пациенты, находящиеся в критическом состоянии и испытывающие трудности в сотрудничестве, не способные лежать в течение 15 минут, страдающие недержанием или клаустрофобией. (iv) Пациенты с повышенным внутричерепным давлением при метастазах в черепе.
Визуализация костей
Для пациентов с инвазивным раком молочной железы I-IIB клинической стадии с локализованной болью в костях или повышенным уровнем щелочной фосфатазы может быть проведена костная визуализация для оценки наличия костных метастазов. (ii) Для пациентов с клинической стадией III инвазивного рака молочной железы может быть проведена костная визуализация или ПЭТ-КТ с фторидом натрия для оценки наличия костных метастазов (категория 2B). (iii) Пациенты с рецидивирующим или клиническим раком молочной железы IV стадии могут быть обследованы на наличие костных метастазов с помощью костной визуализации или ПЭТ-КТ с фторидом натрия.
Визуализация костей или ПЭТ-КТ с фторидом натрия могут больше не потребоваться, если у пациента была ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой, которая четко указывает на метастазы в скелете, и оба среза ПЭТ и КТ указывают на метастазы в скелете.
Последующее наблюдение: Визуализация костей может быть проведена для оценки наличия костных метастазов, если у пациента наблюдаются боли в костях или повышенная щелочная фосфатаза; скрининг метастазов на визуализации не рекомендуется при отсутствии клинических признаков и симптомов, указывающих на рецидив.
(iv) Лабораторные исследования.
Биохимические тесты
На ранней стадии нет специфических биохимических изменений крови, но на поздней стадии, когда в процесс вовлекаются другие органы, могут наблюдаться соответствующие биохимические изменения.
На поздней стадии, когда в процесс вовлекаются другие органы, могут происходить соответствующие изменения биохимических показателей. Например, при множественных метастазах в кости может быть повышена щелочная фосфатаза.
Тесты на опухолевые маркеры
CA15-3 и карциноэмбриональный антиген являются ценными опухолевыми маркерами при раке молочной железы и в основном используются для мониторинга течения больных метастатическим раком молочной железы. Он не подходит для скрининга и диагностики рака молочной железы из-за низкой чувствительности к локализованным поражениям и может быть повышен при некоторых доброкачественных заболеваниях и злокачественных опухолях других органов.
Гистопатологический диагноз
Патологический диагноз является основой для диагностики и лечения рака молочной железы. Стандартизированная патологическая диагностика рака молочной железы требует не только точного патологического диагноза, но и правильных и достоверных результатов маркеров, имеющих значение для выбора вариантов лечения, прогнозирования исхода и прогноза рака молочной железы. Для постановки патологического диагноза врач должен предоставить полную и окончательную клиническую картину, а также квалифицированный, адекватный и полный образец ткани.
(i) Тип образца и фиксация.
Типы образцов
Основные типы образцов молочной железы включают в себя аспирационные биопсии с помощью полых игл, вакуум-ассистированные биопсии и различные образцы хирургической резекции (малоинвазивная ротационная мастэктомия, локальное иссечение образований молочной железы, мастэктомия с сохранением молочной железы, простая мастэктомия с модифицированной радикальной мастэктомией и модифицированная радикальная мастэктомия после неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы).
Фиксация образцов
Ткани молочной железы должны быть зафиксированы сразу после пункции или иссечения (не более 1 часа). Необходимо выбрать адекватный фосфатно-буферный 4% нейтральный формальдегидный фиксатор. Необходимо фиксировать образцы биопсии в течение 6-48 часов. Для вырезанных образцов, образец следует вырезать с интервалом 5-10 мм и рекомендуется отделить соседние кусочки ткани марлей или фильтровальной бумагой для обеспечения адекватного проникновения и фиксации фиксатора. Продолжительность фиксации должна составлять 12-72 часа.
(ii) Рекомендации по взятию материала и общее описание.
При приеме образца сначала необходимо проверить информацию в пакете с образцом и в бланке заявки на патологоанатомическое исследование (включая имя, пол, возраст, номер койки, номер госпитализации, тип и место взятия образца, клинический диагноз, отправителей и т.д.).
Образцы биопсии, полученные в результате пункции полой иглой
Грубое исследование и документация: укажите количество проколотых тканей и размер каждого кусочка ткани, включая диаметр и длину.
Извлечение: Все ткани, представленные на исследование, удаляются. Интраоперационная патология не показана для биопсии полыми иглами.
Образцы биопсии, полученные с помощью вакуум-ассистированной (минимально инвазивной ротационной мастэктомии) биопсии
Грубое исследование и документация: укажите общий размер биопсийной ткани.
Извлечение: удаляются все ткани. Если ткань клинически обозначена как кальцифицированная или паракальцифицированная, это следует отметить и поместить в отдельные боксы для встраивания. Образцы биопсии, взятые с помощью вакуума, не должны использоваться для интраоперационной патологической диагностики.
Эксцизионные образцы образований молочной железы
Грубый осмотр и документация: определите место взятия образца, отмеченное хирургом. Если маркировка отсутствует, свяжитесь с хирургом, чтобы уточнить местоположение резецированного образца. Измерьте размер образца в 3 диаметрах; если присутствует кожа, измерьте размер кожи.
Если кожа присутствует, измерьте ее размер. Измерьте размер опухоли или подозрительного образования в 3 диаметрах. Запишите расположение и внешний вид опухоли или подозрительного образования. Запишите общее количество срезов на ткань и их номера.
Интраоперационное замороженное сечение: 1 сечение с интервалом 5 мм вдоль длинной оси образца или в месте образования, если имеется определенное образование. В случае кальцифицированных очагов рекомендуется брать материал из подозрительного поражения на фоне рентгенограммы или в соответствии с положением маркированного зонда. При отсутствии определенного образования материал следует брать из подозрительного очага.
Если наибольший диаметр образования или подозрительного поражения составляет ≤5 см, следует взять как минимум один образец через каждые 1 см, а при необходимости [например, при протоковой карциноме in situ (DCIS)] следует взять весь образец и отправить его на исследование. Если наибольший диаметр образования или подозрительного поражения превышает 5 см, необходимо взять не менее 1 кусочка на каждый 1 см, например, не менее 6 кусочков для образования размером 6 см; если был поставлен диагноз DCIS, рекомендуется взять весь участок поражения. Другие аномалии паренхимы молочной железы и кожи должны быть взяты на пробу.
Образцы мастэктомии при поражениях молочной железы
Грубый осмотр и документация. Если поля отправляются отдельно для замораживания, их следует изучить и записать.
Определите место взятия образца, отмеченное хирургом. Если маркировка отсутствует, свяжитесь с хирургом, чтобы уточнить местоположение иссеченного образца.
Измерьте размер образца по 3 диаметральным линиям и, если кожа прикреплена, измерьте размер кожи.
Поместите образец правильно, в соответствии с клинической маркировкой.
(поверхность, базальные, верхние, нижние, внутренние и внешние края) покрыты различными цветными красителями. Дайте образцам немного подсохнуть и промокните излишки красителя.
В направлении от поверхности к подложке сделайте интервалы 3-5 мм вдоль длинной оси образца
Разрежьте образец параллельно на несколько кусочков ткани, сохраняя правильную ориентацию и порядок расположения кусочков.
Очаг поражения тщательно локализуется и измеряется размер опухоли в трех диаметрах; в случае образцов, полученных после химиотерапии, измеряется размер опухолевого ложа; в случае очаговых образцов описывается размер остаточной полости и наличие остаточных поражений.
Измерьте расстояние опухоли, опухолевого ложа или остаточной полости от каждого края и обратите внимание на ближайший край.
Запишите номер секции и соответствующее содержание секции для каждого кусочка ткани.
Экстракция.
(1) Получение режущей кромки: за исключением тех, кто замораживает и отправляет другую режущую кромку.
Существует два основных метода съемки края среза образцов, сохраняющих молочную железу: рентгенография вертикального края среза и препарирование края среза, оба из которых имеют свои преимущества и недостатки. Независимо от метода отбора проб, рекомендуется окрашивать края шести образцов разными красителями до отбора проб, чтобы можно было точно определить положение краев и правильно измерить расстояние между опухолью и краем при микроскопическом наблюдении. В патологоанатомическом заключении о результатах консервативной операции на молочной железе должно быть указано состояние краев (положительные или отрицательные). Позитивные поля» определяются как наличие DCIS или инвазивной карциномы на окрашенных краской краях. Негативные поля» не имеют последовательного определения, но большинство руководств или консенсусных определений определяют «отсутствие опухоли на окрашенных чернилами краях» как «негативные поля». Для негативных краев рекомендуется указывать ближайшее расстояние между краем и опухолью, по возможности используя объективные количественные описания, а не субъективные (например, близость к краю).
Рентгенограммы вертикального тангенциального края: на основе изготовления хирургом образца для консервативного удаления молочной железы
Образец разрезается на несколько параллельных срезов, перпендикулярных основанию (рекомендуется интервал 5 мм), и каждый срез просматривается. Опишите размер, расположение и расстояние опухоли от каждого края, возьмите все срезы с опухолью из тех краев, которые обычно ближе к опухоли, и образец из тех краев, которые обычно дальше. Вертикальные поля берутся радиально.
Преимуществом этого метода является то, что расстояние между поражением и краем может быть измерено правильно, но недостатком является то, что рабочая нагрузка больше, и образцы могут быть взяты только из краев, значительно удаленных от опухоли.
Рассечение краев: шесть краев иссекаются, иссеченные края полностью извлекаются и микроскопически наблюдаются на предмет вовлечения краев. Преимуществом препарирования краев является то, что объем взятого материала относительно невелик и все края можно наблюдать микроскопически в относительно небольшом количестве срезов, но недостатком является то, что расстояние между поражением и каждым краем не может быть точно измерено.
≤5 см, следует взять как минимум один кусочек материала через каждые 1 см вдоль самого большого участка опухоли или подозрительного поражения, а при необходимости (например, DCIS) следует взять весь материал и отправить его на исследование. Если максимальный диаметр образования или подозрительного поражения превышает 5 см, необходимо взять как минимум 1 кусочек на каждый 1 см; если диагностирован DCIS, рекомендуется взять весь участок поражения. Если образец является образцом после неоадъювантной химиотерапии, то для отбора образцов обратитесь к Диагностическим рекомендациям по постнеадъювантной патологии при раке молочной железы (версия 2020 года). В случае хирургической остаточной полости: отправьте репрезентативный участок, включая предполагаемые остаточные поражения. (ii) Другие аномалии паренхимы молочной железы. (iii) Кожа.
(3) Дополнительный отбор проб края: Если во время первичного иссечения край был положительным, его следует повторно отправить на исследование. Дополнительные поля также могут быть отправлены как отдельный образец вместе с иссеченной тканью. Если хирург отметил истинный край дополнительного края, истинный край можно окрасить красителем, а образец разрезать перпендикулярно отмеченному краю и отправить на исследование.
Если хирург отметил истинный край на дополнительном крае, образец можно окрасить красителем, вскрыть перпендикулярно отмеченному краю и отправить на исследование. Если образец небольшой, на исследование следует отправить всю ткань.
Мастэктомия (включая простое иссечение и модифицированную радикальную операцию)
Грубое исследование и документация: 1) Поместите образец в правильной ориентации, чтобы определить квадрант, в котором находится опухоль: модифицированные радикальные образцы могут быть правильно расположены путем идентификации подмышечной ткани (подмышечная ткань обращена наружу и вверх). Для образцов, подвергнутых простой резекции, позиционирование основывается на отметках хирурга или, если ориентация не обозначена, обратитесь к хирургу для определения правильной ориентации образца. Рекомендуется покрыть базальный край образца красителем для микроскопической визуализации края. ② Измерьте размер всего образца и сопутствующей кожи и подмышечной ткани. Опишите внешний вид кожи, например, наличие хирургических разрезов, точек прокола, рубцов, эритемы или отека. (iii) Разрежьте сосок горизонтально от основания и сделайте горизонтальный разрез соска, чтобы визуализировать поперечный разрез молочного протока, а затем разрежьте оставшуюся часть соска перпендикулярно поверхности молочной железы. Опишите внешний вид соска и ареолы, например, наличие разрывов или экземоподобных изменений. (iv) Разрежьте образец на непрерывные ломтики перпендикулярно основанию. ⑤ Тщательно определите место поражения, запишите его расположение в квадранте и опишите характеристики опухоли (текстура, цвет, границы, отношение к коже и глубоким структурам). Измерьте размер опухоли в 3 диаметрах, если имеется определенное образование, размер опухолевого ложа, если это образец после химиотерапии, или опишите размер полости хирургического остатка и наличие остаточных поражений, если это образец после локальной эксцизии. Измерьте расстояние опухоли, остаточной полости, ложа опухоли от ближайшего поверхностного края и базального края. (vi) Опишите неопухолевые ткани молочной железы. (vii) После иссечения подмышечной жировой ткани из образца тщательно осмотрите лимфатические узлы, при этом в стандартном образце для подмышечного сканирования должно быть не менее 15 лимфатических узлов. Опишите общее количество и максимальный диаметр лимфатических узлов, наличие сращений и спаек с окружающими тканями. Обратите внимание на соединительную ткань, окружающую лимфатические узлы.
Сбор материала.
Для первичных опухолей и хирургических остаточных полостей: в случае опухолей: отправить самый большой участок опухоли; в случае образований или подозрительных образований ≤ 5 см в диаметре, следует взять по крайней мере 1 кусочек на каждый 1 см, или, если необходимо (например, DCIS), следует взять все кусочки и отправить на исследование. Если максимальный диаметр образования или подозрительного поражения составляет >5 см, необходимо взять по крайней мере 1 фрагмент на каждый 1 см, а если диагностирован DCIS, необходимо взять весь участок поражения.
Если образец представляет собой опухолевое ложе после химиотерапии: обратитесь к Диагностическим рекомендациям по постнеадъювантной патологии при раке молочной железы (версия 2020 года) для отбора образцов.
В случае хирургической остаточной полости: отправить репрезентативный участок, включая предполагаемые остаточные поражения
очаги.
Аномальные поражения в остальных тканях: сосок: ближайшая к опухоли поверхность покрыта кожей; ближайшее к опухоли основание
Кожа над соском: ближайшая к опухоли поверхность; ближайший к опухоли базальный край, по возможности вертикальный срез края; по одному репрезентативному срезу из каждого из окружающих квадрантов ткани молочной железы.
Подмышечные лимфатические узлы: если лимфатический узел невооруженным глазом отрицательный, весь лимфатический узел отправляется на гистологическое исследование; если лимфатический узел невооруженным глазом положительный, ткань иссекается по наибольшему диаметру лимфатического узла и отправляется на исследование, при этом внимание уделяется соединительной ткани, окружающей лимфатический узел, для выявления метастазов опухоли за пределами мышечного слоя лимфатического узла.
Биопсия лимфатического узла по часовой стрелке
Биопсия сентинельного лимфатического узла (БСЛУ) постепенно заменила традиционную диссекцию подмышечных лимфатических узлов для оценки состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с ранней стадией рака молочной железы, и в негативных случаях БСЛУ можно избежать.
Определение метастазов сентинельного лимфатического узла.
Изолированные опухолевые клетки (ИТК): опухолевые поражения в лимфатических узлах диаметром ≤0,2 мм: <200 опухолевых клеток в лимфатическом узле или на одном срезе. pN0(i+) по определению AJCC. Большинство современных клинических руководств по раку молочной железы не считают ИТК клинически значимым и рекомендуют лечение при отрицательных подмышечных лимфатических узлах.
Микрометастазы: метастазы опухоли >0,2 мм, но не более 2 мм в диаметре. ИТК принципиально отличается от микрометастазов, причем первые относятся к pN0, а вторые — к pN1, и важно проводить различие между ними. В этом стандарте рекомендуется разрезать передние лимфатические узлы на кусочки ткани с интервалом в 2 мм, главным образом для максимального выявления микрометастазов.
Макрометастазы: метастазы опухоли >2 мм в максимальном диаметре.
Интраоперационная патологическая оценка: Основной целью интраоперационной патологической оценки в дозорном лимфатическом узле является выявление метастазов в лимфатическом узле и проведение диссекции подмышечного лимфатического узла, чтобы избежать вторичной операции. Однако необходимость интраоперационной патологической оценки передних лимфатических узлов в настоящее время является спорной. Основные методы интраоперационной патологической оценки включают интраоперационную цитологию и интраоперационную замороженную секцию.
Интраоперационные цитограммы: Лимфатические узлы разрезаются на срезы с интервалом 2 мм, каждый срез тщательно исследуется на наличие визуально видимых метастазов, и на каждом срезе выполняется цитограмма. Рекомендуется окрашивание по Папсу и окрашивание по ОН. Преимущества интраоперационного цитоблоттинга в том, что можно сохранить весь лимфатический узел, нет потери ткани, можно брать разные участки лимфатического узла, он недорогой, занимает меньше времени и процесс прост; недостаток в том, что трудно идентифицировать рассеянные раковые клетки (например, лобулярную карциному) на высоком клеточном фоне отпечатка. Интраоперационные отпечатки клеток обладают хорошей диагностической специфичностью, но их диагностическая
На чувствительность влияет ряд факторов.
Интраоперационная замороженная секция: лимфатические узлы разрезаются на срезы с интервалом в 2 мм, каждый срез тщательно исследуется на наличие метастазов, видимых невооруженным глазом, и делается замороженная секция каждого среза для патологической оценки. Преимуществами интраоперационного замороженного сечения являются хорошая диагностическая специфичность и избежание ненужной диссекции подмышечных лимфатических узлов из-за ложноположительных результатов; недостатками являются потеря тканей, длительность и стоимость, а также трудности при оценке жировых лимфатических узлов.
Рутинная послеоперационная парафиновая патологическая оценка: послеоперационные парафиновые срезы являются золотым стандартом диагностики передних лимфатических узлов и могут значительно снизить количество пропущенных микрометастазов. Однако нет единого мнения о том, как делить лимфатические узлы, нужны ли серийные секции, сколько серийных секций следует вырезать и каковы интервалы между серийными секциями. Рекомендуемый протокол для парафиновых срезов следующий.
(1) разрезать лимфатические узлы на несколько срезов с интервалом 2 мм; (2) вложить каждый срез в парафиновые блоки; (3) вырезать по крайней мере один срез из каждого блока; если возможно, рекомендуются непрерывные срезы с интервалом 150-200 м с 6 срезами.
(iii) Классификация, градация и схема стадирования патологического диагноза.
Гистологическое типирование
Гистологическое стадирование основано на изданиях 2012 и 2019 годов классификации опухолей молочной железы ВОЗ.
Точное гистологическое стадирование инвазивного рака молочной железы имеет большое клиническое значение для индивидуализации лечения пациентов. В Руководстве по клинической практике NCCN по раку молочной железы для послеоперационного адъювантного лечения инвазивного рака молочной железы два типа рака молочной железы с лучшим прогнозом, протоковая карцинома и муцинозная карцинома, лечатся иначе, чем другие типы инвазивной карциномы, с эндокринной терапией и другим протоколом лечения.
Важно знать диагностические критерии для этих конкретных типов рака молочной железы. Руководство по клинической практике NCCN при раке молочной железы также определяет варианты хирургического и до- и послеоперационного адъювантного лечения при более плохом прогнозе воспалительного рака молочной железы, который отличается от других инвазивных видов рака. Ранее считалось, что медуллярная карцинома имеет лучший прогноз, однако современные исследования показывают, что риск метастазирования у нее сопоставим с риском метастазирования других высокозлокачественных инвазивных карцином, а диагностическая воспроизводимость значительно варьирует у разных наблюдателей. Поэтому руководство NCCN рекомендует лечить пациентов с инвазивной карциномой с медуллярными признаками так же, как и инвазивную протоковую карциному (IDC), в соответствии с их клинической и патологической стадией. Некоторые специфические типы рака молочной железы имеют более специфические клинические особенности, например, инвазивная микропапиллярная карцинома, которая чаще проявляется метастазами в лимфатических узлах, и даже если присутствует небольшой процент инвазивной микропапиллярной карциномы, этот процент должен быть указан в заключении патологоанатома. Для смешанных карцином рекомендуется сообщать процентное соотношение различных типов опухоли и отдельно указывать экспрессию молекулярных биомаркеров опухоли для 2 или более компонентов.
Гистологическая градация
Инвазивный рак молочной железы (см. Приложение 3): гистологический класс является важным прогностическим фактором, и несколько исследований показали четкую корреляцию между гистологическим классом и прогнозом при инвазивном раке молочной железы. Наиболее широко используемой системой патологической градации инвазивной карциномы является модифицированная система гистологической градации Скарффа-Блума-Ричардсона (Ноттингем), которая основана на трех важных показателях: доле образования протоков железы, анизотропии клеток и количестве кариотипов, каждый из которых оценивается независимо и получает оценку от 1 до 3 баллов. Общий балл суммируется, и инвазивная карцинома классифицируется как 1, 2 или 3.
Степень дифференцировки протоков железы оценивается для всей опухоли и должна оцениваться под малым увеличением.
Степень протоковой дифференцировки оценивается для всей опухоли и должна оцениваться при малом увеличении. Учитываются только структуры с четким центральным просветом, окруженным поляризованными опухолевыми клетками, выраженные в процентах от площади протока/опухоли.
Полиморфизм ядер оценивается путем отбора участков с наиболее значительным полиморфизмом. Это оценивается по размеру, форме ядер и размеру нуклеол в окружающем нормальном эпителии молочной железы. В отсутствие окружающих нормальных клеток в качестве эталона можно использовать лимфоциты. Оценка 1 считается, если ядра по размеру и форме похожи на окружающие нормальные эпителиальные клетки, с равномерным распределением хроматина; оценка 2 считается, если ядра больше нормальных, с умеренным изменением формы и размера, и видна одна нуклеола; оценка 3 считается, если ядра значительно отличаются по размеру, видны значительные нуклеолы и несколько нуклеол.
Учитываются только определенные ядерные шизограммы, но не ядерное толстое окрашивание или ядерная фрагментация. Площадь, подсчитываемая для ядерных шизограмм, должна быть скорректирована с учетом диаметра поля зрения микроскопа с большим увеличением. Для выявления ядерных шизонтов выбираются наиболее активно пролиферирующие участки, обычно по краям опухоли, а при наличии гетерогенности в опухоли выбираются участки с большим количеством ядерных шизонтов.
Градация DCIS молочной железы: Для DCIS заключение о патологии должно включать градацию, и рекомендуется указать наличие некроза, гистологическую структуру, размер или протяженность поражения, а также состояние краев среза. Современная градация карциномы молочной железы in situ в основном ядерная, а диагностические критерии следующие.
DCIS низкого ядерного класса: состоит из мелких, однородных раковых клеток в жесткой мостовидной, микропапиллярной, ситовидной или солидной структуре. Ядра однородные по размеру, с однородным хроматином, малозаметными нуклеолами и небольшим количеством ядерных шизограмм.
Промежуточный DCIS: морфология является промежуточной между низким и высоким классом DCIS, с легкой и умеренной вариацией размера, формы и полярности клеток. Толщина хроматина варьирует, видны нуклеолы, деление ядер, может присутствовать точечный или акантолитический некроз.
Высоконуклеарный DCIS: состоит из высокоатипичных клеток, которые образуют микропапиллярные, ситовидные или солидные формы. Ядра выраженно плеоморфные, без полярного выравнивания, с крупными глыбами хроматина, выраженными нуклеолами и многочисленными ядерными шизограммами. Внутрипросветный некроз часто наблюдается в виде прыщеподобного некроза с большим количеством некротических обломков. Иногда стенка протока выстлана одним слоем клеток, но клетки очень неоднородны, и может быть поставлен диагноз высокосортного DCIS.
Схема стадирования рака молочной железы
Стадирование опухоли включает размер, степень поражения (поражение кожи и грудной стенки), метастазы в лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Правильное стадирование опухоли является основой для принятия индивидуального решения о лечении. Пациентки с раком молочной железы должны быть клинически и патологоанатомически стадированы.
8-е издание AJCC по стадированию рака молочной железы содержит подробные положения по измерению размера опухоли. Размер опухоли может быть измерен различными способами, включая клиническую пальпацию, визуализацию, грубые патологические измерения и микроскопические измерения. Размер опухоли в контексте стадирования рака молочной железы относится к размеру инвазивного рака. Поскольку физический осмотр, визуализация и грубое исследование не могут отличить инвазивный рак от внутрипротокового, наиболее точным методом измерения должно быть микроскопическое измерение. Если инвазивная карцинома слишком обширна, чтобы ее можно было полностью заключить в один восковой блок, используется размер опухоли на момент макроскопического исследования. Если инфильтрирующая карцинома настолько ограничена, что может быть полностью помещена в один парафиновый блок, размер опухоли определяется по размеру, измеренному под микроскопом. (1) Если опухолевая ткань имеет как инвазивный компонент, так и рак in situ, размер опухоли должен быть основан на измерении инвазивного компонента, с указанием степени и доли рака in situ. (2) Карцинома in situ с микроинфильтрацией: Если микроинфильтрация присутствует, это должно быть отмечено в отчете, и должен быть измерен максимальный диаметр микроинфильтрата.
(2) Карцинома in situ с микроинфильтрацией: если присутствует микроинфильтрация, это должно быть отмечено в отчете, и должен быть измерен максимальный диаметр микроинфильтрирующих очагов. (3) При наличии двух или более множественных опухолевых очагов в одном квадранте, которые можно определить невооруженным глазом, в патологоанатомическом заключении следует указать, что опухоль является мультифокальной, и отдельно измерить ее размер. (4) Для двух или более множественных опухолевых очагов в разных квадрантах, которые можно определить невооруженным глазом, в патологоанатомическом заключении должно быть указано, что они являются мультицентрическими, и размер измеряется отдельно. (5) Если опухолевая ткань полностью состоит из DCIS, следует по возможности измерить ее протяженность. Состояние лимфатических узлов является важным фактором, определяющим лечение и прогноз у больных раком молочной железы. Следует особенно тщательно следить за количеством метастазов в лимфатических узлах, когда они находятся вблизи порога стадирования (например, 1, 3 и 10 метастазов), чтобы можно было провести точное стадирование pN.
Стадирование образцов после неоадъювантной терапии требует сочетания данных клинического осмотра, визуализации и патологического исследования для определения yT и yN после лечения на основе хирургической резекции образца.
Иммуногистохимическое и молекулярное исследование опухолевой патологии и контроль его качества
Иммуногистохимическое окрашивание на рецепторы эстрогена (ER), прогестерона (PR) и HER2 должно проводиться во всех случаях инвазивного рака молочной железы, а в случаях HER2(2+) должна проводиться гибридизация in situ. Стандартизированный отчет о патологии для ER и PR требует отчета об интенсивности и проценте положительных клеток.
≥1% положительно окрашенных опухолевых клеток. Значение оценки HER2-статуса заключается в определении популяции пациентов, подходящих для HER2-таргетной терапии, и прогнозировании прогноза.
Более 10% клеток, демонстрирующих сильное окрашивание интактной клеточной мембраны (3+) и/или первичное окрашивание с помощью иммуногистохимии.
（ER и PR-тесты соответствуют Китайским рекомендациям по ER и PR-тестированию при раке молочной железы (см. Приложение 5). HER2-тесты соответствуют Китайским рекомендациям по HER2-тестированию при раке молочной железы (см. Приложение 6).
Показатели пролиферации Ki-67 играют все более важную роль в выборе вариантов лечения и прогностической оценке рака молочной железы. Анализ Ki-67 следует проводить во всех случаях инвазивного рака молочной железы и сообщать процент положительно окрашенных клеток среди раковых клеток. В вопросе подсчета Ki-67 нет единого мнения. Рекомендуется оценивать целые участки под малым увеличением, чтобы убедиться в равномерности распределения положительных клеток.
Если распределение положительных клеток в опухолевых клетках однородно, можно подсчитать три или более случайно выбранных видов инфильтрирующей карциномы с большим увеличением, чтобы получить средний индекс пролиферации Ki-67.
Если опухолевые клетки распределены неравномерно, существуют очевидные области с высокой экспрессией индекса пролиферации Ki-67 (горячие точки). Существует два основных сценария: (i) горячие точки обнаруживаются на стыке между краем опухоли и нормальной тканью, а индекс пролиферации Ki-67 относительно низок в опухолевой ткани. ≥3 поля большого увеличения инфильтрирующей карциномы, включая область горячей точки. Когда индекс пролиферации Ki-67 находится в критическом диапазоне от 10% до 30%, рекомендуется попытаться оценить более 500 инфильтрирующих раковых клеток для повышения точности результатов.
Лаборатории, проводящие иммуногистохимическое и молекулярно-патологическое исследование рака молочной железы, должны установить полный и эффективный внутренний контроль качества, а те подразделения, которые не имеют доступа к тестированию, должны должным образом
Образцы должны быть надлежащим образом сохранены для исследования в квалифицированных патологоанатомических лабораториях. Квалифицированные патологоанатомические лаборатории должны отвечать следующим условиям.
Стандартные операционные процедуры должны быть хорошо разработаны и строго соблюдаться, а каждое испытание должно быть хорошо задокументировано и заархивировано. Необходимо провести анализ повторяемости результатов окрашивания из разных партий одной и той же ткани. Приборы и оборудование, связанные с анализом, должны регулярно обслуживаться и калиброваться. Любые изменения в процедурах и реагентах должны быть тщательно перепроверены.
Лаборанты и патологоанатомы, занимающиеся иммуногистохимией и молекулярной патологией рака молочной железы, должны проходить регулярное обучение, повышать квалификацию и оценивать компетентность по мере необходимости.
Внешний контроль качества лаборатории может быть достигнут путем участия в соответствующих мероприятиях по внешнему контролю качества. Внешний КК должен иметь коэффициент положительного и отрицательного соответствия 90% или более. Рекомендуется посещать мероприятия по внешнему контролю качества один или два раза в год.
Содержание патологоанатомического заключения и рекомендации
Патологическое заключение по инвазивному раку молочной железы (см. Приложение 5) должно включать все элементы, имеющие отношение к лечению и прогнозу пациента, такие как размер опухоли, гистологический тип, гистологический класс, наличие сопутствующей DCIS, наличие сосудистой инвазии, инвазии нервов, сосочков, края разреза и состояние лимфатических узлов. Также следует включить анализы на ER, PR, HER2, Ki-67 и т.д. В случае образцов рака молочной железы, полученных после лечения, необходимо провести патологоанатомическую оценку реакции после лечения. В заключении о патологоанатомическом диагнозе DCIS следует указать ядерный класс (низкий, средний или высокий класс) и наличие некроза (розовый или точечный некроз), состояние хирургических краев, а также экспрессию ER и PR. При доброкачественных параканкрозных поражениях уместно четко сообщить название или тип поражения. Оценка образцов, полученных при консервативном лечении молочной железы, должна включать грубое исследование и микроскопию
Следует указать расстояние опухоли от ближайшего края при наблюдении и, если край положительный, тип опухоли на краю (карцинома in situ или инвазивная). Лимфоваскулярную/сосудистую инвазию необходимо отличать от люминальных пространств, вызванных сокращением ткани, что часто наблюдается в образцах рака молочной железы. Суженные лакуны относительно чаще встречаются в пределах опухолевой ткани, в то время как инвазия сосудов более надежно ищется вокруг тела опухоли.
Дифференциальная диагностика
Рак молочной железы необходимо отличать от доброкачественных заболеваний, таких как гиперплазия молочной железы, фиброаденома, кисты, внутрипротоковая папиллома, расширение протоков (плазмацитоз), туберкулез молочной железы, злокачественная лимфома молочной железы, саркома мезенхимального происхождения и вторичные злокачественные опухоли молочной железы, которые метастазировали в молочную железу из первичных опухолей в других местах. Для постановки диагноза требуется подробный анамнез и тщательное физикальное обследование в сочетании с визуализацией (УЗИ молочных желез, маммография и МРТ молочных желез) и, наконец, цитологическим и/или патологогистологическим исследованием.
Около 80% случаев рака молочной железы с пальпируемыми при клиническом обследовании уплотнениями могут быть диагностированы гистологически с помощью хирургической биопсии или, если есть возможность, пункционной биопсии. Однако рак молочной железы, отрицательно реагирующий на клиническую пальпацию, усложняет диагностику и требует визуализации для локализации поражения путем пункции или установки металлической проволоки-локатора под контролем технологии маммографии с последующей хирургической эксцизионной биопсией для постановки окончательного диагноза.
Небольшое число пациенток с раком молочной железы с выделениями из соска необходимо дифференцировать от гиперплазии молочной железы, расширения протоков, задержки молока, внутрипротоковой папилломы и папилломатоза. В некоторых больницах цитологический мазок из соска может быть использован для выявления раковых клеток, а эндоскопия молочных протоков может быть использована для выявления любых оккупационных поражений молочных протоков.
V. Лечение
(a) Принципы лечения.
Рак молочной железы следует лечить комплексно, используя сочетание методов лечения в зависимости от биологического поведения опухоли и физического состояния пациента, принимая во внимание как местное, так и системное лечение, чтобы повысить эффективность и качество жизни пациента.
Лечение неинвазивного рака молочной железы
LCIS: При классическом LCIS терминальные протоки или альвеолы в дольках солидно увеличены и заполнены однородными опухолевыми клетками. Опухолевые клетки мелкие, однородные по размеру и плохо прилипают друг к другу. Ядра круглые или яйцевидные с однородным хроматином и малозаметными нуклеолами. LCIS включает в себя множество подтипов: плеоморфный, экссуберантный, гиалиновый, миксоидный и другие. Более важным из них является плеоморфный подтип. При полиморфном LCIS опухолевые клетки плохо прилипают друг к другу, с заметно увеличенным ядром, выраженным плеоморфизмом, заметными нуклеолами и ядерными делениями, а иногда акнеподобным некрозом или кальцификацией. Атипичная лобулярная гиперплазия (ALH) морфологически похожа на LCIS, но вовлекает терминальную протоково-лобулярную единицу (TLDU).
（ Степень вовлечения терминальной протоково-лобулярной единицы (TDLU) различна. Согласно AJCC (8-е издание), LCIS рассматривается как доброкачественное поражение молочной железы, однако комиссия считает, что это следует применять с осторожностью, и рекомендует агрессивное лечение атипичных LCIS.
LCIS имеет относительно низкий риск развития инвазивной карциномы, характеризуется большим интервалом между карциномами.
Для него характерны большой интервал между раковыми заболеваниями, двусторонняя молочная железа и множественные квадранты. Некоторые исследования показали, что вероятность развития рака в течение жизни у женщин с диагнозом ALH и LCIS составляет от 5% до 32%, при этом средний уровень рака составляет 8%. Большинство считает, что LCIS является фактором риска развития рака, в то время как некоторые исследования предполагают, что LCIS является предраковым поражением. Было показано, что большинство LCIS прогрессирует до инвазивной лобулярной карциномы, но она также может прогрессировать до IDC, которая является предраковым поражением, требующим более эффективного и окончательного лечения.
LCIS может не иметь клинических симптомов и не проявляться такими признаками, как уплотнения в молочной железе, выделения из сосков, набухшие соски или изменения кожи, а иногда только гиперплазиеподобные изменения. Для китайских женщин следует провести маммографию, УЗИ молочных желез и, при необходимости, МРТ молочных желез. После того, как маммограмма выявит кальцификаты, образования или структурные нарушения, их можно диагностировать с помощью пункционной биопсии (включая пункцию полой иглой и вакуум-ассистированную пункционную биопсию) или открытой биопсии. Если пункционная биопсия позволяет предположить классический LCIS, рутинное визуализационное наблюдение можно проводить без открытой биопсии. Если пункционная биопсия наводит на мысль о полиморфном LCIS или если результаты пункции не согласуются с визуализацией, необходима открытая биопсия для исключения DCIS и инвазивной карциномы, которые также могут быть обнаружены во время хирургической биопсии при других поражениях молочной железы. Типичный LCIS похож на низкосортный DCIS и может быть дифференцирован с помощью иммуногистохимического окрашивания E-кальциневрина и P120.
LCIS можно лечить тамоксифеном (триамцинолона ацетонид) в течение 5 лет до менопаузы, если было проведено обширное иссечение.
(триамцинолон) в течение 5 лет до менопаузы; пероральный тамоксифен или ралоксифен для снижения риска после менопаузы.
Если нельзя исключить полиморфный LCIS, может быть выполнена тотальная мастэктомия и, при необходимости, реконструкция молочной железы.
DCIS: также известная как внутрипротоковая карцинома, является неинвазивной карциномой, в основном в ТДЛУ, но также и в крупных протоках, и представляет собой карциному in situ, ограниченную протоками молочной железы. Типичный DCIS проявляется на маммографии в виде скоплений мелких кальцифицированных очагов без образования, а злокачественные кальцификаты могут также проявляться в виде мелких точечных, линейных или ветвистых кальцификатов. На практике DCIS обычно классифицируется на основе ядерной градации, с учетом некроза, расщепления ядер и структуры ткани, и подразделяется на три класса: низкий класс, промежуточный класс и высокий класс. DCIS высокого класса часто состоит из крупных, плеоморфных клеток с выраженными ядрами и распространенными ядерными делениями. Внутрипросветный некроз часто наблюдается в просвете с большим количеством некротических обломков, но внутрипросветный некроз не является необходимым для диагностики DCIS высокой степени. Низкосортный DCIS состоит из мелких, мономорфных клеток с круглыми ядрами одинакового размера, однородным хроматином, незаметными нуклеолами и редким делением ядер. Опухолевые клетки располагаются в виде жесткого моста, микропапилляров, сита или сплошного образования. DCIS средней степени тяжести имеет разнообразные структурные проявления, при этом клеточная неоднородность между DCIS высокой и низкой степени тяжести.
Исследования нелеченного DCIS, первоначально ошибочно диагностированного как доброкачественный, показали, что частота прогрессирования от DCIS до IDC колеблется от 14% до 53%.
У китайских женщин следует проводить маммографию, УЗИ молочных желез и, при необходимости, МРТ молочных желез, а при консервативной хирургии молочных желез маммографию следует проводить до операции. Не менее 90% DCIS выявляется при маммографическом скрининге.
Типичная МРТ картина DCIS — протоковое или сегментарное усиление в небольших скоплениях вдоль протоков, или очаговое, региональное или диффузное усиление, изолированное или Множественные образования. На УЗИ DCIS выглядит как плохо определяемое образование с гипоэхогенной внутренней поверхностью и диффузными, насыпными или сгруппированными точечными или зернистыми кальцификатами внутри образования. Для получения гистологического диагноза DCIS используется как аспирационная, так и открытая биопсия, но открытая биопсия может быть выбрана для уточнения наличия или отсутствия инвазивной карциномы у пациентов с DCIS при аспирационной биопсии. У пациентов с пункционными результатами DCIS, 25% имеют IDC компонент; у пациентов с пункционными результатами LCIS, от 17% до 27% имеют патологическое повышение до DCIS или инвазивной карциномы после открытой биопсии. Поэтому рекомендуется открытая биопсия после пункционной биопсии. для патологического диагноза DCIS рекомендуется полный и стандартизированный отбор проб.
Расширенное местное иссечение с лучевой терапией всей молочной железы.
Тотальная мастэктомия с SLNB и реконструкция молочной железы по мере необходимости.
У пациенток с простой карциномой in situ при отсутствии признаков инвазивного рака молочной железы или доказанного метастазирования не рекомендуется проводить тотальную диссекцию подмышечных лимфатических узлов. Однако у небольшой части пациентов с клиническим диагнозом простой карциномы in situ во время операции обнаруживается инвазивная карцинома, и их следует лечить именно так. Диагноз чистого LCIS должен быть основан на результатах хирургической биопсии.
Рассмотрите возможность лечения тамоксифеном в течение 5 лет для снижения риска ипсилатерального рецидива рака молочной железы после консервативной операции на молочной железе в следующих случаях: 1) пациентки, перенесшие консервативную операцию на молочной железе (люмпэктомию)
Пациентки, перенесшие операцию по сохранению груди (люмпэктомию) плюс радиотерапию, особенно у ER-положительных пациенток с DCIS; эффективность лечения тамоксифеном у ER-отрицательных пациенток с DCIS неясна. (ii) Для пациенток с DCIS, перенесших тотальную мастэктомию, после операции можно использовать пероральный тамоксифен или ралоксифен для снижения риска развития рака контралатеральной молочной железы, однако клинические преимущества химиопрофилактики должны быть сопоставлены с неблагоприятными последствиями.
Лечение инвазивного рака молочной железы
Консервирующая операция на молочной железе плюс лучевая терапия.
Тотальная мастэктомия с иссечением подмышечных лимфатических узлов (модифицированная радикальная операция) и реконструкция груди по мере необходимости.
Тотальная мастэктомия с SLNB и реконструкция молочной железы по мере необходимости.
Рак молочной железы у пожилых: расширенное местное иссечение или тотальная мастэктомия (в зависимости от хирургического и анестезиологического риска), эндокринная терапия для рецептор-положительных пациенток и SLNB при необходимости.
(ii) Хирургическое лечение.
Принципы хирургического лечения
Объем операции при раке молочной железы включает как молочную железу, так и подмышечные лимфатические узлы. Операция на молочной железе включает в себя увеличение опухоли и полную мастэктомию. Можно выполнить SLNB и диссекцию подмышечных лимфатических узлов, за исключением карциномы in situ, когда статус подмышечных лимфатических узлов должен быть известен. При выборе хирургического вмешательства следует учитывать клиническую стадию опухоли и физическое состояние пациента.
Пластика груди
Мастэктомия: для пациентов со стадиями TNM 0, I, II и некоторыми стадиями III, которым не противопоказана операция, которые не подходят для операции по сохранению груди или не согласны на операцию по сохранению груди; для пациентов с местнопрогрессирующими или отдаленными метастазами; а также для пациентов, которые получали системную терапию и были понижены в статусе.
Пациентки с местнопрогрессирующими или отдаленными метастазами, получавшие системное лечение и находящиеся на сниженной стадии, также могут выбрать тотальную мастэктомию.
Традиционная радикальная мастэктомия Холстеда, которая включает удаление большой и малой грудных мышц, теперь заменяется модифицированной радикальной мастэктомией. В настоящее время она заменена модифицированной радикальной мастэктомией, которая предполагает удаление ткани молочной железы и комплекса сосок-ареола вместе с фасцией большой грудной мышцы в анатомических границах подключичной, нижней части передней прямой мышцы живота, медиальной части парастернальной и латеральной части латиссимуса дорси, и только если вовлечена грудная мышца, то удаляется часть или вся грудная мышца. Некоторые авторы считают, что большую фасцию грудины можно сохранить, особенно если требуется немедленная интраоперационная реконструкция протеза/расширителя.
Мастэктомия эволюционировала от модифицированной радикальной процедуры до кожесохраняющей мастэктомии + реконструкция груди, с аналогичными результатами, но с лучшими косметическими последствиями. Кроме того, мастэктомия с сохранением соска и ареолы все шире используется в клинической практике, однако данных долгосрочных исследований не хватает, а отбор пациенток требует дальнейшего уточнения.
Консервирующая операция на молочной железе: показания к консервативной операции на молочной железе строго определены. Грудьсохраняющая операция должна выполняться в клинике, которая располагает оборудованием и методиками для исследования гистологических краев груди и обеспечения негативности краев, а также оборудованием и методиками для проведения послегрудьсохраняющей лучевой терапии. Критерии оценки косметического результата после консервативной хирургии молочной железы см. в Приложении 7.
Грудьсохраняющая операция подходит для пациенток, которые хотят сохранить грудь, полностью удалить опухоль молочной железы, добиться отрицательных границ, достичь хороших косметических результатов и получить послеоперационную адъювантную радиотерапию. Молодой возраст не является противопоказанием к проведению консервативной операции на молочной железе. Пациентки в возрасте ≤35 лет подвержены относительно высокому риску рецидива и повторного возникновения рака молочной железы и должны быть полностью информированы о возможных рисках при выборе консервативной операции на молочной железе.
Абсолютными противопоказаниями к консервативной хирургии молочной железы являются обширные или диффузные злокачественные новообразования с
Абсолютными противопоказаниями к консервативной хирургии молочной железы являются распространенные или диффузные кальцифицированные поражения со злокачественными признаками, при которых трудно добиться отрицательных краев или желательного профиля; рак молочной железы стадии Т4, включая инвазию в кожу, грудную стенку и воспалительный рак молочной железы; опухоли с положительными краями после обширного местного иссечения, при которых не гарантируется наличие отрицательных краев после повторного иссечения; рак молочной железы при беременности, когда послеоперационная лучевая терапия не позволяет дождаться родов; пациентки, отказывающиеся от консервативной хирургии молочной железы. К относительным противопоказаниям относятся опухоли диаметром более 3 см и активные заболевания соединительной ткани, затрагивающие кожу, в частности склеродермия и красная волчанка.
Хирургия подмышечных лимфатических узлов
Удаление подмышечных лимфатических узлов является частью стандартной операции при инвазивном раке молочной железы. Его основная цель — понять состояние подмышечных лимфатических узлов, чтобы определить стадию и выбрать оптимальный вариант лечения.
SLNB при раке молочной железы: преимущество SLNB в том, что она менее инвазивна и связана с меньшим количеством осложнений, и включает эксцизионную биопсию самого раннего лимфатического узла (узлов), в который (которые) поступает региональный лимфатический дренаж от рака молочной железы и в котором (которых) произошли метастазы, для оценки состояния подмышечного лимфатического узла (узлов). Руководство по клинической практике NCCN рекомендует SLNB как предпочтительный вариант хирургического лечения подмышечных лимфатических узлов у пациентов с клинически негативным раком молочной железы на ранней стадии. Наиболее широко используемым методом отслеживания является метод синего пятна в сочетании с нуклеотидным методом. Для пациентов с отсутствием явных метастазов в подмышечных лимфатических узлах при клиническом осмотре можно избежать диссекции подмышечных лимфатических узлов у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами для уменьшения осложнений, таких как отек верхней конечности, и у пациентов с положительной SLNB.
Иссечение подмышечных лимфатических узлов: показания к иссечению подмышечных лимфатических узлов включают.
(i) пациентки с положительными клинически подмышечными лимфатическими узлами и подтвержденными метастазами при пункционной/хирургической биопсии; (ii) пациентки с положительными подмышечными лимфатическими узлами, не соответствующие критериям вступления ACOSOG Z0011, такие как Т3, более 2 положительных подмышечных лимфатических узлов и пациентки, которым требуется тотальная мастэктомия; (iii) неадекватная недавняя диссекция подмышечных лимфатических узлов; (iv) тест верификации подмышечных лимфатических узлов; (v) неудачная СЛНБ; (vi) клинически подозрительные лимфатические узлы, обнаруженные при СЛНБ; (vii) Т4; (viii) Т4; и (ix) Т4. лимфатические узлы; (vii) Т4.
(viii) невозможность проведения СЛНБ; (ix) рецидив в подмышечной области после СЛНБ.
В целом, подмышечные лимфатические узлы должны быть очищены от передней границы латиссимуса дорси до латеральной границы малой грудной мышцы (уровень I) и от латеральной границы малой грудной мышцы до медиальной границы малой грудной мышцы (уровень II).
(Уровень II). Для получения достоверной картины подмышечных лимфатических узлов требуется не менее 10 подмышечных лимфатических узлов. Полное иссечение подмышечных лимфатических узлов на уровнях I-III требуется только при наличии значительного метастазирования на уровнях I-II или при обнаружении увеличенных лимфатических узлов на уровне III (медиальная граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы до входа в подмышечную вену).
Восстановление и реконструкция молочной железы
Реконструкция и устранение дефектов груди после модифицированной радикальной операции по удалению рака молочной железы и деформаций груди после консервативной хирургии требуют пластической хирургии и стали неотъемлемой частью полного плана лечения рака молочной железы. Реконструкция груди улучшает качество жизни и психологическую удовлетворенность пациенток после операции. Количество реконструкций груди в Китае растет с каждым годом, методы становятся все более сложными, а концепция и понимание реконструкции груди все больше принимается хирургами-онкологами.
Онкологическая безопасность реконструкции груди не вызывает сомнений. Проводится ли реконструкция молочной железы или нет, сроки реконструкции и метод реконструкции не влияют на выживаемость или продолжительность выживания больных раком молочной железы после операции.
Сроки реконструкции груди не влияют на выживаемость и продолжительность выживания после операции. Реконструкция груди не влияет на хирургические процедуры или на выявление рецидивов или метастазов опухоли.
При нормальных обстоятельствах реконструкция груди не мешает проведению послеоперационной химиотерапии. Если после немедленной реконструктивной операции не возникают более серьезные осложнения (например, инфекция, дегисценция разреза и т.д.), то это не оказывает существенного влияния на клиническое применение и исход химиотерапии. Адъювантная химиотерапия после немедленной реконструкции груди не увеличивает частоту послереконструктивных осложнений, не снижает процент успешности немедленной реконструкции груди, не влияет на заживление раны и на исход реконструкции. Однако неоадъювантная химиотерапия может увеличить частоту инфицирования и некроза лоскута после немедленной реконструкции груди. Химиотерапия может вызвать снижение иммунной функции организма и его способности бороться с инфекцией, что делает непригодной любую операцию по реконструкции груди во время химиотерапии.
Ни аутологичная реконструкция тканей, ни реконструкция протезами не являются противопоказаниями к радиотерапии и не оказывают существенного влияния на исход радиотерапии. Немедленная реконструкция молочной железы увеличивает техническую сложность разработки послеоперационного поля радиотерапии, но хорошо разработанный план радиотерапии не повлияет на результат радиотерапии. Радиотерапия может повлиять на долгосрочное эстетическое удовлетворение и общую удовлетворенность реконструкцией.
Основные принципы реконструкции груди при мастэктомии следующие.
Онкологическое лечение должно быть приоритетным. Любое реконструктивное ортопедическое лечение молочной железы не должно задерживать или мешать адъювантному лечению рака молочной железы.
Реконструкция груди должна быть включена в общий план лечения рака молочной железы, и врач обязан проинформировать пациентку о ее праве выбора реконструкции груди.
Во время мастэктомии необходимо максимально сохранить кожу, подкожную клетчатку и важные эстетические структуры (например, инфрамаммарную складку) молочной железы, не нарушая онкологических принципов.
В процессе иссечения молочной железы необходимо максимально сохранить кожу, подкожную клетчатку и важные эстетические структуры (например, инфрамаммарную складку), не нарушая онкологических принципов.
Лечение рака молочной железы должно проводиться в рамках мультидисциплинарной команды, включающей радиологию, хирургию молочной железы, пластическую хирургию, визуализацию, патологию, психологию, ядерную медицину и иммунологию.
Предоперационное обследование, оценка и обучение по реконструкции груди: состояние пациентки должно быть обследовано и оценено, анализируя онкологическое, медицинское, тканевое состояние и состояние контралатеральной груди, чтобы выбрать менее инвазивный, более простой, менее дорогостоящий и менее сложный вариант хирургического вмешательства с хорошими результатами.
Виды и стадии рака молочной железы, противопоказанные для реконструкции груди: инвазивный рак молочной железы IV стадии, рецидивирующий метастатический рак молочной железы. Реконструкция груди обычно противопоказана во время радиотерапии и в течение шести месяцев после радиотерапии. Для пациенток, которые прошли радиотерапию или планируют пройти радиотерапию, следует тщательно выбирать время и хирургический подход к реконструкции груди. Сильное ожирение и курение, серьезные медицинские заболевания и болезни периферических сосудов — все это важные факторы риска послеоперационных осложнений и относительные противопоказания к реконструкции груди.
Цикл лечения и стоимость: 1) Реконструкция груди является последовательным лечением и обычно требует нескольких операций для достижения желаемого результата. Реконструкция груди проводится с использованием метода расширения тканей. Немедленная реконструкция груди имеет преимущества перед реконструкцией груди на втором этапе с точки зрения общего времени лечения и стоимости.
Основные методы реконструкции груди включают реконструкцию под кожу и реконструкцию объема груди. Методы реконструкции кожи включают расширение тканей и пересадку аутологичного лоскута, а методы реконструкции объема груди включают применение имплантатов, пересадку лоскута и пересадку свободного аутологичного жира. Для реконструкции груди с использованием аутологичных тканей обычно используются следующие лоскуты.
лоскут мышцы latissimus dorsi, лоскут прямой мышцы живота, лоскут перфоратора артерии нижней брюшной стенки и др. Последующее наблюдение: Период наблюдения за реконструкцией груди должен начинаться с момента операции и длиться более 5 лет после нее.
Период наблюдения должен составлять 5 и более лет после операции, в зависимости от типа реконструкции груди. Необходимо следить за следующими показателями: онкологическое наблюдение за раком молочной железы, форма и симметрия молочной железы, инцизионные рубцы, функция донорской зоны, целостность протеза, контрактура оболочки, другие осложнения. При необходимости следует также включить психологические изменения и изменения качества жизни. Обследование: онкологическое обследование, измерение поверхности груди, рентгенография, моторная функция донорской зоны, оценка степени контрактуры грудного имплантата, при необходимости специальные исследования, такие как УЗИ и МРТ. После реконструкции груди пациентки должны получить подробные послеоперационные инструкции, включая ежедневные меры предосторожности, упражнения, онкологические осмотры и графики обследования.
(iii) Радиотерапия.
Лучевая терапия после консервативной операции на молочной железе при ранней стадии рака молочной железы
Показания: В принципе, все пациентки, перенесшие операцию по сохранению молочной железы, должны получать радиотерапию. Для женщин в возрасте 70 лет с опухолями молочной железы ≤2 см, без метастазов в лимфатических узлах, с положительной ER и способных получать стандартную эндокринную терапию, может быть рассмотрена возможность проведения радиотерапии после консервативного лечения молочной железы.
Область облучения.
В тех отделениях, где это возможно, частичное облучение молочной железы может быть рассмотрено для тщательно отобранных пациентов с низким риском, см. раздел «(iii) 1.(5) Частичное облучение молочной железы» для конкретных критериев отбора пациентов и методов лечения.
Пациенты с диссекцией подмышечных лимфатических узлов или SLNB без метастазов в лимфатических узлах будут облучены на пораженную молочную железу.
Для пациентов с положительными сентинельными лимфатическими узлами и без диссекции подмышечных лимфатических узлов
Пациенткам с инвазивным раком молочной железы стадии T 1-2 с одним-двумя положительными дозорными лимфатическими узлами может быть предложена лучевая терапия всего грудного отдела с высоким полем (т.е. верхняя граница тангенциального поля находится в пределах 2 см от головки плечевой кости) с использованием метода радиотерапии с модулированной интенсивностью (IMRT) с использованием нижней и средней аксиллярной области и всей молочной железы в качестве интегрированной целевой зоны. Для пациентов, которые не соответствуют этому критерию, рекомендуется облучение пораженной молочной железы, надключичных и подмышечных лимфатических узлов.
Для пациентов, перенесших иссечение подмышечных лимфатических узлов с одним-тремя положительными лимфатическими узлами, в принципе рекомендуется облучение области лимфатического дренажа, чтобы минимизировать риск рецидива, однако пациенты с низким риском рецидива могут быть освобождены от облучения области лимфатического дренажа. Рекомендуется облучение пораженных надключичной и инфраклавикулярной областей, а вопрос об облучении внутренней части груди решается в индивидуальном порядке. Совпадение таких факторов риска, как молодой возраст, отрицательный гормональный рецептор (HR), обширный хороидальный тромбоз, первичный очаг в медиальном/центральном квадранте и высокий гистологический класс, может повысить важность облучения лимфатического дренажа.
Для пациентов, которым проводится диссекция подмышечных лимфатических узлов с метастазами в ≥4 лимфатических узлов, целевая область должна включать пораженную молочную железу, над/подключичные и внутренние лимфатические дренажи молочной железы (при условии обеспечения сердечно-легочной безопасности).
Внутреннее облучение молочной железы является спорным и рекомендуется для пациентов с: (i) ≥4 метастазами в лимфатических узлах после иссечения подмышечных лимфатических узлов.
(ii) первичная опухоль расположена во внутреннем или центральном квадранте и связана с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; (iii) пациент в возрасте 35 лет и имеет метастазы в подмышечные лимфатические узлы; (iv) у пациента диагностированы метастазы во внутренние грудные лимфатические узлы при первичной визуализации или имеются патологоанатомически подтвержденные метастазы во внутренние грудные лимфатические узлы, но не проведено иссечение внутренних грудных лимфатических узлов. При внутреннем облучении молочной железы рекомендуется использовать современные прецизионные методы радиотерапии, чтобы точно
Следует оценить преимущества и риски системной терапии и радиотерапии при травме, связанной с сердцем, в сравнении с профилактикой внутригрудной инфекции, при необходимости обеспечив адекватное междисциплинарное взаимодействие, или поощрять пациентов к участию в клинических испытаниях.
Пациенты с полным очищением подмышечной впадины не нуждаются в профилактическом облучении. Радиотерапия подмышечной области может быть использована у пациентов со следующими факторами высокого риска рецидива подмышечной области, но риск рецидива опухоли должен быть сопоставлен с риском увеличения лимфатического отека при радиотерапии. К факторам высокого риска относятся: (i) неполное очищение подмышечной впадины, основанное на дооперационной метастатической нагрузке подмышечных лимфатических узлов пациента, интраоперационных спайках лимфатических узлов с окружающими сосудами и тщательности хирургического очищения, дорадиотерапевтическом осмотре подмышечной впадины и визуализации для определения того, остаются ли лимфатические узлы; (ii) инвазия внепериферических лимфатических узлов; (iii) большое количество метастазов в подмышечных лимфатических узлах с высоким процентом позитивности.
(iv) Положительные подмышечные лимфатические узлы и общее количество иссеченных подмышечных лимфатических узлов<10. Однако важно различать, является ли малое количество подмышечных лимфатических узлов следствием недостаточного хирургического обследования или неадекватной патологии, и при необходимости обсудить это с хирургом и патологоанатомом.
Для пациентов, получающих радиотерапию всей молочной железы, дообследование рекомендуется пациентам, отвечающим следующим критериям: (i) инвазивный рак молочной железы: возраст ≤50 лет, любая степень, или от 51 до 70 лет, высокая степень, или положительные поля; (ii) DCIS: возраст ≤50 лет, или высокая степень, или положительные поля; (iii) DCIS: возраст ≤50 лет, или высокая степень, или положительные поля.
(ii) DCIS: возраст ≤ 50 лет, или высокий класс, или отступ от края <2 мм, или положительный край. Пациентки с низким риском рецидива, отвечающие следующим критериям, могут быть рассмотрены для замещения неопухолевого ложа: (i) инвазивный рак молочной железы: возраст >70 лет, гормональный рецептор положительный, низкий или средний класс с адекватными негативными полями (поля ≥2 мм); (ii) DCIS: возраст >50 лет, выявлен при скрининге, размер опухоли ≤2,5 см, низкий или средний класс и адекватные негативные поля (поля ≥3 мм). . Для пациентов, которые не соответствуют этим критериям, врач может взвесить все за и против (контроль опухоли и косметический результат) и принять индивидуальное решение, исходя из состояния пациента.
Решение принимается индивидуально в зависимости от ситуации пациента (контроль опухоли и косметический результат).
Методы облучения: Радиотерапия после консервативного лечения груди может проводиться с помощью 3D-конформной радиотерапии, фиксированного поля или ротационной модуляции интенсивности. Независимо от метода, рекомендуется КТ-локализация и очерчивание целевой области, а КТ-изображения импортируются в 3D-систему планирования лечения для оценки планирования, чтобы точно оценить распределение дозы на целевую область и органы риска. При КТ-локализации внешний контур пораженной молочной железы и хирургический рубец первичной молочной железы должны быть обозначены проводником для облегчения определения степени дополнительного облучения всей груди и опухолевого ложа. Методы контроля дыхания, такие как глубокий вдох и задержка дыхания и положение лежа, могут еще больше снизить дозу облучения нормальных органов, главным образом сердца и легких, и рекомендуются для использования в отделениях, где это возможно.
По сравнению с 2D радиотерапией, 3D конформное и модулированное по интенсивности облучение может помочь улучшить равномерность дозы в целевой области, уменьшить дозу на нормальные ткани и лучше управлять интерфейсом между областями молочной железы и региональных лимфатических узлов, что может быть выгодно в случаях, когда молочная железа большая и требуется облучение региональных лимфатических узлов, но увеличивает сложность планирования. Рекомендуется индивидуализировать технику облучения в зависимости от состояния пациента, степени облучения и сопутствующих заболеваний.
Восполнение ложа опухоли молочной железы может быть достигнуто с помощью интраоперационной радиотерапии, введения интерстициальной ткани, электронного пучка или внешнего рентгеновского облучения. Рекомендуется, чтобы хирург установил титановую клипсу на краю опухоли, чтобы обеспечить ориентир для дозирования препарата.
Рекомендуемая доза для всей молочной железы ± регионарных лимфатических узлов составляет 50Гр/2Гр/25ф. Внешнее дополнение опухолевого ложа может быть последовало после радиотерапии всей молочной железы при 10-16Гр/2Гр/5-8ф; в опытных отделениях может быть рассмотрено одновременное дозирование опухолевого ложа, например, 60Гр/2,4Гр/25ф. Для пациентов, получивших только облучение всей груди, большая доля
Для пациентов, которым проводится только облучение всей молочной железы, рекомендуется крупное фракционирование 40 Гр/15ф или 42,5 Гр/16ф; в опытных отделениях может также использоваться схема фракционирования 43,5 Гр/15ф/3w. После макросегментарной радиотерапии всей молочной железы проводится последовательное дополнение ложа опухоли внешним излучением либо в обычном режиме сегментации 10-16Гр/2Гр/5-8ф, либо в режиме макросегментации 10-12,5Гр/4-5ф; в опытных отделениях может также использоваться режим последовательного дополнения макросегментации 8,7Гр/3ф. 49,5 Гр/15ф.
В опытных отделениях для пациентов с облучением всей молочной железы + региональных лимфатических узлов может быть рассмотрена схема крупного фракционирования с той же дозой, что и при облучении всей молочной железы крупным фракционированием.
Частичное облучение груди: несколько исследований показывают, что частичное облучение груди может быть столь же эффективным, как и облучение всей груди у пациентов с раком груди низкого риска после консервативной операции на молочной железе. В настоящее время пациентам предлагается участвовать в клинических испытаниях, связанных с частичным облучением молочной железы; помимо клинических испытаний, пациентов, получающих частичное облучение молочной железы, необходимо тщательно отбирать и проводить его в упорядоченном порядке в опытных медицинских центрах с учетом их технических возможностей и пожеланий пациентов.
(T1, малый T2) с отрицательным краем ≥ 2 мм; (3) простой DCIS низкой и средней степени, скрининг, размер опухоли ≤ 2,5 см, отрицательный край ≥ 3 мм; (4) SLNB
или N 0, подтвержденный диссекцией подмышечных лимфатических узлов; ⑤ одиночное центральное поражение; ⑥ отсутствие лимфоваскулярной инвазии; ⑦ отсутствие обширного внутрипротокового компонента рака; ⑧ отсутствие неоадъювантной химиотерапии; ⑨ предпочтительно ER-положительный и исключение инвазивной дольковой карциномы (не обязательно).
Частичное облучение молочной железы может быть проведено с помощью интраоперационной радиотерапии, брахитерапии или внешнего облучения. Область, подлежащая облучению, — это ложе опухоли молочной железы. Рекомендуемая доза облучения включает: интраоперационную радиотерапию 20 Гр за один сеанс; брахитерапию 34 Гр/3,4 Гр/10ф дважды в день при
интервалы не менее 6 часов при общем времени лечения 5 дней, или другие эквивалентные биологические схемы доз сегментации; и внешнее облучение 38,5Гр/10ф дважды в день в течение 5 дней. Результаты исследования RAPID показывают, что внешнее облучение как способ сегментации для частичной лучевой терапии молочной железы имеет относительно плохие поздние косметические результаты, а учитывая реальность относительной нехватки ускорителей в Китае, возможно также использовать 38,5Гр/ 10 Гр один раз в день или 40 Гр/10 Гр один раз в день по схеме облучения.
Модифицированная лучевая терапия после радикальной операции
Показания: Послеоперационная адъювантная лучевая терапия должна рассматриваться для пациентов, которые отвечают любому из следующих условий: ① Максимальный диаметр первичной опухоли >5 см, или инвазия опухоли в кожу груди или грудную стенку. (2) Метастазы в подмышечные лимфатические узлы ≥ 4, или метастазы в надключичные или внутренние грудные лимфатические узлы. (iii) Пациентам со стадией первичной опухоли T1 — 2 и метастазами от одного до трех подмышечных лимфатических узлов рекомендуется проведение лучевой терапии после модифицированной радикальной операции. Однако радиотерапию можно не проводить тем из них, у которых нет явных факторов высокого риска рецидива, т.е. возраст ≥ 50 лет, степень опухоли I-II, отсутствие эмболов аневризмы хороидальных сосудов, метастаз в одном подмышечном лимфатическом узле и положительные гормональные рецепторы. Для пациентов, получивших неоадъювантную химиотерапию до модифицированной радикальной операции, показания к послеоперационной лучевой терапии описаны в разделе «III.1. Послеоперационная лучевая терапия после неоадъювантной химиотерапии».
Область облучения.
Для пациентов, которым требуется модифицированная послерадикальная хирургия, следует включать грудную стенку и верхнюю и нижнюю ключичные области.
Внутреннее облучение молочной железы является спорным и рекомендуется пациентам, у которых: (i) ≥4 метастазов в лимфатических узлах после диссекции подмышечных лимфатических узлов; (ii) первичная опухоль во внутреннем изображении; или (iii) первичная опухоль во внутреннем изображении.
(ii) первичная опухоль расположена во внутреннем квадранте или центральной области с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; (iii) опухоль расположена во внутреннем квадранте или центральной области с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; и
(3) Возраст <35 лет с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; (4) Диагноз метастаза во внутренние грудные лимфатические узлы при первичной визуализации или патологически подтвержденный метастаз во внутренние грудные лимфатические узлы без иссечения внутренних грудных лимфатических узлов. При внутреннем облучении груди рекомендуется использовать современные прецизионные методы радиотерапии, чтобы точно оценить дозу облучения нормальных тканей, таких как сердце, и управлять преимуществами и рисками системной терапии и радиотерапии при повреждении, связанном с сердцем, и профилактикой внутреннего облучения груди, с адекватным междисциплинарным общением, если это необходимо, или поощрять пациентов к участию в клинических испытаниях.
Для пациентов с полным иссечением подмышечных лимфатических узлов не рекомендуется включать пораженную подмышечную впадину; для пациентов с метастазами в лимфатических узлах после SLNB, у которых не было иссечения подмышечной впадины или неполное иссечение подмышечной впадины, подмышечная впадина должна быть рассмотрена.
Методы облучения: Радиотерапия после модифицированной радикальной операции может проводиться с помощью двухмерного облучения, трехмерной конформной радиотерапии, фиксированного поля или ротационной модуляции интенсивности. Независимо от метода, рекомендуется использовать КТ для определения местоположения и картирования целевой области и органов, подверженных риску, а также передавать изображения КТ в 3D-систему планирования лечения для индивидуального планирования с целью точной оценки распределения дозы на целевую область и органы, подверженные риску. Кроме того, независимо от методики облучения, следует позаботиться о добавлении тканевых компенсаторов (от 40% до 60% от дозы облучения) на поверхность грудной стенки для обеспечения адекватной дозы облучения кожи.
Поле облучения может быть разработано в соответствии с традиционным двухмерным методом облучения, например, одно переднее поле или пара передне-задних полей могут быть использованы для облучения надключичной области, а поле электронной линии может быть использовано для облучения внутренней области лимфатического дренажа груди, но требуется, чтобы 90% целевого объема в надключичной и внутренней областях груди были облучены при 90% дозе. Грудная стенка может быть облучена тангенциальным или электронно-лучевым полем, а при использовании электронно-лучевого облучения область облучения может быть основана на традиционном двухмерном расположении поля, охватывая весь хирургический рубец и область свободного лоскута.
По сравнению с 2D-радиотерапией, 3D-конформная и модулированная по интенсивности радиотерапия помогает обеспечить целевую область
Это помогает достичь предписанной дозы, улучшить равномерность дозы в пределах целевой области, снизить дозу на нормальные ткани, лучше управлять взаимодействием между грудной стенкой и полями регионарных лимфатических узлов, а также индивидуализировать лечение пациентов, но повышает сложность разработки плана. Рекомендуется индивидуализировать технику облучения в зависимости от состояния пациента, степени облучения и сопутствующих заболеваний. При использовании конформной радиотерапии с модуляцией интенсивности необходимо точно очертить целевую область, чтобы обеспечить сердечно-легочную безопасность и не допустить значительного увеличения дозы на другие нормальные органы, такие как щитовидная железа, здоровая молочная железа и пораженный плечевой сустав.
Рекомендуемая доза облучения после модифицированной радикальной операции составляет 50 Гр/2 Гр/25 ф. В опытных отделениях может быть рассмотрена крупнофракционная радиотерапия 40-43,5 Гр/15 ф/3 ш.
Сроки проведения радиотерапии и системной терапии: для пациентов с показаниями к адъювантной химиотерапии послеоперационную радиотерапию следует проводить после завершения адъювантной химиотерапии; если адъювантная химиотерапия не показана, радиотерапию следует начинать в течение 8 недель после операции при условии, что разрез хорошо зажил. Адъювантное лечение Герцептином может проводиться одновременно с послеоперационной радиотерапией. Перед началом радиотерапии важно убедиться, что фракция выброса левого желудочка (LVEF) составляет более 50% и что доза на сердце как можно меньше, особенно если пораженная сторона — левая. Адъювантная эндокринная терапия может проводиться в сочетании с послеоперационной радиотерапией.
Лучевая терапия в особых обстоятельствах
Послеоперационная лучевая терапия после неоадъювантной химиотерапии.
Послеоперационная радиотерапия, сохраняющая грудь, после неоадъювантной химиотерапии: Для пациентов, подвергшихся операции по сохранению груди после неоадъювантной химиотерапии Step-down, послеоперационная радиотерапия всей груди + опухолевого ложа должна проводиться независимо от ответа на лечение. Целевая область опухолевого ложа обычно определяется фактическим объемом груди при консервативной операции после неоадъювантной химиотерапии.
Фактический объем хирургического иссечения должен быть определен и, при необходимости, также с учетом клинического стадирования до химиотерапии и послеоперационного патологического стадирования (ключевым моментом является точная оценка регрессии и модальности первичной опухоли до операции, а также сохранение отрицательных краев). Всем пациентам с положительными послеоперационными патологическими лимфатическими узлами или пациентам с начальной клинической стадией III до неоадъювантной химиотерапии проводится плановое послеоперационное облучение с комбинированным лимфодренажем всей молочной железы. В принципе, послеоперационное облучение всего грудного комбинированного лимфатического дренажа по-прежнему необходимо для пациентов с положительными регионарными лимфатическими узлами II стадии, достигших стадии ypN 0 после неоадъювантной химиотерапии; в клинической практике от облучения лимфатического дренажа можно осторожно отказаться для отдельных пациентов низкого риска, достигших pCR после неоадъювантной химиотерапии как первичных, так и подмышечных лимфатических узлов, в возрасте 40 лет и не имеющих сопутствующих патологических факторов риска (например, гистологических). патологические факторы риска (например, гистологический класс 3, тромбоз сосудов, отрицательные гормональные рецепторы и т.д.).
Доза профилактической лучевой терапии после неоадъювантной химиотерапии с последующей консервативной операцией на молочной железе была такой, как описано выше для случая отсутствия неоадъювантной химиотерапии.
Радиотерапия после модифицированной радикальной операции после неоадъювантной химиотерапии: Нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований III фазы для принятия решения об адъювантной радиотерапии после неоадъювантной химиотерапии. Пациенткам с исходной III стадией до неоадъювантной химиотерапии и положительными подмышечными лимфатическими узлами после неоадъювантной рекомендуется послеоперационная лучевая терапия; (ii) пациенткам с исходной II клинической стадией (cN 1 стадии) и положительными подмышечными лимфатическими узлами после неоадъювантной химиотерапии рекомендуется послеоперационная лучевая терапия.
(cN стадия 1) и отрицательными послеоперационными патологическими подмышечными лимфатическими узлами после неоадъювантной химиотерапии, вопрос о том, проводить ли послеоперационную лучевую терапию, является спорным, и пациентам предлагается принять участие в клинических исследованиях. Пациенты с факторами высокого риска для послеоперационной лучевой терапии могут быть отобраны клинически: возраст ≤40 лет, ypT>2 см, положительные эмболии сосудистых аневризм, молекулярные подтипы с плохим прогнозом (гормональные рецепторы отрицательные, HER2
положительный и не получающий целевой терапии) и т.д.
Объем, доза и схема фракционирования радиотерапии после неоадъювантной химиотерапии в основном такие же, как и для радиотерапии после модифицированной радикальной операции без неоадъювантного лечения. Для ЛАБК важно отметить, что при ЛАБК со значительной инвазией в кожу или диагнозом воспалительного рака молочной железы может быть рассмотрен вопрос о 50 Гр в 25 фракциях на всю грудную стенку с последующим 10-16 Гр на грудную стенку в области свободного кожного лоскута; радиотерапия может быть увеличена на Количество используемых дермальных поверхностных наполнителей для обеспечения адекватной дозы на коже. Пациенты с метастазами в надключичные или внутренние маммарные лимфатические узлы на момент первоначальной диагностики должны быть облучены дополнительными дозами на исходные метастазы в надключичные или внутренние маммарные лимфатические узлы после профилактики локальной области. Если после химиотерапии достигнута полная ремиссия надключичных или внутренних грудных лимфоузлов, добавьте 10 Гр в 5 дозах; если после химиотерапии остались надключичные или внутренние грудные лимфоузлы, добавьте 16-20 Гр в 8-10 дозах. Пациенты должны пройти компьютерную томографию во время первоначальной базовой оценки для выявления начальных метастазов в лимфатических узлах, а также аспирацию для уточнения патологического диагноза для последующей лучевой терапии, чтобы обеспечить ориентир для определения степени дополнительного облучения.
Радиотерапия после мастэктомии: Пациентки, подвергшиеся реконструкции молочной железы после тотальной мастэктомии, имеют те же показания к радиотерапии, что и пациентки на той же стадии без реконструкции, но риск осложнений радиотерапии из-за реконструктивных имплантатов и технические сложности реконструкции должны быть дополнительно взвешены в процессе принятия решения. Аутологичная реконструированная ткань хорошо переносит радиотерапию, и радиотерапия не увеличивает риск осложнений у пациентов с аутологичной реконструкцией. Поскольку ткань аутологичного имплантата может уменьшиться после радиотерапии, можно спроектировать объем реконструированной груди немного больше, чем объем контралатеральной груди на момент операции. Использование протезной реконструкции растет с каждым годом, а радиотерапия увеличивает риск контрактуры имплантата и снижает косметический результат. С поэтапной реконструкцией, радиотерапевтическими вмешательствами
Это может произойти как до, так и после имплантации постоянного имплантата. Радиотерапия перед имплантацией постоянной конструкции, с прямым облучением тканевого экспандера, имеет низкое влияние на последующую контрактуру протеза, но увеличивает частоту неудач реконструкции. Лучевая терапия после имплантации постоянного протеза имеет низкую частоту неудач реконструкции, но увеличивает осложнение периостальной контрактуры. Кроме того, при определении времени проведения радиотерапии необходимо учитывать влияние на исход опухоли задержки радиотерапии из-за имплантации постоянного протеза, и лучше всего не откладывать радиотерапию на слишком долгий срок у пациентов с высоким риском рецидива. Для пациентов, прошедших радиотерапию перед имплантацией постоянного протеза, для повышения процента успеха реконструкции, процедура введения дилататора должна быть завершена до позиционирования радиотерапии для обеспечения адекватного расширения тканей, а физраствор не должен вводиться или выводиться из дилататора до окончания радиотерапии для обеспечения постоянного объема и положения целевой области. Радиотерапия проводится на ипсилатеральную грудную стенку + региональные зоны лимфатического дренажа, которые облучаются так же, как и у пациентов без реконструкции. Доза радиотерапии будет доставляться 25 фракциями по 50 Гр в течение 5 недель с использованием обычного фракционирования. Богатая сеть лимфатических протоков в подкожной клетчатке является важным путем метастазирования опухоли в подмышечные или внутренние грудные лимфатические узлы, которые являются важными мишенями для радиотерапии грудной стенки после реконструктивной операции. Из-за поверхностного расположения и того факта, что некоторые из целевых областей находятся в зоне накопления дозы, при разработке плана радиотерапии особое внимание уделяется облучению всей целевой области при наличии позиционных ошибок. В зависимости от протяженности зоны наращивания используемой техники радиотерапии рекомендуется от 10 до 15 облучений с тканевой прокладкой на поверхности кожи грудной стенки для обеспечения адекватной дозы на целевую область.
Радиотерапия после местного рецидива: грудная стенка и надключичные лимфатические дренажные зоны являются наиболее распространенными местами рецидива после радикальной или модифицированной радикальной операции по удалению рака молочной железы. Единичный рецидив в грудной стенке в принципе должен лечиться облучением после хирургического удаления опухоли; если операция невозможна, сначала должна быть проведена лучевая терапия. Для пациентов, не проходивших ранее радиотерапию, облучению должна подвергаться вся грудная стенка и над-/подключичная область. Надключичный рецидив
У пациентов, не получавших ранее послеоперационной лучевой терапии, целевая область должна включать всю грудную стенку и надключичную область лимфатического дренажа. Если нет рецидива в подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлах, профилактическое облучение подмышечных и внутренних грудных областей не требуется. Доза лучевой терапии для профилактического участка составляет DT 45-50 Гр/25f/5w, с уменьшением поля до DT 60-66 Гр/30-33f/6-6,5w для рецидивирующего участка.
Пациентам с рецидивирующими опухолями, получавшим ранее радиотерапию, необходимо учитывать временной интервал между рецидивами, диапазон доз и степень неблагоприятных последствий первого курса радиотерапии, а также вероятную эффективность и неблагоприятные последствия повторного курса радиотерапии, чтобы решить, стоит ли проводить повторный курс радиотерапии. В случае повторного лечения следует облучать только область рецидивной опухоли, а обширное профилактическое облучение не рекомендуется.
Цитологический или гистологический диагноз рецидива должен быть получен до начала лечения пациентов с местным рецидивом.
(iv) Химиотерапия.
Адъювантная химиотерапия при раке молочной железы
Необходимо провести комплексный анализ основного состояния пациента (возраст, менструальный статус, показатели крови, функция жизненно важных органов, наличие других заболеваний и т.д.), характеристик опухоли (патологический тип, степень дифференцировки, статус лимфатических узлов, статус HER2 и гормональных рецепторов, наличие тромбоза сосудов и т.д.) и методов лечения (например, химиотерапия, эндокринная терапия, целевая лекарственная терапия и т.д.), и врач должен выбрать подходящее лечение, основываясь на переносимости лечения, риске послеоперационного рецидива, молекулярных характеристиках опухоли. Врач выбирает подходящее лечение, основываясь на переносимости лечения, риске послеоперационного рецидива, молекулярном типировании опухоли и чувствительности к лечению, и взвешивает соотношение риска и пользы лечения с пользой для пациента. Стратификация риска рецидива после рака молочной железы приведена в Приложении 8; молекулярное стадирование рака молочной железы определено в Приложении 9.
Показания: (i) Положительные подмышечные лимфатические узлы. ② Для постменопаузальных пациенток с небольшим количеством метастазов в лимфатических узлах (от 1 до 3), если они имеют рецептор-положительный HER2
(ii) Для постменопаузальных пациенток с небольшим количеством метастазов в лимфатических узлах (1-3) может рассматриваться только эндокринная терапия, если у них рецептор-положительная, HER2-отрицательная, небольшая опухоль, опухоль I степени и другие факторы с хорошим прогнозом, или если пациентка не переносит или не подходит для химиотерапии.
③ При негативном по лимфатическим узлам раке молочной железы послеоперационная адъювантная химиотерапия показана только пациентам с факторами высокого риска рецидива (возраст пациента <35 лет, диаметр опухоли >2 см, класс опухоли II-III, эмболия хороидальной аневризмы, HER2-положительный, ER/PR-отрицательный и т.д.).
Относительные противопоказания: ① Беременность: химиотерапия обычно противопоказана пациенткам на ранних сроках беременности и должна выбираться с осторожностью у пациенток в середине беременности. (ii) Значительная недостаточность или кахексия.
③Пациенты, отказывающиеся от послеоперационной адъювантной химиотерапии. ④Пациенты с тяжелой инфекцией, гипертермией, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса. ⑤ Пациенты с желудочно-кишечной непроходимостью или перфорацией. ⑥Пациенты с низкой резервной функцией костного мозга, с лейкоцитами до лечения ≤ 3,5×109/л и тромбоцитами ≤ 80×109/л. (vii) Лица с нарушением сердечно-сосудистой, печеночной или почечной функции.
Выбор режима адъювантной химиотерапии: см. Приложение 10 для часто используемых режимов адъювантной химиотерапии).
Часто используемые схемы лечения: ① Схемы лечения на основе антрациклинов, такие как AC (доксорубицин/циклофосфамид), EC (эпирубицин/циклофосфамид). Хотя пирарубицин
（Рекомендуемая доза THP составляет 40-50 мг/м2.
(ii) Комбинированные схемы лечения антрациклинами и паклитакселом, например, TAC (T: доцетаксел).
(iii) Последовательные режимы антрациклинов и паклитаксела, например, АС → паклитаксел (1 раз в неделю), АС → доцетаксел (1 раз в 3 недели), дозозависимый АС, обновленный паклитакселом (1 раз в 2 недели), дозозависимый АС, обновленный паклитакселом (1 раз в неделю). ④ Режимы комбинированной химиотерапии без антрациклинов: режим TC (доцетаксел/циклофосфамид в течение 4 или 6 курсов) для пациентов с некоторым риском рецидива. ⑤ Интенсификация капецитабина
химиотерапия (комбинированная или последовательная) может быть рассмотрена при трижды-отрицательном раке молочной железы.
HER2-положительный рак молочной железы: общие схемы см. в соответствующем разделе об адъювантной анти-HER2-таргетной терапии после операции по поводу рака молочной железы.
Целью адъювантной химиотерапии при раке молочной железы на ранней стадии является достижение излечения, поэтому особое внимание уделяется стандартной, четко определенной химиотерапии. Порядок введения, время инфузии и интенсивность дозы химиотерапевтических средств должны приниматься во внимание и использоваться в строгом соответствии с инструкциями к препарату и противопоказаниями. ③ Выбирать режимы химиотерапии в соответствии с риском рецидива, уровнем переносимости, пожеланиями пациента и данными доказательной медицины, а также разрабатывать поддерживающие режимы для предотвращения рвоты и подавления костного мозга. (iv) Количество циклов варьируется в зависимости от режима химиотерапии, обычно от 4 до 8 циклов. Адъювантная химиотерапия должна рассматриваться в индивидуальном порядке для пациентов старше 70 лет. Адъювантная химиотерапия обычно не проводится одновременно с эндокринной терапией или радиотерапией, а эндокринная терапия может быть начата после завершения химиотерапии. (6) Обычно рекомендуется, чтобы первая доза адъювантной химиотерапии назначалась в рекомендованной дозе, но если есть особые обстоятельства, требующие корректировки, то обычно она должна составлять не менее 85% от рекомендованной дозы. На одну адъювантную схему допускается только два снижения дозы. (vii) Для пременопаузальных пациенток с отрицательными гормональными рецепторами во время адъювантной химиотерапии можно рассмотреть возможность применения препаратов, подавляющих функцию яичников, для защиты функции яичников. Рекомендуемая доза вводится за 1-2 недели до начала химиотерапии, а последняя доза - через 2 недели после окончания химиотерапии. Антрациклины обладают кардиотоксичностью, поэтому LVEF следует оценивать во время применения препарата, обычно раз в 3 месяца. Все пациенты, проходящие химиотерапию, должны подписать форму информированного согласия на проведение химиотерапии.
Неоадъювантная химиотерапия
Неоадъювантная химиотерапия - это системная химиотерапия, назначаемая до операции или операция плюс местная лучевая терапия с целью уменьшения клинической стадии опухоли и улучшения показателей резекции и сохранения молочной железы.
Показания: ① неоперабельные пациентки в стадии снижения до операбельной, клинические стадии IIIA (исключая T3, N1, M0), IIIB, IIIC. ② пациентки в стадии снижения до операбельной, клинические стадии IIA, IIB, IIIA (только T3, N1, M0), отвечающие другим показаниям к операции по сохранению молочной железы, кроме размера опухоли. Неоадъювантное лечение также может быть рассмотрено для пациенток, которые хотят уменьшить размер образования и перейти к сохранению молочной железы. (iii) Неоадъювантное лечение возможно при неоперабельном оккультном раке молочной железы (оккультный рак молочной железы определяется как рак молочной железы, при котором метастазы в подмышечных лимфатических узлах являются первым симптомом, а первичного очага в молочной железе не обнаружено).
Противопоказания: (i) Рак молочной железы, не диагностированный гистопатологически: рекомендуется гистопатологический диагноз с иммуногистохимическими параметрами, такими как ER, PR, HER2 и Ki-67, цитология не рекомендуется в качестве патологического критерия. (ii) Абсолютное противопоказание для женщин на ранних сроках беременности: в то время как неоадъювантная химиотерапия должна выбираться с осторожностью для пациенток в середине и на поздних сроках беременности как относительное противопоказание, за рубежом имеются сообщения об успешном применении. ③Пациенты со значительным нарушением сердечно-сосудистой, печеночной или почечной функции. ④ Первичная опухоль представляет собой обширный компонент карциномы in situ и должна использоваться с осторожностью в случаях, когда наличие инфильтрирующей карциномы четко не установлено. ⑤ Опухоли, которые не доступны в клиническом отношении или не могут быть оценены. (6) Пациенты, отказавшиеся от предоперационной неоадъювантной терапии. (vii) Пациенты с тяжелой инфекцией, гипертермией, нарушенным водно-электролитным и кислотно-основным балансом. (viii) Пациенты с недостаточным резервом костного мозга, у которых до лечения нейтрофилы ≤ 1,5 x 109/л и тромбоциты ≤ 75 x 109/л.
Выбор режима неоадъювантной химиотерапии.
① Для HR-положительных/HER2-отрицательных пациенток с раком молочной железы с такими потребностями, как понижение стадии или сохранение молочной железы, приоритет отдается рекомендации адъювантной химиотерапии для перехода к неоадъювантной фазе.
② Для пациентов с HER2-положительным и тройным отрицательным раком молочной железы показания к неоадъювантной терапии могут быть смягчены соответствующим образом, с ранней оценкой эффективности лечения посредством неоадъювантной терапии и формулировкой восходящей/нисходящей адъювантной терапии в зависимости от того, находится ли патология в полной ремиссии после операции.
(iii) Для HER2-положительных больных раком молочной железы, отвечающих показаниям для неоадъювантной терапии, следует использовать антрациклинсодержащий режим в сочетании с паклитакселом или неантрациклинсодержащий режим в сочетании с трастузумабом
± пертузумаб для неоадъювантной терапии. Добавление пертузумаба еще больше увеличит частоту pCR, причем больше пользы будет для HR-отрицательных пациентов с положительными лимфатическими узлами.
④ Для пациентов с трижды негативным раком молочной железы в качестве неоадъювантной терапии рекомендуются обычные схемы, содержащие антрациклины и паклитаксел. Платина может использоваться как часть неоадъювантной схемы у трижды негативных пациентов для повышения вероятности регрессии опухоли и вероятности pCR, но решение о добавлении платины должно быть взвешено с учетом потенциальной пользы и вреда, так как это не обязательно приведет к долгосрочному улучшению DFS. Одних только патогенных или предполагаемых патогенных мутаций BRCA1/2 недостаточно для обоснования выбора платиносодержащей терапии. У пациентов с основным заболеванием сердца может быть рассмотрена неоадъювантная терапия только паклитакселом + платиной. Антитела PD-1/PD-L1 не лицензированы в Китае, и долгосрочная токсичность и польза не известны; добавление ингибиторов иммунных контрольных точек к неоадъювантной терапии в этой группе пациентов не рекомендуется.
Внимание: (1) Гистологический диагноз и иммуногистохимия должны быть подтверждены при помощи полостной игольчатой биопсии первичного поражения молочной железы до начала химиотерапии; цитологическая диагностика может быть использована при метастазах в региональных лимфатических узлах. (ii) Неоадъювантная химиотерапия должна назначаться после установления четкого патологического гистологического диагноза.
③ Неоадъювантная химиотерапия не рекомендуется для пациентов с I стадией. ④ У пациентов, которые ответили на лечение или чье заболевание стабильно, рекомендуется использовать все установленные номера циклов до операции. ⑤ Первичная молочная железа и метастазы в подмышечных лимфатических узлах должны быть оценены с двух сторон: физического обследования и визуализации Эффективность лечения должна быть оценена в соответствии с критериями RECIST или ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей
Эффективность химиотерапии должна оцениваться в соответствии с критериями RECIST или ВОЗ. (6) При неэффективности приостановить данный режим химиотерапии и перейти к хирургическому вмешательству, радиотерапии или другим системным лечебным мероприятиям (изменить режим химиотерапии или перейти к неоадъювантной эндокринной терапии). (vii) После неоадъювантной химиотерапии, даже если опухоль исчезла клинически, пациентка должна пройти установленную последующую операцию - радикальную мастэктомию, модифицированную радикальную мастэктомию или консервативную операцию на молочной железе, в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Послеоперационная адъювантная химиотерапия должна основываться на цикле предоперационной неоадъювантной химиотерапии, ее эффективности и результатах послеоперационной патологии. Необходимость проведения адъювантной лучевой терапии и объем лучевой терапии рекомендуется на основании клинической стадии опухоли до начала химиотерапии.
Системное ведение: для пациентов, не достигших pCR при неоадъювантной химиотерапии (завершивших полный курс неоадъювантной терапии), особенно для пациентов с тройным негативным раком молочной железы, может быть рассмотрена возможность проведения дополнительных 6-8 курсов послеоперационной терапии капецитабином; для HER2-положительных пациентов приоритет должен быть отдан интенсивной адъювантной терапии T-DM1 или продолжению приема трастузумаба в сочетании с пертузумабом в течение 1 года. Независимо от достижения pCR, некоторые исследования показали, что продление лечения нератинибом в течение 1 года в определенных популяциях может еще больше снизить риск рецидива. Для HR-положительных пациентов требуется эндокринная терапия, а необходимость интенсификации эндокринной терапии и способ ее проведения могут быть оценены, прежде всего, на основании статуса пациента перед неоадъювантной терапией.
Химиотерапия при распространенном раке молочной железы
Основной целью лечения распространенного рака молочной железы является не излечение пациента, а улучшение качества жизни и продление выживания. Основу лечения составляют химиотерапия и эндокринная терапия, при необходимости рассматриваются другие методы лечения, такие как хирургия или радиотерапия. Лечение основывается на характеристиках первичной опухоли, предыдущем лечении, выживаемости без болезни, месте метастазирования, скорости прогрессирования, состоянии пациента и других факторах, и подбирается с учетом времени и человека.
Лечение должно соответствовать потребностям пациента и быть индивидуальным.
Оценка стадии у больных раком молочной железы с метастатическими или рецидивирующими проявлениями включает анамнез, физикальное обследование, лабораторные анализы, рентгенографию грудной клетки или КТ, УЗИ брюшной полости и костную визуализацию. ПЭТ-КТ обычно не рекомендуется, но может быть вариантом, если другие результаты не дают результатов или подозрительны. Биопсия метастазов или первого рецидива должна проводиться как часть обследования пациентов с распространенным раком молочной железы, наряду с молекулярными маркерами, такими как ER, PR, HER2 и Ki-67, для разработки плана целевого лечения.
Химиотерапия может быть рассмотрена для пациентов, которые соответствуют одному из следующих критериев: (i) отрицательная или низкая экспрессия ER/PR. (ii) Висцеральный криз или симптоматические висцеральные метастазы. (iii) ER/PR положительные пациентки с резистентностью к эндокринной терапии (особенно с первичной резистентностью).
Химиотерапевтические препараты и схемы: см. Приложение 11, где приведены общепринятые схемы химиотерапии при распространенном раке молочной железы.
Обычно используемые химиотерапевтические средства для лечения распространенного рака молочной железы включают антрациклины, паклитаксел, винкристин, капецитабин, гемцитабин, платину и другие. Индивидуальные схемы химиотерапии должны разрабатываться с учетом степени распространения заболевания, молекулярных характеристик опухоли, предыдущего лечения и особенностей пациента. Схема лечения должна быть разработана с учетом пожеланий пациента, неизлечимости заболевания и баланса между качеством жизни и выживаемостью. На разных стадиях прогрессирования заболевания следует правильно выбирать одноагентную или комбинированную химиотерапию.
Одноагентная химиотерапия предпочтительна для пациентов с относительно медленным прогрессированием опухоли, низкой опухолевой нагрузкой, отсутствием выраженных симптомов, особенно у пожилых людей, которые хуже переносят лечение. Неудача антрациклиновой (паклитакселовой) терапии обычно определяется как использование антрациклина (паклитаксела) для облегчения химиотерапии.
У пациентов с антрациклиновой (паклитакселовой) терапией неудача обычно определяется как прогрессирование заболевания во время антрациклиновой (паклитакселовой) поддерживающей химиотерапии или рецидив метастазов в течение 12 месяцев после окончания адъювантной терапии. Для пациентов, не прошедших предшествующую антрациклиновую терапию, обычно предпочтителен один агент или комбинация на основе паклитаксела (например, паклитаксел, доцетаксел и паклитаксел, связанный с альбумином); для пациентов, не прошедших предшествующую антрациклиновую и паклитакселовую терапию, не существует стандартной схемы химиотерапии, и могут быть рассмотрены другие схемы с одним агентом или комбинации.
Обычно используемые одиночные агенты включают: антрациклины, такие как доксорубицин, эпирубицин, пирибицин и полиэтиленгликолизированный липосомальный доксорубицин; паклитаксел, такой как паклитаксел, доцетаксел и паклитаксел, связанный с альбумином; антиметаболиты, такие как капецитабин и гемцитабин; непаклитаксельные ингибиторы образования микротрубочек, такие как винкристин, эрибулин и утиадрен; капсулы этопозида и таблетки циклофосфамида, которые удобны для перорального применения и могут быть как вариант лечения второй линии.
Комбинированная химиотерапия: подходит для пациентов с быстрым прогрессированием заболевания, высокой опухолевой нагрузкой или выраженными симптомами. Выбор схем комбинированной химиотерапии разнообразен и основывается на данных предшествующей доказательной медицины, взаимодействии между комбинированными препаратами, профиле токсичности комбинированных препаратов и индивидуальном статусе пациента.
① При тройном негативном раке молочной железы доступны схемы GP (гемцитабин в сочетании с цисплатином), GC (гемцитабин в сочетании с карбоплатином), AP (паклитаксел альбумин в сочетании с цисплатином/карбоплатином), PC (другие препараты паклитаксела в сочетании с карбоплатином/цисплатином).
(ii) Как одноагентная, так и комбинированная химиотерапия может сочетаться с таргетной терапией, подтвержденной научно обоснованными данными. ③ При комбинировании химиотерапии необходимо взвесить, следует ли использовать непрерывный подход или прекратить или продолжить лечение после 4-8 курсов, с учетом эффективности, неблагоприятных лекарственных эффектов и качества жизни пациента. ④ Для нескольких курсов
Стандартного лечения для пациентов, не прошедших химиотерапию, не существует, поэтому пациентам предлагается участвовать в клинических испытаниях новых препаратов или симптоматической поддерживающей терапии. При трижды-отрицательном раке молочной железы сацитузумаб говитекан является важным вариантом таргетной терапии, который был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, но все еще проходит клинические исследования в Китае. ⑤ У HER2-положительных пациентов химиотерапию следует сочетать с анти-HER2-таргетными препаратами.
Поддерживающая химиотерапия: Для пациентов, которые прошли от четырех до шести циклов химиотерапии, и лечение которых эффективно и хорошо переносится, лечение может быть продолжено до прогрессирования заболевания или появления непереносимой токсичности. Пациенты, у которых комбинированная химиотерапия эффективна, но они не переносят или не хотят продолжать комбинированную химиотерапию, могут быть рассмотрены для поддерживающего лечения либо с помощью химиотерапии одним агентом из первоначальной комбинированной схемы, либо с помощью эндокринной ± таргетной терапии для пациентов с положительными гормональными рецепторами. Во время поддерживающей терапии следует усилить ведение пациента, регулярно оценивая эффективность и побочные эффекты.
(v) Эндокринная терапия.
Адъювантная эндокринная терапия
Показания.
Все пациентки с инвазивным раком молочной железы с рецепторами гормонов ER и/или PR положительными должны получать послеоперационную адъювантную эндокринную терапию. Биологическое поведение рака с низкой экспрессией ER обычно сходно с таковым при ER-отрицательных раках молочной железы, а польза от адъювантной послеоперационной эндокринной терапии меньше, что следует учитывать при принятии решений о лечении.
Пациенты с карциномой in situ могут рассматриваться на 5 лет эндокринной терапии, если они
(i) пациентки, нуждающиеся в лучевой терапии после консервативной операции на молочной железе, особенно пациентки с положительной реакцией на рецепторы гормонов
DCIS; (ii) пациентки с локальным иссечением только DCIS; (iii) пациентки с тотальной мастэктомией для
(3) пациентки с тотальной мастэктомией для профилактики контралатерального рака молочной железы.
Противопоказания: (i) Пациенты с противопоказаниями к применению эндокринных препаратов: история тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. (ii) С осторожностью применять у пациентов с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью. ③ Беременные женщины и те, у кого ранее была аллергия на эндокринную терапию.
Выбор препарата: ① Тамоксифен предпочтителен для адъювантной эндокринной терапии у пациенток в пременопаузе. ② Для пациенток в пременопаузе с умеренным или высоким риском рецидива (необходимо учитывать возраст, размер массы тела, состояние лимфатических узлов, гистологическую градацию, индекс пролиферации Ki-67 и т.д., см. Консенсус экспертов по клиническому использованию подавления функции яичников при ранней стадии рака молочной железы в Китае (издание 2018 года)) рекомендуется использовать препараты, подавляющие функцию яичников, в адъювантной эндокринной терапии. Для более молодых (<35 лет) пациенток с раком молочной железы рекомендуется ингибирование функции яичников плюс ингибиторы ароматазы. Тамоксифен или ингибитор ароматазы плюс овариэктомия или супрессия яичников в течение 5 лет. (iii) Во время лечения тамоксифеном, если у пациентки наступила менопауза, пациентку можно перевести на ингибитор ароматазы. (iv) Ингибиторы ароматазы третьего поколения предпочтительны для пациентов в постменопаузе и рекомендуются для начала приема. ⑤ Пациентки в постменопаузе, которые не переносят ингибиторы ароматазы, могут выбрать тамоксифен.
Меры предосторожности.
Перед началом химиотерапии пациенткам следует измерить уровень гормонов для определения менструального статуса, определение менопаузы см. в Приложении 12.
Продолжительность послеоперационной адъювантной эндокринной терапии составляет 5 лет. Продление эндокринной терапии должно быть индивидуализировано в соответствии с индивидуальными обстоятельствами пациента и требует сочетания факторов риска рецидива опухоли и пожеланий пациента; для пациенток высокого риска, находящихся в пременопаузе, если пациентка не достигла менопаузы после 5 лет лечения тамоксифеном, этот срок может быть увеличен до 10 лет в зависимости от обстоятельств.
Терапия ингибиторами ароматазы может быть рассмотрена для продления до завершения 10-летней эндокринной терапии.
Адъювантная эндокринная терапия (кроме агонистов лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона) не рекомендуется в сочетании с адъювантной химиотерапией, но обычно назначается после химиотерапии и может использоваться в сочетании с радиотерапией и терапией трастузумабом
Адъювантная эндокринная терапия не рекомендуется для пациентов с ER- и PR-негативными показателями
Мониторинг и лечение общих побочных реакций при эндокринной терапии: (i) Во время приема тамоксифена следует соблюдать контрацепцию, необходим ультразвуковой контроль эндометрия, а гинекологические осмотры следует проводить каждые 6-12 месяцев. Необходимо контролировать плотность костной ткани и назначать пациентам, принимающим ингибиторы ароматазы, добавки кальция и витамина D. Пациентам с тяжелым остеопорозом необходимо проводить регулярное лечение против остеопороза. (iii) Во время лечения ингибиторами ароматазы следует контролировать уровень липидов у пациентов и при необходимости назначать соответствующее лечение пациентам с дислипидемией. При серьезных побочных реакциях на эндокринную терапию следует рассмотреть вопрос о прекращении или изменении схемы лечения.
Эндокринная терапия при распространенном раке молочной железы
Предпочтительными показаниями к эндокринной терапии являются: (i) Пациенты старше 35 лет.
(2) Безболезненная выживаемость >2 лет (этот порог может быть превышен при сочетании с некоторыми таргетными препаратами). (iii) Только метастазы костей и мягких тканей. (iv) Асимптоматические висцеральные метастазы. ⑤ ER и/или PR положительные. (vi) Пациентам с неизвестными рецепторами или отрицательными рецепторами также может быть предложена эндокринная терапия, если клиническое течение заболевания медленное.
Выбор лекарств.
Рекомендуется эндокринная терапия для постменопаузальных пациентов: ингибиторы ароматазы, включая нестероиды (анастрозол и летрозол), стероиды (экземестан), модуляторы ЭР (тамоксифен и торемифен), регуляторы снижения ЭР (фулвестрант), прогестерон.
Прогестерон (мегестрол), андрогены (флуоксиместерон) и эстрогены в высоких дозах (этинилэстрадиол).
Эндокринная терапия для пременопаузальных пациенток рекомендуется: на основании подавления яичников (в основном с помощью агонистов лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона и хирургической дебулькации), отнести к постменопаузальному раку молочной железы. При отсутствии подавления яичников можно рассмотреть возможность применения ER-модифицирующих препаратов (тамоксифен и торемифен), аналогов прогестерона (мегестрол), андрогенов (флуоксиместерон) и высоких доз эстрогенов (этинилэстрадиол).
Таргетная терапия (ингибиторы CDK4/6, ингибиторы HDAC и т.д.) в сочетании с эндокринной терапией может быть рассмотрена как для пациенток в пре-, так и в постменопаузе.
Варианты эндокринной терапии первой линии при распространенном раке молочной железы.
Ингибиторы ароматазы в сочетании с ингибиторами CDK4/6 (пиперациллин, абексилид) являются предпочтительной первой линией эндокринной терапии для HR-положительных/HER2-отрицательных пациенток в постменопаузе (спонтанная менопауза или хирургическая дебулизация) или в пременопаузе, но после медикаментозной дебулизации рака молочной железы.
Если ингибиторы CDK4/6 недоступны, возможно применение одноагентной эндокринной терапии; пациентки в постменопаузе (спонтанная менопауза или хирургическое удаление) могут получать фулвестрант, ингибиторы ароматазы (ИА), эстрогеновых рецепторов (ЭРА) и другие препараты.
（Постменопаузальные пациентки (спонтанная менопауза или хирургическая декомпенсация) могут лечиться фулвестрантом, ингибитором ароматазы (ИА), модуляторами рецепторов эстрогена (ER) (Тамоксифен и Торемифен); пременопаузальные пациентки могут лечиться подавлением функции яичников (OFS) в сочетании с фулвестрантом, OFS в сочетании с ИА, OFS в сочетании с ER-модуляторами, только ER-модуляторами.
Пациентки в пременопаузе могут вести себя как в постменопаузе после применения препаратов для подавления функции яичников.
Варианты эндокринной терапии второй линии при распространенном раке молочной железы: после неудачи эндокринной терапии первой линии эндокринная терапия второй линии ± таргетная терапия остается вариантом для пациентов без висцерального кризиса. Повторное применение адъювантной терапии или эндокринных препаратов, которые оказались резистентными к терапии первой линии, не рекомендуется.
Для пациентов, которые не использовали ингибиторы CDK4/6: (i) Фулвестрант в комбинации с ингибиторами CDK4/6 (пиперациллин, абексилид) является предпочтительной эндокринной терапией второй линии для HR-положительных/HER2-отрицательных постменопаузальных (спонтанная менопауза или хирургическая дебулизация) или пременопаузальных, но после медикаментозной дебулизации пациенток с раком молочной железы. (ii) Также могут использоваться стероидные/нестероидные ингибиторы ароматазы (±OFS) или тамоксифен (±OFS) в сочетании с ингибиторами CDK4/6. Нет достаточных доказательств в поддержку лечения ингибиторами CDK4/6 в перекрестном режиме у пациентов, которые уже получали лечение ингибиторами CDK4/6.
Когда вышеуказанная комбинация малых молекулярных таргетных агентов не представляется возможной, также возможна эндосинтетическая терапия одним агентом; фулвестрант, ИИ, модуляторы ЭР (тамоксифен и торемифен) могут использоваться у пациенток в постменопаузе (спонтанная менопауза или хирургическое удаление); OFS в сочетании с фулвестрантом, OFS в сочетании с ИИ, OFS в сочетании с модуляторами ЭР, только модуляторы ЭР могут использоваться у пациенток в пременопаузе.
(3) Меры предосторожности: (1) Прогрессирование опухоли после двух последовательных линий эндокринной терапии обычно свидетельствует о резистентности к эндокринной терапии и должно быть заменено на терапию цитотоксическими препаратами или включено в клинические исследования. (2) В период эндокринной терапии эффективность следует оценивать каждые 2-3 месяца. Пациенты, достигшие терапевтической эффективности или стабильного заболевания, должны продолжать получать поддерживающее лечение оригинальными эндокринными препаратами.
(vi) Целевая терапия.
В настоящее время для пациентов с HER2-положительным раком молочной железы доступна таргетная терапия, основными препаратами которой в Китае являются трастузумаб, пертузумаб, пирролизумаб, T-DM1 и лапатиниб.
1. определение HER2-позитивности
Амплификация гена HER2: положительное иммуногистохимическое окрашивание (3+), FISH или положительная пигментная гибридизация in situ (CISH).
Пациенты с иммуногистохимическим окрашиванием HER2 (2+) должны быть дополнительно протестированы на амплификацию гена HER2 методом FISH или CISH.
PEEK Меры предосторожности
Патологическое подтверждение HER2-позитивности должно быть получено до начала лечения.
Моноклональное антитело трастузумаб 6 мг/кг (первая доза 8 мг/кг) каждые 3 недели по схеме или 2 мг/кг (первая доза 4 мг/кг) еженедельно по схеме.
Наблюдение в течение 4-8 часов после первой обработки.
Как правило, не используется одновременно с химиотерапией адриамицином, но может применяться последовательно.
Может применяться одновременно с неантрациклиновой химиотерапией, эндокринной терапией и радиотерапией.
Если во время лечения LVEF<45% или более чем на 16% ниже уровня до лечения, лечение следует приостановить, а динамику LVEF отслеживать до тех пор, пока она не вернется к уровню более 45%, прежде чем продолжать лечение. Терапию трастузумабом следует прекратить, если состояние не восстанавливается, если оно продолжает ухудшаться или если развиваются симптомы сердечной недостаточности.
Адъювантная таргетная терапия после операции
Показания: 1) Первичные инвазивные поражения>1 см (T1c и выше) HER2
трастузумаб рекомендуется для пациентов с позитивным раком молочной железы. Трастузумаб рекомендуется пациентам с HER2-положительным лимфоузло-негативным раком молочной железы с первичным инфильтративным очагом 0,6-1 см (T1bN0) и пациентам с опухолями меньшего размера, но с микрометастазами в подмышечных лимфатических узлах (pN1mi). Трастузумаб не рекомендуется для пациентов с HER2-положительным раком молочной железы с отрицательными лимфатическими узлами и первичным инфильтративным очагом <0,5 см (T1a), но может быть рассмотрен для пациентов с факторами высокого риска, такими как негативность гормональных рецепторов, высокий уровень и высокий Ki-67.
Относительные противопоказания: (i) LVEF<40% до лечения. (ii) Пациенты, отказывающиеся от послеоперационной адъювантной таргетной терапии.
Варианты лечения: широко используемые варианты лечения см. в Приложении 13.
① Режимы TCH(P), AC-TH(P), TCH, TC4H (где C - CTX) и wPH доступны для пациентов с высокими требованиями к кардиологической безопасности; для пациентов с высоким риском рецидива (например, с положительными лимфатическими узлами) рекомендуется двухцелевая терапия трастузумабом и пертузумабом в сочетании с адъювантной химиотерапией, с пертузумабом в дозе 420 мг один раз в 3 недели (начальная доза 840 мг). мг один раз в 3 недели (начальная доза 840 мг) в течение 1 года; для ER+, нератиниб также может быть рассмотрен для 1 года интенсивного приема нератиниба после окончания лечения трастузумабом.
Пациенты с небольшими опухолями (диаметр опухоли ≤ 1 см) могут получать лечение по схеме пери-терапия паклитакселом плюс трастузумаб (wPH).
Внимание: 1) Одновременное применение с антрациклинами должно использоваться с осторожностью, но может назначаться последовательно в первой и второй фазах. Его можно использовать одновременно с неантрациклиновой химиотерапией, эндокринной терапией или радиотерапией. Продолжительность адъювантной терапии трастузумабом остается на уровне 1 года.
Предоперационная неоадъювантная таргетная терапия
HER2-положительный рак молочной железы высокочувствителен к анти-HER2-таргетной терапии, и анти-HER2-таргетная терапия должна быть включена в неоадъювантную схему лечения этой группы пациентов.
Выбор и принципы применения препаратов для неоадъювантной таргетной терапии: ① Двойное таргетирование трастузумабом и пертузумабом в настоящее время является предпочтительной стратегией лечения для неоадъювантной таргетной терапии. Для HER2-положительных больных раком молочной железы, отвечающих показаниям к неоадъювантной терапии, следует использовать антрациклинсодержащий режим в комбинации с паклитакселом или неантрациклинсодержащий режим в комбинации с трастузумабом.
± пертузумаб для неоадъювантной терапии. (iii) Добавление патуксимаба к неоадъювантной таргетной терапии может еще больше улучшить показатели патологической полной ремиссии, при этом больше пользы будет для HR-отрицательных пациентов с положительными лимфатическими узлами. (iv) Пациенты с противопоказаниями к антрациклинам, пожилым возрастом или другими сердечными заболеваниями могут получать лечение по схеме, не содержащей антрациклинов, например, TCH
(P) режимы.
Предостережение: (i) Эффективность должна тщательно контролироваться во время неоадъювантной терапии и оцениваться по первичному очагу и/или лимфатическим узлам в соответствии с критериями RECIST или ВОЗ, а пациенты, прогрессирующие на трастузумабе, могут быть рассмотрены для сохранения на последующей неоадъювантной терапии. (ii) Пациентки, получающие неоадъювантную таргетную терапию, должны быть дополнены адъювантной терапией трастузумабом ± патуксимабом в течение адъювантной фазы до 1 года. (iii) Для HER2-положительных пациентов, не достигших pCR, приоритет должен быть отдан интенсивной адъювантной терапии с T-DM1 или продолжению полного курса трастузумаба в комбинации с патуксимабом в течение 1 года. Независимо от достижения pCR, некоторые исследования показали, что продление лечения нератинибом в течение 1 года в определенных популяциях может еще больше снизить риск рецидива. ④ Существует недостаточно доказательств в пользу неоадъювантной таргетной терапии отдельно или в комбинации с эндокринной терапией, и ее использование должно быть ограничено клиническими исследованиями.
Варианты таргетной терапии при распространенном HER2-положительном раке молочной железы (общие варианты лечения см. в Приложении 14)
Устойчивая анти-HER2 терапия является важным принципом лечения HER2-положительного распространенного рака молочной железы.
Варианты лечения первой линии при HER2-положительных прогрессирующих опухолях.
Первый выбор - трастузумаб, пертузумаб, двойная таргетная терапия в сочетании с паклитакселом. Другие варианты включают монотерапию трастузумабом в сочетании с паклитакселом и трастузумабом в сочетании с другими химиотерапевтическими препаратами, такими как винкристин и капецитабин.
Терапия первой линии на основе трастузумаба ± патуксимаба должна быть предпочтительной для пациентов, которые не использовали трастузумаб или имеют право на повторное введение трастузумаба (рецидивирующие метастазы более чем через 1 год после окончания адъювантной терапии трастузумабом). Схемы второй линии анти-HER2 рекомендуются пациентам, у которых интервал между прекращением приема трастузумаба и рецидивом составляет ≤6-12 месяцев.
Для HER2-положительных/HR-положительных пациентов анти-HER2 терапия в сочетании с эндокринными препаратами может рассматриваться как вариант лечения первой линии, если химиотерапия не показана или прогрессирование заболевания происходит медленно.
Варианты лечения при прогрессировании заболевания после трастузумаба±паттузумаба.
После прогрессирования на терапии трастузумабом, анти-HER2
целенаправленная терапия.
При прогрессировании заболевания после терапии первой линии возможны следующие стратегии лечения: 1) Для пациентов, которые не смогли пройти терапию трастузумабом±паттузумабом, одноагентный эмтрастузумаб (трастузумаб эмтансин, T-DM1) может продлить выживаемость без прогрессирования.
время и общую выживаемость. (ii) Пирролитиниб в комбинации с капецитабином увеличил выживаемость без прогрессирования по сравнению с лапатинибом в комбинации с капецитабином. (iii) Другие анти-HER2 таргетные агенты: итумумаб в комбинации с химиотерапией, такой как винкристин, также может быть вариантом анти-HER2 лечения у нерезистентных к трастузумабу пациентов. Комбинации двух таргетных препаратов (например, лапатиниб в сочетании с трастузумабом) также продемонстрировали доказательства улучшения OS.4 Трастузумаб позволяет проводить перекрестную терапию. ⑤ Если несколько линий анти-HER2 терапии оказались безуспешными и дальнейшее лечение невозможно, рекомендуется участие в клинических исследованиях.
Меры предосторожности.
①Трастузумаб и патуксимаб: LVEF<50% до начала лечения. Перед применением препарата следует провести базовую оценку сердечной функции и не применять его у людей с высоким риском сердечно-сосудистых событий. ② Сопутствующая антрациклиновая химиотерапия. Следует по возможности избегать одновременного применения антрациклинов и других препаратов с синергическим повреждающим действием. Если LVEF снижается на ≥15% по сравнению с исходным уровнем или находится ниже нормы и снижается на ≥10%, терапию анти-HER2 следует приостановить и повторно проверить LVEF в течение 3-4 недель, чтобы оценить, можно ли продолжать терапию анти-HER2. T-DM1: Стандартизированный мониторинг тромбоцитов следует проводить на исходном уровне и во время приема препарата, а при возникновении тромбоцитопении доза должна быть снижена или оперативно отменена. В случае тромбоцитопении степени 2 и выше пациент должен быть предупрежден о возможности развития стойкой тромбоцитопении. Если обычная тромбоцитоповышающая терапия неэффективна, следует незамедлительно обратиться за консультацией и лечением к специалисту. (v) Пирролитиниб: до начала приема препарата следует провести разъяснительную работу с пациентами относительно побочных эффектов, таких как диарея, и протоколов лечения, а во время приема препарата диарею следует контролировать и лечить.
(vii) Лечение китайской медициной.
Китайская медицина помогает уменьшить побочные эффекты радиотерапии, химиотерапии и эндокринной терапии и
Китайская медицина может быть важным дополнением к лечению рака молочной железы, поскольку она может регулировать иммунную функцию и физическое состояние пациентов, улучшать симптомы, связанные с раком, и качество жизни, а также, возможно, продлевать выживаемость.
Основные причины и механизмы возникновения рака груди - это внутренняя травма эмоций, застой флегмы и крови, а также дефицит положительной энергии. Основываясь на принципах диалектического лечения, использование китайской травяной суповой терапии является основной формой лечения ТКМ. Кроме того, в соответствии с философией хирургического лечения ТКМ, лечение рака молочной железы с использованием "инь-доказательств" и "ян-доказательств" является общепринятым клиническим подходом. Xiaojin Pill и Xihuang Pill являются представительными китайскими препаратами для лечения симптомов "инь" и "ян" рака молочной железы и широко используются в клинической практике. Они широко используются в клинической практике. При правильном применении под руководством врача китайской медицины они безопасны и хорошо переносятся пациентами.
Процесс лечения
(a) Процесс диагностики.
(2) Процесс лечения.
VII. Последующие действия
(i) Клинический осмотр: один раз в 4-6 месяцев в течение первых 2 лет, один раз в 6 месяцев в течение следующих 3 лет.
(a) Клинический осмотр: каждые 4-6 месяцев в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет и раз в год после 5 лет.
(ii) УЗИ молочных желез: 1 раз в 6 месяцев.
(iii) Маммография: один раз в год.
(iv) Рентгенография грудной клетки или КТ грудной клетки: 1 раз в год.
(v) Ультразвуковое исследование брюшной полости: один раз в 6 месяцев, с переходом на один раз в год через 3 года.
(f) базовая костная визуализация для пациентов с метастазами в 4 и более подмышечных лимфатических узлов и другими факторами высокого риска, а также костная визуализация всего тела раз в год или раз в 2 года после 5 лет.
(vii) Обычный анализ крови, биохимический анализ крови и анализ на маркеры рака молочной железы следует проводить раз в 6 месяцев и раз в год через 3 года.
(viii) Пациентки, принимающие тамоксифен, должны проходить обследование органов малого таза один раз в год.
Приложения: 1. Основные принципы составления отчетов по диагностической визуализации молочной железы
Гистологическое стадирование рака молочной железы
Гистологическая градация инвазивной карциномы молочной железы
Стадирование рака молочной железы по методу pTNM (AJCC 8-е издание)
Содержание и основной формат заключения о патологии рака молочной железы
Основной формат отчета о результатах анализа HER2/neu FISH при раке молочной железы
Критерии оценки косметических результатов после операции по сохранению груди
Оценка риска рецидива после хирургического лечения рака молочной железы
Молекулярное типирование рака молочной железы
Часто используемые режимы адъювантной химиотерапии
Общие режимы химиотерапии при распространенном раке молочной железы
Определение менопаузы
Общие схемы лечения для адъювантной таргетной терапии после операции
Общие варианты таргетной терапии при распространенном HER2-положительном раке молочной железы
Руководство по лечению рака молочной железы (издание 2022 года) Группа экспертов по разработке и валидации
Приложение 1
Основные рекомендации по составлению отчетов о диагностической визуализации молочной железы
I. Рентгеновский срез
Отчет включает следующие пять областей: показания к обследованию; рекомендации по технике фотографирования; краткое описание компонентов молочной железы; четкое описание важных признаков; сравнение с предыдущими пленками; категории оценки и управление.
(i) Показания к обследованию.
Асимптоматический скрининг; рентгенологическая диагностика заболеваний молочной железы; семейный анамнез рака молочной железы; история заболеваний молочной железы; клинические данные о наличии уплотнений в молочной железе, аномальных выделений из соска, аномалий кожи, локальных уплотнений, припухлости, боли; другие соответствующие данные; маммография не реже одного раза в 2 года у женщин старше 40 лет (особенно у женщин зрелого детородного возраста или у женщин, не имевших детей); менархе до 12 лет, менопауза старше 55 лет и другие группы риска рака молочной железы. Возраст начала скрининга для женщин до 12 лет, менопаузы старше 55 лет и других групп с высоким риском развития рака молочной железы может быть соответствующим образом увеличен.
(ii) Фотографические методы.
Традиционные позиции включают двусторонние медиальные и латеральные косые и цефалокаудальные позиции. Для пациентов с плохо визуализируемой или неполной паренхимой молочной железы можно выбрать дополнительные позиции в зависимости от расположения поражения, включая внешнюю медиальную, внутреннюю латеральную, внутреннюю головоногую ось, внешнюю головоногую ось, каудальную долю и позицию сулькуса. При необходимости для лучшей визуализации поражения могут быть использованы специальные фотографические техники, такие как локальная компрессионная фотография, увеличение или локальное увеличение под давлением.
(iii) Краткое описание железистого состава молочной железы.
Существует четыре типа фиброзной железистой ткани, основанные на их плотности и распределении: тип А - жировые железы; тип В - рассеянные фиброзные железы; тип С - неоднородные и плотные; тип В - плотные железы.
Тип C - неравномерно плотный; и тип D - чрезвычайно плотный.
(iv) Локализация поражения.
Латерализация: левая, правая или двусторонняя.
Локализация: включая квадрантную или часовую локализацию. Локализация квадрантов: внешний верхний квадрант, внешний нижний квадрант, внутренний верхний квадрант, внутренний нижний квадрант. Задняя часть ареолы, центральная зона и каудальная подмышечная зона не требуют позиционирования по часовой стрелке или позиционирования по глубине.
Глубина: делится на 3 равные части, исходя из того, что она параллельна грудной стенке, передняя 1/3 (передняя), средняя 1/3 (средняя), задняя 1/3 зоны (задняя).
Расстояние от соска.
(v) Четкое описание важных признаков.
Поражение описывается с помощью специализированного маммографического словаря.
Шишки
Размер, форма (круглая, овальная, неправильная), края (четкие, затемненные, дольчатые, размытые, астериксис), плотность (плотная, изоинтенсивная, гипоинтенсивная без жира, жировая плотность), сопутствующие кальцификаты, другие сопутствующие признаки
Кальцификация
Тип и распространение.
Типы включают: (i) доброкачественные кальцификаты: кожные кальцификаты, сосудистые кальцификаты, грубые или попкорноподобные кальцификаты, грубые палочковидные кальцификаты, круглые кальцификаты, точечные кальцификаты, кольцевидные кальцификаты, кальцифицированные молочные кальцификаты, шовные кальцификаты, дистрофические кальцификаты. ② Подозреваемые кальцификаты: неопределенный кальцификат (BI-RADS 4B), крупный неоднородный кальцификат (BI-RADS 4B), мелкий полиморфный кальцификат (BI-RADS 4B), тонколинейный или тонколинейный ветвящийся кальцификат (BI-RADS 4C).
Распространение: рассеянные (в основном доброкачественные), региональные, кластерные, линейные (подозрительные), сегментарные (подозрительные).
Структурное искажение
Асимметричная плотная
Сферическая асимметрия (в основном нормальный вариант), очаговая асимметрия, прогрессирующая асимметрия (подозрительно)
Другие существенные признаки
Внутримозговые лимфатические узлы, поражения кожи, изолированные расширенные протоки
Сопутствующие признаки
Депрессия кожи, депрессия втягивания соска, утолщенная кожа, утолщенные трабекулярные структуры, увеличенные подмышечные лимфатические узлы, деформированные структуры, кальцификаты и т.д.
(vi) Сравнение с предыдущими фильмами.
(vii) Классификация оценки и рекомендации по лечению: Каждому поражению должна быть дана полная классификация оценки, ссылаясь на BI-RADS.
Неполная оценка
BI-RADS 0: Имеющиеся снимки не дают полной оценки и должны быть объединены с предыдущими пленками или дополнены другими визуализирующими исследованиями. Рекомендуются другие визуализирующие исследования: локальная компрессионная фотография, увеличивающая фотография, компрессионная увеличивающая фотография, специальные проекционные позиции или УЗИ.
Оценка завершена
BI-RADS 1: Отрицательный, нет аномальных находок на маммограмме, вероятность злокачественной опухоли 0, рекомендуется плановое наблюдение.
BI-RADS 2: доброкачественные находки, присутствуют явные доброкачественные изменения, злокачественные отсутствуют
Нет признаков злокачественной опухоли, вероятность злокачественной опухоли 0, рекомендуется рутинное наблюдение. К ним относятся кальцифицированные фиброаденомы, кожные кальцификаты, множественные секреторные кальцификаты, жиросодержащие поражения (липидные кисты, липомы и мальформации смешанной плотности), внутримозговые лимфатические узлы, сосудистые кальцификаты, имплантаты и структурные искажения с историей хирургического вмешательства.
BI-RADS 3: высокая вероятность доброкачественности, 0-2% вероятность злокачественности, рекомендуется краткосрочное наблюдение. Ожидайте, что это поражение стабилизируется или уменьшится при краткосрочном (менее 1 года, обычно 6 месяцев) наблюдении для подтверждения суждения. К этой категории относятся три признака: пальпаторно-негативное образование без кальцификации с четко очерченными границами, очаговая асимметрия и точечные кальцификации, распределенные в изолированных скоплениях. Обычные рекомендации по ведению заболевания заключаются в том, что больную молочную железу необходимо обследовать рентгенографически (обычно через 6 месяцев) и двусторонне через 12 и 24 месяца, и если поражение остается стабильным в течение 2-3 лет, то первоначальная категория 3 интерпретируется как категория 2. Если поражение исчезает или уменьшается после последующего наблюдения, суждение меняется на категорию 2 или 1; если поражение прогрессирует, следует рассмотреть вопрос о проведении биопсии.
BI-RADS 4: подозрительные аномалии без типичных признаков злокачественности, с вероятностью от 2% до 95%; следует рассмотреть возможность проведения биопсии. Эта категория включает большую группу поражений, требующих клинического вмешательства, которые не имеют характерных морфологических изменений рака молочной железы, но обладают потенциалом злокачественности. Затем он подразделяется на 4A, 4B и 4C, где клиницисты и пациенты могут принять окончательное решение о ведении поражения на основе его различного злокачественного потенциала.
BI-RADS 4A: вероятность злокачественной опухоли от 2% до 10%. Результаты более надежны при доброкачественной биопсии или цитологии, и их можно отслеживать регулярно или через 6 месяцев. К этой категории относятся частично пальпируемое твердое образование с четко очерченными краями, например, фиброаденома, выявленная с помощью УЗИ, пальпируемая сложная киста или пальпируемый абсцесс.
BI-RADS 4B: вероятность злокачественной опухоли от 10% до 50%. Патологические результаты должны быть
Существует строгое сравнение между патологическими находками и визуализацией, и решение о доброкачественности патологических находок зависит от согласованности визуализации и патологии. Частично определяемые, частично инфильтрированные образования с пункцией как фиброаденома или жировой некроз являются приемлемыми и должны отслеживаться. В случаях обнаружения папилломы или атипичной гиперплазии при пункции требуется дополнительная биопсия.
BI-RADS 4C: 50%-95% вероятность злокачественной опухоли. К ним можно отнести твердые образования неправильной формы с инфильтрированными краями или новые скопления мелких плеоморфных кальцификатов. Эти поражения часто бывают злокачественными, и в случаях, когда патологические результаты являются доброкачественными, требуется дальнейший анализ при консультации с отделением патологии.
BI-RADS 5: Высокое подозрение на злокачественную опухоль, с вероятностью ≥95%. Существуют типичные визуализационные признаки рака молочной железы, и необходимо принять соответствующие клинические меры. К этой категории относятся плотные массы неправильной формы со звездчатыми краями, сегментарное или линейное распределение тонких линейных и ветвящихся кальцификатов, а также неправильные звездчатые массы с полиморфными кальцификатами.
BI-RADS 6: доказанная биопсией злокачественная опухоль и клинически активное лечение. Эта классификация используется для визуализационной оценки доказанной биопсией злокачественной опухоли, которая еще не подвергалась лечению. Он используется в основном для оценки изменений визуализации после биопсии или для мониторинга изменений визуализации при предоперационном лечении. Обратите внимание, что BI-RADS 6 не подходит для последующего наблюдения после полной резекции злокачественного поражения. В случаях, когда после операции нет остатков опухоли, не требующих повторного иссечения, окончательная оценка должна быть BI-RAD 3 или 2. Подозреваемые злокачественные поражения, которые не находятся в той же области, что и биопсия, должны быть отдельно двусторонними, локализованы, оценены для классификации и рекомендованы для лечения, и их окончательная оценка должна быть BI-RADS 4 или 5, с рекомендацией биопсии.
II. Ультразвуковой компонент
(i) Отчетность по ультразвуку.
Содержание включает.
история болезни, показания к обследованию
наличие соответствующих предыдущих ультразвуковых исследований для сравнения
Область применения ультразвукового сканирования и техника исследования
Описание поражения: (1) Краткое описание типа сканируемой ткани молочной железы. (2) Измерение размера поражения (не менее 2 диаметров); небольшие простые кисты не нужно измерять целиком. (3) Расположение поражения (используйте описание колоколообразной поверхности, а также опишите глубину поражения от соска). (4) Краткое описание поражения с использованием ультразвуковой терминологии.
Сочетание с соответствующим клиническим физическим осмотром, рентгенографией, МРТ или другими визуализирующими исследованиями
Общая оценка и рекомендации по управлению
(b) Ультразвуковая оценка поражений молочной железы классифицируется.
Обратитесь к классификации BI-RADS (система отчетности и данных визуализации молочной железы), предложенной руководством NCCN для скрининга и диагностики.
Неполная оценка
Категория 0: Оценка не может быть завершена с помощью имеющихся изображений и требует дальнейшей оценки с помощью других исследований или сравнения с предыдущими исследованиями.
Полная оценка
Категория 1: Отрицательная, никаких отклонений не обнаружено (если в молочной железе или передней подмышечной впадине обнаружены лимфатические узлы нормальной формы, это также относится к категории 1). Рекомендуется регулярное обследование (раз в год).
Категория 2: Доброкачественные образования, включая простые кисты, кумулюсные кисты; интрамаммарные трансплантаты; стабильные послеоперационные изменения; фиброаденомы, которые не изменяются после последующего наблюдения. Рекомендуется регулярное наблюдение (каждые 6 месяцев - 1 год).
Категория 3: Доброкачественные, вероятно, больших размеров. Включает твердые образования с четко очерченными краями, круглой или овальной формы, с поперечным диаметром, превышающим высокий диаметр, которые, скорее всего, являются фиброаденомами; также включает пальпацию
Сложные кисты и скопления микрокист, отрицательные при пальпации. Рекомендуется краткосрочное наблюдение (каждые 3-6 месяцев) и 2-летнее наблюдение.
1 раз), а те, у кого не было изменений в течение 2 лет наблюдения, были переведены в категорию 2.
Категория 4: подозрительная злокачественная опухоль.
4A: Низкое подозрение на злокачественность (≥3% - ≤10%). Патологические результаты обычно не являются злокачественными, и после получения доброкачественного результата биопсии или цитологии необходимо наблюдение в течение 6 месяцев или в плановом порядке. Примеры включают пальпируемое, локально четко очерченное, значительное образование с ультразвуковыми признаками, позволяющими предположить фиброаденому; пальпируемую сложную кисту или возможный абсцесс.
4B: Умеренно вероятные злокачественные поражения (от >10% до ≤50%). Необходимо сочетание результатов визуализации и патологии. За частично хорошо определяемыми частично плохо определяемыми фиброаденомами или жировым некрозом можно наблюдать, но папилломы могут потребовать эксцизионной биопсии.
4C: вероятность злокачественной опухоли выше (от >50% до ≤94%), но не так типично злокачественна, как степень 5. Примеры включают неправильные, значительные образования с плохо очерченными границами или новые скопления мелких, плеоморфных кальцификатов. Поражения этого класса, скорее всего, будут злокачественными. Для окончательной диагностики рекомендуется проведение патологоанатомического исследования (например, тонкоигольная аспирационная цитология, полостная аспирационная биопсия, хирургическая биопсия).
Категория 5: Высокие подозрения на злокачественность, необходимо принять соответствующие клинические меры (почти наверняка злокачественность). На УЗИ имеются характерные аномальные признаки, а риск злокачественной опухоли превышает 95%. Необходимо начать окончательное лечение. Если рассматривается возможность визуализации дозорного лимфатического узла и проведения неоадъювантной химиотерапии, то для получения гистологического диагноза целесообразно провести аспирационную биопсию полыми иглами под контролем изображения.
Категория 6: злокачественная опухоль, доказанная биопсией, и необходимо принять клинически соответствующие меры. Эта категория используется для визуализационной оценки биопсий, которые были подтверждены как злокачественные, но еще не прошли лечение.
Эта категория используется для визуализационной оценки биопсий, которые были подтверждены как злокачественные, но еще не прошли лечение. Он используется в основном для оценки изменений визуализации после биопсии или для мониторинга изменений визуализации перед операцией с неоадъювантной химиотерапией.
Участок МРТ молочной железы
Отчет охватывает следующие шесть областей: показания к обследованию; техника сканирования; краткое описание железистых компонентов молочной железы; описание значимых признаков; сравнение с предыдущими пленками; оценка классификации и ведения.
(i) Показания к обследованию.
Показания к применению
Диагностика рака молочной железы, стадирование рака молочной железы, оценка эффективности неоадъювантной терапии, метастазы в подмышечных лимфатических узлах неизвестного происхождения, предоперационная оценка и послеоперационное наблюдение за пациентами, подвергшимися консервативной хирургии молочной железы, наблюдение после мастэктомии, скрининг групп высокого риска, пункционная биопсия под контролем МРТ.
Клиническая история
Симптомы, признаки, семейный анамнез, факторы риска, менструальный статус и цикл пациентки, история заместительной гормональной терапии или антигормональной терапии, история радиотерапии грудной клетки, история операций на молочной железе и патологические результаты, наличие передних пленок и соответствующие исследования (маммография, УЗИ и т.д.).
Подготовка к экзамену
МРТ у женщин в пременопаузе следует назначать по возможности на второй неделе менструального цикла. Это не требуется для пациентов с подтвержденным раком молочной железы.
(ii) Последовательность и параметры сканирования.
Усиленное сканирование требуется для всех МРТ-исследований молочной железы, за исключением оценки протезных имплантатов.1. Последовательность сканирования включает, как минимум: Т1-взвешенное изображение без подавления жировой ткани
2. последовательность сканирования с усилением: в качестве контрастного вещества используйте гадолиний диэтилентриаминпентауксусную кислоту, вводите дозу 0,1-0,2 ммоль/кг, вводите со скоростью 2-3 мл/с через локтевую вену с помощью шприца под давлением, вводите быстро в течение 10 секунд. После введения контраста вводилось 15 мл физраствора с той же скоростью для промывания трубки. Обратите внимание, что последовательности Т1-взвешенных изображений до и после усиления предпочтительно должны быть с жироподавлением, а двусторонние молочные железы должны быть визуализированы одновременно. После введения контраста следует выполнить от 5 до 9 сканирований с задержкой сканирования от 8 до 10 минут. 3. Диффузионно-взвешенная томография: последовательность планарного эхо-сигнала с одним возбуждением и подавлением жира обычно выполняется в поперечном аксиальном положении, исключая традиционное использование насыщения частоты или возбуждения водой. Использование методов параллельного получения изображения помогает уменьшить артефакты магнитной восприимчивости и улучшить качество изображения, при этом коэффициент параллельного получения обычно составляет от 2 до 3. Сканирование обычно выполняется с двумя значениями b, условно используя 0 или 50 с/мм2 и 800 с/мм2 или 1000 с/мм2.
Параметры визуализации: толщина слоя сканирования ≤ 3 мм, разрешение в пределах слоев <1,5 мм, время сканирования < 2 минут.
Постобработка изображений: Последовательности сканирования с динамическим усилением требуют постобработки изображений и построения кривых время-сигнал (TIC). Следует обратить внимание на поиск области интереса с наибольшим поражением и значительным усилением, избегая областей кровоизлияния, разжижения, некроза и кистозных изменений, а курсор области интереса должен быть не менее 5 вокселей.
(iii) Руководство по составлению отчетов о диагностике МРТ молочной железы.
Обратитесь к критериям BI-RADS.
Краткое описание составных компонентов молочной железы: необходима оценка на Т1-взвешенном изображении без подавления жира. Существует 4 типа: тип А, жировой тип; тип В,
тип C - неоднородный плотный тип; тип D - чрезвычайно плотный тип.
Существует четыре типа фонового паренхимального усиления: почти отсутствие усиления, слабое усиление, умеренное усиление и выраженное усиление.
Описание признаков: Поражение описывается с использованием специализированного словаря по МРТ молочных желез.
(1) Точечное усиление. (2) Масса: морфология (круглая, овальная, неправильная), края (четкие, неправильные, с заусенцами), особенности внутреннего укрепления (равномерное укрепление, неоднородное укрепление, окружное укрепление, внутреннее разделение с низким уровнем сигнала), динамические характеристики укрепления (скорость раннего укрепления: медленное укрепление, умеренное укрепление, быстрое укрепление; время
профиль сигнала: медленно нарастающий непрерывный, быстро нарастающее плато и быстро нарастающий силуэт). (3) Немассоподобное усиление: распределение (очаговое, линейное, сегментарное, региональное, мультирегиональное, диффузное), особенности внутреннего усиления (гомогенное, гетерогенное, кластеризованное камешкообразное, кластеризованное окружное усиление). (4) Другие признаки и сопутствующие признаки: интрамаммарные лимфатические узлы, поражения кожи, неинтенсивные поражения (протоки с высоким сигналом до усиления, кисты, выпот послеоперационной гематомы), уплотнение кожи, отек кожи, неинтенсивные образования, структурные искажения, втягивание сосков, втягивание кожи, инвазия грудных мышц, инвазия грудной стенки, увеличенные подмышечные лимфатические узлы. ⑤ Имплантаты: тип протеза, положение, целостность.
Локализация поражения: левая/правая сторона; локализация по квадрантам и часам; глубина поражения; расстояние до соска.
Сравнение с предыдущими фильмами.
Классификация оценок и рекомендации по управлению.
Неполная оценка: Категория 0: оценка неполная по имеющимся изображениям и требует объединения с предыдущими пленками или другими изображениями. Эта категория редко используется после МР-исследования.
Полная оценка.
BI-RADS 1: отрицательный, вероятность злокачественной опухоли 0, рекомендуется регулярное наблюдение.
BI-RADS 2: доброкачественные находки, вероятность злокачественности 0, рекомендуется регулярное наблюдение. Включает неинтенсивные фиброаденомы, кисты, неинтенсивные старые рубцы, протезы молочной железы, жиросодержащие поражения (липидные кисты, липомы и злокачественные опухоли) и т.д.
BI-RADS 3: вероятно доброкачественные поражения с вероятностью злокачественности менее 2%, рекомендуется краткосрочное наблюдение. Стабильность должна быть определена в ходе последующего наблюдения. Более подозрительные могут быть отслежены через 3 месяца и обычно пересматриваются через 6 месяцев.
BI-RADS 4: подозрительные на злокачественность, но без типичных признаков злокачественности, с вероятностью 2%-95% и должны быть рассмотрены для проведения биопсии. Эти поражения не имеют характерных морфологических изменений рака молочной железы, но потенциально могут быть злокачественными. Поражение также можно разделить на 4A, 4B и 4C с учетом рентгеновской классификации.
BI-RADS 5: Высокое подозрение на злокачественность, вероятность злокачественности ≥95%, необходимо принять соответствующие клинические меры.
BI-RADS 6: доказанная биопсией злокачественная опухоль и необходимо принять клинически активные меры по лечению.
Приложение 2
Гистологическое стадирование эпителиальных новообразований молочной железы
инвазивный рак молочной железы инвазивная карцинома неспецифического типа с миелоидными чертами карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой карцинома с плеоморфными чертами карцинома с остеобластоподобными мезенхимальными гигантскими клетками карцинома с чертами хориокарциномы карцинома с меланоцитарными чертами карцинома с чертами эозинофилов богатая липидами карцинома богатая гликогеном карцинома ясноклеточного типа карцинома с чертами сальных желез микроинвазивная карцинома инвазивная дольковая карцинома (классическая, плеоморфная) протоковая карцинома септатная карцинома mucinous carcinoma mucinous cystic adenocarcinoma invasive micropapillary carcinoma with sweat gland differentiation saprophytic carcinoma low-grade adenosquamous carcinoma fibromatosis-like saprophytic carcinoma squamous cell carcinoma spindle cell carcinoma saprophytic carcinoma with mesenchymal differentiation (chondrogenic, osteochondrogenic, other mesenchymal differentiation) mixed saprophytic carcinoma rare and salivary gland type tumours alveolar cell carcinoma adenoid cystic carcinoma secretory carcinoma mucinous epidermis-like carcinoma pleomorphic adenocarcinoma with polarity reversal high Клеточная карцинома нейроэндокринная опухоль нейроэндокринная опухоль, класс 1 нейроэндокринная опухоль, класс 2 нейроэндокринная карцинома (мелкоклеточный тип, крупноклеточный тип) эпителиально-миоэпителиальная опухоль плеоморфная аденома аденомиксоэпителиома
Аденома протоковая аденома лактирующая аденома протоковая аденома Приложение 3
Гистологическая классификация инвазивной карциномы молочной железы
Градация основана на наличии или отсутствии формирования протоков, ядерном плеоморфизме и количестве кариотипов.
Морфологические особенности Оценка
Структура протока железы 1
Большинство компонентов опухоли (>75%) 2
Умеренное количество (10%-75%) 3
Мало или совсем нет (<10%) Полиморфизм ядер
Ядра маленькие, правильные и однородные по морфологии 1
Ядра умеренного размера и неправильной формы
2
Различные по размеру
Ядра крупные, морфологически разнообразные 3
Количество ядерных делений
Зависит от поля зрения 1 - 3
Примеры подсчета ядерных делений в трех различных полях зрения
Диаметр поля (мм) 0,440.590.63 Площадь поля (мм2) 0,1520.2740.312 Количество ядерных делений (количество ядерных делений на 10 HPF)
0～50～90～1116～1110～1912～222≥11≥19≥223Примечание: Три показателя структуры протоков железы, ядерный плеоморфизм и количество ядерных делений оцениваются отдельно: общий балл 3-5 для гистологического класса I; 6-7 для гистологического класса II; 8-9 для гистологического класса III.
Приложение 4
РТНМ стадирование рака молочной железы
Первичная опухоль (инвазивная карцинома) (pT)
pTX: первичная опухоль не может быть оценена
pT0: отсутствие признаков первичной опухоли#
pTis (протоковая карцинома in situ): протоковая карцинома in situ# (дольковая карцинома in situ была исключена из этой классификации)
pTis (болезнь Пэджета): болезнь Пэджета соска, не сопровождающаяся инвазивной карциномой в паренхиме молочной железы и/или карциномой in situ (протоковая карцинома in situ и/или дольковая карцинома in situ) Компонент#
pT1: максимальный диаметр опухоли ≤20 мм (подразделяется на T1a, T1b, T1c в соответствии с 5 мм, 10 мм)
pT1mi: максимальный диаметр опухоли ≤1 мм (микроинвазивная карцинома) pT1a: 1 мм < максимальный диаметр опухоли ≤5 мм (опухоли от 1,0 до 1,9 мм)
(все считаются как 2 мм).
pT1b: 5 мм < максимальный диаметр опухоли ≤ 10 мм. pT1c: 10 мм < максимальный диаметр опухоли ≤ 20 мм.
pT2: 20 мм < максимальный диаметр опухоли ≤ 50 мм. pT2: 20 мм < максимальный диаметр опухоли ≤ 50 мм.
pT3: максимальный диаметр опухоли > 50 мм. pT3: максимальный диаметр опухоли > 50 мм. pT3: максимальный диаметр опухоли > 50 мм.
pT4: прямая инвазия опухоли любого размера в грудную стенку и/или кожу (образование язвы или мясистого образования); диагноз T4 с инвазией опухоли только в дерму отсутствует
pT4a: Инвазия грудной стенки (за исключением простого вовлечения большой и малой грудных мышц)
pT4b: изъязвление кожи, и/или ипсилатеральные сателлитные узелки, видимые невооруженным глазом, и/или отек кожи (включая признаки апельсиновой корки), но меньше диагностических критериев воспалительного рака молочной железы (диагноз T4b не ставится при наличии только микроскопически видимых сателлитных узелков кожи, без изъязвления или отека кожи)
pT4c: T4a и T4b
pT4d: Воспалительный рак молочной железы##
(Примечание: ypT после неоадъювантной химиотерапии следует рассчитывать по наибольшему остаточному опухолевому очагу; участки фиброза, связанные с инфильтративным параопухолевым лечением, не учитываются как часть максимального диаметра опухоли; мультифокальные остатки следует обозначать m).
Примечание: размер опухоли указан с точностью до мм
##Для целей данной таблицы эти пункты должны использоваться только в случаях ранее диагностированной инвазивной карциномы без остаточной инвазивной карциномы после предоперационного (неоадъювантного) лечения
##Воспалительный рак молочной железы — это клинико-патологический термин, характеризующийся диффузной эритемой и отеком (апельсиновой коркой), охватывающим 1/3 или более кожи молочной железы. Изменения кожи объясняются лимфатическим отеком и вызваны внутрилимфатическими лимфатическими тромбами в коже, которые могут быть неприметными при биопсии небольших участков кожи. Однако гистологическая диагностика по-прежнему необходима для определения наличия или хотя бы биологических показателей инвазивной кожной интралимфатической карциномы в ткани молочной железы, таких как ER, PR и HER2 статус. Наличие кожной внутрилимфатической неоплазии без вышеуказанных клинических изменений кожи не может быть определено как воспалительный рак молочной железы. Локализованный рак молочной железы, непосредственно инвазирующий дерму или изъязвляющий кожу, без вышеуказанных клинических изменений кожи и кожных лимфатических узелков также не может быть определен как воспалительный рак молочной железы. Поэтому термин «воспалительный рак молочной железы» не следует неправильно применять к местнораспространенному раку молочной железы. В редких случаях присутствуют все признаки воспалительного рака молочной железы, но поражение кожи вовлечено менее чем на 1/3 и должно быть классифицировано в соответствии с размером и размерами основного рака.
Размер и размеры основного рака должны быть основой для классификации.
Одновременные ипсилатеральные множественные карциномы (мультицентрические): Т-стадия самой большой карциномы и учет размеров других карцином; позаботьтесь об исключении карцином с узлами-спутниками и сложными формами (патологоанатомическое исследование в сочетании с клинической визуализацией).
Региональные лимфатические узлы (pN)
pNX: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
pN0: отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах или только ИТК
pN0(i-): отсутствие метастазов при гистологическом исследовании, отрицательная иммуногистохимия
pN0(i+): только ИТК: скопления опухолевых клеток ≤ 0,2 мм (в одном лимфатическом узле может присутствовать несколько очаговых ИТК, самый крупный должен быть ≤ 0,2 мм; если общее количество клеток в ИТК > 200, то следует поставить диагноз микрометастаза)
pN0 (mol-): отсутствие метастазов при гистологическом исследовании, отрицательный RT-PCR
pN0 (mol+): ИТК не обнаружены, но РТ-ПЦР положительный
pN1mi: микрометастазы (~200 клеток, >0,2 мм, ≤2,0 мм)
pN1a: от 1 до 3 лимфатических узлов с метастазами, как минимум 1 опухолевый очаг >2,0
мм
pN1b: метастазы в ипсилатеральный внутренний лимфатический узел груди (парастернальный, метастазы >0,2 мм)
pN1b: метастаз в ипсилатеральный внутренний дозорный лимфатический узел (парастернальный, метастаз >0,2 мм), отрицательные подмышечные лимфатические узлы.
pN1c: N1a и N1b
pN2a: метастазы от 4 до 9 подмышечных лимфатических узлов (по крайней мере, 1 опухолевый очаг > 0,2 мм)
мм)
pN2b: клинически выявленные метастазы внутренних грудных (парастернальных) лимфатических узлов (с или без патологического подтверждения), без аксиллярных метастазов
pN3a: метастазы в ≥10 подмышечных лимфатических узлах (как минимум 1 опухолевый очаг
＞(>2,0 мм) или метастазы в подключичные лимфатические узлы (верхняя часть подмышечной впадины)
pN3b: pN1a или pN2a с cN2b (подтвержденный визуализацией метастаз во внутренние лимфатические узлы молочной железы); или pN2a с pN1b.
pN3c: метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы
Стадирование: T1 включает T1mi, а N1mi имеет значение для стадирования; если лимфатические узлы только передние, отметьте Nx (sn)
Отдаленные метастазы (М)
Не применимо
cM0 (i+): отсутствие клинических или визуализационных признаков отдаленного метастазирования; однако у пациентов без признаков и симптомов метастазирования молекулярно или микроскопически выявляется популяция опухолевых клеток ≤0,2 мм в циркулирующей крови, костном мозге или другой ткани нерегионального лимфатического узла
pM1: отдаленные метастазы, выявленные клиническими и визуализационными методами и/или гистологически подтвержденные метастазы >0,2 мм
Стадия 0 Стадия IA Стадия IB
T0N1miM0Tis T1
T0, T1
T1N1miM0N0
N0
N1miM0
M0
M0
Фаза IIA
T0, T1
N1
M0
T2N0 M0 Фаза IIB T2N1 M0 T3N0 M0 Фаза IIIA T0, T1, T2 N2M0
T3 N1, N2 M0
Фаза IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Фаза IIIC Любая T N3 M0
Стадия IV Любая T Любая N M1
Приложение 5
Содержание и основной формат заключения о патологии рака молочной железы
Номер патологии Номер госпитализации
Имя пациента: Пол: Возраст: Отделение.
Тип образца: Номер кровати: Врач-отправитель: Дата получения
Визуальные наблюдения
Модифицированный радикальный образец рака левой молочной железы размером 25 см x 16 см x 5,4 см с пикнозом размером 12,5 см x 4 см, без патологии кожи соска. В 3,5 см от соска в верхне-наружной проекции было обнаружено образование размером 3,4 см x 2,5 см x 1,2 см, с серовато-белой, твердой, плохо определяемой областью, в 0,5 см от фасции грудной мышцы, без вовлечения кожи соска. Окружающая область груди серовато-белая и жесткая. Несколько узелков, 0,2-1,8 см в диаметре, были обнаружены в подмышечной впадине.
Патологический диагноз
После неоадъювантного лечения рака молочной железы
(1) (измененный радикальный образец рака левой молочной железы)
Инвазивная карцинома молочной железы, неспецифический тип, класс III (3+3+2=8 баллов), с несколькими высококлассными протоковыми карциномами in situ (около 5%), видимыми пробками хороидальной аневризмы и инвазией нервов
Некоторая регрессия опухолевых клеток с интерстициальным фиброзом и очаговой лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией, что соответствует легким изменениям после лечения (оценка Miller&Payne 2). Опухоль размером 3,4 см x 2,5 см x 1,2 см (компонент инвазивной карциномы) не затрагивала сосок, кожу или грудную фасцию. В периферической части молочной железы выявлены аденопатические изменения с некоторой гиперплазией протокового эпителия нормального типа.
Метастатическая карцинома лимфатических узлов (4/22), при этом некоторые лимфатические узлы имели легкие изменения после лечения
Изменения.
Дозорные лимфатические узлы 2/3
Подмышечные лимфатические узлы 2/19
постановка ypTNM: ypT2N2Mx
Результаты иммуногистохимии: ER (+, 30% сильно положительные), PR (-, <1%)
HER2 (2+, необходимо провести дополнительное FISH) CK5/6 (-), EGFR
(-), Ki-67 (30%).
Подпись лечащего врача: Дата постановки диагноза
Приложение 6
Основной формат отчета о результатах анализа HER2/neu FISH при раке молочной железы
Номер патологии Номер дела
Номер теста FISH
Имя Пол Возраст Этническая принадлежность
Палата Отправляющий врач Отправляющий материал 1: Дата получения Патологический диагноз
Результаты тестирования с графиками (опционально)
Иммуногистохимическое окрашивание (2+)
РЫБА
Общее количество опухолевых клеток ( ).
Общее количество копий гена HER2 ( ), среднее количество копий HER2 на клетку ( ).
Общее количество копий CEP17 ( ), среднее количество копий CEP17 на клетку
().
Соотношение HER2 / CEP17 = ( )
Результаты FISH: отметьте соответствующее ( ) поле ниже
Среднее число копий HER2 на клетку<4,0, соотношение<2,0 (без амплификации) Отрицательно ( )
Среднее число копий HER2 на клетку 4,0, но <6,0, соотношение <2,0 (без амплификации) Отрицательно ( )
Среднее число копий HER2/клетка 4,0, отношение 2,0 или среднее число копий HER2/клетка 6,0, отношение <2,0 (амплификация) Положительный ( )
Невозможно определить ( )
Наличие или отсутствие гетерогенности гена HER2: нет□ да□ (%)
Распределение сигнала усиления гена HER2: точечное□ кластерное или пластинчатое□ Примечание
Если образец представляет собой аспират иглы, рекомендуется провести FISH хирургического образца.
Если образец представляет собой аспират иглы, рекомендуется провести FISH хирургического образца или повторное исследование.
В случае ламеллярного усиления следует указать соотношение HER2/CEP17 в данной области.
Приложение 7
Критерии оценки косметического результата после операции по сохранению груди
I. Очень хорошо: внешний вид больной стороны груди идентичен внешнему виду противоположной стороны.
II. Хорошо: грудь на больной стороне немного отличается от контралатеральной стороны, разница незначительна. III. Хорошая: значительно отличается от контралатеральной стороны, но без серьезных деформаций. Ⅳ. Плохо: тяжелая деформация больной стороны молочной железы.
Приложение 8
Оценка риска рецидива после хирургического лечения рака молочной железы
Точки оценки риска Метастатические лимфатические узлы
Другое
Низкий
Отрицательно при наличии всех 6 из следующих показателей: размер поражения в образце (pT)
2 см; класс 1a; отсутствие хороидальных пробок; положительные ER и/или PR; отсутствие сверхэкспрессии или амплификации гена HER2; возраст 35 лет.
Умеренный
Отрицательный при наличии хотя бы 1 из следующих 6: размер поражения в образце
(pT)>2 см; степень 2-3; сосудистый тромб; ER и PR отрицательные; сверхэкспрессия или амплификация гена HER2; возраст<35 лет 1-3 положительные без сверхэкспрессии и амплификации гена HER2 и ER и/или
PR-положительный
Высоко
От 1 до 3 положительных результатов сверхэкспрессия или амплификация гена HER2 или ER и PR отрицательные 4 положительных результата Приложение 9
Молекулярное типирование рака молочной железы
Молекулярное типирование Патологические особенности Примечания
LuminalA
ER-положительный
PR-положительный с высокой экспрессией PR
(>20%)a
HER2-отрицательный
Низкая экспрессия Ki-67 (<14%) Значение высокой и низкой экспрессии Ki-67 может варьироваться в разных патологоанатомических центрах, но обычно 20%-30% используется как отсекающее значение для высокой и низкой экспрессии Ki-67
Люминал B
Люминальный тип B (HER2 отрицательный)
ER- и/или PR-положительный HER2-отрицательный
и высокой экспрессией Ki-67 (≥14%) или
Низкая экспрессия PR (≤20%) Люминал В (HER2 положительный)
ER и/или PR положительные
HER2-положительный (сверхэкспрессия белка или амплификация гена)
Ki-67 в любом состоянии
HER2 сверхэкспрессирующий HER2 положительный (сверхэкспрессия белка или амплификация гена)
ER и PR отрицательные
Базально-подобный тип
Неспецифическая инвазивная протоковая карцинома (тройная негативная)
Совпадение между ER-отрицательным, PR-отрицательным, HER2-отрицательным трижды-отрицательным раком молочной железы и базальноподобным раком молочной железы составляет приблизительно 80%. Однако тройной негативный рак молочной железы также включает некоторые специфические типы рака молочной железы, такие как медуллярный (классический) и аденоидно-кистозный рак, которые имеют более низкий риск рецидива и метастазирования Приложение 10
Часто используемые режимы адъювантной химиотерапии
Режим TAC
Доцетаксел 75 мг/м2 iv день 1 доксорубицин 50 мг/м2 iv день 1 циклофосфамид 500 мг/м2 iv день 1
21 день в течение 1 цикла из 6 циклов (все циклы поддерживаются Г-КСФ)
Интенсивная доза AC→P режима
Доксорубицин 60 мг/м2 в день 1 циклофосфамид 600 мг/м2 в день 1 14 дней в течение 1 цикла из 4 циклов
Последовательно с паклитакселом 175 мг/м2 внутривенно 3 часа день 1
1 цикл продолжительностью 14 дней, всего 4 цикла (все циклы поддерживаются Г-КСФ)
AC→P/T режим
Доксорубицин 60 мг/м2 в день 1 циклофосфамид 600 мг/м2 в день 1 21 день в течение 1 цикла из 4 циклов
Последовательный паклитаксел 80 мг/м2 внутривенно 1 час в день 1 раз в неделю в течение 12
недели
или паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно 1 час в день 1 каждые 3 недели в течение 12 недель
недели
или доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждые 3 недели в течение 12 недель. тс режим
Доцетаксел 75 мг/м2 в день 1 Циклофосфамид 600 мг/м2 в день 1
21 день для 1 цикла из 4 циклов.
Режим переменного тока
Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно день 1 циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно день 1
1 цикл по 21 дню в течение 4 циклов.
Режим FAC
Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно день 1, 8 Доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно день 1
Циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно день 1
1 цикл по 21 дню в течение 6 циклов.
Режим ЕС
Эпирубицин 90-100 мг/м2 в день 1 Циклофосфамид 600-830 мг/м2 в день 1
1 цикл продолжительностью 21 день, всего 8 циклов.
Режим FEC→T
Флуороурацил 500 мг/м2 iv день l эпирубицин 100 мг/м2 iv день 1 циклофосфамид 500 мг/м2 iv день 1
21 день для 1 цикла, всего 3 цикла
Последовательно с доцетакселом 100 мг/м2 внутривенно в день 1
1 цикл по 21 дню в течение 3 циклов.
FEC→P режим
Фторурацил 600 мг/м2 в день 1 эпирубицин 90 мг/м2 в день 1 циклофосфамид 600 мг/м2 в день 1
21 день для 1 цикла, всего 4 цикла
Последовательно с паклитакселом 100 мг/м2 внутривенно в день 1 раз в неделю в течение 8 недель.
Приложение 11
Общие режимы химиотерапии при распространенном раке молочной железы
Предпочтение отдается одному агенту
Паклитаксел 80 мг/м2 IV в дни 1, 8, 15 в течение 28 дней или 175 мг/м2 IV в дни 1 в течение 21 дня
Капецитабин 1000-1250 мг/м2 перорально дважды в день в дни 1-14 в 21-дневных циклах.
Гемцитабин 800-1200 мг/м2 перорально дважды в день в течение 1, 8, 15 и 28 дней.
Винцитабин 25 мг/м2 внутривенно; или 60 мг/м2 перорально в дни 1, 8, 15 и 28 дней.
дней, 28 дней — цикл.
Липосомы доксорубицина 50 мг/м2 внутривенно в день 1, 28 дней в течение одной недели
период.
Другие одноагентные схемы лечения
Доцетаксел 60-100 мг/м2, внутривенно, день 1, 21-дневный цикл. Паклитаксел, связанный с альбумином, 100 мг/м2 или 125 мг/м2, внутривенно, день 1, 8, 15 дни
1, 8, 15 дней.
28 дней для одного цикла .
или 260 мг/м2, внутривенно, день 1, 21-дневный цикл.
Карбоплатин AUC 5-6, внутривенно, день 1, цикл 21-28 дней. Цисплатин 75 мг/м2, внутривенно, день 1, 21-дневный цикл.
Эпирубицин 60-90 мг/м2, внутривенно, день 1, 21-дневный цикл. Доксорубицин 60 мг/м2, внутривенно, день 1, 21-дневный цикл. Или 20 мг/м2, внутривенно, день 1, один раз в неделю.
Циклофосфамид 50-100 мг перорально, один раз в день, дни 1-21, 28
дней для одного цикла.
Капсулы этопозида 75-100 мг перорально, дни 1-10, 21 день в течение одной недели
Период.
Комбинированные режимы химиотерапии Часто используемые режимы химиотерапии
TX
Доцетаксел 75 мг/м2, внутривенно, день 1
Капецитабин 950-1000 мг/м2 перорально дважды в день, дни 1-14 21-дневного цикла
GT
Гемцитабин 1000-1250 мг/м2, IV, дни 1 и 8 Паклитаксел 175 мг/м2, IV, день 1
или доцетаксел 75 мг/м2, внутривенно, день 1
21 день для одного цикла.
ГК
Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно, дни 1 и 8 Карбоплатин AUC 2, внутривенно, дни 1 и 8
21 день как цикл
ET
Эпирубицин 60-75 мг/м2, IV, день 1 Доцетаксел 75 мг/м2, IV, день 2 21-дневный цикл
Другие режимы
CAF
Циклофосфамид 500 мг/м2, внутривенно, день 1 доксорубицин 50 мг/м2, внутривенно, день 1
5-Флуороурацил 500 мг/м2, внутривенно, день 1, 8
21 день как цикл
FEC
5-Флуороурацил 500 мг/м2, внутривенно, дни 1 и 8 Эпирубицин 50 мг/м2, внутривенно, дни 1 и 8
Циклофосфамид 400 мг/м2, внутривенно, дни 1 и 8
28 дней как цикл
AC
Доксорубицин 60 мг/м2, IV, день 1 циклофосфамид 600 мг/м2, IV, день 1 21-дневный цикл
EC
Эпирубицин 75 мг/м2 внутривенно, день 1 циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно, день 1 21-дневный цикл
CMF
Циклофосфамид 100 мг/м2 перорально, день 1-14 метотрексат 40 мг/м2, внутривенно, дни 1, 8
5-Флуороурацил 600 мг/м2, внутривенно, дни 1 и 8
28 дней как цикл
Приложение 12
Определение менопаузы
Менопауза — это, как правило, постоянное прекращение физиологических менструаций или постоянная потеря выработки эстрогена яичниками в результате лечения рака молочной железы. Критерии менопаузы следующие
После двусторонней оофорэктомии. Возраст ≥ 60 лет.
Пациентки в возрасте <60 лет, у которых менструации прекратились более чем на 1 год в отсутствие химиотерапии и лечения тамоксифеном, торемифеном и подавления функции яичников, и у которых уровень ФСГ и эстрадиола в крови находится в постменопаузальном диапазоне, а также пациентки, принимающие тамоксифен или торемифен и в возрасте <60 лет, у которых прекратились менструации, должны иметь постоянный уровень ФСГ и эстрадиола в крови в постменопаузальном диапазоне.
Также важно отметить, что
Женщины, принимающие терапию агонистами или антагонистами ЛГ-РГ, не могут быть признаны менопаузальными.
У женщин, не достигших менопаузы до начала адъювантной химиотерапии, менопаузу нельзя использовать в качестве основы для определения менопаузы, поскольку, хотя овуляция может прекратиться или менструации могут отсутствовать после химиотерапии, функция яичников может оставаться нормальной или восстановиться.
У женщин с менопаузой, вызванной химиотерапией, если в качестве эндокринной терапии рассматривается ингибитор ароматазы, необходимо рассмотреть возможность эффективной супрессии яичников (полная двусторонняя овариэктомия или фармакологическая супрессия) или подтвердить постменопаузальный статус пациентки путем серийного мониторинга уровней ФСГ и/или эстрадиола.
Приложение 13
Общие варианты лечения для послеоперационной адъювантной таргетной терапии
Режим AC→PH(P)
Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно День 1 Циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно День 1 21 день в течение 4 циклов Последовательный
Паклитаксел 80 мг/м2 внутривенно 1 час еженедельно в течение 12 недель
Первая доза трастузумаба 4 мг/кг внутривенно в течение первой недели и каждая последующая доза трастузумаба 2 мг/кг внутривенно еженедельно в общей сложности в течение 1 года. Дозировка трастузумаба также может быть изменена на 6 мг/кг внутривенно каждые 3 недели в течение 1 года после химиотерапии паклитакселом.
Патуксимаб 840 мг внутривенно (первая доза) - 420 мг внутривенно в день 1 каждые 3 дня
недель до завершения 1 года.
режим ddAC→PH(P)
Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно День 1 Циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно День 1 14 дней в течение 1 цикла из 4 циклов Последовательный
Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно 3 ч каждые 14 дней в течение 4 циклов
Фаза
Трастузумаб первая доза 4 мг/кг внутривенно в течение первой недели и каждая последующая доза трастузумаба
трастузумаб 2 мг/кг внутривенно еженедельно в течение 1 года. Трастузумаб также может быть изменен на 6 мг/кг внутривенно каждые 3 недели в течение 1 года после химиотерапии паклитакселом. (Все циклы поддерживаются Г-КСФ).
Патуксимаб 840 мг внутривенно (первая доза) - 420 мг внутривенно в день 1, каждые 3
неделю до завершения 1 года.
Режим TCH(P)
Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно День 1 Карбоплатин AUC=6 внутривенно День 1
1 цикл продолжительностью 21 день в течение 6 циклов
Трастузумаб в первой дозе 4 мг/кг внутривенно, первая неделя, последовательно трастузумаб 2 мг/кг внутривенно, еженедельно, или трастузумаб в первой дозе 8 мг/кг внутривенно, первая неделя, последовательно трастузумаб 6 мг/кг внутривенно, каждые 3 недели, до завершения 1 года.
Патуксимаб 840 мг внутривенно (первая доза) - 420 мг внутривенно в день 1 каждые 3 дня
недель до завершения 1 года.
режим AC→TH(P)
Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно День 1 Циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно День 1 21 день в течение 1 цикла из 4 циклов Последовательный
Доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно День 1
1 цикл по 21 дню в течение 4 циклов
Трастузумаб первая доза 4 мг/кг внутривенно в течение 1 недели, затем каждая последующая доза трастузумаба
трастузумаб 2 мг/кг внутривенно еженедельно в течение 11 недель последовательный трастузумаб 6 мг/кг внутривенно каждые 3
недель, до завершения 1 года.
Патуксимаб 840 мг внутривенно (первая доза) - 420 мг внутривенно в день 1, каждые 3 недели в течение 1 года.
TC4H
Доцетаксел 75 мг/м2 в день 1 циклофосфамид 600 мг/м2 в день 1
21 день для 1 цикла из 4 циклов в сочетании
Трастузумаб первая доза 4 мг/кг внутривенно, неделя 1, затем каждая последующая доза трастузумаба 2 мг/кг внутривенно еженедельно в течение 11 недель последовательный трастузумаб 6 мг/кг внутривенно каждые 3 недели до завершения 1 года
PH
Паклитаксел 80 мг/м2 внутривенно 1 час еженедельно в течение 12 недель в комбинации
Первая доза трастузумаба 4 мг/кг внутривенно, неделя 1, последовательная доза трастузумаба 2 мг/кг внутривенно еженедельно в течение 1 года. Трастузумаб также может быть изменен на 6 мг/кг внутривенно каждые 3 недели в течение 1 года после химиотерапии паклитакселом.
Приложение 14
Общие варианты таргетной терапии при распространенном HER2-положительном раке молочной железы
1) Трастузумаб + доцетаксел в качестве первой линии лечения HER2-положительного распространенного рака молочной железы
Доцетаксел 75-100 мг/м2, внутривенно, день 1
Трастузумаб 8 мг/кг (первая доза) ~ 6 мг/кг, внутривенно День 1
21 день для 1 цикла.
Трастузумаб + доцетаксел + капецитабин Доцетаксел 75 мг/м2, внутривенно, день 1
Капецитабин 1000 мг/м2 PO дважды в день, дни 1-14 Трастузумаб 8 мг/кг (первая доза) ~ 6 мг/кг, внутривенно, день 1 1 цикл 21 день
Трастузумаб + паклитаксел.
Паклитаксел 80 мг/м2, внутривенно, 1 раз в неделю
или 175 мг/м2, внутривенно, день 1, один раз в 3 недели
Трастузумаб 4 мг/кг (первая доза) - 2 мг/кг, внутривенно, один раз в неделю или Трастузумаб 8 мг/кг (первая доза) - 6 мг/кг, внутривенно, день 1, один раз в 3 недели.
Трастузумаб + паклитаксел + карбоплатин еженедельно
Паклитаксел 80 мг/м2, внутривенно, дни 1, 8, 15 Карбоплатин AUC=2 внутривенно, дни 1, 8, 15
Трастузумаб 4 мг/кг (первая доза) ~ 2 мг/кг, внутривенно, один раз в неделю
28 дней для 1 цикла.
Трастузумаб + Винкристин
Винкристин 25 мг/м2, внутривенно, дни 1, 8, 15
Трастузумаб 4 мг/кг (первая доза) ~ 2 мг/кг, внутривенно, 1 раз в неделю 1 цикл каждые 28 дней
Трастузумаб + пертузумаб + доцетаксел Доцетаксел 75-100 мг/м2, внутривенно, день 1
Трастузумаб 8 мг/кг (первая доза) - 6 мг/кг, внутривенно, день 1 Патуксимаб 840 мг внутривенно (первая доза) - 420 мг, внутривенно, день 1 в 1 цикле 21 день
2) Другие варианты лечения с трастузумабом Лапатиниб + Капецитабин
Лапатиниб 1250 мг, PO, один раз в день, дни с 1 по 21 Капецитабин 1000 мг/м2, PO, два раза в день, дни с 1 по 14 в 1 цикле каждые 21 день
Трастузумаб + лапатиниб
Лапатиниб 1000 мг, PO, 1 раз в день
Трастузумаб 4 мг/кг (первая доза) - 2 мг/кг, внутривенно, 1 раз в неделю или Трастузумаб 8 мг/кг (первая доза) - 6 мг/кг, внутривенно, день 1, 1 раз в 3 недели
Приложение 15
Руководство по лечению рака молочной железы (издание 2022 года) Группа экспертов по разработке и валидации
(в порядке возрастания фамилии и инсульта)
Руководитель группы: Сюй Бинхэ
Заместитель председателя: Ма Фэй, Ван Сян
Члены: Юй Тао, Ван Юншэн, Ван Шушэн, Ван Юн, Ван Шулянь, Ван Цзин, Фу Ли, Сунь Цян, Ли Гохуэй, Ли Цзин, У Гуй, Ин Цзяньмин, Чжан Цинъюань, Чжан Цзинь, Чэнь Цзяи, Цзинь Фэн, Ху Сичунь, Вэй Вэньцян.
Секретарь: Ли Сяо