Рекомендации по лечению рака щитовидной железы (издание 2022 года)

Руководство по лечению рака щитовидной железы
(2022 издание)
I. Обзор

 Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, происходящая из фолликулярного эпителия или парафолликулярного эпителия щитовидной железы и являющаяся наиболее распространенной злокачественной опухолью головы и шеи. В последние годы заболеваемость раком щитовидной железы быстро растет во всем мире. По данным Национального ракового реестра, заболеваемость раком щитовидной железы среди женщин в городских районах Китая занимает четвертое место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость
Рак щитовидной железы в Китае будет продолжать расти со скоростью 20 в год.
В зависимости от происхождения и дифференцировки опухоли, рак щитовидной железы можно разделить на: папиллярную карциному щитовидной железы (ПТК)
（ Наиболее распространенными типами рака щитовидной железы являются папиллярная карцинома щитовидной железы (PTC), фолликулярная карцинома щитовидной железы (FTC), медуллярная карцинома щитовидной железы (MTC), плохо дифференцированная карцинома щитовидной железы (MTC) и рак щитовидной железы. дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДКЩЖ) и недифференцированный рак щитовидной железы (НРЩЖ), из которых ДКЩЖ является наиболее распространенным, составляя около 90% всех случаев рака щитовидной железы.
ПТК является наиболее распространенным, на него приходится около 90 процентов всех случаев рака щитовидной железы.
ПТК является наиболее распространенным и составляет около 90% всех случаев рака щитовидной железы, а ПТК и ФТК в совокупности известны как дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДКЩЖ). Различные патологические типы карциномы щитовидной железы значительно отличаются по своему патогенезу, биологическому поведению, гистологической картине, клинической картине, лечению и прогнозу. В целом, DTC имеет лучший прогноз, в то время как ATC является чрезвычайно злокачественным, с медианой выживаемости 7-10 месяцев и очень плохим прогнозом.
II. Методы лечения и их применение
 (i) Наблюдение и скрининг групп высокого риска.
Скрининг на опухоли щитовидной железы не рекомендуется для населения в целом. Однако скрининг следует проводить как можно раньше для лиц с высоким риском развития рака щитовидной железы, у которых в анамнезе: 1. облучение головы и шеи в детстве или воздействие радиоактивных осадков; 2. системная лучевая терапия; 3. ДТК, МТК или множественная эндокринная неоплазия (МЭН) II типа, семейный полипоз, некоторые синдромы рака щитовидной железы (например, множественная эндокринная неоплазия); и 4. Наличие в прошлом или семейном анамнезе синдромов рака щитовидной железы (например, синдрома множественных злокачественных опухолей, синдрома Карни, синдрома Вернера и синдрома Гарднера).
(ii) Клиническая картина.
Симптомы
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов. Обычно они выявляются при физическом обследовании путем пальпации щитовидной железы и УЗИ шеи. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а злокачественные опухоли составляют около 5-10% случаев.
5-10% узелков являются злокачественными. В сочетании с гипер- или гипотиреозом они могут иметь клинические проявления. Как доброкачественные узлы щитовидной железы, так и злокачественные опухоли могут увеличиваться в размерах и вызывать сдавливание.
Они могут сдавливать трахею и пищевод, вызывая их смещение. Если злокачественная опухоль локально вторгается в окружающие структуры органов, могут возникнуть такие симптомы, как охриплость, дисфагия, кровохарканье и диспноэ. Опухолевые клетки MTC выделяют активные вещества, такие как кальцитонин и 5-гидрокситриптамин, которые могут вызывать диарею, учащенное сердцебиение, гиперемию и другие симптомы.
Физические признаки
Признаки рака щитовидной железы включают увеличенную щитовидную железу или узлы, которые имеют неправильную форму и неподвижны по отношению к окружающим тканям.
 Вначале узел может двигаться вверх и вниз при глотательных движениях, но на более поздних стадиях он может не двигаться. Если есть метастазы в лимфатические узлы шеи, лимфатические узлы шеи могут быть увеличены при пальпации. Компрессия или инвазия симпатических нервов может вызвать синдром Хорнера.
Инвазия и метастазирование
Местная инвазия: Рак щитовидной железы может локально инвазировать возвратный гортанный нерв, трахею, пищевод, крикоидный хрящ и гортань или даже превертебральные ткани, а латерально — внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв или общую сонную артерию в шейной оболочке.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы: РТК склонна к раннему развитию регионарных лимфатических метастазов, и у большинства пациентов с РТК уже имеются шейные лимфатические метастазы на момент постановки диагноза.
（Зона VI является наиболее распространенным местом метастазирования, за ней следуют зоны III, IV, II и V. Когда метастазы в лимфатические узлы возникают в боковой шейной области, это в основном многозональные метастазы, реже встречаются только однозональные метастазы. Лимфатические метастазы в зоне I встречаются редко (<3). Редкие метастазы в лимфатические узлы включают метастазы в ретрофарингеальные/парафарингеальные, интрапаротидные, аксиллярные и др. Отдаленные метастазы: Легкие являются распространенным органом отдаленного метастазирования рака щитовидной железы. Также могут возникать метастазы в кости, печень и внутричерепные участки. Фолликулярный рак щитовидной железы, плохо дифференцированный рак щитовидной железы и недифференцированный рак имеют больший риск отдаленных метастазов. Распространенные осложнения Большинство видов рака щитовидной железы дифференцируются и растут относительно медленно, серьезные осложнения встречаются редко. Он может вызывать охриплость, одышку и кровохарканье из-за инвазии возвратного гортанного нерва, трахеи и других окружающих органов.  АТК может быстро прогрессировать и вызывать тяжелые респираторные расстройства. (iii) Лабораторные исследования. Обычные лабораторные исследования Цель - выяснить общее состояние пациента и необходимость соответствующего лечения. Если требуются инвазивные исследования или хирургическое вмешательство, могут также потребоваться анализы на свертываемость крови и вирусы. Для пациентов с ДТК, которым требуется подавление тиреотропного гормона (ТСГ) ниже нижней границы нормального референсного диапазона (особенно для женщин в постменопаузе), до лечения оценивается исходный уровень минерализации костной ткани и проводится регулярный мониторинг, соответствующий состоянию здоровья; доступны кальций/фосфор сыворотки крови, кальций/фосфор 24-часовой мочи и биохимия оборота костной ткани. Имеются сывороточный кальций/фосфор, 24-часовой кальций/фосфор в моче, биохимические маркеры оборота костной ткани. Анализы на гормоны щитовидной железы, аутоантитела щитовидной железы и опухолевые маркеры Анализ гормонов щитовидной железы: включает измерение содержания тироксина (T4), трийодтиронина (T3), свободного тироксина (FT4) и свободного трийодтиронина (FT3) в крови и TSH. является важным начальным скрининговым тестом для уточнения функции щитовидной железы. У пациентов с раком щитовидной железы, получающих терапию, подавляющую TSH, также регулярно проверяется уровень гормонов щитовидной железы в крови, и левотироксин (L-T4) корректируется в соответствии с результатами анализа. Аутоантитела щитовидной железы: Основными аутоантителами, связанными с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, являются антитиреоглобулиновые антитела (TgAb), антитела к пероксидазе щитовидной железы (TPAb) и антитела к пероксидазе щитовидной железы (TPA).  У пациентов с ДТК используются TgAb, антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и антитела к рецептору TSH (TRAb). У пациентов с ДТК TgAb является тиреоглобулином (тиреоглобулин, Tg) является важным дополнением к тесту на тиреоглобулин. На уровень ТГ в сыворотке также влияет уровень TgAb, который при наличии снижает ценность хемилюминесцентного иммуноферментного анализа на ТГ в сыворотке и влияет на точность мониторинга состояния по ТГ. Наличие TPOAb, ключевого фермента в синтезе тиреоидных гормонов, обычно предшествует дисфункции щитовидной железы и участвует в процессе разрушения тканей при развитии тиреоидита Хашимото и атрофического тиреоидита, вызывая клинические симптомы гипотиреоза. Положительный тест TRAb указывает на наличие аутоантител против рецептора TSH. (3) Тесты на маркеры опухолей рака щитовидной железы: тиреоглобулин (Tg) （Tg - это специфический белок, вырабатываемый щитовидной железой, но измерение уровня Tg в сыворотке крови не является специфичным для выявления доброкачественных или злокачественных узлов щитовидной железы. Сывороточный ТГ не используется в клинической практике для предоперационной диагностики РТК, но на этапе наблюдения за пациентами с РТК после лечения изменения сывороточного ТГ являются важным инструментом для выявления рецидива опухоли и могут быть использованы для мониторинга рецидивов и метастазирования после РТК. У пациентов с ДТК, у которых полностью удалена ткань щитовидной железы, повышенный уровень ТГ в сыворотке крови указывает на возможность рецидива опухоли и требует дальнейшего обследования. Для пациентов с ДТК, у которых не было полного удаления щитовидной железы, по-прежнему рекомендуется регулярно (каждые 6 месяцев) измерять уровень ТГ в сыворотке крови после операции.  Это включает базальный ТГ (в состоянии подавления TSH) и после стимуляции TSH (TSH >30mU/L). Чтобы получить более точную картину состояния, уровень сывороточного ТТГ может быть повышен до >30 мМЕ/л путем отмены L-T4 или введения рекомбинантного человеческого тиреотропина (rhTSH) с последующим измерением ТГ, т.е. измерением ТГ после стимуляции ТТГ. Уровни ТГ, измеренные после прекращения приема L-T4 и использования rhTSH, в значительной степени совпадали. Пациентам с РТК, отнесенным к группе промежуточного или высокого риска рецидива, при необходимости может быть проведен тест на ТГ после стимуляции ТТГ. Следует отметить, что ТГ должен быть проверен одновременно с TgAb. Если TgAb повышен, то определить наличие ЦТД невозможно.
Tg для определения наличия или отсутствия рецидива РТК. Последующее лечение ТГ также невозможно, если клетки ЦТД плохо дифференцированы, не способны синтезировать и секретировать ТГ или вырабатывают неполноценный ТГ. При пальпации шейных лимфатических узлов при осмотре и при подозрении на шейные лимфатические узлы при ультразвуковом исследовании уровень ТГ в элюате иглы для пункции лимфатических узлов может повысить чувствительность выявления метастазов в лимфатические узлы при РТК.
Рекомендуется измерять кальцитонин и СЕА в сыворотке крови до начала лечения и регулярно контролировать их уровень после лечения. Если они превышают нормальный диапазон и продолжают расти, особенно если кальцитонин составляет ≥150 пг/мл, можно заподозрить прогрессирование или рецидив заболевания. Анализы на кальцитонин и СЕА в сыворотке крови полезны для оценки эффективности и мониторинга состояния пациентов с миелоидной карциномой.
(4) Молекулярные тесты в диагностических целях: Для узлов щитовидной железы, которые не могут быть идентифицированы как доброкачественные или злокачественные с помощью тонкоигольной аспирации (FNA), молекулярные маркеры, такие как мутации BRAF, мутации RAS и перестройки RET/PTC, могут быть выполнены на образце пункции, чтобы помочь улучшить диагноз. Обнаружение мутаций BRAF в образцах предоперационной пункции также может помочь в диагностике и клиническом прогнозе папиллярного рака щитовидной железы и способствовать разработке индивидуальных планов лечения.
 (iv) Изображение.
Ультрасонография
УЗИ — это простой и неинвазивный тест с высокой специфичностью и чувствительностью для выявления узлов щитовидной железы.
УЗИ шеи высокого разрешения рекомендуется проводить всем пациентам с узлами щитовидной железы, выявленными при клинической пальпации или оппортунистическом скрининге. УЗИ шеи должно определить размер, количество, расположение, кистозный характер, форму, границы, кальцификацию, кровоснабжение и связь с окружающими тканями узлов щитовидной железы, а также наличие аномальных лимфатических узлов шеи, их расположение, размер, морфологию, кровоснабжение и структурные особенности.
Другие признаки злокачественной опухоли включают солидные гипоэхогенные узлы, дефекты ореола, экстратиреоидную инвазию и аномальные ультразвуковые признаки в шейных лимфатических узлах. Другие признаки аномалий шейных лимфатических узлов включают микрокальцификаты, кистозные изменения, гиперэхогенность и периферический кровоток в лимфатических узлах, а также округлые, неровные или размытые границы, неравномерная внутренняя эхогенность, потеря лимфатических порталов или плохо демаркированные кортикомедуллярные пространства.
Способность выявлять узлы щитовидной железы и лимфатические узлы связана с клиническим опытом сонографиста. Система отчетности и данных визуализации щитовидной железы (TI-RADS) — это система идентификации узлов щитовидной железы и лимфатических узлов.
Система данных (TI-RADS), которая оценивает злокачественность узлов щитовидной железы, помогает стандартизировать отчетность по УЗИ щитовидной железы и рекомендуется при наличии возможности. Однако классификация TI- RADS в настоящее время не стандартизирована и может быть отнесена к критериям, приведенным в таблице 1. Ультрасонография и ультразвуковая эластография могут использоваться в качестве дополнительных инструментов, но не рекомендуются для рутинного применения.
 Таблица 1 Классификация TI-RADS для ультразвуковой оценки узлов щитовидной железы
Классификация Оценка Ультразвуковая презентация Риск злокачественности

Нет узелков Диффузные поражения 0
Отрицательный Нормальная щитовидная железа (или послеоперационная) 0
Доброкачественные Кистозные или солидные преимущественно доброкачественные узелки с правильной морфологией и четко очерченными границами
 Возможно, доброкачественный
Атипичный доброкачественный узелок <5  Подозреваемая злокачественная опухоль Признаки злокачественности: значительная, гипоэхогенная или очень гипоэхогенная, микрокальцификаты, слабые границы/минимально от 5 до дольчатые, соотношение сторон >1 85
 4a с 1 признаком злокачественности 5 до
10
4b с 2 признаками злокачественности 10 до
50
4c с 3-4 признаками злокачественности 50 до
85
5 злокачественные Более 4 злокачественных признаков, особенно при микро85 — кальцификации и микролобуляции 100 6 злокачественные Патологически подтвержденные злокачественные поражения Нет
 
 Ультразвуковая тонкоигольная аспирационная биопсия: тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) использует тонкую иглу для пункции узла щитовидной железы, чтобы получить клеточный компонент и диагностировать характер поражения с помощью цитологии. Ультразвуковое наведение повышает процент успеха и диагностическую точность биопсии, а также защиту жизненно важных структур тканей во время пункции и наличие гематом после пункции.
 ФНАБ может выполняться с отрицательным давлением или без него и может использоваться в комбинации или по мере необходимости в клинической практике. Для повышения точности ФНАБ могут быть использованы следующие методы: повторная пункция одного и того же узла в нескольких местах; взятие образца той части узла, где УЗИ выявило подозрительные признаки; взятие образца твердой части кистозного узла вместе с цитологией жидкости кисты.
ФНАБ с ультразвуковым наведением (УС-ФНАБ) рекомендуется при узлах щитовидной железы диаметром >1 см с признаками злокачественности на УЗИ; при узлах щитовидной железы диаметром ≤1 см пункционная биопсия не рекомендуется, но УС-ФНАБ может быть рассмотрена при наличии одного из следующих условий ФНАБ: УЗИ, позволяющее предположить злокачественный узел щитовидной железы; аномальные шейные лимфатические узлы на УЗИ; история радиационного воздействия на шею или радиационного заражения в детстве; семейная история рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы; положительный результат 18F-фтордезоксиглюкозы (18F- FDG); аномальный уровень кальцитонина в сыворотке. Приподнятое.
(ii) Показания для исключения US-FNAB: узловая опухоль щитовидной железы с вегетативным поглощением, подтвержденная визуализацией нуклидов щитовидной железы; узловая опухоль чисто кистозной природы, предполагаемая ультразвуковым исследованием.
(iii) Противопоказания к проведению УС-ФНКБ при узловых образованиях щитовидной железы: склонность к кровотечениям, значительное удлинение времени кровотечения и свертывания крови, значительное снижение активности протромбина; возможное повреждение соседних жизненно важных органов при проколе иглой; длительное применение антикоагулянтов; частый кашель, глотание и т.д.; отказ от инвазивных исследований; инфекция в месте пункции, которую необходимо вылечить до проведения пункции. Менструация у женщин является относительным противопоказанием.
УЗИ при последующем наблюдении: у пациентов, не перенесших операцию, при последующем наблюдении важно искать увеличение размеров первоначального узла или появление вышеупомянутых признаков злокачественности. Увеличение размера конкреций
 Увеличение объема узла более чем на 50 или по крайней мере 2 диаметральных линий более чем на 20 (и более 2 мм) является показанием для проведения ФНАБ; при кистозных узлах решение о проведении ФНАБ должно основываться на росте солидной части.
У пациентов после операции на щитовидной железе следует обращать внимание на наличие солидных образований в операционном ложе и на наличие злокачественных шейных лимфатических узлов во время последующего наблюдения. Ультразвуковое исследование затрудняет выявление доброкачественных образований и рецидивов на операционном ложе, а оценка шейных лимфатических узлов такая же, как и до операции. При подозрении на шейные лимфоузлы после операции: для лимфоузлов с минимальным диаметром более 8 мм и аномалиями, выявленными при УЗИ, может быть рассмотрен вопрос о цитологии с тонкоигольной аспирацией + элюат для определения уровня ТГ; для лимфоузлов менее 8 мм может быть показано наблюдение, если они не растут и не угрожают окружающим жизненно важным структурам.
CT
Компьютерная томография ценна для оценки степени опухолей щитовидной железы, их отношения к окружающим структурам, таким как трахея, пищевод и сонная артерия, а также наличия метастазов в лимфатических узлах. Преимущество КТ заключается в визуализации центральной группы лимфатических узлов, верхней средостенной группы лимфатических узлов и ретрофарингеальной группы лимфатических узлов, а также в визуализации поражений щитовидной железы в задней части грудины, более крупных поражений и их взаимосвязи с окружающими структурами. Однако он не очень хорош у пациентов с диффузными поражениями в сочетании с узелками. При рецидивирующем раке щитовидной железы КТ полезна для определения остаточной щитовидной железы, оценки расположения поражения и его связи с окружающими тканями, оценки размера и расположения метастатических лимфатических узлов и оценки наличия легочных метастазов. Если нет противопоказаний к использованию йодного контраста, то
 При поражениях щитовидной железы следует регулярно проводить расширенное сканирование. Изображения тонкого слоя могут выявить более мелкие поражения и четко показать связь поражения с окружающими тканями и органами.
МРТ
МРТ имеет высокое тканевое разрешение и позволяет проводить многонаправленную, многопараметрическую визуализацию для оценки степени поражения и его соотношения с окружающими жизненно важными структурами. Для оценки доброкачественности и злокачественности узелков можно использовать сканирование с динамическим усилением, диффузионно-взвешенную визуализацию и другие функциональные визуализации. МРТ щитовидной железы не так популярна, как УЗИ и расширенная КТ, и в настоящее время мало используется для визуализации щитовидной железы.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) не рекомендуется в качестве рутинного теста для диагностики рака щитовидной железы, но может быть рассмотрена при следующих обстоятельствах: 1) повышенный ТГ (>10нг/мл) при последующем наблюдении у пациентов с РЩЖ и йодом -131 (131I) диагностическое сканирование всего тела (Dx-WBS) отрицательно в отношении метастазов.
(iii) стадирование перед лечением и послеоперационное наблюдение за недифференцированным раком щитовидной железы; (iv) оценка перед применением 131I у пациентов с инвазивным или метастатическим РЩЖ (поражения с повышенным метаболизмом при ПЭТ-КТ плохо поглощают йод и могут не получить пользу от лечения 131I).
(v) Оценка функции голосовых складок.

 Предоперационная оценка
 Пациенты с раком щитовидной железы должны регулярно оценивать активность двусторонних голосовых складок до операции. Можно провести ларингоскопию (непрямую ларингоскопию или фиброоптическую ларингоскопию). Если присутствуют признаки снижения или даже фиксации движения голосовых складок, следует сильно заподозрить сдавление опухолью или инвазию возвратного гортанного нерва, что поможет оценить состояние и хирургический риск. Кроме того, для пациентов с клиническими или визуализационными данными (например, КТ шеи) о том, что опухоль предположительно прилегает к трахее или инвазирует ее, следует провести предоперационную фиброоптическую бронхоскопию, чтобы оценить, инвазирует ли опухоль всю трахею до просвета трахеи, степень инвазии и влияет ли она на интубацию трахеи под наркозом и т.д., чтобы можно было составить соответствующий план хирургического вмешательства и анестезии.
Послеоперационная оценка
Если во время операции обнаруживается, что опухоль иннервировала возвратный гортанный нерв, или если интраоперационный мониторинг возвратного гортанного нерва показывает, что функция возвратного гортанного нерва нарушена, восстановление движения голосовых складок можно оценить после операции с помощью ларингоскопии. У пациентов, перенесших трахеостомию или трахеотомию из-за двусторонней инвазии возвратного гортанного нерва, можно провести ларингоскопическую оценку движения голосовых складок, чтобы определить время удаления трахеальной трубки или ремонта трахеостомы.
(vi) Патологическое исследование.

 Руководство по цитопатологической диагностике рака щитовидной железы

 Руководство по цитопатологической диагностике рака щитовидной железы состоит из раздела о взятии ФНА щитовидной железы, его производстве и диагностическом заключении.
Взятие образца FNA: Существует два метода взятия образца FNA щитовидной железы: FNA с пальпаторным наведением и FNA с ультразвуковым наведением. ФНК с пальпацией показана только для пальпируемых солидных узлов; ФНК с ультразвуковым наведением следует проводить для непальпируемых узлов, кистозных узлов или узлов, которые ранее подвергались неудовлетворительной ФНК.
 FNA может проводиться с небольшим отрицательным давлением или без него и должна выполняться многоугловым, быстрым способом. Количество введений иглы на один узелок должно составлять от 1 до 3, в зависимости от объема аспирации иглы. При кистозных узелках следует нацеливаться на солидную зону.
Подготовка FNA: Методы подготовки клеточных образцов включают обычные мазки, препараты на жидкой основе и секции клеточных блоков. Обычные мазки являются наиболее распространенным методом подготовки, при котором клетки, полученные при FNA, наносятся непосредственно на предметное стекло, высушиваются и фиксируются в спирте. В случае кистозной жидкости съемка на основе жидкости обогащает клетки кистозной жидкости, в результате чего мазок получается более обильным, чем обычные мазки. Для редких типов опухолей щитовидной железы, подозрительных с клинической точки зрения, таких как медуллярная карцинома, недифференцированная карцинома и метастатическая карцинома, рекомендуется добавить блок клеток для облегчения иммуноцитохимии. Сочетание обычных мазков и жидкостных пленок может повысить точность диагноза, и, если есть возможность, можно провести оценку образца клеток на месте, чтобы повысить удовлетворительный уровень отбора проб.
Для сообщения цитопатологических диагнозов используется Бетесдская система отчетности цитопатологии щитовидной железы (TBSRTC), и в этой системе отчетности цитологические диагнозы классифицируются по 6 уровням: Grade I, недиагностический/неудовлетворительный. Класс II — доброкачественный; класс III — атипичные клетки неопределенного значения/фолликулярные поражения неопределенного значения; класс IV — фолликулярное новообразование/подозрительное фолликулярное новообразование; класс V — подозрительное злокачественное новообразование; и класс VI — злокачественное новообразование (Таблица 2). Пациенты с разными цитологическими диагностическими классами имеют разный риск развития злокачественной опухоли и имеют разные меры клинического ведения
(Таблица 3).
 Таблица 2 Критерии диагностической классификации ТБСРТК

I Недиагностический/неудовлетворительный образец жидкости кисты
Низкое количество эпителиальных клеток
Другое (например, кровь больше заслоняет клетки, чрезмерное высыхание клеток и т.д.) Ⅱ Доброкачественные
Соответствует доброкачественным фолликулярным узлам (включая аденоматозные узлы, коллоидные узлы и т.д.) Соответствует тиреоидиту Хашимото
Соответствует подострому тиреоидиту
III Атипичные клетки неопределенного значения / фолликулярные поражения неопределенного значения IV Фолликулярное новообразование / подозрительное фолликулярное новообразование
Если эозинофильная опухоль, укажите V Подозрение на злокачественную опухоль
Подозреваемая папиллярная карцинома щитовидной железы Подозреваемая медуллярная карцинома щитовидной железы Подозреваемая метастатическая карцинома
Подозреваемая лимфома VI Злокачественная
Папиллярная карцинома щитовидной железы Гипофракционированная карцинома щитовидной железы Медуллярная карцинома щитовидной железы Недифференцированная карцинома щитовидной железы Сквамозно-клеточная карцинома

 
Карцинома смешанного компонента (указать компонент) Метастатическая злокачественная опухоль
Неходжкинская лимфома Другое

 Таблица 3 Риск злокачественной опухоли и клиническое ведение в зависимости от диагностической классификации для TBSRTC
Диагностическая градация Риск злокачественности Клиническое управление Недиагностика/неудовлетворительный результат 5 — 10 Повторная ФНК (под контролем УЗИ) Доброкачественные 0 — 3 Последующие атипичные клетки неизвестного значения 10 — 30 Повторная ФНК/молекулярное тестирование/хирургические фолликулярные поражения неизвестного значения
Фолликулярное новообразование/подозрительный фолликул
 
 25
 
 ~40
 
 Молекулярное тестирование/хирургическая опухоль Подозрительная злокачественная опухоль 50-75 Хирургическая злокачественная опухоль 97-99 Хирургия

 
 Руководство по гистопатологической диагностике рака щитовидной железы
Важность стандартизированной патологической диагностики: биологическое поведение различных патологических типов опухолей щитовидной железы, начиная от доброкачественных аденом щитовидной железы и узловых опухолей щитовидной железы до рака щитовидной железы, может оказывать значительное влияние на прогноз и лечение пациентов. Наличие метастазов в лимфатических узлах при раке щитовидной железы также важно для стратегии ведения пациентов. Для того чтобы помочь врачам в разработке точных планов лечения, важно, чтобы больницы разного уровня и разные патологоанатомы могли делиться своими знаниями и опытом.
 Для того чтобы лучше помочь врачам в составлении точных планов лечения, важно стандартизировать гистопатологическую диагностику щитовидной железы, чтобы больницы разного уровня и патологоанатомы могли находиться на одной платформе для консультаций и ведения пациентов.
Предоперационная аспирационная патология: Предоперационная В-ультразвуковая локализованная крупноигольная аспирация позволяет собрать опухолевую ткань для гистопатологической диагностики, которая может быть окончательной, если образец адекватен и морфология типична. В связи с очевидными преимуществами FNA в диагностике рака щитовидной железы, гистологическая аспирация обычно не используется в качестве рутинного теста, но может быть использована в качестве дополнения в некоторых случаях подозрительных редких типов.
Цель интраоперационной замороженной патологии — охарактеризовать узлы щитовидной железы, которые не были диагностированы до операции с помощью пункции или когда патологический диагноз неясен, а также определить наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, чтобы принять решение о тиреоидэктомии или объеме иссечения лимфатических узлов.
При отправке замороженной патологии на экспертизу необходимо учитывать следующие соображения.
(1) Щитовидная железа: (1) Отправьте образец в отделение патологии как можно скорее после выделения без фиксатора.
(ii) Если опухолевый узел менее 5 мм, рассмотрите возможность маркировки опухоли (например, разрез или наложение швов).
(iii) Диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы, включая функциональные опухоли и фолликулярную карциному, требует послеоперационного наблюдения за образцом в целом и адекватного отбора проб для подтверждения диагноза. (2) Лимфатические узлы: (1) Отправлять на исследование отдельно, чтобы повысить цель и точность патологоанатомической диагностики перегородок, отправленных на исследование.
(2) Лимфатические узлы: (1) Отправьте их отдельно на обследование, чтобы повысить цель и точность патологического диагноза. (2) Отправьте образцы на исследование как можно скорее после отделения, сохраните их свежими, поместите в прозрачные пластиковые пакеты или коробки для образцов, хорошо запечатайте и отправьте в отделение патологии. ③ Маленькие образцы не следует оставлять вне тела надолго, чтобы избежать высыхания и невозможности заморозить пленку или точно наблюдать ее под микроскопом. ④Если в лимфатических узлах под патологоанатомическим микроскопом обнаружены песчаные гранулы, они должны быть
 серийные срезы для поиска признаков метастазирования. ⑤ Нередки случаи, когда лимфатический узел может быть отрицательным при интраоперационном замораживании, а глубокий послеоперационный парафиновый срез показывает метастатический рак, поэтому пациент и его семья должны быть проинформированы и подписать информированное согласие перед операцией или замораживанием.
Послеоперационная парафиновая патологическая диагностика.
Меры предосторожности при отборе образцов: ① Делайте параллельные срезы с интервалом 2-3 мм перпендикулярно длинной оси образца.
② Тщательно проверьте, обращая внимание на микроскопические карциномы или узлы; ③ При множественных поражениях, если есть подозрение на злокачественность, необходимо взять образец каждого поражения; ④ При подозрении на инкапсулированную сосудистую инфильтративную или микроинфильтративную фолликулярную карциному необходимо взять образец всей оболочки опухолевого узла; ⑤ Обратите внимание на связь между образованием и периневрием; ⑥ Уделите внимание осмотру перитиреоидной ткани (ременные мышцы, лимфатические узлы или паращитовидные железы).
Диагностические рекомендации: т.е. что должно быть включено в отчет о патологии: (1) расположение опухоли, количество и размер поражений; (2) тип патологии, подтипы, фиброз и кальцификация; (3) инвазия хороидальных и нервов (небольшая инвазия нервов вблизи брюшины или ветвей гортанного нерва); (4) вовлечение брюшины щитовидной железы; (5) инвазия ременных мышц; (6) наличие других поражений в окружающей щитовидной железе, таких как хронический лимфоцитарный тиреоидит, узловой зоб, аденоматозный зоб, аденоматозные узлы и аденома. зоб, аденомоподобные изменения и т.д.
(vii) метастазы в лимфатические узлы + экстраперитонеальная инвазия лимфатических узлов; (viii) стадирование pTNM (AJCC 8-е издание); (ix) иммуногистохимия при необходимости.
(vii) Дифференциальный диагноз.
Аденома щитовидной железы: это одиночный узел с четкими границами, гладкой поверхностью, медленным ростом, внезапным увеличением, часто с внутрикапсульным кровоизлиянием, без метастазов в шейные лимфатические узлы или отдаленных метастазов.
 Узловой зоб: чаще всего встречается у женщин среднего возраста и старше, заболевание может длиться десятилетиями. Множественные узелки разного размера в обеих долях железы встречаются часто и могут быть кистозными по своей природе. Опухоль может быть достаточно большой, чтобы сжать трахею и сместить ее, и пациенту может быть трудно дышать. Вероятность карциномы низка, но она может наблюдаться у пожилых пациентов с большими опухолями и более длительным течением заболевания, проявляющимся заметным увеличением размеров опухоли.
Подострый тиреоидит: может быть вызван вирусной инфекцией и длиться несколько недель или месяцев. Часто ему предшествует респираторная инфекция, и он может сопровождаться легкой лихорадкой, локализованной болью, которая проявляется при глотании и может отдавать в ухо, диффузным увеличением щитовидной железы или асимметричной узловатой припухлостью при надавливании. Заболевание самоограничивается и спонтанно проходит в течение примерно нескольких недель. Небольшому числу пациентов требуется хирургическое вмешательство, чтобы исключить рак щитовидной железы.
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото): хроническое прогрессирующее двустороннее увеличение щитовидной железы, иногда неотличимое от рака щитовидной железы, обычно без осознанных симптомов и с повышенным титром аутоантител. Заболевание обычно лечится консервативно и чувствительно к адренокортикостероидам, иногда требуется операция или небольшое количество рентгенорадиотерапии.
Фиброзный тиреоидит: щитовидная железа обычно увеличена и тверда как дерево, но часто сохраняет свою первоначальную форму. Она часто фиксируется к окружающим тканям и вызывает симптомы сдавливания, и ее часто трудно отличить от рака. Хирургическое исследование и удаление перешейка возможно при наличии симптомов сдавления трахеи.
Диагностика рака щитовидной железы: классификация и стадирование
(a) Гистологическая классификация рака щитовидной железы.
Согласно определению ВОЗ, опухоли щитовидной железы делятся на первичные эпителиальные опухоли, первичные неэпителиальные опухоли и вторичные опухоли. Классификация представлена в таблице 4.
 Таблица 4 Гистологическая классификация ВОЗ опухолей щитовидной железы

 I. Первичные эпителиальные опухоли A. Фолликулярные эпителиальные опухоли Доброкачественные: фолликулярная аденома.
Поперечный срез: фолликулярные опухоли неопределенного злокачественного потенциала, высокодифференцированные опухоли неопределенного злокачественного потенциала, неинвазивные фолликулярные опухоли с папиллярными ядрами, гиалиновая метаплазия.
Злокачественные: рак щитовидной железы, включая (1) дифференцированный рак щитовидной железы: ПТК, ФТК, эозинофильная карцинома.
B. MTCC. Смешанные фолликулярные эпителиальные и парафолликулярные клеточные опухоли II. Первичные неэпителиальные опухоли A. Параганглиома и мезенхимальные опухоли B. Опухоли лимфогематопоэтической системы C. Опухоли из половых клеток D. Другие III. Вторичные опухоли
 
 В щитовидной железе есть два различных типа эндокринных клеток с разными функциями. Около 95 процентов опухолей щитовидной железы происходят из фолликулярного эпителия щитовидной железы, остальные — из парафолликулярных клеток щитовидной железы. Смешанные фолликулярно-эпителиальные и парафолликулярно-клеточные опухоли встречаются редко, и опухолевые клетки как фолликулярно-эпителиального, так и парафолликулярно-клеточного происхождения не являются отдельной опухолью с точки зрения гистологического происхождения.
 Спорным является вопрос о том, является ли это отдельной опухолью щитовидной железы. Лимфома щитовидной железы является наиболее распространенной опухолью неэпителиального происхождения щитовидной железы и может возникать независимо от щитовидной железы или как часть системной лимфоидной опухоли. Саркомы щитовидной железы и вторичные злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются в клинической практике реже.
ПТК и его подтипы
ПТК является наиболее распространенной злокачественной эпителиальной опухолью фолликулярного эпителиального происхождения с характерными ядрами ПТК. Классическая ПТК имеет два основных морфологических признака: сосочки и инфильтрирующие ядра ПТК, с редкими ядерными шванномами и более распространенными пескоподобными кальцификатами, в основном в лимфатических сосудах или интерстиции. Сквамозная метаплазия встречается в литературе в 20-40 случаях. Лимфоваскулярная инвазия — обычное явление; сосудистая инвазия встречается редко, но может иметь место. Иммунофенотип: положительный для TG, TTF1, PAX8 и CK широкого спектра; обычно отрицательный для CK20, CT и нейроэндокринных маркеров. Фолликулярный подтип составляет около 40 случаев ПТК и имеет преимущественно фолликулярный характер роста, а кариотип типичен для ПТК.
Существует 14 подтипов ПТК, включая микро ПТК, инкапсулированный, фолликулярный, диффузный склерозирующий, ситовидный, гиперклеточный, столбчатоклеточный, бутстрапный, солидный/лучеподобный, эозинофильный, ворсиномаподобный, ясноклеточный, веретеноклеточный и папиллярная карцинома с фиброматозом/фасциитоподобным интерстицием. Гиперклеточный, шиповатый, столбчатоклеточный и солидный типы обычно считаются агрессивными ПТК с относительно сложным генотипом и более плохим прогнозом, чем классический тип.
Диффузный склерозирующий тип: чаще всего встречается у молодых женщин с диффузным двусторонним или односторонним увеличением долей щитовидной железы с серологическими признаками аутоиммунного тиреоидита. Морфологические особенности часто выраженные склеротические, с большим количеством гранулезных телец и на фоне хронического лимфоцитарного тиреоидита, с гнездами опухолевых клеток, часто солидных, с обширной сквамозной метаплазией, легко вторгающихся во внутритиреоидные лимфатические пути и экстратиреоидную ткань.
 Гнезда опухолевых клеток часто бывают солидными, с обширной сквамозной метаплазией, и легко проникают во внутритиреоидные лимфатические пути и экстратиреоидные ткани. Молекулярное обнаружение перестроек RET является обычным явлением, в то время как мутации BARF встречаются редко. Отдаленные метастазы возникают примерно в 10-15 случаях, чаще всего в легкие. Безболезненная выживаемость короткая, но смертность существенно не отличается от смертности при обычном типе.
Высококлеточный подтип: ≥30 раковых клеток высотой более чем в 2-3 раза превышают ширину, с обильной эозинофильной цитоплазмой и типичным для ПТК кариотипом, часто расположены в один ряд или параллельно. Он более агрессивен, чем классический тип, и более склонен к развитию экстратиреоидной инвазии и отдаленных метастазов. В большинстве случаев наблюдается мутация BRAF (60-95).
Колонноклеточный подтип: Этот редкий подтип состоит из псевдостратифицированных столбчатых клеток и часто не имеет типичных для ПТК ядерных признаков, иногда демонстрируя субъядерные вакуоли и прозрачную цитоплазму, подобно аденокарциноме эндометрия или кишечника. В некоторых случаях иммуногистохимическое окрашивание положительно для CDX2, а TTF1 положителен в различной степени. Прогноз может быть связан с размером опухоли и ее внегландулярным распространением, но не с самим типом опухоли.
Подтип Sieve-mulberry: Этот подтип считается отдельным подтипом рака щитовидной железы, который возникает почти исключительно у женщин, обычно связан с семейным аденоматозным полипозом, имеет зародышевые мутации в гене APC, а также может встречаться в спорадических случаях. Спорадические случаи обычно одиночные и имеют отличный прогноз, требуя только лобэктомии. Семейные случаи часто бывают мультифокальными, часто связаны с полипозом толстой кишки и требуют генетического тестирования APC. Опухоли обычно представляют собой инкапсулированные поражения со смесью ситовидных, фолликулярных, папиллярных, пучковых, солидных и тутовых структур. Часто встречается инвазия оболочек/сосудов. Люминалы ситовидных структур большие и неокруглые, в них отсутствует внутрипросветный желатин. Ядро не особенно прозрачно. Иммуноокрашивание часто пестрое положительное для TTF1. TG очаговое или слабо положительное. бета-связанный белок показывает характерную ядерную позитивность. Тутовоподобные структуры, экспрессирующие широкий спектр CK, но не p63, TG
 Но не экспрессирует p63, TG, TTF1, ER, β-связанный белок и CK19.
Редкий подтип ПТК с агрессивным поведением и относительно плохим прогнозом. Для постановки диагноза необходимо, чтобы не менее 30% опухолевых клеток имели бутстрапоподобные микропапиллярные признаки. Наличие небольшого количества бутстрапных микропапиллярных структур также имеет значение и должно быть отмечено в отчете о патологии. В отличие от классического ПТК, бутстрапный ПТК часто демонстрирует внегландулярное распространение, метастазы в лимфатические узлы или отдаленные метастазы и плохо реагирует на терапию радиоактивным йодом, что приводит к повышенной смертности. Молекулярное выявление мутаций BARF является основным методом.
ФТК и его подтипы
ФТК — это злокачественная опухоль фолликулярно-клеточного происхождения щитовидной железы, не имеющая кариотипических признаков папиллярной карциномы, обычно с оболочкой и инфильтративным характером роста. Заболеваемость составляет 6-10 случаев. Подтипы включают.
(1) фолликулярная карцинома, микроинвазивная (только инкапсулированная инвазия); (2) фолликулярная карцинома, сосудистая инфильтрация внутри оболочки; (3) фолликулярная карцинома, обширная инфильтрация; метастазы в лимфатические узлы при ФТК встречаются реже, чем при ПТК, и чаще метастазируют отдаленно. Мутации BRAF и слияние RET встречаются редко.
Опухоли из клеток Гюртле — это группа фолликулярных опухолей с более чем 75 эозинофилами. Они обычно имеют оболочку и также имеют фолликулярно-клеточное происхождение и могут быть классифицированы как ФТК или как отдельный тип, но встречаются реже. Диагностические критерии для доброкачественной злокачественной опухоли такие же, как и для ФТК. Частота мутаций BRAF, слияний RET и мутаций RAS в эозинофильных карциномах низкая. Ее можно разделить на: аденома клеток Гюртле (эозинофильная аденома)
3. МТК и его подтипы
 РЩЖ — это злокачественная опухоль парафолликулярного (фолликулярного) клеточного происхождения щитовидной железы. Заболеваемость MTC составляет 2-3 и подразделяется на спорадическую и семейную, причем спорадические случаи составляют около 70 процентов всех медуллярных карцином и встречаются в возрастной группе 50-60 лет, а семейные случаи встречаются в более молодом возрасте около 30 процентов и являются аутосомно-доминантными заболеваниями.
Уровень кальцитонина в сыворотке крови коррелирует с опухолевой нагрузкой, однако существует <1 случая, когда опухоль не является секреторной. Скрининг сывороточного СЕА является важным показателем при наблюдении за медуллярной карциномой, особенно при низком уровне кальцитонина. Микроскопическая морфология РЩЖ разнообразна и может напоминать любую злокачественную опухоль щитовидной железы, при этом типичными являются солидные, дольчатые, тубулярные или инсулярные структуры. Опухолевые клетки сильно варьируют по размеру и могут быть круглыми, полигональными, плазмоклеточными или веретенообразными. Ядра имеют низкую или умеренную гетерогенность и относительно низкую активность деления ядер. Подтипы: Существуют различные типы, основанные на клеточных и структурных особенностях: папиллярная/псевдопапиллярная, фолликулярная (протоковая/железистая), веретеноклеточная, гигантоклеточная, ясноклеточная, эозинофильная, меланотическая, сквамозный подтип, параганглиомоподобная, ангиосаркомоподобная, мелкоклеточная и интраэпителиальная медуллярная карцинома щитовидной железы. Иммуногистохимические показатели: кальцитонин, нейроэндокринные маркеры (CD56, синаптофизин, хромогранин А), TTF-1, PAX8 и CEA могут быть выражены; TG не выражен. 4. PDTC и ATC PDTC - это злокачественные опухоли с ограниченной дифференцировкой фолликулярных клеток, занимающие промежуточное положение по морфологии и биологическому поведению между DTC и ATC. Основными гистологическими картинами являются инсулярная, балочная и солидная.  PDTC может быть связан с различной долей компонентов дифференцированной карциномы, но исследования показали, что даже наличие 10 компонентов PDTC связано с агрессивным поведением и плохим прогнозом. Индекс Ki-67 при ПДТК обычно находится в диапазоне 10 ～ до 30 Дифференциальный диагноз включает РМЖ, который обычно положителен на BCL2, CyclinD1 и очагово положителен на P53, P21 и P27. Дифференциальный диагноз включает, в основном, МТК, паратиреоидную карциному и карциному, метастазирующую в щитовидную железу. АТК - это высокоагрессивная злокачественная опухоль, состоящая из недифференцированных фолликулярных клеток щитовидной железы. Обычно он проявляется в виде быстро увеличивающегося, твердого, неподвижного образования на шее с обширной инвазией в окружающие ткани, и примерно у 30-40 пациентов имеются отдаленные метастазы, такие как метастазы в легкие, кости и мозг. Основными гистологическими картинами являются саркоматоидная, туморигенная и эпителиоидная, либо в одиночку, либо в различных пропорциях, либо с очаговой сквамозной или гетерогенной дифференцировкой; обычно сопровождаются некрозом, многочисленными ядерными шванномами и сосудистой инвазией. Иммуногистохимия: TTF1 и TG обычно отрицательны, PAX8 положителен примерно в половине случаев, CK может быть положительным в областях эпителиоидной дифференцировки, а LCA, миогенные маркеры и маркеры меланомы в основном используются для исключающей диагностики. Дифференциальный диагноз: другие виды высокозлокачественных опухолей, такие как миксогенная саркома, злокачественная меланома и крупноклеточная лимфома. Высокозлокачественные первичные опухоли щитовидной железы нефолликулярного и парафолликулярного происхождения также обычно классифицируются как АТК, например, плоскоклеточная карцинома, саркома, муцинозная эпидермоидная карцинома и др. (ii) Стадирование рака щитовидной железы. Стадирование по AJCC  Клиническое стадирование определяется предоперационной оценкой (история болезни, физический осмотр, вспомогательные тесты) (cTNM). Патологическое стадирование (pTNM) может быть получено на основании послеоперационной патологии. Конкретные критерии стадирования приведены в таблицах 5 и 6 (AJCC 8-е издание). Таблица 5 Определения стадирования TNM Критерии градации T для папиллярной карциномы щитовидной железы, фолликулярной карциномы, гипофракционированной карциномы, карциномы клеток Гюртле и недифференцированной карциномы TX первичной опухоли не могут быть оценены. TX первичная опухоль не может быть определена T0 нет признаков опухоли T1 опухоль ограничена щитовидной железой, наибольший диаметр ≤2 см T1a опухоль наибольший диаметр ≤1 см T1b опухоль наибольший диаметр >1 см, ≤2 см T2 опухоль наибольший диаметр >2 см, ≤4 см T3 опухоль >4 см и ограничена щитовидной железой, или в значительной степени инвазирует наружную мышцу щитовидной железы T3a опухоль >4 см и ограничена щитовидной железой T3b опухоль в значительной степени инвазирует внешнюю полосу щитовидной железы, независимо от размера опухоли (полоса включает: грудино-ключично-сосцевидную, грудино-ключично-сосцевидную, щитоподъязычную, лопаточно-ключично-сосцевидную) T4 опухоль в значительной степени инвазирует внешнюю полосу щитовидной железы T4a опухоль инвазирует гортань, трахею, пищевод, гортанный нерв и подкожные мягкие ткани T4b опухоль инвазирует превертебральную фасцию или охватывает сонную артерию или сосуды средостения T0 не может быть оценена для первичной опухоли медуллярной карциномы щитовидной железы TX Нет признаков опухоли T1 опухоль ограничена щитовидной железой с максимальным диаметром ≤2 см T1a опухоль с максимальным диаметром ≤1 см T1b опухоль с максимальным диаметром >1 см, ≤2 см T2 опухоль с максимальным диаметром >2 см, ≤4 см T3 опухоль >4 см и ограничена щитовидной железой или в значительной степени инвазирована в наружную зону щитовидной мышцы T3a опухоль >4 см и ограничена щитовидной железой T3b в значительной степени инвазирована в наружную зону щитовидной мышцы Независимо от размера опухоли T4 местнораспространенная T4a умеренно прогрессирующая, опухоль любого размера, инвазирующая экстратиреоидные периферические органы шеи
T4b умеренно прогрессирующая, независимо от размера опухоли, опухоль любого размера, инвазирующая превертебральную фасцию или охватывающая шейную артерию, сосуды средостения
N Оценка N Критерии оценки (для всех видов рака щитовидной железы) NX Метастазирование в региональные лимфатические узлы невозможно оценить N0 Нет признаков метастазирования в лимфатические узлы N1 Метастазирование в региональные лимфатические узлы N1a Метастазирование в лимфатические узлы в регионах VI и VII (включая паратрахеальные, предтрахеальные, передние гортанные/дельфийские или верхнего средостения)
или верхнего средостения) лимфатических узлов, односторонне или двусторонне N1b односторонний, двусторонний или контралатеральный метастаз лимфатического узла в боковую шейную область (включая зоны I, II
Критерии классификации M (для всех видов рака щитовидной железы) M0 без отдаленных метастазов M1 с отдаленными метастазами Таблица 6 TNM стадирование рака щитовидной железы
Папиллярная или фолликулярная карцинома (дифференцированный тип) Возраст <55 лет TNM I Стадия любая 0 Стадия II Стадия любая 1 Возраст ≥ 55 лет I Стадия 10/x0 20/x0 II Стадия 1 - 210 3a - 3b любая 0 III Стадия 4a любая 0IVA Стадия 4b любая 0IVB Стадия любая любая1 медуллярная карцинома (все возрастные группы) I Стадия 100 II Стадия 2 - 300 III Стадия 1 - 31a0IVAA любая 0 1 - 31b0IVB Стадия 4b любая 0 IVC Стадия любая1 Недифференцированная карцинома (все возрастные группы) IVA Стадия 1 - 3a0/x0 IVB Стадия 1 - 3a10 3b - 4 любая 0 IVC Этап любой любой любой1    Прогностические корреляты рака щитовидной железы Ряд характеристик опухоли влияет на прогноз. Некоторые из наиболее важных факторов включают тип ткани, размер первичной опухоли, экстрагландулярную инвазию, инфильтрацию сосудов, мутации BRAF и отдаленные метастазы. Тип ткани: Выживаемость пациентов с ПТК в целом хорошая, но смертность от опухолей значительно варьируется между конкретными подтипами. Из них агрессивными подтипами являются гиперклеточный, обувной, столбчато-клеточный и солидный типы. ФТК обычно характеризуются изолированными опухолями с оболочкой и являются более агрессивными, чем ПТК, которые обычно имеют микрофолликулярную структуру и диагностируются как карциномы из-за инфильтрации фолликулярных клеток в оболочку или кровеносные сосуды, причем инфильтрация кровеносных сосудов имеет худший прогноз, чем инфильтрация оболочки. Высокоинвазивные ФТК встречаются редко, и часто интраоперационно видно, что они инвазируют окружающие ткани и кровеносные сосуды. Примерно в 80 случаях высокоинвазивных ФТК развиваются отдаленные метастазы, которые могут привести к смерти около 20 пациентов в течение нескольких лет после постановки диагноза. Плохой прогноз тесно связан с возрастом пациента на момент постановки диагноза, высокой стадией опухоли и большими размерами опухоли.  Прогноз при ПТК схож с прогнозом при ФТК, и оба имеют хороший прогноз, если опухоль ограничена щитовидной железой, менее 1 см в диаметре или минимально метастатична. При наличии отдаленных метастазов и высокой инвазивности прогноз плохой. Размер первичной опухоли: Папиллярная карцинома <1 см называется микроскопической карциномой и обычно обнаруживается при физическом обследовании. Однако микроскопический рак не всегда является опухолью с низким риском рецидива. Например, около 20 случаев мультифокального микроскопического рака сопровождаются метастазами в шейные лимфатические узлы, а также имеют риск отдаленных метастазов. Размер первичной опухоли связан с прогнозом и смертностью. Было показано, что ЦТК с первичными опухолями размером <1,5 см менее склонны к развитию отдаленных метастазов, в то время как более крупные опухоли (>1,5 см) имеют частоту рецидивов около 33 за 30 лет. 30-летняя смертность составляет 0,4 для ЦТК размером <1,5 см, по сравнению с 7 для более крупных опухолей (>1,5 см).
Местная инвазия: Примерно 10 ЦТК инвазируют окружающие органы/структуры, а частота местных рецидивов примерно в два раза выше, чем при неинвазивных опухолях. Пациенты с инвазивным раком также имеют повышенный уровень смертности: примерно каждый третий пациент умирает.
Метастазы в лимфатических узлах: роль регионарных лимфатических метастазов на прогноз является спорной. Существуют данные, подтверждающие, что метастазы в регионарных лимфатических узлах не влияют на рецидив или выживаемость. Также имеются данные, подтверждающие, что метастазы в лимфатических узлах являются фактором высокого риска местного рецидива и смертности от рака. Существует корреляция между лимфатическими метастазами и отдаленными метастазами, особенно с двусторонними метастазами в шейные лимфатические узлы, или инвазией в экстрапериферические лимфатические узлы, или метастазами в средостенные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы: При РТК отдаленные метастазы являются основной причиной смерти. Отдаленные метастазы возникают примерно в 10 случаях ПТК и в 25 случаях ФТК. Отдаленные метастазы обнаруживаются в эозинофильных железистых
 Частота отдаленных метастазов выше у пациентов с эозинофильным раком железы и в возрасте >40 лет (35). Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов является легкое, затем следуют кости, печень и головной мозг. Отдаленные метастазы ухудшают прогноз.
Стратификация риска рецидива ДТК
Общий прогноз при ДТК хороший, с относительно низким уровнем смертности. Однако частота рецидивов заболевания значительно варьируется в зависимости от клиникопатологических особенностей. Пациенты были разделены на 3 уровня риска рецидива на основании интраоперационных патологических особенностей, таких как остаточные поражения, размер и количество опухолей, патологические подтипы, инвазия сосудов оболочки, метастазы в лимфатические узлы и экстравазация, послеоперационные уровни ТГ после стимуляции ТТГ (sTg) и молекулярно-патологические особенности (Таблица 7). Адъювантная терапия после операции настоятельно рекомендуется для группы высокого риска; адъювантная терапия может быть рассмотрена для группы промежуточного риска; очистка щитовидной железы 131I обычно не показана для группы низкого риска, но эндокринная терапия должна быть рассмотрена.
Таблица 7 Клиникопатологические особенности ДТК, стратифицированные по риску рецидива

 Низкий риск (низкий риск рецидива) Папиллярный рак щитовидной железы (все из перечисленного ниже): отсутствие региональных лимфатических узлов и отдаленных метастазов
Отсутствие остаточной опухоли в основной части опухоли Отсутствие экстравазации
Незлокачественный гистологический подтип

 Отсутствие поглощения йода за пределами щитовидной железы при первом послеоперационном ядерном сканировании всего тела Отсутствие инвазии сосудов
cN0 или менее 5 метастазов в мелких лимфатических узлах (диаметр <0,2 см)  Фолликулярный подтип ПТК, внутрищитовидный, не нарушен; папиллярная карцинома щитовидной железы, внутрищитовидная, одиночная или мультифокальная, может иметь мутацию BRAF V600E ФТК, расположенный в щитовидной железе, хорошо дифференцированный, с перитиреоидной инвазией и без сосудистой инвазии, или только с микрососудистой инвазией Промежуточный риск (средний риск рецидива) при наличии любого 1 из следующих факторов. Микроинвазия перитиреоидной ткани первая послеоперационная ядерная визуализация с поглощением йода при поражении шеи Высокозлокачественный подтип (гиперклеточный, столбчатый, диффузный склероз и т.д.) с инвазией сосудов cN1 или pN1 с метастазами более чем в 5 лимфатических узлах, метастазы менее 3 см в диаметре Мультифокальная папиллярная микрокарцинома щитовидной железы с мутацией BRAF V600E или без нее при высоком риске (высокий риск рецидива) по любому 1 из следующих признаков. Значительная инвазия остатков опухоли мягких тканей вокруг щитовидной железы отдаленные метастазы высокий послеоперационный уровень ТГ в сыворотке крови, свидетельствующий о наличии отдаленных метастазов pN1 и метастатические лимфатические узлы ≥ 3 см в диаметре Обширная сосудистая инвазия фолликулярного рака щитовидной железы (>4 сосудистых инвазий)

Хирургическое лечение рака щитовидной железы и распространенные осложнения
(a) Хирургическое лечение рака щитовидной железы.
Принципы лечения
  Лечение ДТК в основном хирургическое, дополненное послеоперационной эндокринной терапией, радионуклидной терапией, а в некоторых случаях лучевой терапией и таргетной терапией; лечение МТК в основном хирургическое, дополненное лучевой терапией и таргетной терапией в некоторых случаях. При лечении недифференцированного рака небольшое количество пациентов имеет возможность перенести операцию, а некоторые пациенты могут добиться определенного успеха при проведении радиотерапии и химиотерапии, но в целом прогноз плохой, а время выживания короткое. Важно также отметить, что лечение опухолей носит индивидуальный характер, поскольку состояние и требования каждого пациента различны, и существует определенная гибкость в клиническом ведении.
Хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы
Лечение первичного очага: при поражениях с опухолями T1 или T2, которые в основном ограничены одной долей, рекомендуется резекция пораженной доли и перешейка. Для некоторых пациентов с факторами высокого риска также возможна тотальная тиреоидэктомия. Эти факторы риска включают многоочаговый рак, метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы, семейный анамнез и воздействие ионизирующего излучения в раннем детстве. Тотальная тиреоидэктомия также возможна в некоторых случаях, когда послеоперационная ядерная терапия считается необходимой. При опухолях, расположенных в перешейке, при небольших опухолях возможна расширенная резекция перешейка, а при больших опухолях или опухолях с метастазами в лимфатические узлы может быть рассмотрена возможность тотальной тиреоидэктомии.
Часть поражений Т1 представляет собой микропапиллярные карциномы низкого риска. Из-за относительно медленного прогрессирования и низкого уровня смертности, в дополнение к хирургическому лечению может рассматриваться консервативное лечение, т.е. активное наблюдение и тщательный контроль. Папиллярная карцинома низкого риска, которая может находиться под тщательным наблюдением, обычно имеет следующие характеристики: (i) первичная опухоль является единичным поражением, (ii) максимальный диаметр первичного поражения составляет <1 см, (iii) расположение первичного поражения в центре щитовидной железы, а не непосредственно рядом с брюшиной щитовидной железы или трахеей, и (iv) после оценки нет признаков метастазирования в региональные лимфатические узлы. В дополнение к вышесказанному следует учитывать историю облучения пациента высокими дозами ионизирующего излучения в раннем детстве, наличие метастазов в региональных лимфатических узлах.
 В дополнение к вышеперечисленным, следует учитывать такие специфические факторы, как история воздействия высоких доз ионизирующего излучения в детстве, семейный анамнез рака щитовидной железы и наличие гипертиреоза. При тщательном наблюдении повторное обследование обычно требуется каждые 6 месяцев. Если при обследовании выявлено прогрессирование первичной опухоли (например, 2-3 мм в диаметре, новые опухолевые поражения или клинически подозрительные метастатические регионарные лимфатические узлы), следует прекратить консервативное лечение и приступить к операции.

При поражениях Т3 больших размеров или инвазии в экстраперитонеальные мышцы щитовидной железы рекомендуется тотальная тиреоидэктомия. Однако при поражениях, расположенных ближе к щитовидной железе, которые сами по себе могут быть не большими, но инвазировали внебрюшинные мышцы, может быть показано иссечение пораженной доли и перешейка вместе с иссечением инвазированных мышц. Рекомендуется взвесить преимущества и риски хирургического вмешательства.
При поражениях T4, инвазировавших окружающие структуры, обычно рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.
Поражения （T4b обычно считаются неоперабельными, но возможность хирургического вмешательства определяется в каждом конкретном случае и может потребовать междисциплинарного сотрудничества между сосудистой хирургией, ортопедией и нейрохирургией. В целом, однако, поражения T4b трудно поддаются полной резекции, имеют плохой прогноз, связаны с повышенным хирургическим риском и имеют больше послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение требует тщательной оценки состояния, с акцентом на то, принесет ли пациенту пользу операция. В некоторых случаях необходима паллиативная декомпрессионная терапия, например, трахеотомия для облегчения одышки.
Лечение регионарных лимфатических узлов: Лимфатические узлы центральной зоны (зона VI): cN1a Пораженная центральная зона должна быть очищена. Если поражение с одной стороны, рекомендуется очистить центральную зону, чтобы включить пораженную трахеопищеводную борозду и переднюю часть трахеи. Передняя часть гортани также является частью центральной зоны, но метастазы в лимфатические узлы передней части гортани встречаются редко.
 Метастазы в гортанные узлы встречаются редко, и лечение может быть индивидуальным. Для пациентов с cN0 удаление центральной зоны может быть рассмотрено при наличии факторов высокого риска (например, поражения T3 — T4, мультифокальный рак, семейный анамнез, воздействие ионизирующего излучения в раннем детстве). Для пациентов с низким риском и cN0 (без сопутствующих факторов высокого риска) эта процедура может быть индивидуальной. Просвет центральной зоны выполняется на уровне верхней границы внутренней грудной артерии на нижней границе, на уровне подъязычной кости на верхней границе и на медиальной границе общей сонной артерии, включая переднюю часть трахеи, на латеральной границе. Правая трахеоэзофагеальная борозда требует внимания к лимфатической жировой ткани глубоко на уровне гортанного возвратного нерва. Центральный
Центральная область должна быть очищена с осторожностью, чтобы защитить возвратный гортанный нерв и, если возможно, паращитовидные железы и их кровоснабжение, а если сохранение паращитовидных желез in situ невозможно, то следует провести аутотрансплантацию паращитовидных желез.
Управление латеральными шейными лимфатическими узлами (зоны I-V): метастазы в латеральные шейные лимфатические узлы наиболее часто встречаются в зонах III и IV, затем следуют зоны II и V. Зона I встречается реже. Латеральная шейная диссекция лимфатических узлов рекомендуется в качестве терапевтической диссекции, т.е. когда N1b подтверждается предоперационной оценкой или интраоперационным замораживанием. Рекомендуется проводить латеральную шейную диссекцию в зонах II, III, IV и VB, при этом зоны IIA, III и IV являются минимальными. Зона I не нуждается в регулярной очистке. Схема деления шеи и конкретные деления каждой зоны показаны на рисунке 1 и в таблице 8.
Хирургическое иссечение специфических лимфатических узлов, таких как парафарингеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы верхнего средостения, рекомендуется, когда метастазы рассматриваются при визуализации.
Хирургическое лечение МТК
При МТК рекомендуется тотальная тиреоидэктомия. Если диагноз РМЖ подтверждается после лобэктомии, рекомендуется дополнительная тотальная тиреоидэктомия. В отдельных случаях спорадические микроскопические РМЖ, обнаруженные случайно, могут быть рассмотрены для тщательного наблюдения после лобэктомии.
 Хирургическое лечение РМЖ несколько более агрессивное, чем лечение РТК, с целью полной резекции.
Некоторые РМТ являются наследственными миелоидными карциномами и могут лечиться путем выявления зародышевых мутаций в гене RET
（Это можно диагностировать путем тестирования на наличие зародышевых мутаций в гене RET (с помощью генетического анализа соматических клеток или лейкоцитов крови). В этой группе рекомендуется тотальная тиреоидэктомия и иссечение шейных лимфатических узлов. В случае МЭН II следует обратить внимание на оценку общего состояния. Например, феохромоцитома может потребовать лечения, прежде чем рассматривать возможность операции на щитовидной железе.
Хирургическое лечение недифференцированной карциномы
Небольшое количество пациентов с недифференцированной карциномой имеют небольшие опухоли и могут быть доступны для хирургического вмешательства. Большинство пациентов с недифференцированной карциномой имеют большое и быстро прогрессирующее образование на шее на момент представления и не имеют шансов на операцию. Трахеотомия может быть рассмотрена, если опухоль сдавливает трахею и вызывает затруднение дыхания.
Периоперационное лечение
Помимо обычной регидратации, для уменьшения нейроотёка можно давать дексаметазон и нейротрофические препараты. У пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, следует проверить уровень паратиреоидного гормона и кальция, а пациентам с низким уровнем кальция следует давать кальциевые добавки. Пациенты с повреждением одного гортанного нерва часто подавляются пищей и водой во время острой фазы. При необходимости у постели больного должен находиться трахеотомический набор. Пациентов с двусторонним повреждением возвратной гортани обычно интраоперационно лечат с помощью трахеальной трубки, а послеоперационный уход осуществляется за трахеальным разрезом. Пациенты с иссечением шейных лимфатических узлов должны после операции уделять внимание функциональным упражнениям для шеи и плеч.
 Послеоперационный уход должен быть предоставлен пациентам с иссечением шейных лимфатических узлов. План послеоперационного адъювантного лечения должен быть разработан и доведен до сведения пациента в соответствии с патологическим стадированием и стратификацией риска.
(ii) Распространенные послеоперационные осложнения.
Хирургические осложнения — это другие состояния, которые возникают в ходе хирургического лечения заболевания и не являются полностью устранимыми.
Кровоизлияние
Частота кровотечений после операции по удалению рака щитовидной железы составляет примерно 1-2, в основном в течение 24 часов после операции. Обычно она проявляется в течение 24 часов после операции. Основными симптомами являются повышенный, кровянистый дренаж, отек шеи и затрудненное дыхание. Если объем дренажа превышает 100 мл/ч, то речь идет об активном кровотечении, и для остановки кровотечения необходимо провести оперативную дебридментацию. В случае респираторного дистресса необходимо в первую очередь контролировать дыхательные пути, а в экстренных случаях можно открыть прикроватный разрез, чтобы в первую очередь снять компрессию трахеи гематомой. Факторы риска послеоперационного кровотечения при раке щитовидной железы включают сопутствующую гипертонию, прием пациентами антикоагулянтов или аспирина.
Повреждение возвратного гортанного нерва, повреждение верхнего гортанного нерва
Частота повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, по литературным данным, составляет от 0,3 до 15,4. К распространенным причинам повреждения возвратного гортанного нерва относятся опухолевая адгезия или инвазия нерва, а также хирургические манипуляции. Если опухоль инвазировала гортанный нерв, опухоль может быть удалена или нерв может быть удален в зависимости от ситуации. Если нерв удален, рекомендуется провести одномоментную пересадку или восстановление нерва, если это возможно. Травма одной стороны возвратного гортанного нерва, послеоперационный паралич голосовых связок с той же стороны, охриплость и захлебывание водой. Сама хирургическая операция может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, и этого нельзя полностью избежать. Травмы двустороннего возвратного гортанного нерва могут привести к угрожающему жизни нарушению дыхания, поэтому одновременно с операцией следует провести трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей.
 При повреждении надглоточного нерва голос пациента после операции становится приглушенным. Интраоперационное управление надгортанной артерией должно проводиться с тщательным рассечением щитовидной железы для снижения вероятности повреждения надгортанного нерва.
Методы интраоперационного нейромониторинга (IONM) могут помочь определить местонахождение возвратного гортанного нерва интраоперационно, определить его функцию после опускания образца и определить местонахождение поврежденного сегмента, если есть повреждение нерва. МОНМ рекомендуется при возможности вторичной операции, в таких случаях, как большие образования в щитовидной железе, и в случаях, когда имеется предшествующий паралич нервов с одной стороны.
Тонкая диссекция вдоль брюшины, интраоперационное обнажение возвратного гортанного нерва, надлежащее использование энергетических инструментов и стандартное применение ИОНМ могут снизить вероятность повреждения нерва.
Гипопаратиреоз
Частота постоянного послеоперационного гипопаратиреоза составляет примерно 2-15 случаев и чаще всего наблюдается после тотальной тиреоидэктомии. Основным проявлением является послеоперационная гипокальциемия, при которой пациенты испытывают покалывание в руках и ногах, периоральное онемение или подергивание рук и ног, что облегчается внутривенным капельным введением кальция. При временном гипопаратиреозе для облегчения симптомов можно давать кальций, при необходимости добавляя остеопонтин. Для уменьшения послеоперационных симптомов можно рассмотреть возможность профилактического приема препарата. При постоянном гипопаратиреозе требуются пожизненные добавки кальция и витамина D. При сохранении паращитовидных желез in situ интраоперационное внимание должно быть уделено тонкой диссекции вдоль промежности и защите кровоснабжения, а для тех, которые невозможно сохранить in situ, рекомендуется аутологичная трансплантация. Некоторые методы окрашивания могут быть использованы для интраоперационной идентификации паращитовидных желез, например, наноуглеродное негативное окрашивание.
Инфекция
Большинство операций на щитовидной железе проводятся через разрез класса I, с небольшим количеством разрезов класса II, затрагивающих гортань, трахею и пищевод. Частота возникновения послеоперационной инфекции щитовидной железы составляет приблизительно 1-2. Факторы риска развития инцизионных инфекций
 К факторам риска развития инцизионных инфекций относятся рак, диабет и иммунодефицит. Признаки инфицирования разреза включают лихорадку, мутный дренаж, покраснение и сочащиеся выделения из разреза, повышение температуры кожи и локальную боль при надавливании. При подозрении на инфицирование разреза следует незамедлительно провести антибиотикотерапию, а при наличии абсцесса разрез следует вскрыть и заменить. Поверхностные инвазии легче обнаружить, но глубокие инвазии часто нелегко обнаружить на ранней стадии, поэтому для определения глубокого инвазионного выпота можно использовать ультразвуковое исследование. В редких случаях инфекция может вызвать опасное для жизни кровотечение из крупного кровеносного сосуда в шее.
Лимфатическая утечка
Это обычно наблюдается после иссечения лимфатических узлов на шее и характеризуется постоянным большим объемом дренажа, до 500-1000 мл и более в день, в основном в виде молочной непрозрачной жидкости, также известной как подтекание кишки. Длительный лимфодренаж может привести к снижению объема, электролитным нарушениям и гипопротеинемии. При развитии утечки лимфы дренаж следует держать открытым. Первый курс лечения — консервативный, обычно с голоданием и парентеральным питанием. Если консервативное лечение неэффективно в течение 1-2 недель, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Возможны следующие варианты: перевязка шейно-грудного протока, пересадка шейного лоскута ткани для герметизации утечки или торакоскопическая перевязка грудного протока.
Локализованный выпот (серома)
Частота локализованного выпота после операций на щитовидной железе составляет приблизительно 1 к 6. Чем больше объем операции, тем выше вероятность ее возникновения, связанная в основном с послеоперационным остаточным мертвым пространством. Установка дренажа в операционной зоне помогает уменьшить образование локализованной жидкости. Лечение включает тщательное наблюдение, многократную аспирацию иглой и дренаж под отрицательным давлением.
Другие редкие осложнения
 Существует ряд других осложнений, связанных с операциями на щитовидной железе, но их частота невелика, например, пневмоторакс (вызванный разрывом плевральной полости во время операции на шейном корне), синдром Хорнера (повреждение симпатической цепи в шее), повреждение подъязычного нерва, приводящее к удлинению языка, и повреждение ветви нижнечелюстного ободка лицевого нерва, приводящее к орофациальному искривлению.

 

 
 
 Рисунок 1 Деление шейных лимфатических узлов
 Таблица 8 Анатомические отделы шейных лимфатических узлов

Анатомические отделы
Подразделы     
Верхняя граница Нижняя граница Передняя граница (медиальная граница) Задняя граница (латеральная граница)

ⅠA нижнечелюстное соединение подъязычной кости контралатеральный диастаз передне-вентральный ипсилатеральный диастаз передне-вентральный ⅠB нижнечелюстной диастаз задний диастаз передне-вентральный диастаз ствола подъязычной мышцы

 IIA
Краниальное основание Подъязычный подводный край плоский
Stromus hyoidus Парасимпатическая плоскость
 IIB Параназальная плоскость Задняя граница грудиноключично-сосцевидной мышцы

 
 III уровень надгортанника субмаргинальный уровень крикоидного хряща IV уровень подкрикоидного хряща ключица
Грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы

 Наружная граница грудиноключично-сосцевидной мышцы Задняя граница грудиноключично-сосцевидной мышцы
 VA
Вершина пересечения
Нижний край уровня крикоидного хряща
Задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы Передняя граница ромбовидной мышцы
 VB уровень нижней границы крикоидного хряща Ключица

VI Подъязычная кость Верхняя граница стернальной ножки Контралатеральная общая сонная артерия Ипсилатеральная общая сонная артерия
VII Верхняя граница стернальной ножки Верхняя граница общей сонной артерии (слева) Неизвестная артерия

 
 V. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы 131I
(i) Стратификация риска смерти и рецидива после хирургического лечения РТК.
Концепция стратификации риска рецидива была впервые представлена в руководстве АТА в 2009 году и обновлена в руководстве АТА 2015 года. Стратификация риска рецидива основана на интраоперационных патологических характеристиках, таких как степень остаточной болезни, размер опухоли, патологический подтип, инвазия оболочек, степень сосудистой инвазии, лимфатические узлы.
Риск рецидива распределяется на группы с низким, промежуточным и высоким риском на основе таких факторов, как интраоперационная патология, например, степень остаточной опухоли, размер опухоли, патологический подтип, периневральная инвазия, степень сосудистой инвазии, особенности метастазирования, молекулярная патология, уровень ТГ (sTg) после стимуляции TSH (TSH >30mU/L) и сканирование всего тела после лечения (Rx-WBS).
Эта система стратификации используется для принятия решения о лечении пациентов с РТК 131I.
 Низкий риск рецидива
РЩЖ при наличии всех следующих факторов: отсутствие отдаленных метастазов; все визуально видимые опухоли были полностью удалены; опухоли не инвазировали окружающие ткани; опухоли не относились к агрессивному гистологическому подтипу и не инвазировали кровеносные сосуды; если после лечения 131I проводилась визуализация всего тела, не визуализировались метастазы йода вне ложа щитовидной железы; присутствовало небольшое количество метастазов в лимфатических узлах (например, cN0, но патология выявила ≤5 небольших метастатических лимфатических узлов, т.е. метастазы Папиллярная карцинома щитовидной железы фолликулярного подтипа в пределах железы; дифференцированная фолликулярная карцинома щитовидной железы в пределах железы с периневральной инвазией и с незначительной сосудистой инвазией (<4 участков) или без нее; микропапиллярная карцинома щитовидной железы с множественными очагами или без них и с позитивностью BRAF V600E или без нее относятся к группе низкого риска. Стратификация промежуточного риска Любое из следующего: микроскопическая инвазия мягких тканей за пределами щитовидной железы; инвазивная гистология (например, высококлеточная, бутстрапная, столбчатоклеточная карцинома); папиллярная карцинома щитовидной железы с сосудистой инвазией; йодные метастазы в шее при визуализации всего тела, если проводится лечение 131I; метастазы в лимфатических узлах (cN1, >5 метастатических лимфатических узлов при патологии, все <3 см в максимальном диаметре). BRAF V600E положительная интрагландулярная папиллярная карцинома щитовидной железы (1-4 см в диаметре); BRAF V600E положительная мультифокальная микроскопическая карцинома щитовидной железы с экстрагландулярной инфильтрацией. Стратификация высокого риска Любое из следующего: значительная экстрагландулярная инфильтрация; неполная резекция рака; подтвержденные отдаленные метастазы; высокий послеоперационный уровень ТГ, свидетельствующий об отдаленных метастазах; сочетание с метастазами в крупных лимфатических узлах  (метастазы в любом лимфатическом узле ≧ 3 см в диаметре); обширная сосудистая инвазия фолликулярной карциномы щитовидной железы (>4 сосудистых инвазий).
(>4 сосудистых инвазий).
(ii) Показания для лечения 131I.
Рекомендации АТА 2015 года настоятельно рекомендуют терапию 131I для пациентов в страте высокого риска рецидива.

 Лечение.
131I может быть рассмотрен для пациентов из группы промежуточного риска с микроскопической экстратиреоидной инвазией или лимфомой.

 Пациенты из группы промежуточного риска, имеющие небольшое количество микроскопических инвазий в щитовидную железу или метастазов в лимфатические узлы, малый диаметр поражения и отсутствие таких факторов риска, как высокоинвазивный подтип ткани или сосудистая инвазия, могут не лечиться 131I, если общий прогноз не улучшается.
131I не рекомендуется для пациентов из группы низкого риска.
В группе низкого риска применение 131I не рекомендуется тем, у кого вовлечено ≤5 лимфатических узлов (нет инвазии внебрюшинных лимфатических узлов, поражение <0,2 см). С целью мониторинга уровня ТГ в сыворотке крови и последующей визуализации всего тела с помощью 131I показана терапия по очищению щитовидной железы 131I. (iii) Противопоказания к терапии 131I. Женщины, которые беременны или кормят грудью. Беременность планируется в течение 6 месяцев. (iv) Доза терапии 131I для очищения щитовидной железы. Рекомендуемая доза составляет 30 мКи для очищения щитовидной железы у пациентов с низким и промежуточным риском. Для пациентов промежуточного и высокого риска с подозрением или доказанным микроскопическим остаточным поражением или высокоагрессивными гистологическими подтипами (гиперклеточный, столбчатоклеточный тип и т.д.) без отдаленных метастазов рекомендуется адъювантная доза 131I 150 мКи.  Более высокая доза 131I рассматривается для пациентов с большим количеством остаточной ткани щитовидной железы или тех, кому требуется очаговое очищение после неполной/почти тотальной тиреоидэктомии. Для пациентов с остаточной хирургически не резецированной тканью ДТК в шее, с неоперабельными или рефрактерными шейными лимфатическими узлами или отдаленными метастазами, или с необъяснимо повышенным уровнем ТГ в сыворотке крови после тотальной тиреоидэктомии, особенно раздражающего ТГ, тиреоидэктомия должна сочетаться с фокальной клиренс-терапией в дозе 100-200 мКи. Для подростков, женщин детородного возраста, пожилых пациентов и пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек доза 131I может быть снижена по мере необходимости. (v) Цели терапии, направленной на подавление СТГ. Для пациентов с высоким риском рекомендуется начальное целевое значение TSH <0,1 мМЕ/л. Для пациентов с промежуточным риском рекомендуется первоначальный целевой уровень TSH от 0,1 до 0,5 мМЕ/л. Для пациентов с низким риском и необнаруженным ТГ в сыворотке крови рекомендуется целевой уровень ТТГ от 0,5 до 2 мМЕ/л, независимо от того, проводилась ли терапия по очистке щитовидной железы 131I или нет. Для пациентов с низким риском, которые прошли терапию по очистке щитовидной железы от 131I и имеют низкий уровень ТГ, или для пациентов с низким риском, которые не проходили терапию по очистке щитовидной железы от 131I и имеют немного повышенный уровень ТГ, рекомендуется целевой уровень ТТГ от 0,1 до 0,5 мМЕ/л. Для пациентов, перенесших лобэктомию, рекомендуется целевой уровень TSH от 0,5 до 2 мМЕ/л. Для пациентов с неудовлетворительными результатами визуализации рекомендуется целевой уровень TSH <0,1 мМЕ/л при отсутствии специфических противопоказаний. Для пациентов с неудовлетворительной серологической оценкой рекомендуется целевой уровень ТТГ от 0,1 до 0,5 мМЕ/л, исходя из первоначальной стратификации риска АТА, уровня ТГ, тенденций изменения ТГ и неблагоприятных эффектов терапии, подавляющей ТТГ.  Для пациентов, изначально отнесенных к группе высокого риска, но имеющих удовлетворительный ответ на лечение (клинический или серологический статус отсутствия заболевания) или неясную эффективность, рекомендуется целевой уровень TSH от 0,1 до 0,5 мМЕ/л на срок до 5 лет с последующим снижением уровня подавления TSH. Для пациентов с удовлетворительным ответом на лечение (клинический или серологический статус отсутствия заболевания) или неясным исходом, особенно для пациентов с низким риском рецидива, рекомендуется целевой уровень TSH от 0,5 до 2 мМЕ/л. Для пациентов, которые не проходили клиренс щитовидной железы 131I или адъювантную терапию, с удовлетворительным или неясным исходом, с отрицательным УЗИ шеи, низким или необнаруживаемым подавляющим ТГ и без тенденции к повышению ТГ или TgAb, рекомендуется целевой уровень ТТГ 0,5-2 мМЕ/л. (vi) Принципы клиренса 131I для пациентов с местными или отдаленными метастазами. Терапия 131I рекомендуется при непереносимых йодом поражениях, которые не могут быть удалены хирургическим путем. Максимально допустимая доза составляет 150 мКи. Для лечения легочных метастазов все еще используется прием йода внутрь, который оказывается клинически эффективным. Лечение повторяется каждые 6-12 месяцев. Рекомендуемая эмпирическая доза составляет 100-200 мКи, а для пациентов старше 70 лет - 100-150 мКи. При метастазах в кости доза составляет 100-200 мКи. В качестве первого варианта лечения метастазов в ЦНС рекомендуется хирургическое вмешательство или стереотаксическая наружная радиотерапия. (vii) Принципы лечения пациентов с ТГ-положительным 131I-отрицательным сканированием всего тела. Для пациентов с уровнем sTg <10 нг/мл в результате прекращения приема L-T4 или sTg <5 нг/мл в результате применения rhTSH, терапия, направленная на подавление TSH, должна быть продолжена и тщательно контролироваться, но эмпирическая терапия 131I может быть показана при постепенном повышении уровня сывороточного Tg или при наличии других признаков прогрессирования заболевания (PD).  Для пациентов с sTg >10ng/ml после прекращения приема L-T4 или sTg >5ng/ml после применения rhTSH, с сохраняющимся повышенным уровнем Tg или TgAb и отрицательной визуализацией шеи и грудной клетки, 18F-FDG PET-CT, возможно эмпирическое лечение 131I в дозе 100-200mCi. но если Rx-WBS остается отрицательным, они будут Однако если Rx-WBS остается отрицательным, пациент классифицируется как йод-рефрактерный РТК, и терапия 131I должна быть прекращена.
Радиотерапия при раке щитовидной железы
Внешняя лучевая терапия (ВЛТ) применяется лишь у очень небольшой части пациентов с раком щитовидной железы. В принципе, радиотерапия должна использоваться в сочетании с хирургическим вмешательством, в основном в качестве послеоперационной радиотерапии.
Точное выполнение должно зависеть от таких факторов, как хирургическая резекция, тип патологии, степень поражения и возраст: (i) при менее злокачественных раках, таких как хорошо дифференцированные ПТК или ФТК, вмешательство следует рассматривать только в том случае, если повторная операция невозможна. ② Послеоперационная радиотерапия может быть рассмотрена, когда опухоль затрагивает более важные области (например, стенку трахеи, превертебральные ткани, гортань, стенку артерии или тромбоз венозной аневризмы), которые не могут быть удалены хирургическим путем, а терапия 131I неэффективна или ожидается, что она не будет эффективной. (iii) У молодых пациентов, патологический тип обычно хорошо дифференцирован и возможно длительное выживание с опухолью даже при наличии рецидивирующих метастазов, а терапия 131I и повторная операция являются эффективными методами лечения, внешнее облучение следует применять с осторожностью. При ПДТК или АТК, если после операции имеются остаточные или обширные метастазы в лимфатических узлах, необходимо оперативно провести обширную послеоперационную лучевую терапию, чтобы минимизировать частоту местных рецидивов и улучшить прогноз.
(i) Показания к радиотерапии.
 Высокодифференцированные ПТК и ФТК
Современные рекомендуемые показания к проведению наружной лучевой терапии показаны на рисунке 2.

 
 
 
 
          DTC         

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Рисунок 2. Показания к радиотерапии при ДТК
Показания к внешнему облучению включают: (i) больных со значительной остаточной опухолью, которая не может быть удалена хирургическим путем и не поддается контролю только с помощью радионуклидной терапии; (ii) больных с остаточными или рецидивирующими послеоперационными поражениями, которые не поглощают йод.
MTC
Внешняя лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов, которым невозможно выполнить полную хирургическую резекцию или у которых наблюдаются рецидивы. Внешняя радиотерапия часто считается полезной для локального контроля у этих пациентов. См. рисунок 3.
 
 

 Рисунок 3. Показания к радиотерапии при МТК

 
 ATC
Комбинированная терапия является основным методом лечения и подбирается индивидуально для каждого пациента. Радиотерапия может быть использована как часть комбинации предоперационного и послеоперационного лечения. Также может использоваться только радиотерапия, возможно, в высокой дозе (рекомендуется 60 Гр).

 Паллиативная радиотерапия при отдаленных метастатических поражениях при раке щитовидной железы
При раке щитовидной железы с отдаленными метастазами, такими как легкие, печень, кости или мозг, с клиническими симптомами, для облегчения симптомов и замедления прогрессирования опухоли может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства или применения 131I в сочетании с ЭБРТ или стереотаксической лучевой терапией.
 (ii) Методика EBRT.
Оценка перед лечением
Перед радиотерапией необходимо провести детальное обследование для уточнения состояния опухоли и подготовки зоны поражения: охриплость, дисфагия и стридор могут указывать на то, что опухоль вторглась в щитовидную железу и достигла гортанного нерва, пищевода и трахеи. Детальное обследование шеи на предмет увеличенных лимфатических узлов, чтобы определить, есть ли метастазы в региональных лимфатических узлах. Для определения наличия паралича голосовых связок и инвазии возвратного гортанного нерва может быть проведена ларингоскопия. УЗИ и КТ шеи можно использовать для определения точной степени инвазии опухоли и увеличенных лимфатических узлов шеи; КТ легких, УЗИ брюшной полости и сканирование костей следует проводить регулярно, чтобы исключить возможность отдаленных метастазов. Перед послеоперационной радиотерапией необходимо получить подробную информацию об операции, послеоперационных остатках и послеоперационных патологических результатах.
Методы радиотерапии
Может быть использована конформная радиотерапия или обычная радиотерапия.
Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) и 3D-конформная лучевая терапия.
Симулированная локализация КТ.
Лучшее положение — лежа, с подголовником, расположенным под правильным углом (для обеспечения максимального разгибания головы) и подголовником, а также с термопластической иммобилизацией головы, шеи и плеч. В отделении радиотерапии Онкологической больницы Академии медицинских наук обычно используют С-подушку, которая позволяет держать шею в гиперэкстензионном положении.
Моделируемая КТ: сканирование проводится с помощью спиральной КТ, все пациенты должны быть просканированы с йодным контрастом для усиления, с толщиной слоя 3 мм, верхняя граница должна включать свод черепа, а нижняя — всю легочную ткань; загрузить в систему планирования.
 Разработка целевой зоны (рис. 4): существуют значительные разногласия относительно определения целевой зоны. Некоторые исследования показывают, что можно использовать лечение в малом поле, уделяя должное внимание способности хирурга доставлять внешнее излучение в зоны с высокой послеоперационной заболеваемостью, а также в зоны, которые нелегко резецировать хирургическим путем. Некоторые исследователи считают, что следует использовать крупнопольную радиотерапию с возможностью обработки зон дренирования шейных лимфатических узлов.
Дизайн целевой области должен зависеть от конкретных обстоятельств, таких как тип патологии, степень поражения и наличие или отсутствие инвазии лимфатических узлов. Как правило, малое поле используется для высокодифференцированных раковых опухолей, а большое поле — для слабодифференцированных или недифференцированных раковых опухолей. Верхняя и нижняя границы должны определяться в зависимости от степени инвазии опухоли и степени метастазирования лимфатических узлов, исходя из принципа включения всего тела щитовидной железы и регионарного лимфатического дренажа. При недифференцированной карциноме верхняя граница должна включать верхние шейные лимфатические узлы, а нижняя граница должна достигать уровня бифуркации трахеи и включать верхние средостенные лимфатические узлы.
В настоящее время поле лечения в основном большое и должно включать области дренирования лимфатических узлов шеи и верхнего средостения.
Ложе опухоли (GTVtb): включает область предоперационной инвазии опухоли и степень поражения метастатических лимфатических узлов и должно рассматриваться как GTVtb для очерчивания в случаях хирургической неравномерности.
Зона высокого риска (CTV1): включает область щитовидной железы, прилегающие области дренажа лимфатических узлов и все области с патологически подтвержденными положительными лимфатическими узлами.
Зона выбора лечения (CTV2) включает зоны дренирования лимфатических узлов II-VI и лимфатические узлы верхнего средостения, которые патологически не подтверждены, но потенциально способны к метастазированию, с более низкой частотой метастазирования в ретрофарингеальные лимфатические узлы и зону I. Однако вероятность метастазирования в ретрофарингеальные лимфатические узлы значительно увеличивается при наличии лимфатических узлов в зоне II, а вероятность метастазирования в зону Ib увеличивается при наличии крупных лимфатических узлов в зоне IIa.
 Верхняя граница CTV2 обычно находится на уровне верхушки сосцевидного отростка, а нижняя — на уровне дуги аорты (при наличии патологически подтвержденного метастаза лимфатического узла в верхнем средостении нижняя граница должна быть смещена вниз).

 
 
 

 
 Рисунок 4. Типичные уровни контура целевой зоны при раке щитовидной железы

 Предписанная доза (рис. 5).
A. Избирательно обработанная область (или область низкого риска): 50 Гр-54 Гр для общего применения. B. Высоко подозрительная область вовлечения: 59,4 Гр-63 Гр.
C. Область с положительной патологией на краю среза: 63Гр-66Гр. D. Область с остатками зрения: 66Гр-70Гр.
E. Пределы нормальной ткани: максимальная доза на спинной мозг ≤ 4000 сГр; средняя доза на околоушную железу ≤ 2600 сГр; максимальная доза на гортань ≤ 7000 сГр (в области гортани не должно быть горячих точек).
 

 Рисунок 5 Типичные уровни распределения дозы IMRT при раке щитовидной железы

 Традиционные методы радиотерапии.
Позиционирование: Рекомендуется то же положение тела, что и при IMRT, с использованием моделируемой КТ для позиционирования и очерчивания поля на системе планирования. Если КТ-симуляция недоступна, для составления схемы поля можно также использовать рентгеновские ортогональные снимки.
Дизайн рентгенографического поля.
Две техники переднего косого клиновидного облучения: см. рис. 6.

 Рис. 6 Двухфронтальная косая клиновидная техника
 Облучение одного переднего поля электронным пучком (рис. 7, 8): соответствующая толщина парафина, масляной марли и другого наполнителя для передней шейки ТПС обеспечивает удовлетворительное распределение дозы на щитовидную железу и шейные лимфатические узлы, в то время как спинной мозг находится под низкой дозой.

 
 
 
 
 
 
 Рисунок 7 Стандартное поле для обычного облучения рака щитовидной железы

 
 
 
 

 Рисунок 8 Распределение дозы при однократном облучении переднего поля электронным пучком 20 МэВ
 Гибридная рентгеновская и рентгеновская техника (рис. 9): сначала большой передний и задний высокоэнергетический рентген или рентген одного переднего поля, затем блок свинца 3 см в центре передней части шеи при DT 36-40 Гр и продолжение рентгена, в то время как блок свинца облучается рентгеном E соответствующей энергии для обеспечения достаточной дозы на целевую область и безопасной дозы на спинной мозг.

 
 
 
 
 
 
 Рис. 9 Гибридная техника облучения высокоэнергетическим рентгеновским и электронным пучком

 Точка отсчета дозы выбрана около передней границы шейного позвонка. 40 Гр ДТ все еще находится в пределах допустимого диапазона дозы для спинного мозга, и получено удовлетворительное распределение дозы для щитовидной железы, шеи и верхнего средостения. Окончательная доза увеличивалась путем перемещения нижней границы до уровня грудной выемки и перехода на двусторонние пары горизонтальных полей или два клина передних косых полей для достижения общей радикальной дозы.
 
 

 Рисунок 10 Распределение дозы для метода облучения в малом диафаническом поле (10 МВ рентгеновских лучей)

 
 Источник: Кобальт-60 или высокоэнергетическое рентгеновское излучение 4-6 МВ, линии электронов 8-15 МэВ.
Доза облучения: незначительно варьируется в зависимости от протокола радиотерапии (протоколы радиотерапии с макросегментацией и обычной сегментацией).
Доза облучения: незначительно различается в зависимости от плана радиотерапии (план крупного фракционирования и план обычного фракционирования). Обычная доза фракционирования: 200 сГр фракциями, один раз в день, 5 раз в неделю, 5000 сГр в большом поле, с последующим уменьшением поля до 6000-7000 сГр на остаточные участки, следя за тем, чтобы не превысить допустимую дозу облучения спинного мозга. Зарубежные руководства рекомендуют: при поражениях с
70 Гр обычно вводят при поражениях с визуальными остатками, 66 Гр — при микроскопических остатках или участках, где опухоль была удалена хирургическим путем, 60 Гр — при микроскопических остатках высокого риска (включая ложе щитовидной железы, трахеоэзофагеальную борозду и зону дренирования лимфатических узлов VI) и 54-56 Гр — при микроскопических участках низкого риска (включая неинвазированные зоны III-V и верхние средостенные лимфатические узлы).
Осложнения после ЭБРТ
Острые осложнения: реакции 1 — 2 степени распространены, около 80 или более, и включают фарингит, мукозит, сухость во рту, изменение вкуса, дисфагию, болезненное глотание и лучевой дерматит.
 Реакции выше 3 степени встречаются редко, с наибольшей частотой фарингита (<10) и остальными реакциями <5. Долгосрочные осложнения включают фиброз кожи и мышц, стеноз пищевода, стеноз гортани, приводящий к дисфагии, склероз внутренней сонной артерии и вторичный первичный рак. VII. Системное лечение рака щитовидной железы Традиционное медицинское лечение - это в основном химиотерапия, а таргетная терапия и иммунотерапия - новые системные методы лечения, появившиеся в последние годы. При ДТК и МКТ химиотерапия неэффективна, в то время как таргетная терапия эффективна в определенной степени. Основным методом лечения АТК является химиотерапия, в то время как таргетная терапия имеет определенную эффективность. (i) Молекулярная таргетная терапия. Дифференцированный рак щитовидной железы характеризуется высокой экспрессией фактора роста эндотелия сосудов и его рецепторов, а также генетическими изменениями, такими как мутация BRAFV600E, перестройка RET и точечная мутация RAS. Мультикиназные ингибиторы, действующие на эти мишени, могут продлить медиану выживаемости без прогрессирования и привести к уменьшению опухоли у некоторых пациентов. Мультикиназный ингибитор сорафениб может быть рассмотрен для пациентов с быстро прогрессирующим, симптоматическим, прогрессирующим радиойод-рефрактерным дифференцированным раком щитовидной железы. Показаниями к применению сорафениба в Китае являются: прогрессирующий радиойод-рефрактерный дифференцированный рак щитовидной железы с местным рецидивом или метастазами. Для быстро прогрессирующего, неоперабельного распространенного РМЖ в Китае утверждена целевая терапия анлотинибом. (ii) Химиотерапия.  При АТК стадий IVA и IVB в дополнение к лучевой терапии может быть рассмотрена химиотерапия. Химиотерапия может проводиться в сочетании с радиотерапией или в качестве дополнения к ней. Используемые препараты включают паклитаксел, антрациклины и платину, как указано в таблице 9. При одновременной химиорадиотерапии рекомендуемая схема химиотерапии - еженедельная. При недифференцированном раке щитовидной железы IVC стадии может быть рассмотрена возможность проведения системной химиотерапии. Рекомендуемые схемы лечения недифференцированного рака щитовидной железы IVC стадии включают паклитаксел в сочетании с платиной, доксорубицин в сочетании с доксорубицином, только паклитаксел и только доксорубицин. Конкретные схемы см. в таблице 10. (iii) Иммунотерапия. Это все еще находится на стадии клинических исследований. Для пациентов с раком щитовидной железы, у которых другие методы лечения оказались безуспешными, а болезнь продолжает прогрессировать, рекомендуется участие в клинических исследованиях, связанных с иммунотерапией. (iv) Показания к целевой терапии. По результатам текущих клинических исследований, таргетная терапия может продлить безпрогрессивную выживаемость, но большинство из них не улучшают общую выживаемость. После начала таргетной терапии заболевание может прогрессировать ускоренными темпами. Поэтому рекомендуются строгие показания к целевой терапии. В частности, при ДТК рекомендуется рассмотреть возможность проведения таргетной терапии, если хирургическое лечение и терапия 131I оказались безуспешными, а заболевание продолжает значительно прогрессировать.  Таблица 9 Режимы химиотерапии для адъювантной химиотерапии или одновременной химиорадиотерапии при недифференцированном раке щитовидной железы стадии IVA и IVB Режим Дозировка Частота Паклитаксел/карбоплатин Паклитаксел 50 мг/м2, карбоплатин AUC 2 мг/м2 Еженедельно IV  Доцетаксел/Доксорубицин Доцетаксел 60 мг/м2 IV , Доксорубицин 60 мг/м2 IV мг/м2 внутривенно (с поддержкой пегилированного филграстима)  Каждые 3-4 недели  Доцетаксел/Доксорубицин Доцетаксел 20 мг/м2 IV , Доксорубицин 20 мг/м2 IV мг/м2 внутривенно  Паклитаксел 30-60 мг/м2 IV еженедельно Цисплатин 25 мг/м2 IV еженедельно Доксорубицин 60 мг/м2 IV каждые 3 недели Доксорубицин 20 мг/м2 IV еженедельно Примечание: AUC - площадь под кривой "концентрация-время"; IV - внутривенная капельница  Таблица 10 Режимы химиотерапии при недифференцированном раке щитовидной железы IVC стадии      Режим препарат/частота дозирования Паклитаксел/карбоплатин Паклитаксел 60-100 мг/м2, карбоплатин AUC 2 мг/м2 IV еженедельно  Паклитаксел/карбоплатин Паклитаксел 135 - 175 мг/м2, карбоплатин AUC 5 - 6 мг/м2 IV  Каждые 3 - 4 недели  Доцетаксел/Доксорубицин Доцетаксел 60 мг/м2 IV, Доксорубицин 60 мг/м2 IV (должен быть поддержан полиэтиленгликолированным филграстимом)  Каждые 3-4 недели доцетаксел/доксорубицин доцетаксел 20 мг/м2 IV, доксорубицин 20 мг/м2 IV еженедельно паклитаксел 60-90 мг/м2 IV еженедельно паклитаксел 135-200 мг/м2 IV каждые 3-4 недели доксорубицин 60-75 мг/м2 IV каждые 3 недели доксорубицин 20 мг/м2 IV еженедельно Примечание: AUC - площадь под кривой "концентрация-время"; IV - внутривенная капельница область; IV - внутривенная капельница    VIII. Лечение рака щитовидной железы китайскими травами Современные исследования в сочетании со знаниями древних врачей об этой болезни пришли к выводу, что эмоциональные факторы являются основной причиной заболевания, помимо дефицита, флегмы, застоя, жара, токсичности и диеты. (1) Дискриминационное обращение. При лечении рака щитовидной железы ТКМ используется в сочетании с хирургией, химиотерапией и радиотерапией для снижения нагрузки химиотерапии, радиотерапии и послеоперационного лечения, уменьшения побочных эффектов, повышения физической силы, улучшения аппетита и контроля заболевания.  Он также используется в качестве адъювантной терапии и терминальной поддержки при лечении рака щитовидной железы. Второй вариант - выбрать лечение чистой китайской медициной без операции или радиотерапии. Показания: пациенты в периоперационном периоде, во время радиотерапии, целенаправленной терапии, восстановления после лечения и на поздних стадиях. Методы лечения: пероральные тоники, китайские патентованные лекарства, китайские патентованные препараты, другие методы китайской медицины (наружное применение, иглоукалывание и т.д.). (ii) План лечения. Дефицит жизненной энергии Показания: врожденная слабость или повреждение праведной ци после операции или радиотерапии. Представительские формулы: Бажэнь Тан, Тонизирующий суп из крови Angelica Sinensis, Тонизирующий суп Ten Perfect, Тонизирующий суп Zhong Yi Qi Tang plus  Снижение. Дефицит инь и огонь Показания: Обычно наблюдается после радиотерапии или из-за недостатков в организме. Китайский травяной суп: Zhi Bai Di Huang Wan с добавлением и уменьшением Дефицит печени и почек Показания: часто встречается после радиотерапии при подавлении костного мозга или вегетативной недостаточности. Представитель травяных супов: Лю Вэй Ди Хуан Вань плюс или минус. Депрессия печени и застой ци Показания: депрессия или раздражительность, хорошее беспокойство, растяжение и боль в груди или животе. Китайский травяной суп: Морские водоросли Юху Танг или Ханься Хоупу Танг с добавлением и уменьшением. Застой холодной флегмы  Показания: прозрачная и тонкая мокрота, прозрачная и длинная моча, рыхлый стул, бледный рот и отсутствие жажды, тусклый цвет лица и т.д. Китайская травяная формула: Ян Хэ Тан в сочетании с пилюлей от золотухи Хань Ся Се, плюс или минус. 6. Взаимосвязь яда и застоя крови Показания: избыточные образования с быстрым ростом или метастазами. Китайская травяная формула: Xihuangwan или Xiaojin Dan плюс или минус. IX. Мультидисциплинарная модель комплексного лечения и последующее наблюдение за раком щитовидной железы (a) Мультидисциплинарная модель комплексного лечения рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы, особенно ДТК, имеет хороший прогноз, низкий уровень смертности и длительный период выживания. Как правило, он требует мультидисциплинарного и комплексного лечения, включающего хирургию, патологию, диагностическую визуализацию, ядерную медицину, радиотерапию, эндокринологию, медицинскую онкологию и т.д. Для разных пациентов или на разных этапах лечения одного и того же пациента должно проводиться индивидуальное и точное лечение. Лечение и наблюдение рака щитовидной железы должно быть хирургическим. Комплексный план лечения должен быть разработан в консультации с отделениями ядерной медицины, эндокринологии, радиотерапии и медицинской онкологии в зависимости от состояния пациента. Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы низкого риска достаточно операции + послеоперационной экзогенной заместительной терапии тироксином или подавления ТТГ. Для пациентов с отдаленным метастатическим дифференцированным раком щитовидной железы высокого риска операция + послеоперационная терапия 131I + послеоперационная супрессия TSH является основным комбинированным методом лечения. При нерезектабельных локализованных поражениях может быть рассмотрена возможность локальной радиочастотной абляции или наружной радиотерапии.  Лечение РМЖ должно быть преимущественно хирургическим и не требует подавления СТГ, но требует заместительной терапии тироксином. Для АТК предпочтительна внешняя лучевая терапия + операция при отсутствии отдаленных метастазов и обструкции дыхательных путей /хирургия + внешняя радиотерапия. Хирургическое вмешательство заключается в основном в устранении обструкции дыхательных путей (трахеотомия) и удалении как можно большей части опухоли, если позволяют условия. (ii) Послеоперационное наблюдение за раком щитовидной железы. Цель долгосрочного наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы: 1. наблюдение за теми, кто клинически излечился, чтобы можно было выявить рецидивы опухоли и метастазы на ранней стадии; 2. наблюдение за прогрессированием заболевания и эффективностью лечения тех, у кого рецидив или выжившие опухоли, и корректировка плана лечения; 3. наблюдение за эффективностью терапии, подавляющей ТТГ; 4. наблюдение за состоянием некоторых сопутствующих заболеваний (например, болезни сердца, другие злокачественные опухоли и т.д.) у пациентов с РЩЖ. Динамическое наблюдение за некоторыми сопутствующими заболеваниями (например, болезни сердца, другие злокачественные опухоли) у пациентов с ЦТД. После операции ДТК требуется экзогенное подавление тиреотропина. Степень подавления СТГ определяется риском рецидива после операции. После каждой корректировки дозы перорального экзогенного тироксина функция щитовидной железы проверяется с интервалом в 4-6 недель, который может быть продлен по мере необходимости после достижения желаемой точки равновесия. Для пациентов с ДТК, у которых был полный клиренс щитовидной железы (после операции + клиренс щитовидной железы 131I), необходимо регулярно измерять уровень Tg в сыворотке (наряду с TgAb), при этом рекомендуется использовать один и тот же реагент. Долгосрочное наблюдение за уровнем ТГ в сыворотке крови начинается через 6 месяцев после очистки щитовидной железы от 131I, когда измеряется базальный ТГ или sTg. sTg повторяется через 12 месяцев после лечения 131I, а базальный ТГ повторяется каждые 6-12 месяцев после этого. sTg может быть повторен в течение 3 лет после очистки щитовидной железы для тех, кто имеет умеренный или высокий риск рецидива.  Во время наблюдения за ЦТД следует регулярно проводить УЗИ шеи для оценки состояния ложа щитовидной железы и лимфатических узлов в центральной и боковых областях шеи. Первое послеоперационное ультразвуковое исследование рекомендуется проводить через 3 месяца после операции для пациентов с высоким риском и через 6 месяцев после операции для пациентов со средним и низким риском. Если выявлены подозрительные поражения, интервал между обследованиями может быть сокращен по мере необходимости. В подозрительных лимфатических узлах может быть проведена пункционная биопсия под контролем УЗИ и/или ТГ элюата из пункции. Dx-WBS может использоваться выборочно при последующем наблюдении после операции и очистке щитовидной железы от 131I для пациентов с РЩЖ в зависимости от риска рецидива. Пациенты с РЩЖ с низким или умеренным риском рецидива, у которых по результатам Dx-WBS не предполагается поглощение 131I за пределами ложа щитовидной железы, и у которых по результатам УЗИ шеи и базального уровня ТГ в сыворотке крови (в состоянии подавления ТТГ) при последующем наблюдении наблюдаются отклонения от нормы, должны проходить лечение Dx-WBS. (в состоянии подавления ТТГ) не высоки, Dx-WBS не требуется. (ii) У пациентов с ДТК с умеренным и высоким риском рецидива может быть полезно проведение ДХ-ВБС при длительном наблюдении для выявления опухолевых поражений, при этом рекомендуемый интервал составляет от 6 до 12 месяцев. Рекомендуется проводить ДХ-ВБС с интервалом 6-12 месяцев. Если у пациентов наблюдается прогрессирующее повышение уровня ТГ во время наблюдения, или если есть подозрение на рецидив ДТК, показано проведение ДХ-ВБС. КТ и МРТ не проводятся в рамках регулярного наблюдения за ЦТД. КТ или МРТ шейного отдела грудной клетки следует проводить, если: (i) рецидив в лимфатических узлах настолько обширен, что его протяженность невозможно точно описать с помощью УЗИ; (ii) метастазы могли вторгнуться в верхние отделы пищеварительного тракта и требуется дополнительная оценка степени инвазии; (iii) наблюдается повышение уровня Tg в сыворотке крови (>10ng/ml) или TgAb у пациентов высокого риска. В случае отрицательного Dx-WBS следует избегать применения йодсодержащего контраста, если возможно проведение последующей терапии 131I. Если проводится усиленная компьютерная томография с йод-контрастным веществом, терапия 131I рекомендуется через 4-8 недель после исследования.
 Рутинное использование ПЭТ с 18F-ФДГ при наблюдении за ДТК в настоящее время не рекомендуется, но может быть рассмотрено в следующих ситуациях: (i) для помощи в поиске и локализации поражения, если уровень ТГ в сыворотке повышен (>10ng/мл), а ДХ-ВБС отрицательный; (ii) для оценки и мониторинга заболевания в случаях, когда поражение не поглощает йод; и (iii) для оценки и мониторинга заболевания в случаях агрессивного или метастатического ДТК.
Долгосрочное наблюдение за ДТК должно также включать следующее: (i) долгосрочная безопасность терапии 131I: включая влияние на вторичные опухоли и репродуктивную систему. Однако следует избегать чрезмерного скрининга и обследования; (ii) эффект терапии, подавляющей СТГ: в том числе, соответствует ли терапия, подавляющая СТГ, поставленной цели и побочные эффекты терапии; (iii) сопутствующие заболевания пациентов с ДТК: поскольку некоторые сопутствующие заболевания (например, болезни сердца, другие злокачественные опухоли и т.д.) могут иметь большее клиническое значение, чем сам ДТК, состояние этих сопутствующих заболеваний также должно динамически наблюдаться во время длительного наблюдения.
(iii) Лечение РТК после обнаружения рецидива или метастазов.
Местный рецидив или метастазы могут возникать в остаточной ткани щитовидной железы, мягких тканях шеи и лимфатических узлах, а отдаленные метастазы — в легких, костях, мозге и костном мозге. Вариантами лечения рецидивирующих или метастатических поражений являются, в порядке предпочтения, хирургическая резекция (для больных с потенциальным хирургическим излечением), терапия 131I (для больных с поглощением йода), внешняя лучевая терапия, наблюдение с подавлением СТГ (для больных с отсутствием или медленным прогрессированием опухоли и бессимптомным поражением важных областей, таких как центральная нервная система), химиотерапия и новая целевая лекарственная терапия и клинические испытания утвержденных препаратов (для больных с быстро прогрессирующим заболеванием). Окончательная схема лечения должна учитывать потребности пациента. Окончательный план лечения должен учитывать общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и предыдущий ответ на лечение. Пациенты с полностью очищенной щитовидной железой с сохраняющимся повышенным уровнем ТГ в сыворотке крови (>10нг/мл) при последующем наблюдении, но без поражений при визуализации. В этой группе пациентов пациенту может быть назначено
 Если после лечения Dx-WBS обнаруживается снижение поражения ДТК или уровня ТГ в сыворотке крови, лечение 131I можно повторить; в противном случае лечение 131I следует прекратить и проводить основную терапию, направленную на подавление ТТГ.
(iv) Последующее наблюдение после МТК.
Послеоперационное наблюдение за функцией щитовидной железы соответствует ДТК, но не требует терапии, подавляющей ТТГ. Сывороточный кальцитонин и СЕА являются более специфическими биохимическими маркерами РМЖ и являются обязательными при последующем наблюдении. Пациенты, чьи уровни кальцитонина и СЕА в сыворотке крови после операции вернулись к норме, могут быть отнесены к ЦТД низкого риска; пациенты, чьи уровни кальцитонина и СЕА в сыворотке крови не достигли нормы, но находятся на более низком уровне, могут быть отнесены к ЦТД высокого риска.
Для пациентов с высоким уровнем биохимических параметров рекомендуется тщательное наблюдение.
 Приложение
Руководство по раку щитовидной железы (издание 2022 года) Группа по обзору и валидации
(в порядке фамилий)

 
 Руководитель группы: Лю Шаоянь, Сюй Чжэньцзан
Члены: Ван Пин, Ван Юй, Чжу Имин, Сунь Хуэй, Ян Анькуй, Хэ Сяохуэй, Линь Янсун, И Цзюньлин, Ло Дэхун, Фан Цзюгао, Ши Биньинь, Цинь Цзяньву, Гао Мин, Го Лян, Хуан Тао, Гэ Минхуа, Лу Хажэнь, Ляо Цюань.