Руководство по лечению рака желудка (издание 2022 года)

Руководство по лечению рака желудка
(2022 издание)
I. Обзор

 Рак желудка — это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, исходящая из желудка. По последним данным в Китае в 2020 году рак желудка занимает третье место по заболеваемости и смертности среди всех злокачественных опухолей. Ежегодно в мире регистрируется около 1,2 миллиона новых случаев рака желудка, из которых на Китай приходится около 40 процентов.
40. Доля ранних стадий рака желудка в Китае очень мала, всего около 20, и большинство из них на момент обнаружения уже находятся в прогрессирующей стадии, а общая 5-летняя выживаемость составляет менее 50. С популяризацией гастроскопии в последние годы доля ранних стадий рака желудка растет год от года.
Общая стратегия лечения рака желудка заключается в комплексном лечении, основанном на хирургическом вмешательстве. Данное руководство было разработано с целью дальнейшей стандартизации практики лечения рака желудка в Китае, улучшения стандартов лечения рака желудка в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с раком желудка, а также обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Рак желудка, упоминаемый в настоящем руководстве, относится к аденокарциноме желудка (далее — рак желудка), включая рак гастроэзофагеального перехода.
II. Диагностика
Диагноз и дифференциальная диагностика рака желудка должны проводиться с учетом клинических проявлений, эндоскопических, гистопатологических и визуализационных исследований пациента.
(i) Клинические проявления.
По мере прогрессирования заболевания могут появляться симптомы, похожие на гастрит и язвенную болезнь, в основном включающие: (1) дискомфорт или неясные боли в верхней части живота, в основном после еды; (2) потерю аппетита, отрыжку, кислотный рефлюкс, тошноту, рвоту, черный стул и т.д. В дополнение к вышеперечисленным симптомам, прогрессирующий рак желудка часто проявляется: ① потерей веса, анемией и слабостью. ② боль в животе, если боль продолжает усиливаться и отдает в поясницу.
 Если боль постоянно усиливается и отдает в поясницу, это может указывать на наличие инвазии в поджелудочную железу и брюшное сплетение. Если рак желудка перфорирован, симптомы перфорации желудка могут включать сильную боль в животе. Тошнота и рвота, часто из-за вызванной опухолью обструкции или дисфункции желудка. При раке поджелудочной железы может возникнуть прогрессирующая дисфагия и симптомы рефлюкса, а при раке синуса обструкция пилорического отдела может вызвать рвоту пищей. Кровотечение и черный стул. Опухоли, поражающие кровеносные сосуды, могут вызвать кровотечение в желудочно-кишечном тракте. Когда объем кровотечения небольшой, положительным является только оккультная кровь в стуле, но когда объем кровотечения большой, это может проявляться в виде рвоты кровью и черного стула.
⑤ Другие симптомы, такие как диарея (из-за недостатка кислоты в желудке и ускоренного опорожнения желудка) и симптомы метастатических очагов. У пациентов с запущенной формой заболевания может наблюдаться сильное истощение, анемия, отеки, лихорадка, желтуха и кахексия.
(ii) Физические признаки.
У пациентов с прогрессирующим или даже запущенным раком желудка могут наблюдаться следующие признаки: (1) глубокая давящая боль в верхней части живота, иногда сопровождающаяся легким ощущением мышечного сопротивления, что часто является единственным признаком, доступным при физикальном обследовании; (2) эпигастральное образование, которое иногда можно прощупать при прогрессирующем раке желудка, расположенное в пилорическом синусе или теле желудка; у пациентов женского пола следует обратить внимание на образование, которое можно надавить в нижней части живота. У пациенток женского пола образование, которое можно надавить в нижней части живота, следует рассматривать как опухоль Крукенберга. Среди них увеличенные надключичные лимфатические узлы, асцит, образование в нижней части брюшной полости, образование в пупочной области, узел передней ямки прямой кишки и кишечная непроходимость — все это важные признаки, указывающие на прогрессирующий рак желудка. Поэтому тщательное изучение этих признаков не только имеет важное диагностическое значение, но и обеспечивает хорошую клиническую основу для постановки диагноза и стратегии лечения.
 (iii) визуализация.
Рентгеновская воздушно-бариевая двойная контрастная визуализация
Она превосходит обычную КТ или МРТ в плане локализации и диагностики, а также дает клиницисту рекомендации по выбору хирургического подхода и объема гастрэктомии.
Ультрасонография
Ультрасонография (УЗ) может использоваться в качестве рутинного визуализирующего теста для пациентов с раком желудка, поскольку она проста в исполнении, гибкая и интуитивно понятная, а также неинвазивная без облучения. Ультрасонография является полезным дополнением к Т-стадированию рака желудка, поскольку она может показать иерархическую структуру желудочной стенки и определить глубину инфильтрации после заполнения желудочной полости; цветная допплеровская визуализация потока может наблюдать кровоснабжение в поражении; двойная ультразвуковая визуализация может наблюдать характеристики микроциркуляторной перфузии поражения и окружающих тканей в дополнение к морфологическим характеристикам поражения; кроме того, ультразвук может обнаружить метастазы в важных органах и лимфатических узлах в брюшной и тазовой полостях, а также в шее и надключичных лимфатических узлах. УЗИ также может обнаружить метастазы в важных органах и лимфатических узлах в брюшной и тазовой полостях, а также в шее и надключичных лимфатических узлах.
CT
КТ должна быть первым выбором для клинического стадирования. Многослойная спиральная КТ широко доступна в Китае, и особенно рекомендуется комбинированное сканирование торакоабдоминопельвика. Рекомендуется использовать изображения с мультипланарной реконструкцией, чтобы помочь определить расположение опухоли, связь опухоли с окружающими органами (например, печенью, поджелудочной железой, диафрагмой, толстой кишкой и т.д.) или кровеносными сосудами, а также отличить опухоль от местных лимфатических узлов, что повышает достоверность и точность стадирования. Для лучшей визуализации поражения рекомендуется принять перорально отрицательно контрастное вещество (обычно 500-800 мл воды перед сканированием), чтобы заполнить полость желудка и расширить желудочную стенку.
 Чувствительность КТ при прогрессирующем раке желудка составляет около 65-90%, а при раннем раке желудка — около 50%.
Рак желудка на ранней стадии составляет около 50
Точность Т-стадирования составляет 70-90, а N-стадирования — 40-70.
Точность Т-стадирования составляет 70-90, а N-стадирования — 40-70. Поэтому КТ не рекомендуется в качестве первого диагностического метода для первичной диагностики рака желудка, но рекомендуется в качестве метода визуализации выбора для стадирования рака желудка.
МРТ
МРТ рекомендуется тем, у кого есть аллергия на контраст КТ, или тем, у кого есть подозрение на метастазы по результатам других визуализационных исследований, и может быть использована при необходимости для определения состояния метастазов в брюшине. Усиленная МРТ является предпочтительным или важным дополнительным тестом для выявления метастазов в печень при раке желудка, особенно при введении специфического для печени контраста, что помогает диагностировать и определить количество и расположение метастатических поражений. МРТ обладает хорошей контрастностью мягких тканей, и с развитием технологии МРТ-сканирования при прогрессирующем комбинированном раке пищевода и желудка компьютерная томография не может четко диагностировать рак или опухоль. МРТ рекомендуется, в зависимости от силы центра, в случаях прогрессирующего рака пищевода, когда КТ не дает окончательного результата, или когда опухоль делает невозможным проведение эндоскопической ультрасонографии (ЭУС).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) может быть использована для помощи в стадировании рака желудка, но не рекомендуется в рутинном порядке. ПЭТ-КТ может быть использована для оценки системного состояния пациента при подозрении на отдаленные метастазы по данным КТ, а также показана полезность в оценке эффективности радиотерапии или таргетной терапии.
 ПЭТ-КТ также полезна для оценки эффективности радиотерапии или таргетной терапии, но не рекомендуется в рутинном порядке. При некоторых гистологических типах рака желудка наблюдается отрицательная корреляция между метаболизмом опухоли и нормальной ткани, например, муцинозная аденокарцинома, индолентноклеточная карцинома и гипофракционированная аденокарцинома обычно имеют низкий уровень поглощения 18F-ФДГ и поэтому должны использоваться с осторожностью.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
Сканирование костей является наиболее широко используемым, опытным, экономически эффективным и чувствительным методом выявления костных метастазов рака желудка, но имеет ложноотрицательный показатель в позвоночнике и при поражениях, ограниченных костным мозгом, и может сочетаться с МРТ для улучшения обнаружения. Сканирование костей доступно для пациентов с высоким подозрением на костные метастазы.
Опухолевые маркеры
Опухолевые маркеры широко используются в клинической диагностике, а сочетание опухолевых маркеров позволяет получить динамическое представление о развитии опухоли, клинических исходах и прогнозе пациента, что повышает частоту обнаружения и точность дифференциальной диагностики. Рекомендуется рутинно рекомендовать CA72-4, карциноэмбриональный антиген (CEA) и CA19-9, с возможностью дальнейшего тестирования на альфа-фетопротеин у отдельных пациентов.
（CA242 и опухолеспецифические факторы роста (TGF), пепсиноген (PG)
（ Чувствительность и специфичность CA242 и опухолеспецифических факторов роста, пепсиногена (PG) I и PG II, еще предстоит установить. В настоящее время для выявления опухолевых маркеров широко используются автоматизированные хемилюминесцентные иммуноанализаторы и реагенты к ним.
Гастроскопия
Скрининг.
 Цель скрининга: Заболеваемость раком желудка среди населения в целом низкая (33/100 000), а эндоскопия для скрининга рака желудка требует значительных человеческих и материальных ресурсов и малоприемлема для пациентов. Поэтому скрининг может быть эффективным только в том случае, если он направлен на людей с высоким риском развития рака желудка. Скрининг на рак желудка рекомендуется людям старше 40 лет или тем, у кого есть семейная история рака желудка. Лица, отвечающие любому из следующих критериев (1) и (2) — (6), должны быть отнесены к группе высокого риска развития рака желудка. другие факторы высокого риска развития рака желудка (высокосолевая, маринованная диета, курение, употребление большого количества алкоголя и т.д.).
Методы скрининга: см. рис. 1.
Анализ на ПГ в сыворотке крови: В Китае концентрация ПГⅠ ≤70 мкг/л и ПГⅠ/ПГⅡ≤3,0 используются в качестве критериев для группы высокого риска скрининга рака желудка. Риск рака желудка стратифицируется в соответствии с результатами теста на PG в сыворотке крови и теста на антитела к H. pylori, и определяются дальнейшие стратегии скрининга.
Гастрин 17 (G-17): анализ сыворотки на G-17 может диагностировать атрофический гастрит в желудочном синусе (пониженный уровень G-17) или ограниченный телом желудка (повышенный уровень G-17).
Бариевое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Рентген с барием может выявить поражения желудка, но он не столь чувствителен или специфичен и заменен эндоскопией, которая не рекомендуется для скрининга рака желудка.
Эндоскопический скрининг: Эндоскопия и эндоскопическая биопсия в настоящее время являются золотым стандартом диагностики рака желудка.
 В последние годы безболезненная гастроскопия быстро развивается и используется для эндоскопического скрининга людей с высоким риском рака желудка, что значительно повысило приемлемость гастроскопии для пациентов.

 
 

 Рисунок 1 Методы скрининга рака желудка

 
 Методы эндоскопии
Обычная эндоскопия в белом свете: обычная эндоскопия в белом свете — это основа эндоскопической техники, при которой поражение или подозрение на поражение сначала наблюдается с помощью эндоскопии в белом свете, и естественное состояние поражения регистрируется до выполнения других эндоскопических методик.
Эндоскопия с химическим окрашиванием: Эндоскопия с химическим окрашиванием основана на обычной эндоскопии, при которой пигментные красители распыляются на поверхность наблюдаемой слизистой, чтобы сделать поражение более заметным в отличие от нормальной слизистой. Физическое окрашивание (индигокармин, метиленовый синий): относится к физическому наложению красителя на поражение, поскольку микроструктура поверхности поражения отличается от микроструктуры окружающей нормальной слизистой оболочки, наложение красителя производит различное отражение света, тем самым подчеркивая разницу между поражением и окружающей нормальной тканью.
 Это подчеркивает границу между очагом поражения и окружающей нормальной тканью. Химическое окрашивание (уксусная кислота, эпинефрин): относится к химической реакции между красителем и областью поражения, таким образом, изменяя цвет области поражения и выделяя границу поражения.
Эндоскопия с электронным окрашиванием: Эндоскопия с электронным окрашиванием позволяет четко визуализировать поверхностный микрососудистый рисунок слизистой оболочки с помощью специального света.
Эндоскопия с увеличением: Эндоскопия с увеличением увеличивает слизистую желудка и позволяет наблюдать небольшие вогнутые структуры на поверхности слизистых желез желудка и тонкие изменения в морфологических особенностях микрососудистой сети слизистой, которые могут быть использованы для идентификации доброкачественных и злокачественных поражений слизистой желудка, а также для определения границы и протяженности злокачественных поражений.
ЭУС: ЭУС — это эндоскопическая техника, которая сочетает в себе ультразвуковую технологию и эндоскопические методы. Он используется для оценки степени инвазии рака желудка и состояния лимфатических узлов.
Другие эндоскопические техники: Лазерная конфокальная микроэндоскопия: показывает микроскопические структуры, которые могут быть увеличены до 1000 раз с целью оптической биопсии. Флуоресцентная эндоскопия: система эндоскопической визуализации на основе флуоресценции, которая может обнаружить и идентифицировать предраковые поражения и некоторые оккультные злокачественные поражения, которые трудно обнаружить при обычной эндоскопии. Однако вышеперечисленные методы требуют больших затрат на оборудование и все еще реже используются в клинической практике.
Гастроскопия является необходимым инструментом для подтверждения диагноза рака желудка, определения локализации опухоли и получения образцов тканей для патологоанатомического исследования. Перед эндоскопией необходима адекватная подготовка, включая использование дебулькаторов и демультипликаторов. После трансорального введения эндоскоп вводится непосредственно в просвет верхней части пищевода и поочередно осматриваются пищевод, кардия, тело желудка, желудочный синус, пилорус, луковица двенадцатиперстной кишки и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. При выходе из прицела прицел поочередно проходит через двенадцатиперстную кишку, желудочный синус, желудочный рог, тело желудка, кардию дна и пищевод. Затем прицел поворачивается, сгибается и инвертируется.
 Наблюдается весь верхний отдел желудочно-кишечного тракта, особенно большая и меньшая кривые стенки желудка, передняя и задняя стенки, а также цвет, гладкость, слизь, перистальтика и форма внутреннего просвета. Если обнаружено поражение, необходимо определить точное местоположение и степень поражения и подробно записать его на листе записи. Если во время осмотра присутствуют слизь и воздушные пузырьки, их следует промыть водой или пеногасителем и разрыхлителем перед продолжением наблюдения. Чтобы обеспечить полную визуализацию всей полости желудка, при обнаружении поражения следует сделать дополнительные снимки. Четкость каждого изображения также должна быть обеспечена. Минимум 40 изображений рекомендуется национальными экспертами. При необходимости могут быть использованы методы улучшения изображения, такие как эндоскопия с пигментацией/эндоскопия с электронным окрашиванием или эндоскопия с увеличением.
Эндоскопическое стадирование раннего рака желудка: см. рис. 2.
(1) Эндоскопическое стадирование раннего рака желудка основано на Парижских критериях стадирования 2002 года и обновленных Парижских критериях стадирования 2005 года.
(1) Эндоскопическое стадирование раннего рака желудка основано на Парижских критериях стадирования 2002 года и обновленных в 2005 году. Поверхностный рак желудка (тип 0) подразделяется на возвышенные поражения (0-Ⅰ), плоские поражения (0-Ⅱ) и вдавленные поражения (0-Ⅲ). Тип 0-Ⅰ далее подразделяется на тип 0-Ⅰp и тип 0-Ⅰs. Тип 0-Ⅱ подразделяется на три подтипа 0-Ⅱa, 0-Ⅱb и 0-Ⅱc в соответствии с незначительным возвышением, плоскостью и незначительным углублением поражения.
(2) Тип 0-Ⅰ и тип 0-Ⅱa определяются высотой возвышения 2,5 мм (толщина закрытия биопсийного щипца), а тип 0-Ⅲ и тип 0-Ⅱc определяются глубиной углубления, равной
мм (индивидуальная толщина зажима при открытых биопсийных щипцах). Поражения с незначительной элевацией и незначительной депрессией классифицируются как тип 0-IIc+IIa и 0-IIa+IIc в соответствии с соотношением элевации и депрессии. Поражения с сочетанием депрессии и легкой депрессии классифицируются как 0-III+IIc и 0-IIc+III в соответствии с соотношением депрессия/легкая депрессия.
 

 Рисунок 2 Схема микроскопического стадирования рака желудка

 
 (3) Процесс тонкого скрининга и последующего наблюдения при раннем раке желудка см. на рисунке 3.

Рисунок 3 Схема тонкого осмотра и последующего наблюдения за раком желудка

 
 Патологическое исследование биопсии.
Если после эндоскопического наблюдения и применения специальных эндоскопических методов, таких как окрашивание, подозрительного поражения не обнаружено, биопсия может не проводиться.
 Если после эндоскопического наблюдения и применения специальных эндоскопических методов, таких как окрашивание, подозрительного поражения не обнаружено, биопсия может не проводиться.
Место биопсии: Чтобы увеличить процент положительных результатов биопсии, следует уделить внимание выбору места биопсии для различных типов поражений.
(1) Нежные поражения: биопсию следует брать из головки поражения, а не из его верхушки.

 (2) Приподнятые поражения: биопсию следует брать с вершины поражения, а не с его основания.
Основание поражения не должно подвергаться биопсии.

 (iii) Язвенные поражения: биопсия должна быть взята из внутренней части язвенной борозды, а не из основания или внешней части язвенной борозды.

 
 
 
Подходящие места биопсии Неподходящие места биопсии

 
 Подозреваемые ранние неопластические поражения: 1-2 биопсии следует брать при поражениях менее 2 см в диаметре, с 1 дополнительной биопсией на каждый дополнительный 1 см в диаметре; для слизистой желудка с тенденцией к прогрессированию рака следует взять 6-8 биопсий, избегая участков некроза.
Руководство по обработке образцов гастроскопической биопсии.
(1) Предварительная обработка образца: сразу после извлечения биопсийного образца из тела, разложите образец так, чтобы базальный уровень слизистой прилип к фильтровальной бумаге.
 (ii) Фиксация образца: поместите образец в достаточный (в 10 раз превышающий объем образца) раствор 10
Нейтральный забуференный раствор формалина (содержит 4 формальдегида). Время фиксации перед встраиванием должно быть
(ii) Фиксация: Поместите в достаточное количество (в 10 раз больше объема образца) 10-кратного нейтрального забуференного раствора формалина (содержащего 4 формальдегида).
(iii) Встраивание в парафин: удалите фильтровальную бумагу и вложите ткань в вертикальной ориентации. При встраивании обожженные щипцы не должны непосредственно касаться образца, сначала следует уменьшить тепло на поверхности парафина, прежде чем зажимать ткань, чтобы предотвратить ожог.
Стандарт окрашивания гематоксилином и эозином (HE): обрезать парафиновый блок, вырезать 6-8 последовательных поверхностей ткани и сохранить их на одном предметном стекле. Окрасьте ОН и запечатайте предметные стекла.
EUS
ЭУС считается наиболее точным методом местного стадирования опухолей желудочно-кишечного тракта и не уступает или превосходит КТ при Т-стадировании (особенно ранних стадий) и N-стадировании рака желудка. Она широко используется для дифференциации слизистых и подслизистых поражений, динамического наблюдения за взаимоотношениями между опухолью и соседними органами, а также для проведения пункционной биопсии лимфатических узлов под контролем ЭУС, что значительно повышает точность местного Т- и N-стадирования. Рекомендуется в больницах или центрах с высоким уровнем медицинского обслуживания. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки рекомендуется при
（EUS может обнаружить лимфатические узлы более 5 мм в диаметре. Тип, границы и размер лимфатических узлов являются основными критериями. Метастатическими лимфатическими узлами считаются преимущественно круглые или круглоподобные гипоэхогенные структуры, часто сходные с опухолевой тканью или расположенные ниже ее, с четкими границами, равномерной внутренней эхогенностью и диаметром 1 см.
 Неспецифические воспалительные увеличенные лимфатические узлы часто имеют овальную или треугольную форму с гиперэхогенными изменениями, нечеткими границами и равномерной внутренней эхогенностью.
ЭУС с целью стадирования опухолей желудка должна включать, по крайней мере, полный обзор от пилорического отростка до пищеводно-желудочного перехода, при этом для точной оценки первого лимфатического узла рекомендуется оттягивать луковицу двенадцатиперстной кишки. Стадирование должно проводиться во время извлечения, а изображения типичных опухолей и важных анатомических ориентиров должны сохраняться, по возможности с использованием динамического мультимедиа, для повышения точности стадирования и обеспечения ретроспективных возможностей. Следует обратить внимание на заполнение полости желудка во время сканирования и на выбор соответствующей частоты и расположения зонда, что обеспечивает более четкое изображение при соответствующем фокусном расстоянии и позволяет избежать сдавливания поражения, приводящего к неправильному стадированию.
(iv) Диагностические критерии и содержание рака желудка.
Качественная диагностика
Гастроскопия, биопсия поражения и патологоанатомическое исследование используются для определения того, является ли поражение раковым, степени дифференцировки опухоли и экспрессии специфических молекул, а также других признаков и особенностей, тесно связанных с природой и биобезопасностью самого рака желудка. Помимо обычных гистологических типов, следует также определить тип Лаурен и статус экспрессии HER2.
Инсценировка
Основной целью стадирования рака желудка является понимание тяжести и характеристик заболевания до разработки плана лечения, чтобы обеспечить адекватную основу для выбора подходящего метода лечения. Тяжесть рака желудка может быть отражена в глубине местной инфильтрации, степени метастазирования в лимфатические узлы и наличии отдаленных метастазов.
 В клинической работе для получения более точной диагностической информации следует выбирать соответствующие вспомогательные тесты.
Клинические проявления
Клинические проявления не могут использоваться в качестве основного основания для диагностики рака желудка, однако при составлении стратегии лечения следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний и сопутствующих болезней, которые могут оказать влияние на общие лечебные мероприятия.
(v) Дифференциальный диагноз.
Доброкачественная язва желудка
В отличие от рака желудка, доброкачественные язвы желудка обычно имеют более длительное течение, в анамнезе у них есть рецидивирующие болезненные язвы, они эффективно лечатся антацидами и не связаны с потерей аппетита. Если нет серьезных сопутствующих заболеваний, таких как кровотечение или обструкция пилорического отдела желудка, нет никаких очевидных признаков, нет недавней потери веса, анемии, брюшных образований или даже увеличенных лимфатических узлов в левой надключичной ямке. Что еще более важно, на рентгенограмме с барием и гастроскопии доброкачественные язвы обычно менее 2,5 см в диаметре, с круглой или овальной нишей, аккуратными краями и перистальтическими волнами, проходящими через поражение; на гастроскопии слизистая основа плоская, покрыта белым или желтовато-белым мхом, окружающая слизистая отечна и сгущена, а складки слизистой сосредоточены по направлению к язве. Раковая язва, с другой стороны, сильно отличается от этого; подробные характеристики см. в разделе о диагностике рака желудка.
Лимфома желудка
На долю желудочной лимфомы приходится 2-7 всех злокачественных опухолей желудка.95 Более чем один тип первичной злокачественной лимфомы желудка — неходжкинская лимфома, которая часто обширно инфильтрирует стенку желудка и образует большую поверхностную язву. Основными клиническими проявлениями являются дискомфорт в верхней части живота, желудочно-кишечное кровотечение и образования в брюшной полости.
Мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта
Опухоли мезенхимального происхождения, составляющие примерно 3 от всех опухолей желудка, растут диссеминированно и могут инфильтрировать подслизистую или подплазматическую оболочку, образуя сферические или дольчатые образования. Небольшие опухоли
 Небольшие опухоли могут быть не очевидны, но могут сопровождаться дискомфортом в верхней части живота или язвенноподобными желудочно-кишечными симптомами, в то время как более крупные опухоли могут выявить образование в брюшной полости и часто имеют признаки кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.
Нейроэндокринные опухоли желудка
Нейроэндокринные новообразования (НЭН) — это гетерогенная группа опухолей, происходящих из пептидергических нейронов и нейроэндокринных клеток, каждая из которых обладает злокачественным потенциалом. Эти опухоли характеризуются способностью накапливать и выделять различные пептиды и нейрамины. Хотя гастроэнтеропанкреатический НЭН является редким заболеванием, составляя менее двух процентов злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, в настоящее время НЭН является второй по распространенности злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта в США после колоректального рака. Диагноз НЭН по-прежнему основывается на гистологической патологии биопсии в качестве золотого стандарта, но обычного окрашивания HE уже недостаточно для адекватной диагностики НЭН, и иммуногистохимическое окрашивание на синаптофизин и хромогранин А теперь является обязательным для диагностики НЭН, а также градация НЭН на основе расщепления ядер и процентного содержания Ki-67.
Доброкачественные опухоли желудка
По гистологическому происхождению их можно разделить на эпителиальные и мезенхимальные опухоли, причем первые обычно представляют собой аденомы желудка, а вторые — опухоли гладкой мускулатуры, липомы и опухоли нервных оболочек. Как правило, они имеют небольшой размер и медленно развиваются. Синусы и тело желудка являются наиболее распространенными местами. На рентгенограмме с барием виден круглый или овальный дефект наполнения, а не ниша, а при гастроскопии — подслизистая масса.
Патология и стадирование рака желудка
(i) Термины и определения.
1. рак желудка
 Злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. 2. Интраэпителиальная неоплазия/гетероплазия
Термины «интраэпителиальная неоплазия» и «гетеротипическая гиперплазия» используются обобщенно для обозначения предраковых поражений рака желудка.
Условия Существует 3 диагноза, связанных с желудочной интраэпителиальной неоплазией/гетероплазией.
Отсутствие интраэпителиальной неоплазии (гетероплазии): доброкачественные поражения, такие как воспаление, хемоз и реактивная гиперплазия слизистой оболочки желудка.
Неопределенная интраэпителиальная неоплазия (гетерогенная гиперплазия): не окончательный диагностический термин, а прагматическое описание, используемое в тех случаях, когда трудно определить характер гистологических и клеточных изменений в слизистой оболочке желудка. Он часто используется в небольших биопсиях, особенно с явным воспалительным фоном, когда трудно различить природу поражений (например, реактивные или пролиферативные поражения), например, эпителиальная гиперплазия желудочной выемки в гиперпластической зоне слизистой шейки и эпителиальная гиперплазия кишечного эпителия в области хемоза. В таких случаях диагноз может быть уточнен путем глубоких сокращений и повторного взятия материала.
Интраэпителиальная неоплазия (гетерогенная гиперплазия): эпителиальная гиперплазия слизистой оболочки желудка, характеризующаяся наличием различной степени клеточной и структурной неоднородности, неопластического характера, но без явных признаков инфильтративного роста. Поражение охватывает всю длину малой вогнутости, включая поверхностный эпителий, что является важным основанием для диагностики. Исходя из гистологических и цитологических особенностей, желудочную интраэпителиальную неоплазию (гетерогенную гиперплазию) можно разделить на два типа: аденоматозную (кишечную) и менее вогнутую или пилорическую (желудочную). При грубом исследовании интраэпителиальная неоплазия слизистой оболочки желудка (гетерогенная гиперплазия) может быть полипоидной, уплощенной или слабовыраженной. Интраэпителиальная неоплазия слизистой оболочки желудка (гетерогенная гиперплазия) классифицируется как низкий или высокий класс, в зависимости от степени поражения.
 Низкосортная интраэпителиальная неоплазия: незначительные структурные изменения слизистой оболочки; легкая или умеренная неоднородность железистого эпителия с вытянутыми, но все еще полярными ядрами, расположенными в основании железистого эпителия; видны ядерные деления. Для полипоидных поражений могут также использоваться аденомы низкой степени.
Интраэпителиальная неоплазия высокой степени: выраженная гетерогенность железистой структуры слизистой; клетки изменяются от столбчатых до прямоугольных, с большими ядрами, увеличенным соотношением нуклеоплазмы и отчетливыми нуклеолами; повышенная ядерная шизотипия и патологические ядерные деления. Особое значение имеет расширение ядра в латеральный просвет железы и потеря полярности клеток. Для полипоидных поражений могут также использоваться аденомы высокой степени.
Ранняя стадия рака желудка
Инфильтративная карцинома, ограниченная слизистой или подслизистой оболочкой, с метастазами в лимфатические узлы или без них.
Прогрессирующий рак желудка
Рак, инвазирующий внутренний мышечный слой или глубже, с метастазами в лимфатические узлы или без них. 5. Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода
Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода — это аденокарцинома, располагающаяся в пищеводно-желудочном переходе. Анатомически это место перехода трубчатого пищевода в кистозный желудок, т.е. конец пищевода и начало желудка, что соответствует уровню складки брюшины или углу Хичкока или нижнему краю пищеводного сфинктера, и не обязательно соответствует гистологическому сквамоколонному соединению.
(ii) Тип образца и фиксация.
Типы образцов
 Обычные типы образцов, используемые в повседневной практике, включают: образцы эндоскопической биопсии, EMR/ESD, образцы паллиативной/радикальной резекции (образцы проксимальной гастрэктомии, образцы дистальной гастрэктомии и образцы тотальной гастрэктомии).
Фиксация образцов
Образцы следует фиксировать быстро и адекватно, используя фиксатор 10 нейтральный забуференный формалин (содержащий 4 формальдегида).
Образец должен быть немедленно зафиксирован (также в течение получаса для образцов хирургической резекции, если это возможно) в 10 нейтральном забуференном формалиновом фиксаторе (содержащем 4 формальдегида), более чем в 10 раз превышающем объем образца, в течение 6-72 часов при нормальной комнатной температуре.
Образцы для эндоскопической биопсии: После извлечения образца из тела, ткань должна быть немедленно снята с биопсийных щипцов эндоскопистом или ассистентом с помощью маленькой иглы-тумблера и разложена на пальцах с помощью маленькой иглы-тумблера, следует взять небольшой кусочек фильтровальной бумаги, разложенная слизистая должна быть расправлена на фильтровальной бумаге и немедленно помещена в фиксатор.
Образцы EMR/ESD: Образец должен быть разложен эндоскопистом слизистой оболочкой вверх и зафиксирован на пробковой доске (или пенокартоне) с помощью тонкой не ржавеющей стальной иглы, чтобы избежать чрезмерного растяжения и деформации образца и не смять его.
Если опухоль расположена на большей кривизне желудка, стенку желудка следует вскрыть вдоль стороны большой кривизны, избегая опухоли, при этом слизистая должна быть обращена вверх и зафиксирована на пробковой доске (или пенопластовой доске) с помощью иглы с большой головкой, сверху марля.
(iii) Рекомендации по удалению материала и общее описание.
 При взятии образца проверьте основную информацию, такую как фамилия, название, отправляющее отделение, номер койки, номер больницы, тип и количество образцов.
Биопсийные образцы
Описание и документация: Опишите размер и количество тканей, отправленных на исследование.
Слизистую оболочку следует завернуть в фильтровальную бумагу, чтобы избежать потерь, и добавить каплю эозина для облегчения идентификации специалистом во время встраивания и секционирования. Разные размеры должны быть разделены по разным боксам для обезвоживания, чтобы предотвратить пропуск или чрезмерное срезание маленьких кусочков биопсийной ткани. При встраивании необходимо следить за тем, чтобы слизистая была захоронена в вертикальном положении (т.е. перпендикулярно встраиванию).
(т.е. слизистая должна быть внедрена перпендикулярно нижней поверхности кассеты). В блок должно быть вложено не более 3 кусочков ткани в параллельной ориентации. Удалите как можно больше белого края воскового блока без ткани
Рекомендуется, чтобы каждый слайд содержал 6-8 последовательных срезов ткани для облегчения непрерывного наблюдения.
Образцы EMR/ESD
Грубое исследование и документация: измерьте и запишите размер образца (наибольший диаметр × наименьший диаметр × толщина).
×Длину и ширину пищевода и желудка следует измерять отдельно для образцов из пищеводно-желудочного перехода. Запишите цвет поверхности слизистой, наличие явных повреждений, видимых невооруженным глазом, правильность контура поражения, наличие явных возвышений или углублений, наличие эрозий или язв и т.д. Запишите размер поражения (наибольший диаметр × наименьший диаметр × толщина), общую типологию (см. Приложение) и расстояние поражения от каждого края среза (по крайней мере, ближайшее расстояние между поражением и боковым краем среза слизистой). Для сложных образцов рекомендуется клиникопатологическое общение или хирург может предоставить схему расширения и реконструкции образца.
Извлечение: образцы ЭМР/ЭСД должны быть взяты целиком. Образец должен быть взят перпендикулярно ближайшему боковому краю. Латеральный и базальный края слизистой оболочки могут быть обозначены тушью или угольными чернилами.
 (орально и анально, если возможно, разного цвета для облегчения идентификации) для обеспечения локализации краев при микроскопическом наблюдении и оценки краев опухоли. Образцы из пищеводно-желудочного перехода следует брать в оро-анальном направлении, чтобы лучше визуализировать связь между опухолью и пищеводно-желудочным переходом. Все образцы должны быть взяты с интервалом 2-3 мм в параллельном разрезе. Если образец слишком большой, его можно изменить, разделив одну полосу на несколько полос и обозначив их a, b и т.д. Встраивайте в том же направлении (встраивайте поверхность среза первого и последнего кусочка, затем переверните встраивание на 180°, если на первом и последнем кусочках микроскопически есть повреждения, чтобы убедиться, что конечный срез наблюдается вокруг края среза слизистой) и запишите порядок/место встраивания, соответствующие блоку ткани. Запишите соответствующий участок блока ткани
(рекомендуется использовать фотографии или диаграммы с пометками). Образцы для множественной резекции рекомендуется пронумеровать и взять отдельно, без учета боковых краев, как для образцов для одиночной резекции.
Образцы для радикальной резекции
Грубое обследование и документация: пилорус и кардия должны быть правильно расположены в соответствии с их характеристиками. Измерьте длину большей и малой кривых желудка и объем сальника желудка; осмотрите поверхность слизистой оболочки, где должны быть описаны место, размер опухоли (для образцов, полученных после неоадъювантной терапии, измерьте размер опухолевого ложа; для образцов, полученных после эндоскопической резекции слизистой оболочки, опишите размер язвы/области дефекта слизистой оболочки/шрама и наличие или отсутствие остаточной опухоли), количество, общая стадия (см. приложение), описание внешнего вида, глубина инфильтрации, степень инфильтрации, расстояние между опухолью и боковыми краями разреза с обеих сторон и окружность. Расстояние между опухолью и режущим краем с обеих сторон и окружной край. Слизистая оболочка стенки желудка, кроме опухоли, должна быть осмотрена на предмет других изменений, таких как застой, кровоизлияние, изъязвление и перфорация; поверхность плазматической мембраны должна быть осмотрена на предмет застоя, кровоизлияния, экссудации, перфорации и опухолевой инфильтрации; стенка желудка, окружающая опухоль, должна быть осмотрена на предмет утолщения и эластичности; селезенка и двенадцатиперстная кишка, если таковые имеются, должны быть описаны по очереди. Проксимальный
 При раке желудка предлагается сообщать о связи с пищеводно-желудочным переходом: вовлечение/невовлечение пищеводно-желудочного перехода (связь опухоли с пищеводно-желудочным переходом: опухоль расположена полностью в пищеводе, без вовлечения пищеводно-желудочного перехода; центр опухоли в дистальном отделе пищевода, вовлечение пищеводно-желудочного перехода; центр опухоли в пищеводно-желудочном переходе; центр опухоли в проксимальном отделе желудка, вовлечение пищеводно-желудочного перехода). Если вовлечен пищеводно-желудочный переход, регистрируется расстояние (в см) от центра опухоли до пищеводно-желудочного перехода (для типирования по Siewert, см. Приложение). При раке дистального отдела желудка рекомендуется учитывать отношение к двенадцатиперстной кишке.
Полоску ткани можно взять из центра опухоли от оро-латерального края до анального края (включая опухоль, пристеночную слизистую и оба края) и записать ориентацию блока (желательно использовать фотографии или схемы с пометками). Рекомендуется измерять соотношение между двумя крайними полями и опухолью в продольном направлении или в поперечном, если опухоль удалена от двух крайних полей. Если опухоль удалена от двух краев, края можно взять и в поперечном направлении. Края окклюдеров следует удалить, а весь окклюдер взять для наблюдения. Наиболее глубокая инвазия опухоли и предполагаемое поражение околоногтевого края должны быть в центре внимания при отборе проб. Для образцов карциномы на ранней стадии или образцов радикальной хирургии с незаметными поражениями после неоадъювантной терапии рекомендуется взять образец всего подозрительного поражения и опухолевого ложа. Окружающую слизистую оболочку следует исследовать отдельно на наличие эрозий, шероховатостей, застойных явлений, кровоизлияний, язв или перфорации, а также на наличие узелков в окружающей пищевод/желудок стенке и пищеводно-желудочном переходе. Если присутствуют другие соседние органы, их следует наблюдать. Лимфатические узлы должны быть взяты по мере их группировки хирургом. Если хирург не отправил сгруппированные лимфатические узлы на исследование, перигастральные лимфатические узлы должны быть сгруппированы в соответствии с областью дренирования лимфатических узлов. Следует описать количество и размер лимфатических узлов, сросшиеся они или нет, прилегают ли они к окружающей ткани, и если да, то к соединительной ткани, окружающей лимфатические узлы. Все обнаруженные лимфатические узлы должны быть взяты на пробу. Радикально обработанные образцы без неоадъювантной терапии
 Необходимо определить минимум 16 лимфатических узлов, предпочтительно более 30 лимфатических узлов. Рекомендуемый размер ткани — не более 2,0 см x 1,5 см x 0,3 см.
(iv) Патологическое диагностическое стадирование, градация и схема стадирования.
Гистологическое стадирование (см. приложение): рекомендуется как стадирование ВОЗ (опухоли желудочно-кишечного тракта), так и стадирование по Лаурену (кишечные, диффузные, смешанные, нестадийные).
Гистологическая классификация
Высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и плохо дифференцированные (высокий класс, низкий класс) в соответствии со степенью дифференцировки желез.
Стадирование рака желудка
Рекомендуемое стадирование — это стадирование, установленное Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Союзом по международной борьбе с раком (UICC).
Патологическая оценка радикальных образцов после неоадъювантной терапии
Основные особенности патологических изменений после неоадъювантной терапии включают регрессию и регрессию опухолевых клеток, обширный некроз, пролиферацию фиброзной ткани, интерстициальную инфильтрацию воспалительных клеток и отложение солей кальция. Могут присутствовать крупные бесклеточные муцинозные озера, которые нельзя рассматривать как остатки опухоли. Для системы классификации рака желудка целесообразно использовать рекомендации Коллегии американских патологов/Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) (см. Приложение).
(v) Содержание и рекомендации по составлению патологоанатомического заключения.
Патологическое заключение по раку желудка должно включать всю необходимую информацию о лечении и прогнозе пациента, такую как тип образца, расположение опухоли, общая стадия, размер и количество, гистологический тип, подтип и градация, глубина инфильтрации, инвазия сосудов и нервов, состояние периферической слизистой, состояние лимфатических узлов.
 Показатель pTNM должен быть включен в отчет. Рекомендуемый отчет завершается постановкой pTNM.
Грубое описание: включая тип образца, локализацию опухоли, грубое стадирование, размер (размер опухоли должен быть измерен в трех измерениях) и количество.
Основная опухоль: гистологический тип и градация, стадирование по Лаурену (кишечная, диффузная, смешанная или неопределенная), глубина инфильтрации (включая интрамукозную, миксомукозную, подслизистую, поверхностную миксомукозную, глубокую миксомукозную, субплазматическую, плазматический слой и окружающие ткани или органы. При подслизистой инвазивной карциноме в случае образцов эндоскопической резекции необходимо измерить глубину инфильтрации подслизистого слоя. подслизистая 1/3), края (образцы для эндоскопической резекции включают боковые и базальные края, образцы для радикальной резекции включают боковые и анальные края и окружные края; состояние краев должно быть описано, включая инвазивную карциному или интраэпителиальную неоплазию/анапластическую гиперплазию; рекомендуется расстояние от краев), лимфоваскулярная/сосудистая инфильтрация (особенно для образцов для эндоскопической резекции, если подозревается лимфоваскулярная/сосудистая инфильтрация, рекомендуется Иммуногистохимия CD31/CD34, D2-40 для лимфоваскулярной/сосудистой инфильтрации; окрашивание EVG для венозной инвазии), инвазия нервов. Язвенные поражения или язвенное рубцевание желудка могут повлиять на процедуры EMR/ESD и определение прогноза и являются важным элементом патологоанатомического заключения.
Паранеопластические: интраэпителиальная неоплазия/гетероплазия и степень, наличие гастрита и его тип

 тип.
Метастазы в лимфатических узлах: количество метастатических лимфатических узлов/общее количество лимфатических узлов. Уместно сообщить
 Количество метастатических раковых опухолей, инвазирующих внебрюшинные лимфатические узлы.
Ответ на лечение (в случаях неоадъювантной терапии).
Следует сообщать о других поражениях в сочетании.
Иммуногистохимия HER2 и белков восстановления несоответствия (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) и/или MSI должна быть проведена для аденокарцином желудка и пищеводно-желудочного перехода. Тестирование PD-L1 должно проводиться в единицах, где это возможно.
Обратите внимание, что в отчет включена важная соответствующая история болезни (например, соответствующая история опухоли и история неоадъювантного лечения).
постановка pTNM.
(vi) Несколько вопросов в патологоанатомическом заключении эндоскопической резекции.
Глубина инвазии опухоли: Глубина инвазии опухоли определяется на основании отрицательных вертикальных краев, а глубина подслизистой инфильтрации также является важным показателем того, полностью ли резецировано поражение, причем чем глубже инвазия, тем выше вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Глубина подслизистой инфильтрации может быть измерена по-разному в зависимости от степени разрушения мышечного слоя слизистой оболочки в пределах опухолевой ткани. Если в опухолевой ткани виден остаточный слизистый слой, расстояние до инфильтративного фронта опухоли измеряется от нижнего края остаточного слизистого слоя. Если мышечный слой слизистой оболочки отсутствует, расстояние до переднего края опухолевого инфильтрата измеряется от самой поверхностной поверхности опухоли.
Состояние края: изменения электрокаутеризации в образце ткани являются показателем края образца ESD. Негативные поля означают, что опухолевые клетки не видны на всех горизонтальных или вертикальных электрокаутеризированных краях иссеченной ткани. Отрицательные поля среза, но рак находится близко к полю среза, следует записать расстояние между раком и ближайшим полем среза; положительные горизонтальные поля среза, следует записать количество блоков положительных полей среза.
 При положительных вертикальных границах следует указать место расположения опухолевых клеток (lamina propria или submucosa). Изменение краев электрокаутеризации может повлиять на наблюдение структуры ткани, морфологию клеток и их ядер, при необходимости может быть проведено иммуногистохимическое окрашивание, чтобы помочь определить, остались ли в краях раковые очаги.
Сосудистая инвазия: Наличие лимфатической и сосудистой (вены) инвазии в образце ESD является важным фактором в оценке необходимости хирургического лечения. Чем глубже инвазия опухоли, тем больше внимания следует уделять наличию или отсутствию сосудистой инвазии. В опухолевой ткани с подслизистой инфильтрацией часто можно обнаружить инвазию сосудов, которую легко пропустить при окрашивании HE, если провести специальное окрашивание или иммуногистохимическое окрашивание (например, CD31/CD34, D2-40).
Наличие язв и других поражений слизистой оболочки: язвы или язвенные рубцы желудка могут повлиять на операцию ESD и прогноз и являются важным элементом отчета о патологии. Не неопластические поражения окружающей слизистой оболочки, включая воспалительные, атрофические и септические изменения, и их тяжесть также должны быть задокументированы.
В случае гипофракционированной карциномы pT1, хороидальной инвазии и положительных краев разреза, хирургическая резекция должна быть расширена. В других случаях эндоскопическая резекция является адекватной, но требуется регулярное послеоперационное наблюдение.
Гистологические признаки плохого прогноза включают: гиподифференцировку, сосудистую и лимфоваскулярную инфильтрацию и положительные края.
Положительные поля определяются как опухоль менее 1 мм от полей или раковые клетки, видимые по краям электрического/ультразвукового ножа.
Лечение рака желудка
(i) Принципы лечения.
 Должен быть принят принцип комплексного лечения, то есть в соответствии с патологическим типом и клинической стадией опухоли, в сочетании с общим состоянием и функциональным статусом органов пациента, должна быть принята модель мультидисциплинарной команды (MDT) (включая желудочно-кишечную хирургию, гастроэнтерологию, медицинскую онкологию, центр эндоскопии, радиотерапию, интервенционную медицину, визуализацию, реабилитацию, питание, молекулярные биологи, биоинформатики и т.д.) для достижения радикального или максимального контроля опухоли, продления выживаемости пациентов и улучшения качества жизни путем планового и рационального применения хирургии, химиотерапии, радиотерапии и биологически направленных методов лечения.
При ранней стадии рака желудка без признаков метастазирования в лимфатические узлы можно рассмотреть возможность эндоскопического лечения или хирургического вмешательства в зависимости от глубины инвазии опухоли, без необходимости проведения адъювантной лучевой или химиотерапии после операции.
Местнопрогрессирующий рак желудка или ранний рак желудка с метастазами в лимфатические узлы следует лечить с помощью комбинации хирургических процедур. В зависимости от глубины инвазии опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах, радикальная операция может быть рассмотрена непосредственно или предшествовать неоадъювантной химиотерапии до рассмотрения вопроса о радикальной операции. Адъювантное лечение (адъювантная химиотерапия и, при необходимости, адъювантная химиорадиотерапия) должно определяться в зависимости от послеоперационной патологической стадии при местно-прогрессирующем раке желудка, успешно перенесшем радикальную операцию.
Рецидивирующий/метастатический рак желудка следует лечить сочетанием лекарственной терапии, паллиативной хирургии, радиотерапии, интервенционной терапии, радиочастотной терапии и других местных методов лечения в соответствующее время, а также оптимальным поддерживающим лечением, таким как обезболивание, стентирование и нутритивная поддержка.
(ii) Эндоскопическое лечение раннего рака желудка.
Лечение раннего рака желудка включает эндоскопическую резекцию и хирургическое вмешательство. По сравнению с традиционной хирургией, эндоскопическая резекция имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее количество осложнений, более быстрое восстановление и меньшая стоимость.
 Поэтому эндоскопическая резекция рекомендуется как предпочтительный метод лечения раннего рака желудка во многих международных руководствах и в данном консенсусе. Эндоскопическая резекция при раннем раке желудка в основном включает EMR и ESD.
Определения и терминология, связанные с эндоскопическим лечением
Эндоскопическая резекция: весь очаг поражения удаляется эндоскопически, и получается один образец.
Положительные горизонтальные/вертикальные края: образцы, подвергнутые эндоскопической резекции, после фиксации разрезаются вертикально с интервалом 2 мм и считаются имеющими положительные горизонтальные края, если имеется инфильтрация опухолевых клеток по боковым краям, и положительные вертикальные края, если имеется инфильтрация опухолевых клеток по базальным краям.
Полная резекция: полный резецированный образец с отрицательными горизонтальными и вертикальными краями считается полностью резецированным.
Резекция с излечением: полная резекция без риска метастазирования в лимфатические узлы.
Некуративная резекция: лицо с одним из следующих состояний: (i) неполная резекция, включая неполную резекцию и/или положительные края; (ii) наличие факторов риска, связанных с риском метастазирования в лимфатические узлы, таких как подслизистая инвазия на глубину более 500 мкм, инфильтрация сосудов, плохо дифференцированная опухоль и т.д.
Местный рецидив: опухолевые поражения, обнаруженные в месте первоначальной резекции и вокруг него в пределах 1 см более чем через 6 месяцев после операции.
Остаточные: относятся к опухолевым поражениям, обнаруженным в первоначальном месте резекции и в пределах 1 см окружающей области в течение 6 месяцев после операции.
Одновременный рецидив: новые поражения, обнаруженные в течение 12 месяцев после эндоскопического лечения рака желудка: т.е. новые поражения, обнаруженные в пределах 1 см от первоначального места резекции.
Одновременный рецидив: относится к новым поражениям, обнаруженным в течение 12 месяцев после эндоскопического лечения рака желудка: вторичные поражения, которые присутствовали во время эндоскопического лечения, но были пропущены и обнаружены при эндоскопии в течение 12 месяцев после операции.
 Гетерохронный рецидив: новое поражение, выявленное более чем через 12 месяцев после лечения. Большинство поражений обнаруживаются в непосредственной близости от первичного поражения в желудке и имеют тот же тип патологической ткани.
Предоперационная оценка для эндоскопического лечения: Решение о проведении ESD или EMR основывается на следующем
Гистологический тип: Гистопатологический тип обычно определяется при гистопатологическом исследовании образца биопсии, хотя сообщалось, что гистопатологический тип можно в некоторой степени предсказать по результатам эндоскопии, но доказательств недостаточно.
Размер: Измерение размера поражения обычными эндоскопическими методами подвержено ошибкам, и трудно точно определить размер предоперационного поражения, поэтому в качестве окончательного результата обычно используются измерения тканей после эксцизии и патологии.
Наличие язвы отмечается по наличию язвы и, если она присутствует, по тому, является ли она активной язвой или изъязвленным рубцом. Гистопатология язвы определяется как дефект слизистой оболочки глубиной не менее UL-II (глубже мышечного слоя слизистой оболочки). При предоперационной гастроскопии активные язвы обычно выглядят как белый экссудат, покрывающий поверхность поражения, исключая поверхностные эрозии. Кроме того, когда язва находится в стадии заживления или рубцевания, складки или складки слизистой оболочки сходятся к центру.
В настоящее время эндоскопия регулярно используется для определения глубины инвазии при раннем раке желудка, и рекомендуется проводить эндоскопию с увеличением. Когда глубину инфильтрации трудно определить с помощью вышеупомянутых методов, ЭУС может быть использован в качестве дополнительной диагностической меры со значительными результатами.
Эндоскопические методы лечения
EMR: EMR относится к эндоскопическому иссечению поражений слизистой оболочки целиком или по частям для диагностики и лечения поверхностных опухолей желудочно-кишечного тракта. Отсутствует достаточное количество
 EMR не рекомендуется для лечения раннего рака желудка, так как недостаточно проспективных исследований EMR при раннем раке желудка.
ESD: ESD в настоящее время рекомендуется как стандартная процедура для эндоскопического лечения раннего рака желудка.
Определение: ESD — это новая техника, разработанная на основе EMR, в которой специальные электродиссекционные ножи, такие как нож IT, двойной нож и нож Hook, используются для постепенного отделения ткани между слизистым слоем и внутренним мышечным слоем под эндоскопией, и, наконец, отслаивания пораженной слизистой и подслизистого слоя в зависимости от местоположения, размера и глубины инфильтрации поражения.
Процедура делится на 5 этапов: ① Разметка вокруг очага поражения.
(ii) подслизистая инъекция для значительного поднятия поражения; (iii) окружное рассечение слизистой; (iv) подслизистое рассечение для полного отделения слизистой от внутреннего мышечного слоя и полное иссечение поражения за один прием.
⑤ Ведение травмы: включая васкуляризацию травмы и осмотр краев.
Другие методы лечения: Другие эндоскопические методы лечения включают лазерную терапию, аргоновый нож и микроволновую терапию, которые могут только удалить опухоль, но не могут получить полный патологический образец или подтвердить, полностью ли удалена опухоль. Поэтому они в основном используются для лечения предраковых поражений желудка и требуют тщательного наблюдения после лечения.
Показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка (Таблица 1)
 Таблица 1 Абсолютные и относительные показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка
Глубина инфильтрации Дифференциация Недифференцированная
 
 
 
 
 
 cT1a（M
 
 
 UL（-≤

 2 см >

 2cm≤

 2 см>

 2 см)
 
 * )

 
 UL (+ ≤

 3 см >

 3 см )

 * cT1b (SM) 
  Абсолютные показания
* Только для ESD
Относительные показания
 
 
 
 Абсолютные показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка: Внутрислизистая (cT1a) дифференцированная карцинома, видимая невооруженным глазом, должна быть без изъязвлений (рубцов)
(cT1a) дифференцированная карцинома, которая должна быть без изъязвлений (рубцов), т.е. UL(-). Эндоскопическое лечение также может быть рассмотрено при превышении одного из критериев глубины инвазии, диаметра поражения, степени дифференцировки и комбинированного изъязвления UL (+), а риск метастазирования в лимфатические узлы минимален. Пациенты с рецидивом локализованных поражений слизистой оболочки после лечения ЭМР/ЭСД могут вестись по расширенным показаниям.
Противопоказания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка
Наиболее распространенными противопоказаниями к эндоскопической резекции в Китае являются: (1) ранний рак желудка с четкими метастазами в лимфатические узлы; (2) рак, инвазирующий внутренний мышечный слой; и (3) пациенты с
 (3) наличие нарушений свертываемости крови. Кроме того, к относительным противопоказаниям к ESD относится отрицательный признак лифтинга, т.е. отсутствие локального увеличения подслизистой в основании поражения после введения физраствора, что свидетельствует о наличии спаек между подслизистой и мышечной оболочкой в основании поражения; риск перфорации выше при лечении ESD в это время, но при наличии опыта в ESD, ESD может быть безопасно выполнено даже при отрицательном признаке лифтинга.
Периоперационное ведение
Предоперационная подготовка: оценка общего состояния пациента перед операцией и исключение противопоказаний к анестезии и эндоскопическому лечению. После получения информированного согласия от пациента и его семьи подпишите предоперационную форму информированного согласия.
Послеоперационное ведение: голодание в первый день после операции; тщательное наблюдение за жизненными показателями.
Если нет никаких отклонений, на второй послеоперационный день кормите жидкой или мягкой диетой. Спорным является вопрос о необходимости проведения повторной эндоскопии через 1 неделю после операции.
Послеоперационные препараты: Лечение язв: Язвы после эндоскопической резекции раннего рака желудка можно лечить ингибитором протонной помпы (PPI) или антагонистом H2-рецепторов (H2RA). Применение антимикробных препаратов: Профилактическое применение антимикробных препаратов может быть рассмотрено для предоперационной оценки обширной резекции, длительной операции и потенциальной перфорации желудочно-кишечного тракта.
Послеоперационные осложнения и их лечение
К распространенным послеоперационным осложнениям ESD относятся кровотечение, перфорация, стриктура, боль в животе и инфекция.
Кровотечение: Интраоперационное кровотечение рекомендуется останавливать с помощью прямой электрокоагуляции, а отсроченное кровотечение можно остановить с помощью гемостатических зажимов или электрощипцов.
Перфорация: Интраоперационная перфорация в большинстве случаев может быть устранена путем металлического зажима фиссуры.
 Ремонт. Если перфорация большая, эндоскопическое лечение часто затруднено и требуется экстренная операция.
Стеноз: Стеноз или искривление просвета желудка встречается реже и в основном наблюдается после ESD на больших участках кардии, пилоруса или синуса. Эндоскопическая баллонная дилатация является эффективным методом лечения.
Прогностическая оценка и последующее наблюдение
При оценке лечебной эндоскопической резекции существует путаница между современной эндоскопической лечебной резекцией, которая подразумевает отрицательный край, и резекцией R0, которая не подразумевает лечебной резекции. Для стандартизации прогностических критериев в настоящем руководстве рекомендуется система оценки eCura (табл. 2). Методы последующего наблюдения см. в Таблице 3.

 Таблица 2 Система оценки eCura

 Инсценировка
 Язва/глубина
 Дифференцированный
 Недифференцированный
 pT1a (M)
 UL (-)
 ≤2 см
 >2 см
 ≤2 см
 >2 см
 UL（+）
 ≤3 см
 ＞3 см  
 pT1b(SM)
 SM1
 ≤3 см
 >3 см  
 SM2    
 eCura A* eCura B* eCura C-2

 *необходимо выполнить цельную резекцию en bloc, HM0, VM0, ly(-), v(-)
 Таблица 3 Методы последующего наблюдения для различных результатов оценки eCura

 эКура А
 Эндоскопическое наблюдение каждые 6-12 месяцев
 эКура В
 Эндоскопическое наблюдение + абдоминальное УЗИ или КТ каждые 6-12 месяцев
 eCura C1
 Рекомендуется дополнительное лечение (хирургическое или нехирургическое) или тщательное наблюдение
 eCura C2
 Рекомендовать хирургическое лечение или хорошо информированное наблюдение
 
 eCura C1: При дифференцированной карциноме выполняются другие условия eCura A или B, но резекция en bloc или локальная неполная резекция HM0 не достигнута, т.е. eCura C1. Может быть использовано местное лечение, например, повторная ЭСД, эндоскопическая абляция и т.д., также с учетом теплового эффекта ЭСД, с активным последующим подходом.
eCura C2: Патология предполагает высокий риск метастазирования в лимфатические узлы. Несмотря на высокий риск метастазирования в лимфатические узлы, в зависимости от конкретного случая, ESD может быть методом выбора после получения адекватной информации о риске метастазирования в лимфатические узлы.
Выбор дополнительной операции и сроков ее проведения для пациентов с eCura C является предметом дискуссий, сосредоточенных на следующих трех областях.
(1) Более чем у 80 пациентов с eCura C не наблюдается местного рецидива или метастазов в лимфатических узлах.
Роль и влияние факторов риска для оценки, таких как сосудистая инфильтрация, инвазия нервов, инвазия лимфатических узлов и горизонтальные/трубчатые края, в рецидиве поражений требует дальнейшего уточнения.
Нет существенной разницы в прогнозе между пациентами eCura C, которые подвергаются дополнительной операции сразу после ESD, и теми, у кого после ESD возникает местный рецидив, а затем проводится операция.
 В заключение следует отметить, что необходимость немедленного дополнительного хирургического вмешательства у пациентов с eCura C должна быть подтверждена более подробными клиническими исследованиями.
(iii) Хирургическое лечение.
Принципы хирургического лечения
Хирургическая резекция является основным методом лечения рака желудка и на сегодняшний день единственным способом его излечения. Хирургия рака желудка делится на радикальную и нерадикальную. Радикальная хирургия включает полное удаление первичного поражения и полное удаление региональных лимфатических узлов, включая стандартную, модифицированную и расширенную хирургию; нерадикальная хирургия включает паллиативные операции и операции по уменьшению опухоли.
Нерадикальные операции включают паллиативные операции и уменьшение опухоли. Радикальные операции: (1) Стандартная операция направлена на радикальное лечение и требует удаления более 2/3 желудка и удаления лимфатических узлов D2. (ii) Модифицированная операция применяется в основном при опухолях на ранних стадиях и требует частичного или полного удаления желудка вместе с иссечением лимфатических узлов D1 или D1+. (iii) Расширенная операция включает комбинированную резекцию органа или (и) расширенную операцию с иссечением лимфатических узлов выше D2.
Нерадикальные операции: (1) Паллиативные операции проводятся в основном для пациентов с осложнениями опухоли (кровотечение, обструкция и т.д.) и включают паллиативную резекцию желудка, короткорубцовую гастроеюностомию и установку тощей трубки. Резекция желудка не рекомендуется пациентам с нерезектабельными метастазами в печени или метастазами в брюшине, у которых нет опухолевых осложнений.
Процесс лечения
В соответствии со стадией cTNM поток лечения, основанный на хирургическом вмешательстве, показан на рисунке 4, а поток послеоперационного лечения — на рисунке 5.
 
 
 

 Рисунок 4 Поток обработки

 
 

 Рисунок 5 Послеоперационное лечение (в соответствии с послеоперационным стадированием РТНМ)

 
 Требования к безопасной марже
При опухолях T1 необходимо стремиться к краю в 2 см, а при неясной границе опухоли следует провести эндоскопическую локализацию.
При опухолях выше Т2 рекомендуется проксимальный край не менее 3 см для типов I и II по Боррману и 5 см для типов III и IV по Боррману.
 маржа.
Если это невозможно, рекомендуется использовать замороженную секцию проксимального края.
проксимальный край.
При опухолях с инвазией в пищевод рекомендуется край 3-5 см или замороженный участок для резекции R0.

 4. Выбор объема гастрэктомии
Объем гастрэктомии различен для разных локализаций рака желудка. Дистальная гастрэктомия или полная гастрэктомия при раке в нижней части желудка, полная гастрэктомия при раке в теле желудка и проксимальная гастрэктомия или полная гастрэктомия при раке в желудочно-пищеводном соединении.
В зависимости от клинической стадии.
При раке желудка cT2-4 или cN(+) обычно выбирают стандартную частичную гастрэктомию или тотальную гастрэктомию.
При раке желудка cT1N0M0, в зависимости от расположения опухоли, в дополнение к вышеперечисленным вариантам хирургического лечения могут быть выбраны проксимальная гастрэктомия, пилоросохраняющая гастрэктомия и частичная гастрэктомия.
При комбинированной висцеральной резекции радикальная комбинированная висцеральная резекция целесообразна, если опухоль непосредственно инвазирует окружающие органы. В случаях, когда опухоль расположена на большей кривизне желудка и отсутствуют метастазы в лимфатических узлах, рассматривается возможность тотальной гастрэктомии в сочетании со спленэктомией. В других случаях профилактическая спленэктомия не рекомендуется, за исключением случаев прямой инвазии опухоли.
Иссечение лимфатических узлов
Согласно современным данным доказательной медицины и национальным и международным рекомендациям, объем диссекции лимфатических узлов определяется объемом гастрэктомии.
 Объем диссекции лимфатических узлов определяется объемом гастрэктомии (табл. 3).
Резекция D1 включает удаление большого и малого сальника с включением в него супрапилорических и субпилорических лимфатических узлов справа и слева от кардии, большей и малой кривизны желудка, а также пристеночных лимфатических узлов правой желудочной артерии. При дифференцированном раке желудка cT1aN0 и cT1bN0 диаметром менее 1,5 см выполняется D1; при раке желудка cT1N0, отличном от вышеуказанного, выполняется D1+. Резекция D2 основывается на резекции D1 с последующим выделением целиакического ствола, общей печеночной артерии, селезеночной артерии и гепатодуоденум.
Лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (группировку перигастральных лимфатических узлов см. в приложении). Для обеспечения точного стадирования и прогноза необходимо удалить минимум 16 или более лимфатических узлов. При опухолях cT2-4 или cN(+) необходимо выполнить клиренс D2. Если объем иссечения лимфатических узлов не полностью соответствует соответствующим критериям D, он может быть записан следующим образом
Если степень очистки лимфатических узлов не полностью соответствует соответствующим критериям D, это может быть записано как D1 (+ №8a), D2 (- №10) и т.д.
Таблица 3 Объем иссечения лимфатических узлов
 
 D0
 D1
 D1 +
 D2
 Тотальная гастрэктомия
  6 см, расположенная на боковой стороне большой кривизны, и предоперационная стадия Т3 или Т4 рака верхней части среднего отдела желудка.
Карцинома желудочно-пищеводного перехода
Не существует единого мнения относительно объема гастрэктомии и диссекции лимфатических узлов при карциноме желудочно-пищеводного перехода. На основании имеющихся данных даются следующие рекомендации
Проксимальная гастрэктомия (+ резекция нижней части пищевода) или тотальная гастрэктомия (+ резекция нижней части пищевода) могут быть выбраны для опухолей, расположенных на 2 см выше или ниже желудочно-пищеводного перехода и длиной менее 4 см. Опухоли cT1 рекомендуются для диссекции лимфатических узлов № 1, 2, 3, 7, 9, 19, 20. Опухоли cT2-4 рекомендуются для диссекции лимфатических узлов № 1, 2, 3, 7, 8a, 9, 11p, 11d. Дополнительные лимфатические узлы в нижнем средостении должны быть удалены, если центр опухоли расположен над пищеводно-желудочным соединением.
Трансабдоминальная трансдиафрагмальная операция рекомендуется при опухолях, инвазирующих пищевод менее чем на 3 см.
 Если инвазия в пищевод составляет более 3 см в длину и есть вероятность, что операция будет лечебной, следует рассмотреть возможность открытой операции.7. Лапароскопическая хирургия
Показания: рак желудка, инвазирующий на глубину T2 или менее, или лапароскопическое исследование для стадирования. Растет число клинических исследований, подтверждающих безопасность и долгосрочную эффективность лапароскопии при прогрессирующем раке желудка, однако центры должны тщательно выбирать показания, основываясь на опыте собственных команд, и проводить дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для их изучения.
Реконструкция желудочно-кишечного тракта
Существуют различные способы реконструкции желудочно-кишечного тракта при различных видах гастрэктомии. Для повышения безопасности анастомоза и уменьшения осложнений рекомендуется использовать различные виды анастомозов. На основании современных доказательных медицинских данных даются следующие рекомендации по различным способам гастрэктомии.
Реконструкция после тотальной гастрэктомии: анастомоз Roux-en-Y, межжелудочковая установка.
Реконструкция после дистальной гастрэктомии: Billroth I, Billroth II в сочетании с анастомозом Braun, анастомоз Roux-en-Y, интерпозиция тощей кишки.
Реконструкция после пилорической гастрэктомии: желудочный анастомоз.
Реконструкция после проксимальной гастрэктомии: пищеводно-желудочный анастомоз, интерпозиция тощей кишки.
Другое
Спленэктомия: первичная опухоль T2-T4, непосредственно инвазирующая селезенку или расположенная в верхней большей кривизне желудка. Спленэктомия с целью иссечения лимфатических узлов не рекомендуется.
При опухолях T1/T2 большой сальник может быть сохранен на расстоянии более 3 см от сосудистой дуги сальника желудка.
 При опухолях с прямой инвазией первичных или метастатических поражений в соседние органы может быть выполнена комбинированная резекция вовлеченных органов с целью получения резекции R0.
Периоперационное управление лекарственными средствами
Антимикробные препараты.
Профилактическое применение: разрез при операции по поводу рака желудка относится к разрезам класса II, и бактерии, которые могут загрязнить его, — это грамотрицательные палочки, стрептококки и анаэробы ротоглотки (например, Streptococcus pepticus). Рекомендуемый тип антимикробного препарата — цефалоспорин первого или второго поколения или цефалоспорины; для тех, у кого аллергия на β-лактамы, клиндамицин + аминогликозиды или аминогликозиды + метронидазол. Способ введения — внутривенный; его следует вводить за 0,5-1 час до разреза кожи или слизистой или в начале анестезии, а процедуру следует начинать после завершения инфузии, чтобы обеспечить воздействие на местные ткани концентрации противомикробных препаратов, достаточной для уничтожения бактерий, зараженных во время процедуры. Эффективная продолжительность антимикробного покрытия должна охватывать всю хирургическую процедуру. Если продолжительность процедуры составляет более 3 часов или более чем в два раза превышает период полураспада используемого препарата, или если кровотечение у взрослого превышает 1500 мл, необходимо интраоперационно ввести дополнительную дозу. Профилактика при разрезах категории II должна проводиться в течение 24 часов, но при необходимости может быть продлена до 48 часов. Чрезмерное увеличение времени дозирования не улучшает профилактический эффект.
Продолжительность профилактики не увеличивает ее эффективность, а вероятность заражения лекарственно-устойчивыми бактериями возрастает после 48 часов.
Терапевтическое применение: Разработать план противомикробного лечения на основе патогенных бактерий, места инфекции, тяжести инфекции, физиологии и патологии пациента и фармакодинамических и фармакокинетических данных противомикробных препаратов, включая выбор противомикробного препарата, дозы, частоты, пути введения, курса лечения и комбинации препаратов. Обычный курс лечения должен продолжаться до 72-96 часов после нормализации температуры тела и стихания симптомов.
 Поддерживающая терапия питанием: Для скрининга и оценки риска питания рекомендуется субъективная глобальная оценка пациента (PG-SGA) в сочетании со скринингом риска питания (NRS) 2002.
Пациенты с оценкой NRS2002 ≥3 или PG-SGA 2-8 баллов должны получать предоперационную нутритивную поддержку; пациенты, которым предстоит плановая операция с оценкой NRS2002 ≥3 и PG-SGA ≥9 баллов, могут получить пользу от операции после 10-14 дней нутритивной поддержки. Иммунопитание рекомендуется в течение 5-7 дней до операции у пациентов, подвергающихся крупным открытым операциям, независимо от статуса питания, и продолжается до 7 дней после операции или пока пациент не употребит >60 требований через рот. Иммуноукрепляющее энтеральное питание должно содержать все три субстрата: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, аргинин и нуклеотиды. Добавление любого из этих трех питательных веществ в отдельности
Эффект от добавления одного или двух из этих питательных веществ требует дальнейшего изучения. Предпочтительна пероральная энтеральная поддержка питания.
Пациентам с умеренным недоеданием, планирующим серьезную операцию, или с тяжелым недоеданием рекомендуется получать питательную терапию в течение 1-2 недель до операции, даже если операция откладывается. Пациентам, которые, как ожидается, не смогут удовлетворять свои потребности в питании с помощью обычной диеты в течение более чем 7 дней после операции, а также тем, кто питался перорально, рекомендуется получать диетотерапию.
Пациентам, которые не смогут удовлетворить свои потребности в питании с помощью обычной диеты в течение более 7 дней после операции, и тем, кто не может удовлетворить свои 60 потребностей с помощью перорального питания в течение более 1 недели, должна быть назначена послеоперационная диетотерапия.
Энтеральное питание является первым выбором для послеоперационных пациентов; поощряйте пациентов возобновить пероральное питание как можно скорее и рекомендуйте пероральную пищевую поддержку для тех, кто в состоянии принимать пероральную пищу; для тех, кто не в состоянии принимать пероральную пищевую поддержку в ранние сроки, следует использовать питание через зонд, а энтеральное питание с использованием назоеюнальной трубки рекомендуется для пациентов с раком желудка.
Сроки дополнительного парентерального питания: NRS2002 ≤ 3 или оценка NUTRIC ≤ 5.
 Пациентам с низким нутритивным риском с оценкой NRS2002 ≤3 или NUTRIC ≤5 следует начинать парентеральное питание только в том случае, если энтеральное питание не обеспечивает 60% целевых потребностей в энергии и белке в течение более 7 дней; пациентам с высоким нутритивным риском с оценкой NRS2002 ≥5 или NUTRIC ≥6 рекомендуется раннее парентеральное питание, если энтеральное питание не обеспечивает 60% целевых потребностей в энергии и белке в течение 48-72 часов. Если целевые потребности в энергии и белке не удовлетворяются в течение 48-72 часов, рекомендуется раннее парентеральное питание. Прекратите парентеральное питание, когда объем энтерального питания достигнет 60 % от целевой потребности.
Обезболивание: Не рекомендуется предоперационное назначение опиоидов или неселективных НПВС.
или неселективных НПВС перед операцией из-за отсутствия пользы.
Послеоперационная боль — это реакция организма на хирургическую стимуляцию (повреждение тканей). Эффективное послеоперационное обезболивание может уменьшить страдания пациента, а также облегчить выздоровление. В нескольких руководствах в США и Европе рекомендуется мультимодальная схема обезболивания, а в качестве основы послеоперационной анальгезии — НПВС. Мультимодальная анальгезия также включает пероральный ацетаминофен, местную инфильтрацию ропивакаина в разрез или комбинированную эпидуральную анальгезию в среднегрудной области. Следует избегать или максимально сократить применение опиоидных анальгетиков из-за их более выраженных побочных эффектов, включая нарушение восстановления желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания, головокружение, тошноту и рвоту.
Лечение послеоперационной тошноты и рвоты: Частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОНВ) у всех стационарных больных составляет 20-30 случаев, в основном в течение 24-48 часов после операции, и в некоторых случаях может продолжаться до 3-5 дней. Факторы риска: женщина, использование опиоидных анальгетиков после операции, некурение, наличие в анамнезе ПОНВ или укачивания.
Профилактика ПОНВ: Определите риск развития ПОНВ у пациента; пациентам без факторов риска развития ПОНВ профилактика не требуется. Для пациентов с низким и промежуточным риском, Таблица 4 1
 Для пациентов с низким и средним риском для профилактики можно использовать либо 1, либо 2 из таблицы 4. Для пациентов с высоким риском может использоваться 2-3 препарата.
Комбинации препаратов с различными механизмами действия предпочтительнее отдельных препаратов. Ингибиторы рецепторов 5-гидрокситриптамина 3, дексаметазон и галоперидол или галоперидол являются наиболее эффективными препаратами для профилактики PONV с небольшим количеством побочных эффектов. Золотым стандартом клинической эффективности в отношении ПОНВ является 24-часовая эффективность и полное отсутствие тошноты и рвоты.

 Таблица 4 Дозировка и длительность применения распространенных препаратов для профилактики ПОНВ
Препарат Время дозирования Взрослая доза Педиатрическая доза

Ондансетрон 4 мг внутривенно до окончания операции 0,05-0,1 мг/кг внутривенно (максимальная доза 4 мг)

 8 мг ОДТ

 Доласетрон 12,5 мг IV 0,35 мг/кг IV (максимальная доза 12,5 мг) до конца операции Гранисетрон 0,35-3 мг IV 0,04 мг/кг IV (максимальная доза 6 мг) Толтесетрон 2 мг IV 0,1 мг/кг IV (максимальная доза 2 мг) до конца операции
Палоносетрон 0,075 мг внутривенно перед индукцией

 Арепитант 40 мг PO перед индукцией

 Дексаметазон Конец операции 4 — 5 мг внутривенно 0,15 мг/кг внутривенно (максимальная доза 5 мг)

 Галоперидол До окончания операции 0,625-1,25 мг внутривенно 0,01-0,015 мг/кг внутривенно (максимальная доза 1,25 мг)

  
 Галоперидол
До окончания операции или после индукции

 0,5 — 2 мг внутривенно или внутривенно
 Дифенгидрамин При индукции 1 мг/кг внутривенно 0,5 мг/кг внутривенно (максимальная доза 25 мг)

  
 Используется для получения донгерина
Вечер перед операцией или
патч
от 2 до 4 часов до операции
 
 
 Примечание: IV — внутривенное введение; ODT — таблетки, распадающиеся перорально; PO — пероральное введение; IM — внутримышечное введение.

 
 
 Лечение ПОНВ: Для пациентов, выходящих из наркоза с постоянной тошнотой и рвотой, противорвотное лечение должно быть назначено после первого осмотра у постели, чтобы исключить раздражение лекарством или механические факторы.
Если пациент не принимает профилактические препараты, а ПОНВ возникает впервые, следует начать лечение низкой дозой ингибитора рецепторов 5-гидрокситриптамина 3, обычно 1/4 от профилактической дозы. также можно дать дексаметазон 2-4 мг, галоперидол 0,625 мг или прометазин 6,25-12,5 мг. если ПОНВ возникает в палате после анестезии, следует рассмотреть возможность седативного введения пропофола 20 мг.
Если была проведена профилактика, лечение следует перевести на другой тип препарата. Если ПОНВ возникает у пациента после тройной профилактической терапии, ее не следует повторять в течение 6 часов и заменить другим препаратом; если она возникает в течение 6 часов, рассмотреть возможность повторного приема 5-.
Если это происходит через 6 часов, можно рассмотреть возможность повторного приема ингибитора 5-гидрокситриптаминовых 3-рецепторов и галоперидола или галоперидола в той же дозе, что и раньше. Повторное применение дексаметазона не рекомендуется.
Периоперационное управление жидкостью: Периоперационный баланс жидкости может улучшить прогноз пациентов, перенесших гастрэктомию, как с точки зрения предотвращения гипоперфузии тканей и поражения органов вследствие гиповолемии, так и с точки зрения отека тканей и увеличения нагрузки на сердце вследствие перегрузки объемом. Интраоперационная стратегия лечения, направленная на достижение цели, основанная на задаче поддержания соответствующего объема кровообращения и снабжения тканей кислородом у пациентов.
Профилактика стрессовых язв: стрессовые язвы — это острые эрозии слизистой оболочки и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, которые возникают в стрессовых условиях, таких как тяжелая травма, критическое состояние или тяжелое психологическое заболевание, и могут осложняться желудочно-кишечным кровотечением и даже перфорацией в тяжелых случаях.
 Это может усугубить и ухудшить имеющиеся заболевания и повысить смертность. Для пациентов с тяжелой формой заболевания PPI превосходит H2RA, и стандартную дозу PPI рекомендуется вводить внутривенно один раз в 12 часов в течение как минимум 3 дней, после чего можно перейти на пероральный прием или постепенно прекратить прием, когда пациент достаточно стабилен, чтобы переносить энтеральное питание или есть, когда клинические симптомы начинают улучшаться или когда пациента переводят в общую палату. У некритических пациентов ИПП сравнимы с H2RA, однако нельзя дать консенсусную рекомендацию по профилактике послеоперационных стрессовых язв у некритических пациентов, поскольку частота тяжелых клинических кровотечений низка, а исследования показали, что применение препаратов для профилактики кровотечений в этой группе неэффективно.
Периоперационное управление дыхательными путями: Периоперационное управление дыхательными путями может быть эффективным в снижении осложнений, сокращении продолжительности пребывания в стационаре, снижении частоты реадмиссии и риска смерти, улучшении прогноза пациента и снижении затрат на здравоохранение. Обычно используемые терапевтические средства для периоперационного управления дыхательными путями включают противомикробные препараты, глюкокортикоиды, бронхолитики (бета2-агонисты и антихолинергические средства) и муколитики. Пациентов с послеоперационными инфекциями дыхательных путей можно лечить антибактериальными препаратами в соответствии с Руководством по клиническому применению антимикробных препаратов (издание 2015 года); глюкокортикоиды и бронхолитики часто используются в комбинации, через небулайзерные ингаляции, 2-3 раза в день в течение 7-14 дней; муколитические средства, обычно используемые в периоперационный период, — гидрохлорид амилорида, который может уменьшить снижение поверхностно-активных веществ легких, вызванное механической травмой во время операции, и уменьшить легочные осложнения, такие как ателектаз. Это может уменьшить легочные осложнения, такие как ателектаз. Для пациентов с плохой дыхательной функцией или хроническим основным заболеванием легких, таким как хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендуется предоперационная профилактика до послеоперационного периода. Следует отметить, что амилорида гидрохлорид является внутривенным препаратом и не рекомендуется для небулайзерного ингаляционного применения.
Прочее: Дополнительные сведения о периоперационном медикаментозном лечении и корректировке медикаментов для пациентов с основным заболеванием см. в разделе UpToDate Perioperative Medication Management.
 Для пациентов с более сложными заболеваниями рекомендуется консультация врача соответствующей специальности.
(iv) Химиотерапия.
Он должен назначаться под руководством медицинского онколога, при наличии строгих клинических показаний и исключении противопоказаний. Химиотерапия должна назначаться с учетом стадии заболевания, возраста, физического состояния пациента, риска лечения, качества жизни и пожеланий пациента, чтобы избежать избыточного или недостаточного лечения. Своевременно оценивать эффективность химиотерапии, отслеживать и предотвращать побочные эффекты, корректировать препарат и/или дозу при необходимости. Оценить эффективность химиотерапии в соответствии с критериями RECIST (см. Приложение). Неблагоприятные эффекты оцениваются в соответствии с критериями NCI-CTC.
Паллиативная химиотерапия
Целью является облегчение клинических симптомов, вызванных опухолью, улучшение качества жизни и продление выживания. Показан для неоперабельных, послеоперационных рецидивирующих метастазов или пациентов после паллиативной резекции в хорошем общем состоянии с практически нормальной функцией основных органов. Противопоказан пациентам с тяжелой дисфункцией органов, неконтролируемыми сопутствующими заболеваниями и ожидаемой выживаемостью менее 3 месяцев. К широко используемым препаратам системной химиотерапии относятся: 5-фторурацил, капецитабин, тигео, цисплатин, оксалиплатин, паклитаксел, доцетаксел, паклитаксел альбумин, иринотекан, эпотилон и т.д. К препаратам таргетной терапии относятся: трастузумаб, апатиниб. Схемы химиотерапии включают комбинации двух или трех препаратов.
Двухлекарственные схемы включают: 5-фторурацил/кальций фолиевая кислота + цисплатин (5-FU/LV+FP), капецитабин + цисплатин (XP), тегретол + цисплатин (SP), 5-фторурацил + оксалиплатин (FOLFOX), капецитабин + оксалиплатин (XELOX), тегретол + оксалиплатин (SOX), капецитабин + паклитаксел, капецитабин + доцетаксел, 5 Флуороурацил/кальция фолинат + иринотекан (FOLFIRI) и т.д.3
 К ним относятся: эпотилон + цисплатин + 5-фторурацил (ECF) и его производные (EOX, ECX, EOF), доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил (DCF) и его модификации (FLOT, DOX, DOS). Альбумин-связанный паклитаксел в настоящее время также является химиотерапевтическим препаратом выбора в качестве второй линии лечения с сопоставимой эффективностью с обычным паклитакселом и небольшим количеством аллергических реакций. Для пациентов с плохим физическим статусом и пожилым возрастом рассматривается возможность проведения одноагентной химиотерапии с пероральным флуороурацилом или паклитакселом. Для пациентов с распространенным раком желудка с положительной экспрессией HER2 (++++ иммуногистохимическое окрашивание или +++ иммуногистохимическое окрашивание и положительный тест FISH), рассмотрите возможность сочетания химиотерапии с молекулярно-таргетной терапией трастузумабом. Пациенты с распространенным раком желудка, которые не прошли 2 предыдущие схемы химиотерапии и имеют хорошее состояние здоровья, могут быть рассмотрены для лечения одним препаратом апатиниб.
Для паллиативной химиотерапии существуют следующие соображения.
Рак желудка — крайне гетерогенная злокачественная опухоль, которая трудно поддается лечению, поэтому пациентам активно предлагается как можно больше участвовать в клинических исследованиях.
Для пациентов с рецидивирующим метастатическим раком желудка схема из трех препаратов показана тем, у кого высокая опухолевая нагрузка и хороший физический статус. В отличие от этого, одноагентная химиотерапия подходит для пациентов пожилого возраста, плохого физического состояния или с легкой органной недостаточностью.
Для пациентов, чье заболевание контролируется системной химиотерапией, по-прежнему требуется регулярное обследование. По данным ретроспективных и обсервационных исследований, последовательная одноагентная поддерживающая терапия после стандартной химиотерапии улучшает качество жизни и снижает побочные эффекты по сравнению со стандартной химиотерапией, и обычно может назначаться после 4-6 циклов стандартной химиотерапии.
Забрюшинные метастазы являются специфическим метастатическим паттерном у пациентов с распространенным раком желудка и часто ассоциируются с раковым асцитом и кишечной непроходимостью, что влияет на способность пациента принимать пищу и качество жизни. Лечение
 Лечение основано на дренировании асцита и перитонеальной перфузионной химиотерапии для улучшения общего состояния, в сочетании с системной химиотерапией на элективной стадии.
Адъювантная химиотерапия
Адъювантная химиотерапия показана пациентам с патологией II и III стадии после радикальной операции D2. Адъювантная химиотерапия не рекомендуется для стадии Ia. Нет достаточных доказательных данных о необходимости послеоперационной адъювантной химиотерапии при раке желудка стадии Ib, но адъювантная химиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с положительными лимфатическими узлами (pTIN1M0) и для пациентов с pT2N0M0, которые молоды (<40 лет), гистологически гипофракционированы, с инфильтративными факторами нервного тракта или сосудистыми или лимфоваскулярными факторами. потенциал для снижения частоты рецидивов. Комбинированная химиотерапия должна быть завершена в течение 6 месяцев, а химиотерапия одним агентом не должна проводиться более 1 года. Адъювантная химиотерапия Рекомендуется комбинация двух препаратов - флуороурацила и платины. Для Рассмотрите возможность проведения только пероральной химиотерапии на основе фторурацила для пациентов с плохим состоянием здоровья, пожилым возрастом и непереносимостью комбинации двух препаратов. Адъювантная химиотерапия рассматривается следующим образом. Адъювантная химиотерапия начинается, когда физическое состояние пациента после операции практически приходит в норму, обычно через 4 недели после операции. Особое внимание следует уделить необходимости возобновления послеоперационного питания пациента и устранения периоперационных осложнений. Другие комбинации двух препаратов флуороурацила и платины также могут быть рассмотрены в адъювантной химиотерапии. Недавние исследования показывают, что применение доцетаксела в комбинации с капсулами тегео после лечения рака желудка III стадии имеет улучшенный прогноз по сравнению с применением только капсул тегео, и что доцетаксел в комбинации с тегео потенциально может стать еще одним вариантом адъювантной химиотерапии. Обсервационные исследования показывают, что пациенты II стадии имеют схожие преимущества в выживании при приеме одного агента по сравнению с комбинированной химиотерапией, но пациенты III стадии получают более значительную пользу от комбинации. Также важно  Выбор одноагентной пероральной или комбинированной химиотерапии должен рассматриваться в контексте физического состояния пациента, его возраста, основного заболевания и типа патологии. Во время адъювантной химиотерапии корректировка дозы должна проводиться стандартным и разумным образом, а питание и физический статус пациента должны тщательно контролироваться, чтобы обеспечить поддержание массы тела и иммунной функции. Если комбинированная химиотерапия не переносится, доза может быть снижена или скорректирована в пользу отдельных агентов для поддержания общего состояния при максимально возможном удлинении цикла лечения. Неоадъювантная химиотерапия Неоадъювантная химиотерапия рекомендуется при местно-прогрессирующем раке желудка (T3/4, N+) без отдаленных метастазов и должна представлять собой двухпрепаратную схему платины в сочетании с флуороурацилом или Рекомендуется комбинация из трех препаратов паклитаксела в дополнение к схеме из двух препаратов, а не Не рекомендуется использовать одно средство. Неоадъювантная химиотерапия должна проводиться в течение не более 3 месяцев, со своевременной оценкой эффективности и вниманием к побочным эффектам, чтобы избежать дополнительных хирургических осложнений. Послеоперационная адъювантная терапия должна основываться на предоперационном стадировании и эффективности неоадъювантной химиотерапии, при этом эффективные схемы должны быть продолжены или скорректированы в зависимости от переносимости пациентом, а неэффективные схемы изменены или добавлены целевые препараты, такие как апатиниб. Неоадъювантная химиотерапия должна проводиться следующим образом. (1) Вопрос о том, подходит ли схема из трех препаратов для всей популяции неоадъювантной химиотерапии, особенно в восточной популяции, является спорным. Небольшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования не продемонстрировали эффективность схемы из трех препаратов по сравнению со схемой из двух препаратов. (1) Вопрос о том, подходит ли схема из 3 препаратов для всех популяций неоадъювантной химиотерапии, особенно в восточной популяции, является спорным. В Китае был проведен ряд проспективных клинических исследований двухлекарственных схем. В Китае было проведено несколько проспективных клинических исследований двухлекарственных схем, которые первоначально показали хорошую эффективность и безопасность в периоперационном периоде. На основании клинической практики рекомендуется, чтобы адекватное общение с пациентами и их семьями происходило на основе междисциплинарного сотрудничества. Для пациентов, достигших полной патологической ремиссии и рассматриваемых в качестве лечения  В принципе, рекомендуется продолжать предоперационную химиотерапию в сочетании с предоперационным стадированием. Для пациентов с плохой неоадъювантной химиотерапией команда MDT должна оценить ценность и риски операции, сроки и значение радиотерапии, а также выбор послеоперационной лекарственной терапии, и подробно пообщаться с пациентом и его семьей. Трансляционная терапия Для пациентов с местно-прогрессирующим раком желудка, изначально нерезектабельным, но не связанным с отдаленными метастазами, может быть рассмотрена возможность проведения химиотерапии или одновременной лучевой терапии с целью перевода опухоли в резектабельную после ее уменьшения. Для проведения только химиотерапии см. протокол неоадъювантной химиотерапии; для одновременной лучевой терапии см. раздел лучевой терапии. Меры предосторожности следующие. Нерезектабельные онкологические причины - это контингент, рассматриваемый в данном разделе, включая тех, у кого первичная опухоль сильно инвазирована наружу, или метастазы в региональных лимфатических узлах, которые фиксированы, слились в массу, не могут быть отделены от окружающей нормальной ткани или обхватили крупные кровеносные сосуды; тех, кого нельзя удалить из-за основного состояния здоровья пациента и т.д., для которых конверсионная терапия не показана, относятся к паллиативной химиотерапии и радиотерапии. Оценка резектабельности опухоли должна основываться на хирургической онкологии, с помощью различных инструментов, таких как визуализация, эндоскопия и, при необходимости, ПЭТ-КТ и/или лапароскопическое исследование, для точного клинического стадирования и общей стратегии лечения. В отличие от неоадъювантной химиотерапии, доказательства трансляционной терапии в большей степени основаны на опыте лечения распространенного рака желудка, при котором резекция R0 возможна только после регрессии опухоли, поэтому большее внимание уделяется эффективному уменьшению опухоли, а схемы химиотерапии из 3 препаратов могут рассматриваться как относительно агрессивные, если они переносятся пациентом. Предварительные исследования показывают, что одновременная лучевая терапия может обеспечить более значительную регрессию опухоли, чем только лучевая терапия или только химиотерапия.  Однако существующие показания и сроки его введения требуют дальнейшего изучения и рекомендуются для клинических исследований; в клинической практике для оценки и определения наилучшего способа лечения рекомендуется многопрофильная команда. Рак желудка, не связанный с другими некурабельными факторами при первоначальной диагностике, но имеющий только один отдаленный метастаз, который технически резектабелен, представляет собой особую группу пациентов, например, с метастазами только в печень, метастазами в яичники, метастазами в лимфатические узлы 16 группы, положительной эксфолиативной цитологией брюшины или ограниченными метастазами в брюшину. В когортных исследованиях было показано, что резекция R0 может быть достигнута у некоторых пациентов после уменьшения опухоли с помощью трансляционной терапии, но в настоящее время она рекомендуется только для активного рассмотрения в клинических исследованиях. В клинической практике преимущества и риски хирургического вмешательства должны быть тщательно оценены многопрофильной командой с учетом возраста пациента, основного заболевания, физического состояния, комплаентности, социальной поддержки, места метастазирования, типа патологии, эффективности и побочных эффектов конверсионной терапии и других вариантов, помимо хирургического вмешательства. В случае местного рецидива рака желудка после радикальной операции в первую очередь следует оценить возможность повторной эксцизии; в случае единичного отдаленного метастаза после радикальной операции, в дополнение к (5) выше, следует принять комплексное решение с учетом первоначального хирургического стадирования, вариантов адъювантного лечения, времени выживания без болезни и факторов риска рецидива. После проведения трансляционной терапии рекомендуется повторная оценка целесообразности и возможности радикальной операции мультидисциплинарной командой, а также полное информирование пациента и его семьи о рисках и преимуществах лечения. Оценка эффективности и безопасности управления оставшейся частью периоперационного периода эквивалентна неоадъювантной химиотерапии. (v) Радиотерапия. Радиотерапия является одним из наиболее важных методов лечения злокачественных опухолей. На основании клинических исследований и данных аутопсии можно предположить, что радиотерапия является важным методом лечения злокачественных опухолей.  Радиотерапия может снизить риск местного рецидива за счет облучения первичной локализации опухоли и области лимфатического дренажа. Радиотерапия может снизить риск местного рецидива за счет облучения первичной локализации опухоли и области лимфатического дренажа. Под руководством мультидисциплинарного лечения пациенты могут получить пользу от рационального плана лечения, сочетая радиотерапию с хирургией, химиотерапией, молекулярной таргетной терапией и другими вариантами лечения. Американское руководство NCCN или европейское руководство ESMO в настоящее время рекомендуют радиотерапию до или после операции при местнораспространенном раке желудка при определенных обстоятельствах. С внедрением и широким распространением D2-хирургии показания к послеоперационной лучевой терапии и область применения лучевой терапии стали предметом жарких дискуссий. Что касается предоперационной радиотерапии при местнораспространенном раке желудка, особенно при комбинированном раке желудка и пищевода, ряд исследований показал, что одновременная предоперационная радиотерапия может значительно уменьшить опухолевую нагрузку и помочь улучшить процент излечения. Показания к радиотерапии Хорошее общее состояние, KPS ≥ 70 или ECOG 0-2. Предоперационная радиотерапия: При хирургически резектабельном или потенциально резектабельном местнораспространенном раке желудка предоперационная одновременная радиотерапия может улучшить долгосрочный прогноз за счет достижения более высокой частоты хирургической резекции R0 и значительного уменьшения стадии опухоли. При нерезектабельном местнораспространенном раке желудка предоперационная одновременная лучевая терапия может улучшить прогноз за счет значительного уменьшения опухоли и преобразования части опухоли в резектабельное поражение, увеличивая частоту хирургической резекции R0. Если пациент хорошо переносит комбинацию предоперационной лучевой и химиотерапии, можно попробовать использовать ее. Послеоперационная лучевая терапия: (i) послеоперационная лучевая терапия рекомендуется для пациентов с положительным хирургическим краем; (ii) послеоперационная лучевая терапия рекомендуется для пациентов с резекцией R0 и просветом лимфатических узлов 2 см от ЭГЯ в проксимальный отдел желудка следует стадировать как TNM в желудке.

 Карцинома кардии без вовлечения ЭГЯ (центр опухоли <2 см от ЭГЯ) должна быть стадирована в соответствии с TNM желудка.  Проксимальный рак желудка, вовлекающий ЭГЯ и с центром опухоли, расположенным на расстоянии менее 2 см от ЭГЯ, следует стадировать как TNM для рака пищевода.            Приложение XI: Постановка Сиверта Стадирование Сиверта: это стадирование, предложенное Сивертом и др. на основании анатомических особенностей пищеводно-желудочного перехода, также известное как Мюнхенское стадирование. Они предполагают, что аденокарцинома дистального отдела пищевода и аденокарцинома кардии должны относиться к одному заболеванию, т.е. аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода. Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода - это аденокарцинома с опухолевым центром, расположенным на 5 см выше и ниже анатомического пищеводно-желудочного перехода (анатомический пищеводно-желудочный переход - это место перехода трубчатого пищевода в кистозный желудок, т.е. конец пищевода и начало желудка, что соответствует уровню угла Гиршпрунга или рефлекса брюшины или нижнему краю пищеводного сфинктера, и не обязательно соответствует гистологическому сквамоколонному переходу). Его можно разделить на 3 типа Тип I: Соответствует аденокарциноме дистального отдела пищевода, центр опухоли расположен на 1-5 см выше пищеводно-желудочного перехода. Тип II: Аденокарцинома кардии, центр опухоли расположен на 1 см выше и на 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода. Тип III: эквивалентен субкардиальной аденокарциноме, центр опухоли расположен на 2-5 см ниже пищеводно-желудочного перехода.  Приложение XII: Признаки стадирования рака желудка с помощью КТ и ссылка на отчет 1. признаки постановки КТ и справка о заключении для рака желудка  Приложение XIII: Ультразвуковые эндоскопические (EUS) признаки стадирования рака желудка uT стадирование патология определение основные опорные признаки Примечания uT1a инвазия в прослойку предлежащей ткани или Использование высокочастотного (12 МГц или более) зонда ЭУС теоретически помогает отличить uT1a от uT1buT1b инвазию подслизистого слоя Утолщенная темная область простирается от второго слоя (слизистый слой) к третьему слою (подслизистый слой), но еще не достигает четвертого слоя (твердый слой) Темный участок uT2, инвазирующий утолщенный внутренний мышечный слой, достигает, но не проникает в uT3 Опухоль проникает в подплазматическую соединительную ткань и не инвазирует висцеральный слой брюшины. Все слои брюшины полностью утрачены, но в наружном слое сохраняется гладкая гиперэхогенная полоса (плазменный слой) uT4a Инвазия плазменной мембраны (висцеральная брюшина) без инвазии в соседние структуры Потеря структур во всех слоях /органа, с потерей гиперэхогенной полосы в плазменном слое, или заусенец с четким прорывом сильных эхогенных линий в плазменном слое признак или признак крабьей лапки uT4b, вторгающийся в соседние структуры /Вовлечен весь слой органа, и нет связи с соседними структурами органа (аорта, поджелудочная железа, панкреатический Эхогенная граница между соседними структурами (аорта, поджелудочная железа, печень и т.д.) исчезает. uN стадирование основано на количестве метастазов в лимфатических узлах и классифицируется от N0 до N3. Круглые, четко очерченные гипоэхогенные структуры диаметром >10 мм обычно указывают на злокачественные лимфатические узлы.
Стадирование УМ основано на наличии или отсутствии отдаленных метастазов и подразделяется на М0 и М1ЭУС Иногда могут быть обнаружены некоторые внутрипеченочные метастазы или перигастральный асцит, и это может свидетельствовать о М1Внутрипеченочные метастазы могут быть выявлены с помощью ЭУС-ФНК, но диагноз ставится по наличию признаков асцита
M1 иногда ненадежен Приложение XIV: Общие варианты системного лечения рака желудка
Цисплатин + флуороурацил
PF цисплатин 75-100 мг/м2 внутривенно, день 1
5-фторурацил 750-1000 мг/(м2-д) внутривенно в течение 24 часов, дни 1-4
Повторный цисплатин 50 мг/м2 внутривенно каждые 28 дней, день 1
Кальция фолинат 200 мг/м2 внутривенно в день 1
5-Флуороурацил 2000 мг/м2 непрерывно внутривенно в течение 24 часов, день 1
XP повторяется каждые 14 дней Цисплатин 80 мг/м2 внутривенно, день 1
Капецитабин 1000 мг/м2 перорально дважды в день, дни 1-14
Повторять каждые 21 день SP Цисплатин 60 мг/м2 внутривенно, день 1
Тегео 40-60 мг перорально дважды в день в дни 1-14
Повторное применение оксалиплатина + флуороурацила каждые 21 день
Оксалиплатин + оксалиплатин 85 мг/м2, внутривенно, день 1 5-фторурацил/кальций фолиновой кислоты 400 мг/м2, внутривенно, день 1 кальций фолиновой кислоты 5-фторурацил 400 мг/м2, внутривенно, день 1 5-фторурацил 2400-3600 мг/(м2-д), непрерывно внутривенно в течение 48 часов Повторять каждые 14 дней XELOX Оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно в день 1
Капецитабин 1000 мг/м2 перорально дважды в день, повторяется каждые 21 день в дни 1-14 SOX оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно в день 1
Тегео 80 мг/м2 перорально дважды в день, повторять каждые 21 день с 1-го по 14-й день Комбинированная схема лечения
 ECF эпи-адриамицин 50 мг/м2, внутривенно, день 1 цисплатин 60 мг/м2, внутривенно, день 1 5-фторурацил 200 мг/(м2-д), непрерывно внутривенно в течение 24 часов, дни 1-21 повторяется каждые 21 день EOX эпи-адриамицин 50 мг/м2, внутривенно, день 1 оксалиплатин 130 мг/м2, внутривенно, день 1 капецитабин 625 мг/м2 перорально дважды в день, дни 1-21 Повторять каждые 21 день Доцетаксел DCF 75 мг/м2 внутривенно, день 1 Цисплатин 75 мг/м2 внутривенно, день 1 5-фторурацил FU 1000 мг/(м2-д) внутривенно в течение 24 часов, дни 1-5 Повторять каждые 28 дней mDCF Доцетаксел 60 мг/м2 внутривенно, день 1 Цисплатин mDCF доцетаксел 60 мг/м2, IV, день 1 цисплатин 60 мг/м2, IV, день 1 5-фторурацил 600 мг/(м2-д), непрерывно IV в течение 24 часов, повторять каждые 14 дней в течение дней 1-5
 Одноагентная схема
 Паклитаксел 135-250 мг/м2 внутривенно, повтор каждые 21 день в день 1 Только иринотекан Иринотекан 150-180 мг/м2 внутривенно, повтор каждые 14 дней в день 1 Иринотекан 125 мг/м2 внутривенно, повтор каждые 21 день в дни 1 и 8 Приложение XV: Часто используемые целевые методы лечения рака желудка
Трастузумаб (+ химиотерапия) Нагрузочная доза 8 мг/кг (внутривенно в течение 90 минут); поддерживающая доза 6 мг/кг
(внутривенно в течение 30-90 минут) Повторять каждые 3 недели
В случае задержки или прерывания курса лечения поддерживающая доза может быть назначена сразу, если задержка составляет менее 1 недели.
В случае задержки или перерыва в курсе лечения поддерживающая доза может быть назначена сразу; если задержка составляет >1 недели, нагрузочную дозу апатиниба мезилата 850 мг следует снова ввести перорально один раз в день, запивая теплой водой через полчаса после еды, в течение 28 дней.
Если во время приема препарата возникают побочные реакции, сохраните уровень дозы, если классификация NCI составляет 1-2; если классификация NCI составляет 3-4, приостановите прием препарата и продолжайте его до тех пор, пока побочные реакции не вернутся к уровню ≤1, затем скорректируйте дозу в сторону уменьшения на 1 дозу (1-я доза — 750 мг 1 раз в день, 2-я доза — 500 мг 1 раз в день), если снижение дозы до 250 мг по-прежнему не переносится, приостановите или прекратите прием препарата. Приостановить или прекратить
Для пациентов женского пола с ECOG ≥ 2, после химиотерапии 4-й линии, без резекции первичного рака желудка, с плохим резервом костного мозга, пожилых или худых, начальная доза может быть снижена, начиная с 500 мг один раз в день и увеличивая дозу через 1-2 недели.
Через 1-2 недели увеличьте дозу рамолутумаба (+ паклитаксел рамолутумаб 8 мг/кг внутривенно в 1-й день, повторять каждые 2 недели).
Ремолузумаб 8 мг/кг внутривенно в дни 1 и 15 + паклитаксел 80 мг/м2
Внутривенное введение в дни 1, 8, 15, повторяемое каждые 4 недели Приложение XVI: Основные критерии для определения эффективности лучевой и химиотерапии при раке желудка
I. Критерии оценки эффективности лечения солидных опухолей
Полная ремиссия, полное исчезновение опухоли более чем на 1 месяц.
Частичная ремиссия, когда произведение наибольшего диаметра и наибольшего вертикального диаметра опухоли уменьшается на 50, и нет увеличения других поражений.
Частичная ремиссия при уменьшении произведения наибольшего диаметра и наибольшего вертикального диаметра опухоли до 50 и отсутствии увеличения других поражений, продолжающаяся более 1 месяца.
Стабильное поражение с уменьшением до 50 и увеличением до 25 произведения двух диаметров поражения в течение более 1 месяца.
Прогрессирующее поражение с увеличением произведения двух диаметров поражения более чем на 25. ii.
(i) Оценка целевых поражений
Полная ремиссия: все очаги поражения исчезают, а короткий диаметр всех патологических лимфатических узлов (включая целевые и нецелевые узлы) должен быть уменьшен до <10 мм. Частичная ремиссия: сумма диаметров очагов поражения уменьшается не менее чем на 30 % по сравнению с исходным уровнем. Прогрессирование поражения: относительное увеличение не менее чем на 20 в сумме диаметров всех измеренных целевых поражений (или исходного значения, если исходное измерение минимально); кроме того, должно быть соблюдено абсолютное увеличение суммы диаметров. Кроме того, абсолютное увеличение суммы диаметров должно быть не менее 5 мм (наличие одного или нескольких новых поражений также рассматривается как прогрессирование заболевания). Стабильное поражение: минимальное значение суммы диаметров может быть использовано в качестве эталона между степенью уменьшения поражения мишени, которая не приводит к частичной ремиссии, и степенью увеличения, которая не приводит к прогрессированию поражения. (ii) Оценка нецелевых поражений Полная ремиссия: исчезновение всех нецелевых поражений и восстановление нормальных опухолевых маркеров. Неполная ремиссия/стабильность: наличие 1 или более нецелевых поражений и/или опухолевых маркеров, которые стойко превышают норму. Прогрессирование поражения. Наличие одного или нескольких новых поражений и/или определенное прогрессирование существующих нецелевых поражений. (iii) Оценка наилучшего общего результата Наилучший общий исход оценивается как наименьшее значение, измеренное между началом лечения и прогрессированием заболевания или рецидивом. Классификация наилучшего исхода для пациента обычно состоит из измерения и подтверждения поражения.  Приложение XVII: Оценка эффективности предоперационной адъювантной терапии в онкологии (градация регрессии опухоли TRG) Градация регрессии опухоли (TRG) при световой микроскопии 0 (полная регрессия) опухолевых клеток не осталось (включая лимфатические узлы) 1 (умеренная регрессия) остались только отдельные или небольшие очаги раковых клеток 2 (незначительная регрессия) опухоль осталась, но меньше фиброзного интерстиция 3 (отсутствие регрессии) осталась обширная опухоль с отсутствием или небольшим некрозом опухолевых клеток Примечания Оценка TGR ограничена первичным опухолевым поражением Опухолевые клетки относятся к выжившим опухолевым клеткам и не включают регрессировавшие или некротические клетки Бесклеточные муцинозные озера, которые могут возникнуть после радиотерапии/химиотерапии, нельзя рассматривать как остатки опухоли.  Приложение Руководство по лечению рака желудка (издание 2022 года) Валидационная группа (в порядке возрастания фамилии)      Руководитель группы: Цзи Цзяфу Члены: Ван Жэньбэнь, Ши Сушэн, Лю Юньпэн, Лю Хунцзюнь, Ли Пэн, Шэнь Линь, У Айвэнь, Чжоу Чживэй, Чжоу Айпин, Фан Сюэдун, Чжао Дунбин, Ху Даоюй, Сюй Цюань, Чжан Чжан, Чжан Чжаосин, Ху Даоюй, Сюй Цюань, Чжан Чжаосин. Ху Даоюй, Сюй Цюань, Чжан Чжэнь, Лян Цзюнь, Лян Хань