Руководство по лечению глиомы
(2022 издание)
I. Обзор
Глиома — это опухоль, происходящая из глиальных клеток мозга и являющаяся наиболее распространенной первичной внутричерепной опухолью. В издании 2021 года классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ глиомы классифицируются по классам от 1 до 4, при этом 1 и 2 классы относятся к глиомам низкой степени, а 3 и 4 классы — к глиомам высокой степени.1 Данное руководство посвящено лечению глиомы высокой и низкой степени астроцитарного, олигодендроцитарного и вентрикулярного менингеального происхождения у взрослых.2, 3. Данное руководство посвящено лечению взрослых глиомы высокой и низкой степени злокачественности астроцитарного, олигодендроцитарного и вентрикулярного канальцевого происхождения 2, 3.
Ежегодная заболеваемость глиомой в Китае составляет 5-8 случаев на 100 000, а 5-летняя смертность среди системных опухолей уступает только раку поджелудочной железы и раку легкого. Патогенез глиомы неизвестен, но определены два фактора риска: воздействие высоких доз ионизирующего излучения и генетическая мутация с высокой распространенностью эпизодов, связанных с редкими синдромами. Кроме того, в развитии глиомы могут участвовать канцерогенные факторы, такие как нитритная пища и вирусные или бактериальные инфекции.
Тремя основными клиническими проявлениями глиомы являются повышение внутричерепного давления, неврологические и когнитивные нарушения и судороги. В настоящее время клиническая диагностика основана на КТ и МРТ, диффузионно-взвешенной томографии (DWI), диффузионно-тензорной томографии (DTI), перфузионно-взвешенной томографии (PWI), магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). PWI, магнитно-резонансная спектроскопия (MRS), функциональная магнитно-резонансная томография (FMRI)
（функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Диагноз глиомы подтверждается с помощью магнитно-резонансной спектроскопии (MRS), функциональной магнитно-резонансной томографии (fMRI) и позитронно-эмиссионной томографии (PET).
Диагноз глиомы требует гистопатологии и молекулярной патологии для определения патологического класса и молекулярного подтипа опухоли. Молекулярные маркеры важны для индивидуализированного лечения и клинического прогноза глиомы. Лечение глиомы основано на хирургической резекции в сочетании с радиотерапией и химиотерапией. Хирургическое вмешательство может облегчить клинические симптомы, продлить жизнь и получить достаточное количество образцов опухоли для окончательного патологоанатомического диагноза и молекулярно-генетического исследования. Новые технологии, такие как обычная нейронавигация, функциональная нейронавигация, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и интраоперационная МРТ-визуализация, могут помочь добиться максимально безопасной резекции опухоли. Радиотерапия может убивать или подавлять опухолевые клетки и продлевать выживаемость, а обычное фракционированное внешнее облучение является стандартом радиотерапии глиомы. Послеоперационная лучевая терапия глиобластомы (ГБМ) в сочетании с темозоломидом, синхронизированная с адъювантной химиотерапией темозоломидом, стала стандартом лечения взрослых с недавно диагностированной ГБМ.
Лечение глиобластомы требует участия мультидисциплинарной команды, включающей нейрохирургию, нейровизуализацию, радиотерапию, нейроонкологию, патологию и нейрореабилитацию.
（Лечение глиомы требует участия многопрофильной команды (MDT), которая следует принципам доказательной медицины и применяет индивидуальный и комплексный подход для оптимизации и стандартизации протоколов лечения, чтобы максимально увеличить пользу от лечения, максимально увеличить выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость, а также улучшить качество жизни. Для оптимизации комплексного лечения пациента врач должен тщательно следить за пациентом и вести его, регулярно проводя визуализацию, учитывая повседневную жизнь пациента, состояние его здоровья и потребности.
Для оптимизации комплексного лечения пациентов необходимо тщательное наблюдение и ведение, регулярные обзоры изображений и учет вопросов повседневной жизни, социальной и семейной активности, питательной поддержки, обезболивания, реабилитации и психологического управления.
Диагностическая визуализация
(a) Обычные визуализационные признаки глиомы.
Эти два метода визуализации могут дать относительно четкое и точное представление об анатомической структуре мозга и морфологических особенностях опухолевых поражений мозга, таких как расположение, размер, периферический отек, однородность тканей в зоне поражения, эффект заполняемости, степень нарушения гематоэнцефалического барьера и другие комбинированные признаки, вызванные поражением. КТ показывает разницу в плотности ткани глиомы и нормальной ткани мозга, характерные особенности плотности, такие как кальцификация, кровоизлияния и кистозные изменения, расположение поражения, отек и эффект заполненности. МРТ также может показать степень инвазии. Мультимодальная МРТ отражает не только морфологические характеристики глиомы, но и функциональный и метаболический статус опухолевой ткани. Обычные МРТ-сканирования, в основном Т1-взвешенные изображения, Т2-взвешенные изображения, жидкость
При проведении МРТ получают T1-взвешенные изображения, T2-взвешенные изображения, последовательности с восстановлением инверсии с затуханием жидкости (FLAIR) и сканы с МР-контрастным усилением. Глиомы плохо определяются и выглядят как длинные сигнальные тени Т1 и Т2, которые могут быть неоднородными, с различной степенью периферического отека. Усиление сканирования зависит от степени нарушения опухолью гематоэнцефалического барьера. Глиомы могут возникать во всех отделах головного мозга. Глиомы низкого класса показывают длинные сигналы T1 и T2 с плохо очерченными границами, легкий периферический отек и легкую локализованную заполненность.
Мозговой бассейн в основном нормальный, с небольшими признаками кровоизлияния, некроза или кистозных изменений в области поражения; при усиленном сканировании редко наблюдается слабое аномальное усиление. МРТ-сигнал глиомы высокой степени тяжести явно неоднороден, со смешанными сигналами Т1 и Т2 и периферическим пальцеобразным отеком; признаки оккупации очевидны: соседние желудочки искажены в результате компрессии, структуры средней линии смещены, а мозговые борозды и мозговой бассейн сдавлены.
Характеристики ПЭТ-изображения глиомы зависят от ее класса. Наиболее широко используемыми трассерами являются 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ) и 11C-метионин (11C-МЕТ). Метаболическая активность глиомы низкой степени тяжести обычно ниже, чем у нормального серого вещества, в то время как у глиомы высокой степени тяжести она может быть близка или выше, чем у нормального серого вещества, однако метаболическая активность 18F-ФДГ значительно перекрывается между классами глиомы (уровень доказательности 2).4 Аминокислотная визуализация опухолей имеет хорошую контрастность между поражением и базальной поверхностью и лучше, чем 18F-ФДГ для классификации глиомы, однако все еще существует некоторое перекрытие. Все еще существует некоторое дублирование.
ПЭТ можно использовать для определения зон наибольшей метаболической активности, когда биопсия показана для клинической диагностики подозрения на глиому. 18F-FET и 11C-MET имеют более высокое соотношение сигнал/шум и контрастность поражения, чем 18F-FDG (уровень доказательности 2).5 ПЭТ в сочетании с МРТ более точно, чем МРТ, определяет целевую область для радиотерапии (уровень доказательности 1).6 По сравнению с обычными методами МРТ, аминокислотная ПЭТ улучшает способность картировать опухоли. ПЭТ с аминокислотами может повысить точность определения биологии опухоли, выявления потенциально инфильтрирующей опухоль/инвазивной ткани мозга (которая может быть не обнаружена на обычных МРТ-изображениях) и включения ее в целевую зону радиотерапии пациента (уровень доказательности 2)7, 8. ПЭТ с 18F-ФДГ не подходит для радиотерапии из-за низкой контрастности опухоли/кортекса.
Требования нейрохирургического врача к нейровизуализации ясны: во-первых, локализация и идентификация опухоли (уровень доказательности 2).
Во-первых, это определение размера и протяженности опухоли, ее близости к важным окружающим структурам (включая важные артерии, вены коры, функциональные зоны коры и пучки нервных волокон) и ее морфологических особенностей, которые важны для планирования хирургического лечения глиомы. Это играет ключевую роль в общей оценке исхода пациента после операции. В дополнение к традиционным последовательностям МРТ, таким как базовая Т1, Т2 и усиленная Т1, мультимодальные последовательности МРТ, такие как DWI, PWI и MRS, могут отражать не только морфологические особенности глиомы, но и функциональный и метаболический статус опухолевой ткани. Повышенное соотношение холина (Cho) и Cho/N-ацетил-аспартата (NAA) в МРС положительно коррелирует со степенью опухоли. Последовательности фМРТ, такие как DTI и зависимый уровень насыщения крови кислородом (BOLD), могут прояснить связь между опухолью и важными функциональными областями коры и метаболизма. Последовательности фМРТ, такие как DTI и зависимый уровень насыщения крови кислородом (BOLD), могут прояснить связь между опухолью и важными функциональными корковыми и подкорковыми структурами и предоставить доказательства в поддержку защиты функций мозга во время хирургической резекции. Мультимодальная МРТ является важным дополнением к морфологической визуализации для дифференциальной диагностики глиом, определения границ хирургического вмешательства, прогноза, мониторинга результатов лечения и выявления рецидивов.
Таблица 1 Диагностические точки визуализации глиомы
Тип опухоли Характерные особенности визуализации
Глиома низкого класса В основном диффузная астроглиома
Три основных типа низкосортной глиомы — это диффузная астроцитома, олигодендроглиома и олигодендроглиома. К особым типам относятся ПХА, глиома третьего желудочка, похожая на хордому, и волосатоклеточная астроцитома.
Диффузные астроцитомы относительно однородны на МРТ, с длинным T1, длинным T2 и FLAIR высоким сигналом и без усиления; олигодендроглиомы выглядят так же, как и диффузные астроцитомы, часто с кальцификацией. При усилении наблюдается усиление стенки узелков и прилегающих менингитов. Хордомоподобная глиома третьего желудочка расположена в третьем желудочке. Волосатоклеточные астроцитомы преимущественно солидные и обычно встречаются в надмозговых и мозжечковых полушариях.
Мезенхимальная глиома (класс 3)
К ним относятся в основном мезенхимальные астроцитомы и мезенхимальные олигодендроглиальные клеточные опухоли.
Если на МРТ/КТ видна астроцитома или олигодендроглиома с усилением, это, скорее всего, мезенхимальная глиома.
Глиома 4 класса Глиобластома; диффузная глиома средней линии.
Вентрикулярные менингеальные опухоли В основном это вентрикулярные менингеальные опухоли 2 и 3 класса. Особые типы: муцинозные папиллярные вентрикулярные менингиомы относятся к 1 классу.
Глиобластома характеризуется периферическим увеличением неправильной формы и массивным центральным некрозом, при этом отек виден за пределами увеличения. Диффузные глиомы средней линии часто возникают в структурах средней линии, таких как таламус и ствол мозга, и показывают длинные сигналы Т1 и длинные сигналы Т2 на МРТ.
Опухоли желудочков хорошо очерчены, чаще всего располагаются внутри желудочков, имеют смешанные сигналы, кровоизлияния, некроз, кистозные изменения и кальцификаты. Муцинозные папиллярные вентрикулярные менингиомы чаще всего обнаруживаются в конусе и хвостовом отделе спинного мозга.
Примечание: PXA — плеоморфная астроцитома с желтой опухолью; FLAIR — последовательность восстановления инверсии с ингибированием жидкости.
(ii) Дифференциальная диагностика глиомы.
Внутримозговые метастатические поражения
Метастатические поражения головного мозга чаще всего проявляются в виде множественных очагов, в основном расположенных под корой головного мозга, различающихся по размеру и степени отека, с разнообразными проявлениями, большинство из которых имеют кольцевидную или узловатую форму. Метаболическая активность 18F-ФДГ во внутримозговых метастатических поражениях может быть ниже, ближе или выше, чем в сером веществе; метаболическая активность аминокислот обычно выше, чем в сером веществе. Одиночная метастатическая карцинома должна быть дифференцирована от глиомы высокой степени, которую можно определить на основании размера поражения, вовлечения поражения, усиления, в сочетании с историей болезни, возрастом и
2. Инфекционные поражения головного мозга
Инфекционные поражения мозга, особенно абсцессы мозга, необходимо отличать от глиомы высокой степени. Оба имеют отечные и окклюзионные признаки и округляются при увеличении. Абсцессы мозга часто имеют гладкие стенки и без пристеночных узелков, в то время как глиомы высокой степени тяжести обычно имеют усиление, напоминающее цветную капусту, со смешанным внутрикапсульным сигналом и могут быть связаны с опухолевым инсультом. Подавляющее большинство глиомы высоких градаций имеют значительно более высокую активность метаболизма аминокислот, чем нормальная ткань мозга, в то время как абсцессы мозга, как правило, гипометаболичны.
Внутримозговые демиелинизирующие поражения
Опухолеподобное демиелинизирующее поражение можно легко спутать с глиомой, и оно проявляется в виде узелкового усиления при сканировании с усилением.
Лимфома
У иммунокомпетентных пациентов сигнал МРТ лимфомы более однороден, внутриопухолевые кровоизлияния и некрозы редки, усиление заметно однородно. Метаболическая активность 18F-ФДГ обычно выше и распределена более равномерно, чем в глиомах высокой степени.
Другие опухоли нейроэпителиального происхождения
К ним относится центральная нейробластома. Первоначальный дифференциальный диагноз может быть поставлен на основании расположения опухоли и ее усиления.
(iii) Классификация глиомы по визуализации.
Обычное МРТ-исследование
(1) МРТ глиомы высокого класса, за исключением некоторых глиомы 2 класса (например, плеоморфная астроцитома желтого цвета, хордомоподобная глиома третьего желудочка и вентрикулярная менингиома).
Наличие или отсутствие усиления и степень усиления зависят от ряда факторов, таких как использование гормонов, количество введенного контраста, тип аппарата и техника сканирования.
Мультимодальная магнитно-резонансная томография
DWI, PWI и MRS: участки с высоким уровнем сигнала на DWI свидетельствуют о высокой плотности клеток и представляют собой поражения высокой степени; участки с высокой перфузией на PWI свидетельствуют об увеличении объема крови и представляют собой поражения высокой степени; увеличение соотношения Cho и Cho/NAA на MRS положительно коррелирует со степенью опухоли.
ПЭТ
Контраст опухолевого фона при метаболической ПЭТ визуализации глиомы низкий, в то время как аминокислотная визуализация опухоли имеет лучший тканевый контраст, поэтому аминокислотная ПЭТ визуализация мозга рекомендуется для оценки степени глиомы (уровень доказательности 2).10 Оценка 11С-МЕТ ПЭТ более точна, чем МРТ, а метаболическая активность 11С-МЕТ обычно выше в глиомах высокой степени, чем в глиомах низкой степени, но все же существует некоторая разница между глиомами высокой и низкой степени. Использование динамического анализа изображений 18F-ФДГ ПЭТ рекомендуется при необходимости для улучшения визуализационной классификации глиом.
(iv) Оценка визуализации глиомы после лечения.
МРТ (обычная + расширенная) должна быть повторена в течение 24-72 часов после операции по удалению глиомы для оценки степени резекции опухоли и в качестве базовой послеоперационной визуализации глиомы для последующего сравнения. Визуализационная оценка исходов глиомы основана на критериях RANO (Таблица 2)14.
Таблица 2 Критерии RANO для оценки исхода глиомы
Полная ремиссия Частичная ремиссия Стабильная болезнь Прогрессирование болезни T1 Усиление Нет снижения ≥ 50 Изменение от -50 до +25 Увеличение ≥ 25 T2-FLAIR Стабильность или снижение Стабильность или снижение Стабильность или снижение Стабильность или снижение Увеличение новых поражений Нет Нет Нет Использование гормонов Нет Стабильность или снижение Стабильность или снижение Не применимо * Клинические симптомы Стабильность или улучшение Стабильность или улучшение Стабильность или улучшение Стабильность или улучшение Ухудшение Должны быть соблюдены все вышеперечисленные требования Все вышеперечисленные требования Все Любое из вышеперечисленного Примечание: *Прогрессирование заболевания считается имеющим место при стойком ухудшении клинических симптомов, однако повышенное потребление гормонов не должно использоваться исключительно как основание для прогрессирования заболевания.
Глиомы включают такие специфические формы, как рецидив in situ, отдаленный рецидив и спинальная диссеминация в зависимости от места рецидива, причем рецидив in situ является наиболее распространенным.15 Гистопатологическая диагностика остается золотым стандартом. Псевдопрогрессия чаще всего наблюдается в течение 3 месяцев после лучевой/химиотерапии и, у меньшинства пациентов, в течение 10-18 месяцев. Он часто проявляется в виде окружного усиления с выраженным отеком и признаками заполненности, и требует тщательного клинического суждения. При глиомах высокой степени тяжести аминокислотная ПЭТ полезна для выявления изменений, связанных с лечением
(псевдопрогрессия, радионекроз) и рецидив/прогрессирование опухоли с высокой степенью точности
（Радиационный некроз чаще всего наблюдается через 3 месяца после радиотерапии, и не существует специфического теста для определения радиационного некроза от прогрессирования/рецидива опухоли. При глиомах высокой степени злокачественности ПЭТ с 18F-ФДГ менее выгодна, чем МРТ, для оценки послеоперационного рецидива опухоли и радионекроза, тогда как ПЭТ с аминокислотами более чувствительна и специфична для выявления прогрессирования опухоли и реакции на лечение. При глиомах низкой степени тяжести 18F-ФДГПЭТ не подходит для оценки ответа опухоли на лечение, а аминокислотная ПЭТ имеет ограниченную полезность (уровень доказательности 1).18 Регулярное проведение МРТ или ПЭТ может помочь выявить псевдопрогрессию.
Регулярное проведение МРТ или ПЭТ может помочь выявить псевдопрогрессию и прогрессирование/рецидив опухоли (табл. 3). Также полезна мультимодальная МРТ, например, PWI и MRS.
Таблица 3 Определение рецидива глиомы, псевдопрогрессии и радиационного некроза
Пункт Рецидив опухоли псевдопрогрессия радионекроз происходит в любое время в основном в течение месяцев до лет после радиотерапии / химиотерапии 3 месяца после лечения, у нескольких пациентов наблюдается в течение 10 месяцев клиническое ухудшение не изменилось или ухудшилось не изменилось или ухудшилось МРТ усиление сканирует множественные поражения и мозолистого тела подвержены большие участки длинных Т1 и Т2 писем МРТ усиление сканирует видит инвазию обычно рецидив количество, нерегулярное усиление в пределах, позднее проявление усиления. Эффект занятости явно высокий сигнал кажущийся PWI обычно высокая перфузия обычно низкая перфузия обычно низкая перфузия MRSCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/CrCho/NAA , Cho/Cr выше ниже ниже ниже диффузия DWI ограничена чем сигнал опухоли ниже чем сигнал опухоли ниже чем сигнал опухоли глюкоза ПЭТ обычно высокий метаболизм высокий метаболизм или низкий метаболизм низкий метаболизм аминокислоты ПЭТ
18F-ФДГПЭТ и гиперметаболический гипометаболический гипометаболический гипометаболический Факторы распространенности Лучевая терапия + темозоломид Лучевая терапия амин в отношении лучевой терапии может быть в диапазоне поля лучевой терапии больше в диапазоне поля лучевой терапии больше в диапазоне поля лучевой терапии больше в диапазоне поля лучевой терапии периферия в пределах периферии заболеваемость почти вся общая 20-30, в той же мере, как зависит от дозы, распространенная в около шаговой лучевой терапии, выше в 2-18 особенно у тех с метилированием промоторной области MGMT
III. Диагностика невропатологии и молекулярной патологии
(i) Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ, издание 2021 года.
Глиома — это общий термин для группы нейроэпителиальных опухолей с фенотипом глиальных клеток. С развитием патологии и усовершенствованием методов патологического исследования, особенно секвенирования второго поколения, профилирования метилирования ДНК и других гистологических методов, генетический фон и механизмы развития глиом становятся все более ясными. Было показано, что растущее число молекулярных маркеров играет важную роль в классификации, типировании, классификации, прогнозе и лечении глиом.19-22 Пятое издание Классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ, опубликованное в 2021 году, объединяет гистологические признаки и молекулярные фенотипы опухолей и предлагает новые критерии классификации опухолей, уделяя особое внимание применению молекулярной диагностики в классификации опухолей центральной нервной системы. Эта классификация в настоящее время является важной основой для диагностики и классификации глиом (табл. 4).
Таблица 4 Классификация ВОЗ глиомы центральной нервной системы, издание 2021 года
Диффузная глиома взрослого типа
Астроцитома, мутант IDH
Олигодендроглиома, мутация IDH с делецией комбинации 1p/19q Глиобластома, дикий тип IDH
Детская диффузная низкосортная глиома
Диффузная астроцитома, вариант MYB или MYBL1
Ангиоцентрическая глиома
Ювенильная плеоморфная низкосортная нейроэпителиальная опухоль
Диффузная глиома низкой степени тяжести, вариант сигнального пути MAPK Диффузная глиома высокой степени тяжести детского типа
Диффузная глиома средней линии, вариант H3 K27
Диффузная полушарная глиома, мутант H3 G34
Диффузная детская глиома высокой степени, H3 дикого и IDH дикого типа, инфантильная полушарная глиома
Ограниченная астроцитарная глиома
Волосатоклеточная астроцитома
Высокосортная астроцитома с волосатыми клетками плеоморфная астроцитома желтого цвета
Субвентрикулярная гигантоклеточная астроцитома хордоидная глиома
Астробластома с изменением MN1Вентрикулярная протоковая опухоль
Супратенториальная вентрикулярная менингиома
Супратенториальная вентрикулярная менингиома, ZFTA-позитивная супратенториальная вентрикулярная менингиома, YAP1-позитивная супратенториальная вентрикулярная менингиома задней черепной ямки
Задняя черепная ямка вентрикулярная менингиома, PFA группа задняя черепная ямка вентрикулярная менингиома, PFB группа спинальная вентрикулярная менингиома
Менингиома спинного желудочка, MYCN-амплифицированная муцинозная папиллярная вентрикулярная менингиома
Опухоль субвентрикулярного желудочка
(ii) Классификация глиом и их молекулярных вариантов.
Классификация опухолей и молекулярный фенотип
Пятое издание классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ классифицирует глиомы на пять групп на основе гистологической и молекулярной патологии (Таблица 5): (1) взрослые диффузные глиомы; (2) детские диффузные глиомы низкого класса; (3) детские диффузные глиомы высокого класса; (4) ограниченные астроглиомы; и (5) вентрикулярные менингеальные опухоли.
Таблица 5 Рекомендуемые молекулярно-патологические исследования при глиоме
Маркер Генетический вариант Метод выявления Диагностическая ценность Прогностическая значимость
Мутация IDH1
(R132H/C/L/S/G)
Мутация IDH2
(R172K/M/G/W)
Иммуногистохимия, Сэнгер
секвенирование, пирофосфатное секвенирование, дифазное секвенирование
Секвенирование по Сэнгеру, пирофосфатное секвенирование, секвенирование второго поколения
Ключевые молекулярные варианты в классификации глиомы; могут идентифицировать
Отличает глиому I степени по ВОЗ от глиоза.
Предполагает относительно хороший прогноз; часто используется как важный показатель группировки в клинических исследованиях
Прогноз относительно хороший; часто используется как важный показатель подгруппы в клинических испытаниях; тесно связан с метилированием промотора MGMT; относительно чувствителен к радиотерапии и алкилирующим агентам; потенциальная терапевтическая мишень (например, ивозидениб).
Хромосома 1p/19q
Комбинированная делеция FISH, ПЦР, микрочип метилирования / микрочип профилирования экспрессии / микрочип профилирования экспрессии
Микрочипы / профилирование экспрессии микрочипов / методы, связанные с секвенированием второго поколения
Ключевой вариант олигодендроглиомы. Предполагает относительно хороший прогноз; относительно чувствителен к радиотерапии и алкилирующим агентам.
Чувствительность к радиотерапии и алкилирующим агентам.
Мутация H3 K27
Иммуногистохимия, Сэнгер Диагноз диффузная глиома средней линии, мутация H3K27
Относительно плохой прогноз; может быть потенциальной терапевтической мишенью (напр.
(K27M)
Секвенирование, секвенирование второго поколения
Ключевой контрольный показатель для варианта
(например, ингибиторы EZH2).
Мутация H3 G34
(G34R/V)
Иммуногистохимия, Сэнгер Диффузная глиома средней линии, секвенирование мутаций H3K27, секвенирование второго поколения Тип.
Немного более высокая выживаемость по сравнению с IDH-мутантной глиобластомой, но более низкая по сравнению с IDH-мутантной глиомой ВОЗ 4 класса.
Мутация ATRX Иммуногистохимическое секвенирование по Сэнгеру, секвенирование второго поколения
Мутация TP53 Иммуногистохимическое секвенирование по Сэнгеру, секвенирование второго поколения
Делеция ядерной экспрессии ATRX и/или положительная мутация p53 могут быть диагностированы как IDH-мутантная астроцитома без обнаружения 1p19q.
Делеция ядерной экспрессии ATRX и/или мутация p53 положительны при IDH-мутантной астроцитоме без обнаружения 1p19q. Он может использоваться для дифференциации диффузных или недиффузных глиомы ВОЗ класса 1 от глиоза.
Прогноз лучше, чем при IDH-мутантной глиобластоме.
Чистая делеция CDKN2A/B по результатам FISH, qPCR, гистологическое отсутствие некроза и микрососудистой пролиферации в IDH-мутантных глиомах имеет плохой прогноз. MLPA, метилированная опухоль из чиповидных клеток, мутация IDH, один из диагностических показателей глиальной опухоли 4 класса ВОЗ/микрочипы профилей экспрессии/диастемы. Методы, связанные с секвенированием Мутация промотора TERT Секвенирование по Сэнгеру, пирофосфор Плохой прогноз при олигодендроглиоме и глиобластоме при глиоме IDH дикого типа; распространен при секвенировании IDH (C228T/C250T), секвенирование второго поколения; лучший прогноз при глиомах без гистологического некроза и микрогематопоэтических мутаций. Глиобластома, IDH дикого типа, один из диагностических показателей ВОЗ класс 4, при наличии гиперплазии. Хромосома +7/-10FISH, секвенирование второго поколения, имеет плохой прогноз при глиоме IDH дикого типа в отсутствие гистологического некроза и микрососудистой гиперплазии. Микрочип 7/10 является диагностическим показателем для глиобластомы, IDH дикого типа, класс 4 по ВОЗ. Амплификация EGFR FISH, цифровая ПЦР, астроцитома, IDH мутант, класс ВОЗ 4, секвенирование второго поколения, один из диагностических показателей для глиомы с микрочипами; глиобластома, IDH дикого типа, один из диагностических показателей для глиомы класса ВОЗ 4. Перестройка EGFRvIII RT-PCR, численный EGFRvIII встречается примерно в половине случаев амплификации EGFR потенциальных мишеней для целевой терапии. ПЦР, иммуногистохимия при глиобластоме. MLPA, секвенирование второго поколения Иммуногистохимия Сэнгера Мутация BRAF встречается в различных глиомах, включая мишени для таргетной терапии эпителиального типа (например, вемурафениб). (BRAFV600E), секвенирование пирофосфата при глиобластоме. Секвенирование, секвенирование второго поколения Специфичность метилирования промоторной области MGMT Лучший прогноз при глиобластоме; лечение темозоломидом ПЦР, пирофосфатный тест Лучший исход; ассоциирован с мутациями IDH и подтипами G-CIMP Секвенирование, микрочип метилирования. ген слияния Секвенирование Sanger, в астроцитоме, IDH дикого типа, ВОЗ 4 Может быть потенциальной мишенью для целевой терапии ( Например, репрессор FGFR
MET (FGFR-TACC)
qPCR генов слияния, секвенирование второго поколения
Секвенирование Sanger, класс и глиобластома, IDH дикого типа.
Возникновение в классе ВОЗ 4.
При астроцитоме дикого типа IDH, класс агента ВОЗ 4).
При вторичной глиобластоме (астроцитоме.
miR-181d (PTPRZ1-MET)
мутация (METex14)
Высокоэкспрессивный qPCR, секвенирование второго поколения
Профиль экспрессии микроРНК core grade и присутствует в глиобластоме, IDH дикий тип, WHO grade 4. плохой прогноз в IDH мутантном типе, WHO grade 4); может быть использован в качестве терапевтической мишени (например, ингибитор MET).
При высоком уровне экспрессии в глиобластоме темозоломид
TSC1/2
мутантные срезы, qPCR, гибридизационное окрашивание in situ
Секвенирование по методу Сэнгера, NGS
Аминохимическая терапия при диагностике субвентрикулярной гигантоклеточной астроцитомы является более эффективной.
Ингибиторы сигнального пути mTOR (например, эверолимус) Специфические маркеры лечения. Слияние генов ZFTA FISH, NGS диагностика C11orf95 слияние положительный супратенториальный вентрикулярный проток Пациенты с супратенториальной вентрикулярной менингиомой с этим слиянием имеют относительно хороший прогноз
YAP1 (C11orf95-
RELA)
Слияние генов
FISH, специфический маркер для мембран NGS.
Диагностика супратенториальных вентрикулярных менингиом с YAP1 слиянием оставляет желать лучшего.
Прогноз пациентов с супратенториальной вентрикулярной менингиомой, у которых развивается это слияние, относительно (YAP1-MAMLD1) специфического маркера. Лучше. Амплификация MYCN FISH, NGS Диагностика Амплификация MYCN, специфичная для spinal ventricular ductus membranosus Пациенты с spinal ventricular ductus membranosus, у которых развивается эта амплификация, являются относительными маркерами прогноза. Бедные. NF1 мутация Sanger секвенирование, NGS в глиоме зрительного пути и глиобластоме IDH дикого типа, несущей эту мутацию прогностический относительный маркер в волосатоклеточной астроцитоме. быть лучше.
Примечание: FISH — флуоресцентная гибридизация in situ; ПЦР — метод полимеразной цепной реакции; qPCR — метод количественной полимеразной цепной реакции; MLPA — метод мультиплексной лигандно-зависимой амплификации зондов.
Взрослая диффузная глиома и педиатрическая диффузная глиома: Впервые в новой классификации диффузная глиома разделена на две категории: взрослая и педиатрическая диффузная глиома. Важно отметить, что эта диагностическая классификация не основана исключительно на возрасте возникновения опухоли, а скорее на клинических особенностях, таких как основные молекулярные варианты и возрастное распределение этих опухолей. Взрослые диффузные глиомы являются основным типом глиомы у взрослых, но могут встречаться и у детей, а педиатрические диффузные глиомы возникают в основном у детей, но могут встречаться и у взрослых, особенно у молодых.
Мутация изоцитратдегидрогеназы (IDH) является важным диагностическим маркером диффузных глиом у взрослых.
（ Диффузная глиома без делеции 1p/19q, но с мутацией ATRX диагностируется как «астроцитома, мутация IDH», при этом чистая делеция CDKN2A/B является градационным маркером для этого типа опухоли. Диффузные глиомы, которые являются IDH дикого типа и гистоном H3 дикого типа, диагностируются как «глиобластома, IDH дикого типа», если они показывают некроз или микрососудистую пролиферацию, или если они имеют один из трех молекулярных вариантов: амплификация EGFR, амплификация хромосомы 7/делеция хромосомы 10 (+7/-10) или мутации в промоторной области TERT.
Детские диффузные глиомы низкой степени тяжести характеризуются наличием вариантов MYB/MYBL1 и вариантов сигнального пути митоген-активированной протеинкиназы (MAPK). Среди них варианты числа копий генов MYB/MYBL1 и слияния генов являются важными молекулярными маркерами для диагностики «диффузной астроцитомы, варианта MYB или MYBL1» и «ангиоцентрической глиомы»; варианты генов, связанных с сигнальным путем MAPK, включая BRAF, FGFR1 и FGFR1, являются важными молекулярными маркерами для диагностики «диффузной астроцитомы, варианта MYB или MYBL1» и «ангиогенной глиомы».
Варианты в сигнальных путях MAPK, включая BRAF и FGFR1, являются важными диагностическими критериями для «ювенильных плеоморфных нейроэпителиальных опухолей низкого класса» и «диффузной глиомы низкого класса, вариант пути MAPK». Диффузные глиомы высокой степени у детей характеризуются мутациями гистона H3, включая «диффузную глиому средней линии, вариант H3 K27», которая возникает в средней линии и имеет делецию ядерной экспрессии H3 K27me3, и «диффузную полушарную глиому, мутант H3 G34», которая возникает в полушарии и имеет мутацию H3G34R/V. Диффузные глиомы, в которых отсутствуют мутации IDH и H3, часто встречающиеся у младенцев, детей и молодых взрослых и имеющие гистологические особенности высокой степени, диагностируются как «диффузная детская глиома высокой степени, H3 wild и IDH wild» или «инфантильная полушарная глиома» на основании их молекулярных вариантов и профиля метилирования.
Ограниченная астроцитарная глиома: Новая классификация относит шесть типов глиомы к ограниченной астроцитарной глиоме: волосатоклеточная астроцитома, астроцитома высокого класса с волосатоклеточными чертами, плеоморфная желтая астроцитома, субвентрикулярная гигантоклеточная астроцитома, хордоидная глиома и астробластома, вариант MN1. Термин «ограниченные» относится к их относительно контролируемому характеру роста, в отличие от «диффузных» опухолей, что означает, что эти глиомы имеют более ограниченный характер роста и более четко определяются при визуализации, но это не означает, что они низкого класса, и некоторые из них имеют потенциал для инвазии или даже распространения.23 Большинство этих опухолей имеют типичные гистологические особенности, такие как астробластические псевдогерминозные скопления, двухфазные структуры и волосовидные клетки в волосатоклеточных астроцитомах. Большинство этих опухолей имеют типичные гистологические особенности, такие как астроцитарный псевдокариорексис, двухфазная структура и волосовидные клетки в волосатоклеточных астроцитомах, а также характерные молекулярные варианты, такие как слияние KIAA1549:BRAF, мутация BRAF V600E, мутация TSC1/TSC2 и мутация PRKCA D463H.
Астроцитомы высокого класса с волосатыми клетками являются новой категорией опухолей, определенной в ЦНС ВОЗ5 , и диагностика этих опухолей зависит от профилей метилирования ДНК; опухоли с типичной морфологией астробластомы могут быть диагностированы как «астробластома, вариант MN1», если они несут вариант MN1.
Вентрикулярные менингеальные опухоли: Молекулярные особенности вентрикулярных менингеальных опухолей тесно связаны с их анатомическим расположением, возрастом и другими факторами. Супратенториальные вентрикулярные менингиомы в основном характеризуются слиянием генов и могут быть разделены на ZFTA слияние-положительный и YAP1 слияние-положительный типы. Доля супратенториальных вентрикулярных менингиом без слияния ZFTA и YAP1 невелика. Вентрикулярные менингиомы в задней черепной ямке демонстрируют характерные профили метилирования ДНК и могут быть разделены на группы PFA и PFB; вентрикулярные менингиомы группы PFA встречаются в основном у младенцев и маленьких детей, большинство из них имеют мезенхимальные черты и плохой прогноз, с делецией гистона H3K27me3, сверхэкспрессией EZHIP и стабильным геномом; вентрикулярные менингиомы группы PFB встречаются в основном у детей старшего возраста или взрослых и имеют относительно хороший прогноз. Экспрессия H3K27me3 была нормальной. Одна группа менингиом спинного желудочка характеризуется амплификацией гена MYCN, отличается высокой агрессивностью и метастатичностью и имеет плохой прогноз.
Классификация опухолей по ВОЗ
Новая классификация теперь классифицирует не по опухолевым образованиям, а по типам опухолей, еще больше подчеркивая биологическое сходство внутри типов опухолей. В то же время в гистологическую классификацию были введены молекулярные признаки, так что если опухоль имеет низкий класс гистоморфологии с определенными молекулярными вариантами, она может быть классифицирована как высокий класс, например, астроцитома с IDH-мутантом и чистой делецией CDKN2A/B будет диагностирована как 4 класс CNSWHO, даже если она не имеет гистологических признаков высокого класса, таких как пролиферация микрососудов или некроз. Важно отметить, что в новой системе классификации по-прежнему сохраняются признаки центральной нервной системы.
Поэтому для целей градации рекомендуется использовать термин «оценка CNSWHO».
Диагнозы NOS (неспецифические) и NEC (неклассифицированные)
Использование NOS и NEC эффективно определяет неясный диагноз опухоли, когда (1) отсутствует необходимая молекулярная информация или (2) молекулярный тест не может быть достоверно классифицирован или результат отрицательный; NOS указывает на неспособность установить интегрированный диагноз на гистоморфологическом в сочетании с молекулярным уровнем и, таким образом, на неудачу молекулярного теста клинициста, который еще не был выполнен или по техническим причинам. С другой стороны, NEC указывает на то, что необходимые диагностические тесты были успешно проведены, но интегрированный диагноз ВОЗ не может быть поставлен из-за несоответствия клинических, гистологических, иммуногистохимических и/или генетических особенностей, а также NEC предупреждает клиницистов о результатах тестов, которые не соответствуют стандартному диагнозу ВОЗ, несмотря на адекватное патологическое исследование. Как и в случае с диагнозом ВОЗ, диагнозы NEC и NOS должны сообщаться посредством стратифицированной интеграции.
Объединение отчетов о патологии и стратификация диагноза
Отчет о патологии глиомы должен быть стандартизирован, стандартизован, интегрирован и стратифицирован в соответствии с новой классификацией. Содержание должно включать: (1) комплексный диагноз; (2) гистопатологическую классификацию; (3) класс CNSWHO; и (4) молекулярную информацию с подробным описанием типа образца, метода исследования и типа варианта. Патологическое заключение также должно включать основную клиническую информацию о пациенте, местоположение опухоли и заметки об особых обстоятельствах.
IV. Лечение
(i) Хирургическое лечение.
Обзор
Основными целями хирургического лечения глиомы являются: облегчение занимающих признаков и симптомов внутричерепной гипертензии; облегчение или снятие симптомов, связанных с глиомой, таких как вторичная эпилепсия; получение патологоанатомических и молекулярных данных для уточнения диагноза; уменьшение опухолевой нагрузки и обеспечение последующего комплексного лечения.
Хирургическое лечение глиомы можно разделить на резекцию опухоли и патологическую биопсию.
Показания и противопоказания к резекции опухоли.
① Показания: КТ или МРТ, свидетельствующие о внутричерепной окклюзии; наличие явных признаков внутричерепной гипертензии и грыжи головного мозга; наличие неврологической дисфункции вследствие окклюзии опухоли; явная история судорог; пациент добровольно идет на операцию.
Противопоказания: тяжелые сердечные, легочные, печеночные и почечные дисфункции и рецидивы, плохое общее состояние и неспособность переносить операцию; другие противопоказания к нейрохирургической краниотомии.
Показания и противопоказания к проведению патологической биопсии.
Опухоль расположена в доминантном полушарии, имеет обширный инфильтративный рост или инвазирует оба полушария; расположена в функциональной коре, глубоком белом веществе или стволе мозга и не может быть удовлетворительно удалена; необходимо определить природу поражения.
Противопоказания: тяжелые нарушения сердечной, легочной, печеночной и почечной функций и рецидивы; плохое общее состояние, не переносящее операцию; другие противопоказания к нейрохирургии.
Процедуры патологической биопсии: Биопсии можно разделить на две категории: стереотаксические или управляемые биопсии и открытые хирургические биопсии. Стереотаксическая или управляемая биопсия подходит для
для поражений, расположенных более глубоко, в то время как открытая биопсия показана для поражений, расположенных поверхностно или близко к функциональной коре. Открытая биопсия позволяет получить больше опухолевой ткани, чем стереотаксическая биопсия, и облегчает определение результатов. Диагностическая точность биопсии выше, чем точность визуализации, но все еще существует частота ошибочных диагнозов из-за неоднородности опухоли и выбора целевой области.
Периоперационное ведение.
(1) Предоперационное ведение: если до операции имеются явные симптомы внутричерепной гипертензии, необходимо дать обезвоживающие препараты для снятия внутричерепной гипертензии; если имеется явная гидроцефалия, в первую очередь можно рассмотреть возможность вентрикулоперитонеального шунта или вентрикулоперитонеальной пункции и дренирования.
Если после операции развивается лихорадка, необходимо провести люмбальную пункцию для сбора спинномозговой жидкости для лабораторного исследования и активной профилактики и лечения внутричерепной инфекции. Использование новых вспомогательных хирургических методов
Использование новых хирургических методик может помочь определить степень хирургической резекции, границы опухоли и интраоперационную функциональную защиту.
Рекомендации: нейровизуализационная навигация, функциональная нейровизуализационная навигация (уровень доказательности 2 и 3)23 , интраоперационные методы нейрофизиологического мониторинга (например, функциональная локализация коры и локализация подкорковых нервных пучков) (уровень доказательности 3)24 и интраоперационная МРТ нейронавигация в реальном времени (уровень доказательности 3)25. Мультимодальная нейронавигация в сочетании с интраоперационной локализацией коры и подкорки может еще больше повысить безопасность операции и защитить функция нервов и
Сочетание мультимодальной навигации по нервам с интраоперационной кортикальной и субкортикальной локализацией может еще больше повысить хирургическую безопасность, защитить функцию нервов и способствовать максимально безопасной резекции (уровень доказательности 3)26.
Можно рекомендовать следующие методы: микрохирургию с флюороскопическим наведением (уровень доказательности 2)27 и интраоперационную ультразвуковую визуализацию для локализации в реальном времени.
Определение степени хирургической резекции глиомы: настоятельно рекомендуется проведение МРТ в течение 24-72 часов после операции по удалению глиомы, с усилением МРТ при глиомах высокой степени тяжести и объемной количественной оценкой T2-FLAIR при глиомах низкой степени тяжести в качестве исходного уровня для определения эффективности последующего лечения или прогрессирования опухоли. Таким образом, в зависимости от объема удаленной опухоли степень резекции классифицируется на четыре уровня резекции, а именно: тотальная, субтотальная, частичная и биопсия, а точные критерии пока не унифицированы.
Глиома высокой степени тяжести
Настоятельно рекомендуется максимально безопасная резекция (уровень доказательности 2 и 3).28, 29 Цели хирургического вмешательства включают: облегчение симптомов, вызванных высоким внутричерепным давлением и компрессией; сокращение использования стероидов для поддержания лучшей выживаемости; снижение нагрузки на опухолевые клетки для проведения адъювантной радиотерапии/химиотерапии; продление выживаемости; получение точного патологического диагноза. Удаление как можно большей части опухоли является важным фактором прогноза для пациентов с глиомами высокой степени злокачественности по сравнению с биопсией.30 Однако из-за инфильтративного характера глиомы высокой степени злокачественности полного патологического удаления опухоли зачастую трудно добиться. Использование новых хирургических вспомогательных методик может помочь максимально безопасно провести резекцию глиомы высокой степени злокачественности. Объем резекции опухоли является независимым прогностическим фактором для глиомы высокой степени злокачественности, а полная резекция опухоли может продлить послеоперационный рецидив опухоли и выживаемость пациентов (уровень доказательности 2 и 3)28, 29, 31.
Низкосортные глиомы
Низкосортные глиомы составляют примерно 30 процентов глиомы, и пациенты появляются в более молодом возрасте, чем высокосортные глиомы.
Они моложе, чем глиомы высокой степени, и часто располагаются в важных функциональных областях, таких как двигательная, языковая, зрительно-пространственная и память, или рядом с ними. При диффузных глиомах низкой степени тяжести настоятельно рекомендуется максимально безопасная резекция опухоли (уровень доказательности 2 и 3).32 Новые вспомогательные хирургические методы могут эффективно повысить частоту полной резекции опухоли при визуализации пациента и снизить частоту постоянного послеоперационного неврологического дефицита (уровень доказательности 2 и 3).24, 25 Методы чрезкожной хирургии расширили показания к операции в функциональных областях мозга (подробнее см. раздел «Хирургическое лечение глиом в функциональных областях»). Техника эвокативной хирургии расширила показания к операции в функциональных зонах мозга (см. «Хирургическое лечение глиом в функциональных зонах»). При низкосортных глиомах в нефункциональных областях или прилегающих к функциональным областям, методы функциональной локализации мозга могут идентифицировать корковые и подкорковые структуры, связанные с ключевыми функциями мозга, что позволяет расширить хирургическую резекцию до критических функциональных структур на границе мозга для достижения максимально безопасной резекции низкосортных глиом33.
Рецидивирующие глиомы
Отсутствуют научно обоснованные данные высокого уровня о пользе хирургического лечения при рецидивирующих глиомах. Принцип хирургии заключается в максимально безопасной резекции. Цели операции включают получение гистологической и биологической информации, определение того, является ли опухоль рецидивирующей или псевдопрогрессирующей, уменьшение опухолевой нагрузки, облегчение симптомов и возможность дополнительного лечения после операции.34 Новые методы хирургического дополнения могут помочь достичь максимально безопасной резекции рецидивирующих глиом. Хирургическое лечение рецидивирующих глиом должно быть индивидуальным, с учетом возраста пациента, клинического функционального состояния, гистологического типа, ответа на первоначальное лечение, типа рецидива (локальный или диффузный), интервала между первой операцией и повторной операцией, а также предыдущих методов лечения35.
Функциональная глиома
Функциональная глиома определяется как опухоль, затрагивающая сенсомоторную область (прецентральную извилину) по данным предоперационной магнитно-резонансной томографии.
Опухоль может быть функциональной глиомой, но не функциональной глиомой. Распределение функциональных зон в мозге считается очень сложной топологической сетью.37 Глиомы функциональных зон часто затрагивают ключевые узлы или связи в топологической сети и могут прямо или косвенно вызывать неврологические нарушения двигательных, языковых, когнитивных функций и памяти. Хирургия глиомы в функциональной зоне имеет свой особый хирургический подход и технику.
Интраоперационное возбуждение с интраоперационной функциональной локализацией мозга в настоящее время рекомендуется для пациентов с функциональной глиомой.38-42 Это улучшает степень резекции опухоли и позволяет избежать постоянных послеоперационных функциональных нарушений.
Показания к применению включают: пациентов с глиомами, вовлекающими функциональные области мозга; тех, кто готов сотрудничать с функциональным позиционированием; и тех, кто добровольно подвергается анестезии при пробуждении.
В дополнение к противопоказаниям к краниотомии под общей анестезией, противопоказания должны включать 43: пациентов с тяжелой предоперационной внутричерепной гипертензией или существующей грыжей мозга, с отсутствием улучшения функции после обычной предоперационной дегидратации; наличие нарушенного сознания или тяжелых когнитивных нарушений; явная история психиатрического заболевания; трудности в общении, тяжелый неврологический дефицит или трудности в сотрудничестве с интраоперационными тестами; отсутствие опыта анестезиолога или хирурга в хирургии возбуждения; и пациентов, которые отказываются подвергаться анестезии возбуждения. Отсутствие опыта проведения артифициальной хирургии; отказ пациента от артифициальной анестезии; возраст менее 18 лет (относительно противопоказаний), умственная отсталость; неспособность пациента переносить фиксированное положение в течение длительного времени.
Пациент не может долго переносить фиксированное положение и т.д.
Предоперационная оценка делится на три части: визуализация, неврологическая оценка и предоперационное обучение.
Предоперационная визуализация: МРТ T1, T2, T2-FLAIR, усиление T1, BOLD-фМРТ в состоянии задачи, DTI, 3D-T1WI; рекомендуется МРС, функциональная магнитно-резонансная томография в состоянии покоя (Rs-fMRI), PWI. фМРТ), PWI.
Т1, Т2, Т2-FLAIR, Т1-усиленные последовательности МРТ: для определения степени поражения, отека и злокачественности. Расстояние между областью инвазии опухоли и функциональной зоной коррелирует с функциональным статусом пациента. Если опухоль расположена близко к моторной коре кисти<6 мм, опухоль может вызвать предоперационное повреждение мышц.44 BOLD-фМРТ обычно используется для локализации двигательных и речевых зон конечностей (уровень доказательности 3).45, 46 Однако, когда опухоль расположена близко к функциональной зоне (например, когда опухоль расположена близко к моторной коре кисти<4 мм), точность локализации снижается из-за опухоли (уровень доказательности 3).47 Рекомендуется использовать МРТ с осью Z. Использование последовательностей ZOOMit для функциональной локализации рекомендуется для повышения точности локализации (уровень доказательности 3)48.
（ Использование предоперационной фМРТ для локализации функциональной зоны пациента позволяет оператору определить степень резекции опухоли интраоперационно и предотвращает постоянные послеоперационные функциональные нарушения (уровень доказательности 3).49 Rs-фМРТ — это метод визуализации, который не требует от пациента выполнения задания во время обследования и рекомендуется в качестве дополнительного теста (уровень доказательности 3).50 Использование Rs-фМРТ также рекомендуется для пациентов, которые не могут выполнить BOLD-фМРТ. DTI и отслеживание пучков волокон: настоятельно рекомендуется пациентам с глиомами, чьи опухоли инвазируют функциональные области мозга, для улучшения степени резекции опухоли при сохранении неврологической функции пациента (уровень доказательности 3).51 Также
Этот метод рекомендуется для широкого использования у пациентов с нефункциональными глиомами для понимания анатомии опухоли и окружающих нейрофибрилл.
Предоперационная неврологическая оценка: Для оценки функционального статуса пациента до операции следует использовать объективную нейропсихологическую шкалу, чтобы помочь хирургу в планировании хирургического и послеоперационного лечения. Шкала должна быть воспроизводимой и содержать референсные значения нормального диапазона.
Настоятельно рекомендуется: Kanofsky Performance Score (KPS), Edinburgh Leigh Hand Test.
Рекомендуется (в зависимости от функциональной области мозга, пораженной опухолью): шкала интеллекта Векслера для взрослых, китайская версия западной батареи афазии, китайская батарея афазии, тесты на невнимание (например, тест на эквипартизацию отрезка линии).
Может быть рекомендовано: тест Вада, метод скрининга афазии Китайского центра реабилитационных исследований, стандартный атлас языковых задач (2021SR0231666), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), шкала самооценки депрессии, шкала самооценки тревожности, шкала самооценки симптомов.
(iii) Предоперационная оценка эпилепсии: настоятельно рекомендуется объективная оценка истории эпилепсии пациента, симптомов припадков, степени припадков и медикаментозного контроля. Для получения более подробной информации см. Руководство по лечению эпилепсии Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE) 1981 года издания, пересмотренное издание 1990 года и издание 2013 года 52,
53, Клинические рекомендации по лечению диффузной эпилепсии, связанной с глиомой, у взрослых (английская версия)
54.
Разрез должен быть разработан в соответствии с расположением поражения и функциональных зон, и в принципе должен включать опухоль и важные функциональные зоны, вовлеченные в процесс.
Разрез должен быть разработан в соответствии с расположением поражения и функциональных зон. Необходимо учитывать следующие факторы: (i) обнажение поражения и окружающих функциональных зон для облегчения интраоперационного мониторинга и защиты функционального позиционирования. Опухоли с высокой частотой рецидивов (например, глиома) должны быть рассмотрены для проведения вторичной операции. (3) Индивидуальная изменчивость в распределении функциональных областей. (iv) Всегда следует учитывать структурные факторы, такие как подкожные артерии, венозные синусы, линия роста волос и т.д.
Положение: часто в боковом или супинированном положении, зафиксирован в головной раме. Если пациент находится в лежачем положении, необходимо уделить пристальное внимание предотвращению интраоперационной аспирации. Выбранное положение должно обеспечивать интраоперационный комфорт, а использование согревающего одеяла после позиционирования помогает уменьшить озноб при пробуждении и вызванное им повышение внутричерепного давления.
Анестезия: Два типа анестезии при функциональной глиоме головного мозга включают интраоперационную анестезию пробуждения для краниотомии и контролируемую анестезию для полной краниотомии пробуждения. Режим анестезии «сон-бодрствование-сон» (AAA) в настоящее время является наиболее часто используемой формой анестезии с пробуждением и представляет собой технику глубокой анестезии, близкой к общей анестезии, которая требует дополнительных дыхательных инструментов, таких как ларингеальная маска и орофарингеальные дыхательные пути с капсулой, для поддержания нормального дыхания пациента; полностью бодрствующая краниотомия под контролируемой анестезией — это резекция опухоли, при которой пациент бодрствует и умеренно седирован. Преимуществом этого метода является то, что пациент дышит спонтанно в течение всей процедуры, без необходимости использования ларингеальной маски или другого вентиляционного устройства, и избегает необходимости повышения внутричерепного давления, которое может быть вызвано снятием маски после интраоперационного пробуждения.
Интраоперационные процедуры: краниотомия: местная инфильтрационная анестезия с фиксированными скобами в каркасе головы, местная инфильтрационная анестезия с блоками важных скальповых нервов (супраорбитального и супратрохлеарного нервов, ушно-височного, малого затылочного, большого затылочного и третьего затылочного нервов) и местная инфильтрационная анестезия с разрезом.
Под разрезной анестезией покрывается кожа операционного поля, подкожно до надкостницы, включая базальную часть лоскута. После пробуждения и общей стабилизации состояния пациента рассекается твердая мозговая оболочка и подвешивается вокруг нее (без чрезмерной тракции), а эпидуральное пространство полностью гемостатируется55.
Интраоперационные методы визуализации: настоятельно рекомендуется использовать нейронавигационную систему; рекомендуется использовать интраоперационную МРТ и интраоперационное УЗИ. ①Нейронавигационная система: интраоперационно место хирургической резекции и глубина резекции могут быть определены в соответствии с положением зонда навигационной палочки (уровень доказательности 3).56 ②Интраоперационные методы МРТ: могут помочь оператору в определении объема остаточной опухоли после резекции и улучшить окончательную степень резекции опухоли (уровень доказательности 3).57
(iii) Интраоперационная ультразвуковая визуализация: может помочь в определении степени опухоли и резекции интраоперационно, предоставляя информацию о кровотоке вокруг и внутри поражения.
Интраоперационные методы функциональной локализации мозга: прямая электростимуляция настоятельно рекомендуется для локализации функциональных областей коры (уровень доказательности 2 и 3)58, 59; соматосенсорные вызванные потенциалы рекомендуются для локализации центральной борозды, непрерывные транскраниальные или транскортикальные моторные вызванные потенциалы для мониторинга целостности моторных путей, прямая электростимуляция для локализации корковых и подкорковых функциональных структур, а также нейронавигация в сочетании с предоперационной фМРТ для локализации изображений.
Мониторинг моторной зоны: (1) На положительную моторную зону указывают непроизвольные движения мышц контралатеральной конечности или соответствующей части лица, при этом регистрируется электромиографическая активность; электрическая стимуляция премоторной или дополнительной моторной зоны может вызвать сложные движения. Важными подкорковыми структурами, подлежащими контролю и защите, являются пучки колбочек 60-62.
Мониторинг сенсорных зон: Положительные сенсорные зоны характеризуются аномальными ощущениями в контралатеральной конечности или голове в виде импульсов, в основном онемением; стимуляция сенсорных зон иногда может вызывать движения конечностей.
Стимуляция сенсорных зон иногда может вызывать движения конечностей.
Мониторинг речевой сферы: Рекомендуемые речевые задания — счет и называние картинок. Во время электростимуляции нарушения в речи пациента (включая прерывания, дизартрию, ошибки при назывании, отсутствие реакции, повторение речи и т.д.) позволяют предположить, что эта область является языковым центром, связанным с называнием предметов.63 Рекомендуется использовать изображения предметов, стандартизированные для китайского языка. Важными структурами, подлежащими контролю и защите в подкорковой языковой области, являются аркуатный пучок, верхний продольный пучок, нижний затылочно-лобный пучок, лобный косой пучок и нижний продольный пучок.64, 65
Поражение должно быть резецировано настолько, насколько это возможно, с сохранением важных функциональных структур. Международно признанный предел безопасности при резекции составляет не менее 5 мм от зоны положительного раздражения (уровень доказательности 3).66 Следует также позаботиться о защите нормальных артерий и важных поверхностных сосудов. Функциональное состояние пациента постоянно контролируется во время резекции, а наличие предполагаемого критического подкоркового пути немедленно контролируется с помощью подкорковой электростимуляции для выявления и защиты критических подкорковых структур. После удаления опухоли можно использовать интраоперационную МРТ, интраоперационное ультразвуковое исследование или флуоресцентную визуализацию опухоли для контроля остаточного заболевания 67, 68.
Послеоперационная оценка и прогноз: настоятельно рекомендуется проведение МРТ в течение 24-72 ч после операции, с усилением МРТ при глиомах высокой степени тяжести и объемной количественной оценкой T2-FLAIR при глиомах низкой степени тяжести, для оценки степени резекции опухоли. Рекомендуется оценивать баллы KPS, речевую функцию, двигательную функцию и качество жизни пациентов через 1-3 дня, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции соответственно. В процессе оценки рекомендуется сочетание нейровизуализации и поведенческих шкал.
Использование методов прямой корковой и подкорковой электростимуляции для локализации и защиты функциональных зон во время операции по снятию возбуждения значительно снижает частоту возникновения постоянного послеоперационного неврологического дефицита, при этом большинство временных послеоперационных неврологических дефицитов восстанавливаются в течение 3 месяцев (уровень доказательности 3)69.
Глиома с эпилептическими симптомами
Большинство пациентов с глиома-ассоциированной эпилепсией избавляются от припадков после полной резекции глиомы, и там, где это безопасно и возможно, для облегчения послеоперационного контроля припадков требуется максимальное иссечение поражения (уровень доказательности 2).72 Было показано, что глиомы с предоперационными вторичными припадками grand mal и кальцифицированные опухоли не вызывают припадков (уровень доказательности 2). Прогноз в отношении послеоперационной эпилепсии лучше у пациентов с глиомой с вторичными припадками и кальцификацией опухоли (уровень доказательности 3).73 Использование хирургических методов лечения эпилепсии может улучшить послеоперационный контроль эпилепсии по сравнению с иссечением опухоли, особенно у пациентов с эпилепсией, связанной с глиомой височной доли, когда иссечение опухоли в сочетании с селективной резекцией извилины и миндалины и/или резекцией передней височной коры может облегчить контроль эпилепсии, связанной с глиомой (уровень доказательности 2). Опухоль может с большей вероятностью быть контролируемой при сочетании резекции извилины, миндалины и/или передней височной коры (уровень доказательности 2). Однако решение о сохранении структур гиппокампа должно рассматриваться в свете практических потребностей пациента в памяти и обучении.
Риск возникновения судорог при глиоме связан с областью мозга, пораженной опухолью (уровень доказательности 2)74 .
（ Хирургическая резекция глиомы в функциональных зонах относительно ограничена, а частота послеоперационных судорог относительно высока, поэтому важно наилучшим образом использовать имеющиеся технологии для уменьшения послеоперационных судорог путем удаления как можно большей части опухоли при сохранении функций мозга (уровень доказательности 2).75
Для пациентов с глиомой, страдающих эпилепсией, рекомендуется интраоперационная корковая ЭЭГ или ЭЭГ глубоких отделов мозга в зависимости от ситуации
Интраоперационная ЭЭГ или глубокий ЭЭГ-мониторинг рекомендуется для определения степени резекции эпилептических очагов с целью улучшения прогноза эпилептического состояния пациента и долгосрочного излечения эпилепсии у пациентов с сопутствующей эпилепсией (уровень доказательности 2)76.
Интраоперационный контроль судорог: при глиомах, затрагивающих функциональные области мозга, существует определенный риск возникновения судорог во время интраоперационной электростимуляции функциональных областей (уровень доказательности 2).77, 78 Если интраоперационная ЭЭГ или симптоматическое наблюдение позволяют предположить наличие судорог, локальное промывание ледяным раствором Рингера или ледяным физраствором может контролировать большинство судорог (уровень доказательности 2).79 У пациентов с постоянными судорогами могут быть использованы противоэпилептические препараты, седативные препараты и другие лекарства. Припадки могут быть купированы с помощью противоэпилептических, седативных или инотропных препаратов (уровень доказательности 4).78
78.
Хирургическое лечение эпилепсии, связанной с рефрактерной глиомой: рецидив или обострение эпилепсии во время приема противоэпилептических препаратов часто свидетельствует о прогрессировании опухоли (уровень доказательности 2).80 Рецидив припадков после длительного периода без припадков после операции по удалению глиомы может свидетельствовать о рецидиве опухоли (уровень доказательности 2).81 Рецидив глиомы с частыми припадками, рефрактерными к лекарственным препаратам, можно лечить хирургически в контексте состояния пациента. Послеоперационная глиома без рецидива с частыми припадками может быть подвергнута комплексной оценке на предмет рефрактерной эпилепсии, а операция может быть рассмотрена при лекарственно-рефрактерной эпилепсии, связанной с глиомой, которая существенно влияет на качество жизни (уровень доказательности 3).82
(ii) Радиотерапия.
Лучевая терапия обычно проводится с помощью линейного ускорителя мощностью 6-10 МВ, как правило, фракциями, после определения патологии опухоли.
Глиома высокой степени тяжести
Хирургия является основным методом лечения, а радиотерапия/химиотерапия — неотъемлемой частью лечения.
Послеоперационная лучевая терапия при глиомах высокой степени тяжести может дать значительный выигрыш в выживаемости (уровень доказательности 1).
Сроки проведения радиотерапии: выживаемость при глиомах высокой степени тяжести тесно связана со сроками начала радиотерапии.83 Ранняя послеоперационная радиотерапия эффективно продлевает выживаемость, поэтому настоятельно рекомендуется начинать радиотерапию как можно раньше (2-6 недель после операции) (уровень доказательности 2).
Методы радиотерапии: 3D конформная радиотерапия или методы конформной модуляции рекомендуются для рутинного фракционирования. Методы конформной радиотерапии могут улучшить охват целевой дозы, конформность и защиту нормальных тканей, уменьшить объем ненужного облучения и осложнения (уровень доказательности 2).84 Проверка изображений перед радиотерапией является неотъемлемой частью контроля качества радиотерапии.
Доза радиотерапии: Рекомендуемая общая доза облучения составляет 54-60 Гр, регулярно фракционируется, и может быть уменьшена при более крупных опухолях и/или опухолях, расположенных в критических функциональных зонах и глиомах 3-го класса (уровень доказательности 1).85 Хотя 3D-конформная радиотерапия или конформные методы модуляции интенсивности потенциально могут увеличить конформность целевой области, уменьшить количество нормальных тканей, минимизировать объем облучения и дать более высокую дозу на целевую область, увеличенная доза может быть недостаточной для защиты нормальных тканей. Однако эффективность повышенной дозы не была продемонстрирована, поэтому следует проявлять осторожность при слепом увеличении общей дозы или фракционировании.
Определение целевой области: целевая область для радиотерапии глиомы высокой степени злокачественности вызывает споры, в основном по поводу того, должен ли первоначальный клинический целевой объем (CTV) включать область перитуморального отека.
（ Группа онкологов по лучевой терапии (RTOG) рекомендует, чтобы CTV1 включала зону пери-опухолевого отека и находилась на 2 см за пределами зоны пери-опухолевого отека при дозе 46 Гр.
Национальная всесторонняя онкологическая сеть (NCCN), 2021 год
（Руководство 2021 года Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) рекомендует использовать МРТ с усилением T1 или аномалии T2-FLAIR в качестве GTV с 1 — 2 см охвата для формирования CTV; если рассматриваются области отека, рекомендуется включить их в курс CTV1
(46Гр/23ф), инкрементная зона второго прохода (14Гр/7ф) CTV2 включает только остаточную опухоль и/или послеоперационную опухолевую полость с соответствующими выростами. Клинические исследования II фазы подтвердили, что нет существенной разницы в контроле опухоли и выживаемости между целевой зоной и зоной отека.86, 87 Рекомендованная Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) установка CTV не подчеркивает необходимость включения в нее Все зоны перитуморального отека.
В клинической практике врач должен гибко применять приведенные выше рекомендации по определению целевой области, учитывая расположение целевой области, объем, возраст пациента, оценку KPS и другие факторы, чтобы сбалансировать дозу облучения, объем и лучевой ущерб. Взаимосвязь между дозой, объемом и радиационным повреждением.
Комбинированная радиотерапия: одновременное применение радиотерапии и темозоломида.
(i) ГБМ: настоятельно рекомендуется синхронная химиотерапия с радиотерапией в сочетании с темозоломидом (75 мг/м2 ) с последующими 6 циклами адъювантной химиотерапии темозоломидом (150-200 мг/м2 ) у взрослых при первичном лечении, а применение темозоломида во время и после радиотерапии значительно продлевает выживаемость пациентов (уровень доказательности 1).88 Этот синергетический эффект наиболее выражен у пациентов с метилированием промоторной области MGMT (уровень доказательности 2). 89.
(ii) Глиомы 3 степени: пациенты с комбинированной делецией 1p/19q были более чувствительны к химиотерапии/лучевой терапии (уровень доказательности 1).
Радиотерапия в сочетании с химиотерапией PCV (метилбензилгидразин + ломустин + винкристин) является первой линией лечения (уровень доказательности 1), а темозоломид показал предварительную эффективность при глиомах 3 класса (уровень доказательности 2) с меньшим количеством побочных эффектов. В настоящее время проводятся два крупных рандомизированных клинических исследования, изучающих взаимосвязь между темозоломидом, радиотерапией и делецией комбинации 1p/19q. Промежуточные результаты показывают, что: радиотерапия в сочетании с 12 циклами химиотерапии темозоломидом значительно улучшает выживаемость при отсутствии делеции комбинации 1p/19q.92 Пациенты с диким типом IDH с мутациями в области промотора TERT или без них имеют наихудший клинический прогноз и должны лечиться с повышенной интенсивностью радиотерапии. Это также характерно для глиомы 2-го класса.93
Радиотерапия при глиомах 3 степени должна быть индивидуализирована в соответствии с общим состоянием пациента, молекулярной патологией и терапевтическими потребностями, при этом варианты лечения включают радиотерапию в сочетании с режимами PCV/темозоломида и участие в клинических испытаниях.
Низкосортная глиома
Показания, сроки и доза послеоперационной лучевой терапии при глиомах низкой степени тяжести являются спорными, и стратегия лечения обычно основывается на прогностическом риске пациента.
Факторы риска: возраст ≥40 лет, неполная резекция опухоли, большой размер опухоли, предоперационный неврологический дефицит, дикий тип IDH являются плохими прогностическими факторами.94, 95 Для пациентов с неполной резекцией опухоли или возрастом ≥40 лет рекомендуется агрессивное раннее лечение. Пациенты в возрасте 40 лет и старше с полной резекцией опухоли могут находиться под тщательным наблюдением.
96, но решение должно приниматься тщательно, с учетом состояния пациента и молекулярной патологии.
Доза радиотерапии: Рекомендуемая общая доза радиотерапии при глиомах низкой степени тяжести составляет 45-54 Гр фракциями по 1,5 Гр.
Для глиомы низкого класса с диким типом IDH (астроцитомы 4 класса по классификации ВОЗ 2021 года) рекомендуется более высокая доза облучения — 59,4-60 Гр. Особенно у пациентов с молекулярно патологическими астроцитомами или неметилированием промотора MGMT.98, 99 Фракционированные дозы свыше 2 Гр повышают риск отдаленных когнитивных нарушений (уровень доказательности 2)100.
Определение целевой зоны: GTV в первую очередь основывается на областях аномального сигнала T2-FLAIR до/после операции, и особенно важно правильно отличить остаточную опухоль от послеоперационных изменений. 1-2 см расширения GTV рекомендуется в качестве CTV для глиомы низкой степени тяжести.
Менингеальные опухоли желудочков
Хирургия является методом выбора при лечении вентрикулярных менингеальных опухолей, и большинство людей с полной резекцией опухоли предпочитают не использовать адъювантную терапию, в то время как частичная резекция вентрикулярных менингеальных опухолей и мезенхимальные вентрикулярные менингеальные опухоли являются показанием для радиотерапии (уровень доказательности 3).101 Химиотерапия является вариантом адъювантной терапии для тех, кто имеет краткосрочный рецидив после радиотерапии или слишком молод для радиотерапии, но ее эффективность неясна.
МРТ всего головного и спинного мозга и цитология спинномозговой жидкости должны быть проведены через 3 недели после операции при вентрикулярных менингеальных опухолях, и локальная радиотерапия должна быть выбрана, если нет доказательств распространения опухоли на головной и спинной мозг, в противном случае рекомендуется радиотерапия всего головного и спинного мозга (уровень доказательности 3)102,103.
Местная радиотерапия: степень местного облучения опухоли определяется до/послеоперационной МРТ, обычно с использованием усиленной Т1 или Т2-FLAIR с аномальным сигналом как GTV, CTV как расширение GTV от 1 до 2 см, фракционированные дозы от 1,8 до 2,0 Гр/доза, общая доза от 54 до 59,4 Гр для внутричерепных опухолей, 45 Гр для опухолей в спинном мозге или 45 Гр, если опухоль расположена ниже конуса спинного мозга.
Если опухоль расположена ниже спинного конуса, общая доза может быть увеличена до 60 Гр.
Лучевая терапия всего головного и всего спинного мозга: весь головной мозг, включая область внутри твердой мозговой оболочки, весь спинной мозг от первого шейного продолговатого мозга до каудальной дуральной бурсы, общая доза 36 Гр на весь головной и весь спинной мозг, 1,8-2,0 Гр на дозу, затем дополнительные дозы 54-59,4 Гр для внутричерепных поражений и 45 Гр для поражений спинного мозга.
Рецидивирующая глиома
При оценке безопасности повторного курса радиотерапии при рецидивирующих глиомах следует учитывать расположение и размер опухоли. При небольших рецидивирующих поражениях в большинстве ретроспективных исследований использовались методы стереотаксической радиохирургии или гипофракционированной стереотаксической радиотерапии.104, 105 Исследования традиционной фракционированной радиотерапии были сосредоточены на относительно больших рецидивирующих поражениях.
Следует учитывать риск переносимости мозговой ткани и радиационного некроза мозга.106 Исследования показали, что радиотерапия в сочетании с бевацизумабом и темозоломидом продлевает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у некоторых пациентов.107, 108
Радиационная черепно-мозговая травма
Существует три различных типа повреждения мозговой ткани, вызванного радиотерапией, в зависимости от времени начала и клинической картины: острое (во время или в течение 6 недель после радиотерапии), подострое (от 6 недель до 6 недель после радиотерапии) и подострое (от 6 недель до 6 недель после радиотерапии).
(от 6 недель до 6 месяцев после радиотерапии) и поздние (от нескольких месяцев до нескольких лет после радиотерапии).
Острая и подострая лучевая травма: Острая и подострая лучевая травма может быть вызвана вазодилатацией, повреждением гематоэнцефалического барьера и отеком. Острая травма проявляется признаками черепной гипертензии, такими как тошнота, рвота, головная боль и сонливость. Обычно она носит преходящий и обратимый характер и может быть облегчена кортикостероидами, иногда на МРТ обнаруживается диффузный отек.
Подострая лучевая травма головного мозга проявляется сонливостью и усталостью и обычно проходит спонтанно в течение нескольких недель, при необходимости для контроля симптомов назначаются кортикостероиды.
Поздние лучевые повреждения: Поздние лучевые реакции часто бывают прогрессирующими и необратимыми и включают лейкоэнцефалопатию, радионекроз и различные другие поражения (в основном сосудистые). Нетерапевтические факторы, включая сопутствующие заболевания, повышающие восприимчивость к повреждению сосудов, такие как сахарный диабет, гипертония и пожилой возраст, могут увеличить частоту развития лейкоэнцефалопатии. Синхронная химиотерапия является еще одним фактором риска.110 После синхронной радиотерапии глиомы значительно увеличивается частота псевдопрогрессии, которая по сути является ранним лучевым некрозом. Наиболее серьезной поздней реакцией на радиотерапию является радионекроз, частота которого составляет приблизительно от 3 до 24 случаев. Пик заболеваемости приходится на 3 года после радиотерапии. Клинические проявления радиационного некроза схожи с таковыми при рецидиве опухоли: повторное появление первоначальных симптомов, ухудшение имеющегося неврологического дефицита и появление прогрессирующих и необратимо усиливающихся поражений при визуализации с сопутствующим отеком. Правильное планирование общей дозы, фракционирования и соответствующего целевого объема может эффективно снизить частоту радиационного некроза.
(iii) Медикаментозная терапия.
Химиотерапия — это лечение с использованием химических веществ для уничтожения опухолевых клеток, которое может продлить выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у пациентов с глиомой.111, 112 Глиомы высокой степени быстро растут и рецидивируют, поэтому более ценной является агрессивная и эффективная индивидуальная химиотерапия. Другие виды лекарственной терапии, такие как молекулярное таргетирование и биоиммунотерапия, в настоящее время проходят клинические испытания. Пациентам, имеющим возможность и право на участие, рекомендуется
Пациентам, которые могут и имеют на это право, предлагается участвовать в клинических испытаниях на разных стадиях заболевания.
Степень резекции опухоли влияет на эффективность химиотерапии. Химиотерапия рекомендуется на основании максимально безопасной резекции опухоли.
Адекватная химиотерапия должна быть начата как можно скорее после операции. Оптимальных результатов можно достичь, если соблюдать установленную схему лечения с учетом безопасности, обращая внимание на токсичность лекарств и контролируя иммунную функцию.
Для снижения частоты токсичности и лекарственной устойчивости следует выбирать комбинированную химиотерапию с препаратами с различными механизмами действия и не перекрывающейся токсичностью.
Подбирать соответствующие режимы химиотерапии на основе гистопатологии и молекулярной патологии.
Некоторые противоопухолевые и противоэпилептические препараты могут взаимодействовать друг с другом и должны применяться вместе с осторожностью.
Участвовать в клинических испытаниях эффективных и целесообразных препаратов. 2. Глиома высокой степени тяжести
(1) Классические режимы химиотерапии
(1) Классическая схема химиотерапии: ① схема Ступпа: пероральный темозоломид 75 мг/(м2-д) одновременно с радиотерапией.
(м2-д) во время лучевой терапии в течение 42 дней; через 4 недели после завершения лучевой терапии перейти к фазе адъювантной химиотерапии с пероральным приемом темозоломида 150-200 мг/(м2-д) в течение 5 дней, повторяемым каждые 28 дней в общей сложности 6 циклов.
Режим ②PCV: метилбензилгидразин 60 мг/(м2-д) в дни 8-21, ломустин 110 мг/(м2-д) в день 1, винкристин 1,4 мг/м2 в дни 8 и 29, 8 недель в течение 1 цикла.
Другие препараты, используемые для лечения глиомы, включают кармустин, иринотекан, этопозид, цисплатин и карбоплатин.
(2) Химиотерапия при глиоме 3 степени: стандартной схемы химиотерапии при глиоме 3 степени не существует, поэтому рекомендуется выбирать несколько схем химиотерапии (уровень доказательности 2) радиотерапии в сочетании с PCV/темозоломидом под руководством молекулярной патологии113 или в ходе клинических испытаний.
Для олигодендроглиом 3 класса с комбинированной делецией 1p/19q рекомендуется радиотерапия 102 плюс химиотерапия PCV (уровень доказательности 1) 90, 91 и радиотерапия плюс одновременная и/или адъювантная химиотерапия темозоломидом (уровень доказательности 2) 90, 91; для тех, у кого нет комбинированной делеции 1p/19q, рекомендуется радиотерапия плюс адъювантная химиотерапия темозоломидом 114.
При глиомах 3 класса с KPS<60 рекомендуется короткий курс или обычная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией темозоломидом (уровень доказательности 2)115.
Химиотерапия ГБМ (возраст ≤70 лет): традиционная лучевая терапия плюс одновременная и адъювантная химиотерапия темозоломидом с или без терапии электрическим полем рекомендуется для пациентов с KPS ≥60 с метилированием в промоторной области MGMT (уровень доказательности 1)85 , а также традиционная лучевая терапия плюс одновременная и адъювантная химиотерапия темозоломидом в сочетании с химиотерапией ломустином (уровень доказательности 2)116 или клинические испытания; для пациентов с отсутствием метилирования в промоторной области MGMT или Для пациентов с неметилированием или неясным метилированием в промоторной области MGMT рекомендуется радиотерапия плюс одновременная и адъювантная химиотерапия темозоломидом с или без терапии электрическим полем (уровень доказательности 1)85 или клинические испытания.
Для пациентов с KPS<60 рекомендуется короткий курс лучевой терапии с одновременной и адъювантной химиотерапией темозоломидом или без нее (уровень доказательности 2)115 или только химиотерапия темозоломидом при наличии метилирования в промоторной области MGMT (уровень доказательности 2).
Химиотерапия при интерстициальной вентрикулярной менингиоме: химиотерапия обычно назначается при рецидиве опухоли или при распространении опухоли на весь мозг, спинной мозг.
3. низкосортная глиома
Химиотерапия при глиоме низкой степени тяжести является спорным вопросом, включая сроки проведения химиотерапии, режимы химиотерапии, последовательность химиотерапии и радиотерапии.
На основании современных данных радиотерапия в сочетании с химиотерапией должна активно рассматриваться для пациентов с глиомами низкой степени риска.117, 118 Рекомендуемые режимы химиотерапии включают: ПХВ, химиотерапию, радиотерапию и химиотерапию. Рекомендуемые режимы химиотерапии включают: режимы PCV (уровень доказательности 1)119; химиотерапия темпозоломидом (уровень доказательности 2)120; одновременная и/или адъювантная химиотерапия темпозоломидом (уровень доказательности 2)120.
Пациентам с низкосортными глиомами с активирующими мутациями BRAFV600E или слияниями NTRK могут быть рекомендованы соответствующие таргетные препараты.
4. рецидивирующая глиома
Стандартного режима химиотерапии при рецидивирующих глиомах после стандартного лечения не существует. В случае рецидивирующей глиомы высокой степени тяжести в качестве первого варианта настоятельно рекомендуется проведение клинических испытаний, но если подходящие клинические испытания отсутствуют, можно использовать следующие варианты.
(1) Варианты после рецидива глиомы низкой степени: (i) радиотерапия плюс адъювантная химиотерапия PCV; (ii) радиотерапия плюс адъювантная химиотерапия темозоломидом; (iii) одновременная радиотерапия и адъювантная химиотерапия темозоломидом; (iv) темозоломид для пациентов без предшествующей истории лечения темозоломидом 120; (v) ломустин или кармустин; (vi) режим PCV 121; (vii) карбоплатин или режим химиотерапии на основе цисплатина 122; (viii) если Может быть рекомендовано лечение активирующих мутаций BRAFV600E или слияния NTRK. (2) Глиома 3 степени
(2) Варианты после рецидива глиомы 3 класса: 1) темозоломид 123; 2) ломустин или кармустин 124; 3) режим PCV; 4) бевацизумаб 125; 5) бевацизумаб плюс химиотерапия (кармустин/ломустин, темозоломид); 6)
Этопозид 126; (7) схемы химиотерапии на основе карбоплатина или цисплатина; (8) таргетные агенты могут быть рекомендованы пациентам с активирующими мутациями BRAFV600E или слияниями NTRK.
(3) Варианты после рецидива ГБМ: (i) бевацизумаб 127; (ii) темозоломид 128; (iii) ломустин или кармустин; (iv) режим PCV; (v) регорафениб 129; (vi) бевацизумаб плюс химиотерапия (кармустин/ломустин, темозоломид); (vii) этопозид; (viii) режим химиотерапии на основе карбоплатина или цисплатина.
(ix) При наличии активирующей мутации BRAF V600E или слияния NTRK может быть рекомендован соответствующий таргетный препарат.
(iv) Терапия электрическим полем.
Принцип терапии электрическим полем для лечения опухолей заключается в постоянном воздействии на расположение полярных молекул в опухолевых клетках с помощью переменных электрических полей средней частоты и низкой напряженности поля, что препятствует митозу опухолевых клеток и оказывает противоопухолевое действие. Система терапии электрическим полем для лечения глиомы — это неинвазивное, портативное устройство, которое работает путем наложения пластыря с электрическим полем на кожу головы и, как было показано, является безопасным и эффективным.130 Оно рекомендовано для лечения вновь диагностированных ГБМ (уровень доказательности 1) и рецидивирующих глиомы высокой степени (уровень доказательности 2).
（В мае 2020 года Государственное управление по контролю за лекарствами одобрило маркетинговую заявку на терапию электрическим полем и разрешило ее использование в комбинации с темозоломидом для лечения пациентов с недавно диагностированной ГБМ и в качестве монотерапии для лечения пациентов с рецидивирующей ГБМ.
(v) Принципы лечения глиомы у пожилых людей.
ГБМ является наиболее распространенным патологическим типом глиомы у пожилых людей и имеет уникальные молекулярно-генетические особенности, включая ATRX, BRAF, IDH и TP53.
ГБМ является распространенным патологическим типом глиомы у пожилых людей и имеет уникальные молекулярно-генетические особенности, включая значительное снижение частоты мутаций BRAF, IDH и TP53 и значительное увеличение частоты PTEN
131 , а мутации TP53 и амплификация EGFR могут быть связаны с прогнозом пациентов 132 . Пожилые пациенты
Основные варианты лечения пациентов с ГБМ включают хирургическую резекцию, радиотерапию и химиотерапию темозоломидом. Для пожилых пациентов с ГБМ с KPS ≥ 60, руководство NCCN США 2021 года также рекомендует терапию электрическим полем (уровень доказательности 1).
Хирургическое лечение
Хирургическая резекция опухоли обеспечивает определенное преимущество в выживаемости у пожилых пациентов с ГБМ (уровень доказательности 1).133 Полная резекция опухоли более благоприятна для послеоперационного функционального восстановления (уровень доказательности 2).134 Хирургическая резекция имеет хорошую безопасность и клиническую пользу у пациентов с хорошей общей оценкой гериатрического статуса.135 Поэтому хирургическое вмешательство также рекомендуется в качестве приоритетного для пожилых пациентов с глиомой, в то время как пожилые пациенты старше 80 лет нуждаются в хирургическом вмешательстве. Хирургическое вмешательство следует рассматривать с осторожностью и не рекомендуется пожилым пациентам с низкими предоперационными показателями.
Радиотерапия и химиотерапия
Радиотерапия и химиотерапия могут окончательно продлить общую выживаемость пациентов. Короткий курс или обычная радиотерапия в сочетании с химиотерапией темозоломидом (уровень доказательности 1)136 рекомендуется для пожилых пациентов с ГБМ с KPS ≥60; короткий курс радиотерапии или химиотерапии темозоломидом рекомендуется для пациентов с KPS<60.
(vi) Принципы лечения диффузной глиомы средней линии.
Диффузные глиомы средней линии — это глиомы структур средней линии, которые возникают в таламусе, стволе мозга и спинном мозге. В Китае нет точных эпидемиологических данных, но зарубежные отчеты показывают, что пик заболеваемости приходится на 6-7 лет у детей и 20-50 лет у взрослых, без существенных гендерных различий.137 Диффузная глиома средней линии трудно поддается лечению и имеет очень плохой прогноз.138 Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года относит диффузную глиому средней линии к 4 классу. Клиническая и визуализация
Пациентов с подозрением на диффузную глиому средней линии рекомендуется тестировать на мутации H3K27M, в основном мутации H3.3 K27, H3.1/2 K27, H3 wild с гиперэкспрессией EZHIP и мутации EGFR, причем мутации H3K27M являются наиболее распространенным изменением в детской диффузной эндогенной понтинной глиоме, с худшим прогнозом для пациентов 138, 139.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство часто не рекомендуется, так как трудно добиться полной резекции опухоли из-за ее опасного расположения и инфильтративного роста. В большинстве случаев биопсия опухоли возможна и рекомендуется для уточнения патологии и молекулярной патологии, а также для направления комплексного лечения.
140.
Радиотерапия и химиотерапия
Не существует установленных схем лучевой и химиотерапии. Радиотерапия может повысить частоту объективного ответа опухоли у некоторых пациентов (уровень доказательности 3)141 и может использоваться как часть схемы лечения ГБМ142 , при этом доза радиотерапии корректируется по мере необходимости. Радиотерапия в сочетании с химиотерапией темозоломидом или таргетной терапией также является одним из вариантов лечения 142, 143 и рекомендуется для соответствующих пациентов в клинических испытаниях.
(vii) Реабилитация и паллиативный уход.
Большинство пациентов с глиомой имеют различную степень послеоперационных физических и психосоциальных нарушений, которые ограничивают их повседневную деятельность и участие в общественной жизни и снижают качество жизни. Разумная и соответствующая реабилитация может эффективно снизить уровень инвалидности, связанный с глиомой, и является неотъемлемой частью клинического ведения глиомы. Кроме того, пациенты с глиомой нуждаются в комплексном паллиативном уходе на протяжении всего процесса заболевания.
Клиническое ведение обоих видов лечения одинаково важно. Клиническое управление этими двумя видами лечения также требует внимания команды специалистов по лечению глиомы.
Модели реабилитации
Для реабилитации пациентов с глиомой рекомендуется трехуровневая система реабилитационных услуг: первичная реабилитация — это ранняя реабилитация пациентов в нейрохирургическом онкологическом отделении, где нейрохирург проводит с пациентом мероприятия послеоперационной реабилитации для устранения возможных послеоперационных осложнений и функциональных нарушений. Вторичная реабилитация — это реабилитационное лечение после перевода пациента в реабилитационное отделение больницы общего профиля или специализированное реабилитационное учреждение; третичная реабилитация — это продолжение реабилитационного лечения в обществе или на дому. Если пациент выздоровел относительно хорошо, реабилитолог может провести реабилитационное обучение пациента и членов его семьи, чтобы пациент мог выполнять реабилитационные упражнения дома.
Общие проблемы реабилитации и их оценка
Проблемы реабилитации, связанные с глиомой, можно разделить на три уровня: инвалидность, ограничение активности и ограничение участия. (1) Инвалидность: включает мышечную слабость, потерю чувствительности, нарушения равновесия, нарушения глотания, дизартрию, афазию, когнитивные нарушения и психологические расстройства. Мышечная сила может быть оценена с помощью теста мышечной силы без опоры; сенсорный дефицит может быть оценен с помощью теста сенсорной функции конечностей Фугла-Мейера; нарушение равновесия может быть оценено с помощью шкалы баланса Берга; нарушение глотания может быть оценено с помощью питьевого теста Паддлфилда и видеофарингографии; дизартрия может быть оценена с помощью модифицированного метода Френча; афазия может быть оценена с помощью Бостонского диагностического теста афазии; и когнитивные нарушения могут быть оценены с помощью простого обследования психического состояния и теста когнитивных нарушений.
Когнитивные нарушения могут быть оценены с помощью простого обследования психического состояния и когнитивного и психометрического опросника, а тревожность и депрессия — с помощью опросника тревожности и депрессии Гамильтона. (2) Ограничение активности: это относится к трудностям в передвижении и самообслуживании из-за неврологического нарушения, описанного выше. Это можно оценить с помощью индекса Базеля и шкалы функциональной независимости. (3) Ограничения участия: трудности в трудоустройстве, семейной жизни и социальной интеграции в результате вышеуказанного неврологического нарушения. Это можно оценить с помощью 36-й шкалы оценки состояния здоровья.
Общие стратегии реабилитации
Реабилитация пациентов с глиомой предполагает междисциплинарное и междисциплинарное сотрудничество и требует коллективной и совместной модели работы.
Лечение двигательных нарушений: Двигательные нарушения у пациентов с глиомой не обязательно вызваны самой глиомой, но также могут быть осложнением хирургической резекции, радиотерапии и химиотерапии. Реабилитация основана на лечебной физкультуре, включающей правильное положение тела, упражнения на подвижность суставов, тренировку мышечной силы, тренировку выносливости, методы нейромышечной фасилитации, тренировку равновесия и координации, тренировку походки и дыхательную тренировку. Для пациентов с глиомой, которые физически способны поддерживать нормальную физическую нагрузку, международные экспертные организации рекомендуют не менее 150 минут аэробных упражнений умеренной интенсивности или 75 минут аэробных упражнений более высокой интенсивности в неделю, с укрепляющими упражнениями для двух основных групп мышц.144 Кроме того, для некоторых послеоперационных пациентов необходимо не менее 150 минут аэробных упражнений.
Кроме того, для лечения некоторых пациентов с послеоперационной двигательной дисфункцией может быть использована транскраниальная магнитная стимуляция.
Транскраниальная магнитная стимуляция используется для стимуляции важных функциональных узлов сети, чтобы способствовать функциональному ремоделированию и ускорить послеоперационное восстановление двигательной активности.145
Нарушение чувствительности: У пациентов с глиомой нарушение чувствительности обычно вызвано прямым повреждением соматосенсорных путей, включая первичную сенсорную кору.
У пациентов с глиомой сенсорные нарушения обычно вызваны прямым повреждением соматосенсорных путей, включая первичную сенсорную кору. После эффективного лечения первичной опухоли или прекращения приема осложняющего химиотерапевтического препарата сенсорные нарушения могут значительно уменьшиться или улучшиться. Физиотерапия обычно направлена на статические позы, перемещения и походку, и побуждает пациентов больше полагаться на визуальное, а не сенсорное восприятие окружающей обстановки. Кроме того, пациента можно обучить пользоваться вспомогательными устройствами, такими как костыли, при ходьбе и ходьбе по лестнице, чтобы компенсировать снижение проприоцептивной остроты нижних конечностей.
Нарушения речи и языка включают дизартрию и афазию, и в зависимости от результатов оценки речи и языка могут быть использованы тренинги, способствующие восстановлению речи и языка, и тренинги по использованию невербальных форм общения. Первая включает фонологическое обучение, слуховое восприятие и обучение устной речи, а вторая — обучение языку жестов, рисованию, коммуникационным доскам, пособиям по коммуникации и использованию компьютеризированных коммуникационных устройств.
Нарушения глотания: у 63% пациентов с опухолями головного мозга развиваются нарушения глотания на ранних этапах реабилитации, и нарушения глотания обычно постепенно улучшаются, и 50% пациентов к моменту выписки возвращаются к нормальному питанию. Реабилитационные стратегии при нарушениях глотания включают модификацию питания, реабилитационные тренинги для развития глотания, модификацию свойств пищи и поз для приема пищи, а также реабилитационный уход и образование, связанное с реабилитацией глотания.
Лечение когнитивных нарушений: Глиомы и связанные с ними методы лечения могут привести к сквозным нарушениям когнитивных функций, в основном в виде дефицита памяти (в основном рабочей памяти), исполнительной функции, внимания, ориентации и визопространственной дисфункции. Предыдущие исследования показали, что стандартизированная когнитивная реабилитация может помочь улучшить когнитивные функции у пациентов с глиомой.
Основные компоненты когнитивной реабилитации включают Основные компоненты когнитивной реабилитации включают образование для повышения осведомленности и понимания когнитивных нарушений, адаптивную терапию для снижения влияния когнитивных нарушений и восстановительную терапию для устранения когнитивных нарушений, причем адаптивная и восстановительная терапия ориентированы на образ жизни и трудовые потребности пациента.
Психологическое лечение: Тревогу и депрессию у пациентов с глиомой можно облегчить с помощью психологических вмешательств. При необходимости пациентам с умеренной или тяжелой тревогой или депрессией можно давать противотревожные и противодепрессивные препараты. Следует также учитывать психологическую поддержку и обучение семьи пациента и лиц, ухаживающих за ним.
Оккупационная терапия: Оккупационная терапия относится к использованию различных видов трудовой деятельности, связанных с повседневной жизнью, работой или частью процесса, в качестве формы обучения, с целью в конечном итоге улучшить независимость пациента в самообслуживании, работе и досуге. К ним относятся базовая трудовая терапия, трудовая терапия с добавленной стоимостью, трудовая терапия для отдыха или досуга, образовательная трудовая терапия и обучение использованию вспомогательных устройств, которые необходимы для поддержания повседневной жизни.
Реабилитация: Для пациентов с глиомой, страдающих от слабости конечностей и проблем с равновесием, в рамках реабилитации могут быть изготовлены различные вспомогательные устройства для улучшения навыков повседневной жизни. Например, ортезы для голеностопного сустава могут быть использованы для улучшения опускания стопы, а широкопрофильные четвероногие, стандартные ходунки или полуходунки могут быть использованы для увеличения опорной поверхности и снижения риска падения при ходьбе или стоянии.
Медикаменты: Если во время реабилитации у пациента развивается спастичность или боль в конечностях, инфекции легких или мочевыводящих путей, депрессия или тревожность, необходимо использовать симптоматические препараты по мере необходимости. В то же время симптоматические поддерживающие препараты следует использовать с осторожностью, так как они могут быть потенциальной причиной когнитивных нарушений.
Следует с осторожностью использовать симптоматические поддерживающие препараты, так как они могут быть потенциальной причиной когнитивных нарушений. Кроме того, пациентам с глиомой не рекомендуется принимать лекарства для профилактики или лечения когнитивного снижения.
Традиционная китайская медицина и другие виды реабилитационной терапии: для реабилитации пациентов с глиомой могут быть выбраны иглоукалывание, Tui Na и боксерские упражнения.
Значение и основные принципы паллиативной помощи
Паллиативный уход, также известный как паллиативная помощь, — это форма лечения, предоставляемая пациентам с ограниченной выживаемостью (как злокачественным, так и неонкологическим пациентам, например, с поздней стадией злокачественной опухоли, поздней хронической застойной сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких в конечной стадии) и их семьям для обеспечения комплексного лечения и ухода, чтобы обеспечить качество жизни неизлечимо больного пациента и помочь его семье пережить этот трудный период. Основная цель паллиативного лечения заключается не в продлении жизни или излечении болезни, а в облегчении симптомов, поддержании или улучшении функций и качества жизни. Согласно Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь «должна использоваться на ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения, направленными на продление жизни». Поскольку большинство пациентов с глиомами неизлечимы, паллиативная помощь особенно важна для этой группы пациентов, особенно в конце жизни. Согласно рекомендациям Европейского общества нейроонкологии по паллиативному лечению пациентов с глиомой, опубликованным в 2017 году, конец жизни определяется как последние три месяца перед смертью.
При оказании паллиативной помощи врачи должны знать следующие основные принципы.
(1) ориентированность на пациента; (2) забота о желаниях, комфорте и достоинстве пациента
(3) не концентрироваться на лечении болезни; (4) принять неизбежность смерти
(5) не ускоряя и не откладывая смерть.
Управление симптомами в процессе паллиативного лечения
Устранение симптомов является фундаментальной и центральной частью паллиативной помощи. Уменьшение симптомов и поддержание максимального физического комфорта пациента являются основой ухода на других уровнях, включая психологический и социальный.
Клинические симптомы пациентов с глиомой сильно варьируются в зависимости от природы, локализации и лечения заболевания. Головные боли, эпилепсия, венозный тромбоз, усталость, расстройства настроения и поведения являются распространенными проблемами. Симптоматическое лечение является первым шагом в оказании помощи пациентам с конечной стадией заболевания и должно адаптироваться по мере изменения состояния пациента до достижения наилучшего результата. В терминальной стадии заболевания особое внимание следует уделять: (1) борьбе с делирием; (2) питанию и респираторной поддержке; (3) планированию прогностического лечения; и (4) общению и организации пациента.
В. МДТ
Glioma MDT — это модель лечения, направленная на обеспечение индивидуального и комплексного лечения пациентов с глиомой, основанная на статусе заболевания и различных аспектах фактической ситуации у разных пациентов с глиомой, и включающая в себя обсуждение специалистами разных дисциплин, интеграцию профессиональных мнений из разных дисциплин, формулировку диагноза и плана лечения, а также регулярную оценку эффективности плана лечения и постоянную корректировку плана лечения в соответствии с результатами оценки. Целью MDT является интеграция сильных сторон различных дисциплин, связанных с нейроонкологией, и предоставление ориентированных на пациента медицинских услуг по принципу «одного окна» для достижения оптимального последовательного лечения.
МДК организуются в форме конференций МДК по конкретным случаям и совместных клиник МДК.126,197 МДК могут принести много пользы пациентам с глиомой: (1) они облегчают доступ к лечению и улучшают соблюдение пациентами установленных протоколов лечения; (2) они повышают вероятность участия пациентов в клинических испытаниях; (3) они улучшают прогноз пациентов; и (4) они улучшают результаты лечения пациентов.
МДК также приносят пользу команде медицинских работников: (1) улучшение коммуникации между членами команды медицинских работников и расширение возможностей обучения и образования для членов команды; (2) совместное принятие решений и доступ к передовой практике и научно обоснованным рекомендациям при внедрении МДК; и (3) совместная ответственность за принятие клинических решений и проведение лечения в МДК снижает нагрузку на членов команды. (3) Ответственность за принятие клинических решений и проведение лечения распределяется между членами МДК, что снижает рабочую нагрузку на членов команды и уменьшает количество медицинских споров; (4) МДК также способствуют проведению исследований и улучшают академический стандарт медицинских подразделений.
В состав MDT входят врачи и специалисты соответствующих специальностей. Рекомендуется организовывать и проводить работу членов MDT в соответствии с различными этапами диагностики и лечения заболевания, руководствуясь ключевыми клиническими вопросами. Основные клинические специальности включают нейрохирургию, медицинскую визуализацию, невропатологию и молекулярную патологию, радиационную онкологию, нейроонкологию и неврологию. Другие факультативные специальности включают инфекции, гематологию, эндокринологию, нейропсихологию, нейрореабилитацию, клинический сестринский уход, банкинг биообразцов и паллиативный уход. (2) Специалисты различных дисциплин: специалисты, как правило, должны иметь звание младшего старшего врача или старшего лечащего врача или выше, иметь хорошую основу в диагностике и лечении нейроонкологии и быть энтузиастами своего дела; специалисты должны регулярно участвовать в обсуждениях MDT и нести ответственность за предоставление случаев и подготовку материалов; (3) Регистраторы: регистрировать весь MDT и собирать клинические данные случаев MDT; (4) Секретари (координаторы): помогать организатору в организации всего MDT; (5) Комитет MDT: рассмотреть возможность создания комитета MDT для формулирования системы MDT и надзора за реализацией MDT. У MDT должен быть организатор (ведущий эксперт) для каждой сессии, основанной на ключевых клинических вопросах, которые необходимо рассмотреть. Организатором обычно является ведущий специалист из клинического отделения пациента, который возглавляет
и принимает участие в обсуждении.
Для пациентов, впервые обратившихся к врачу, путь реализации MDT включает обсуждение диагноза и дифференциальной диагностики, а также принятие решения о необходимости и способе проведения операции после предполагаемого диагноза глиомы. Для послеоперационных пациентов получают образцы тканей и после гистопатологической диагностики и молекулярного тестирования получают точное комплексное гистопатологическое заключение, в результате чего ставится окончательный диагноз глиомы и обсуждается следующий шаг в лечении. Если патология вызывает сомнения, обсуждаются дальнейшие шаги (например, направление в другие соответствующие отделения для лечения или наблюдения). В ходе лечения и последующего наблюдения, при необходимости, можно вернуться к обсуждению плана лечения в MDT, а для пациентов с подозрением на рецидив необходимо обсудить характер поражения (например, ответ на лечение, прогрессирование опухоли) и следующие шаги в лечении. MDT должна получать поддержку со стороны администрации больницы, должна быть создана система управления клиническими данными и обратной связи по эффективности.
Приложения
Приложение I Уровни доказательности (Оксфордский центр доказательной медицины 2011 года издания)
(Клинический) Вопрос Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 Шаг 5 (Ранг 1*) (Ранг 2*) (Ранг 3*) (Ранг 4*) ( Ранг
5*) Насколько распространено это заболевание? (распространенность) Местный, текущий систематический обзор случайных выборочных обследований (или переписей населения), соответствующих местным условиям Обследование** Местное, неслучайное выборочное обследование** Серия случаев** Точность н/а диагностических или наблюдательных тестов (диагноз) Систематический обзор кросс-секционных исследований, в которых последовательно применялись референтные стандарты и ослепление Кросс-секционные исследования, в которых последовательно применялись референтные стандарты и ослепление Непрерывные исследования случаев, или исследования, в которых не были последовательно применены эталоны** исследования случай-контроль, либо применялись некачественные или не зависящие друг от друга эталоны** рассуждения на основе механизма Что бы произошло, если бы это лечение не было добавлено? Систематический обзор (прогностических) начальных когортных исследований
Стартовые когортные исследования когортные исследования или контрольные группы рандомизированных исследований** серии случаев или исследования случай-контроль, или низкокачественные прогностические когортные исследования**
Н/Д Работает ли это лечение? (польза лечения) систематический обзор рандомизированных исследований или единичных рандомизированных контролируемых исследований рандомизированных исследований или обсервационных исследований с большим эффектом нерандомизированные контролируемые когортные/последующие исследования ** серии случаев, исследования случай-контроль или исторические контролируемые исследования ** обоснование на основе механизма Каков общий вред этого лечения (вред лечения систематический обзор рандомизированных исследований, вложенных исследований случай-контроль единичных рандомизированных исследований или (специально) обсервационных нерандомизированных контролируемых когортных/последующих исследований с большим эффектом (постмаркетинговое наблюдение) Систематический обзор рандомизированных испытаний, исследований случай-контроль или исторических контролируемых исследований на основе механизма вывода.
Что это за лечение редкой травмы? (лечение травмы) Систематический обзор рандомизированных исследований или n-of-1 исследований, обсервационных исследований с большим эффектом, достаточное количество, чтобы исключить распространенные травмы (для долгосрочных травм необходимо достаточно длительное наблюдение) **INQUIRE** Что это за лечение редкой травмы? Обсервационные исследования с большим эффектом
Стоит ли это испытание (ранняя диагностика)? (скрининг)
Систематический обзор рандомизированных исследований
Рандомизированные исследования Нерандомизированные контролируемые когортные/последующие исследования** Серии случаев, исследования случай-контроль или исторические контролируемые исследования ** Рассуждения, основанные на механизмах Рисунок 1 Блок-схема комплексной патологической диагностики глиомы
Рисунок 2 Интегрированный клинический процесс и рекомендуемый уровень доказательности для глиомы
Примечание: РТ — радиотерапия; PCV — режим прокарбазина, ломустина и винкристина; TMZ — темозоломид; BSC — лучший поддерживающий уход; HFRT — гипофракционированная радиотерапия; KPS — статус эффективности по Карнофски; TTF — поля, обрабатывающие опухоль.
Приложение 3
Руководство по лечению глиомы (издание 2022 года) Экспертная группа по валидации
Председатель: Цзян Тао
Заместители председателя: Ван Цзинхай, Цю Сяогуан, Мао Ин, Ма Вэньбинь, Цзян Чуаньлу, Ты Юнпин, Кан Дэчжи, Ли Вэйпин, Кан Чуньшэн, Ли Вэньбинь, Лю Юньхуэй, Мао Цин, Цю Цю.
Лю Юньхуэй, Мао Цин, Цюй Янь, Ван Вэймин, Ван Лэй, Ян Сюэцзюнь, Юй Ру, Юй Синьгуан, Моу Юнгоу, Вэй Синьтин, Чжан Цзяньнин.
Члены: Ирэн, Чэнь Лин, Чэнь Цяньсюэ, Чэнь Лиган, Доу Чангву, Дай Иу, Фэй Чжоу, Фэн Хуа, Фэн Югун, Хун Тао, Ху Фэй, Цзи Хунмин.
Цзи Нань, Хуан Вэй, Цзи Ин, Ли Ган, Ли Гуйлинь, Ли Лян, Ли Шаову, Ли Юньцян, Линь Чжисюн, Лю Сянчжи, Лю Яньхуэй, Лю Чжисюн, Ло Линь, Лв Чжунцян, Лв Шэнцин, Ню Чаоши, Пан Явэнь, Пан Ци, Чисонгтао, Цинь Чжиюн, Шэн Сяофан, Тао Жунцзе, Ши Вэй, Чжан Цзюньпин, Ван Лэй, Ван Сяосюн, Ван Маодэ, Ван Сяогуан, У Цзиньсун, У Аньхуа, Чжан Цзяньмин, Чжан Чживэнь, Чжан Чжун, Чжан Вэй, Чжао Гань
Соавторы: Zhang Wei, Fan Xing, Li Shouwei, Liu Xing, Li Bo, Liu Yanwei, Chen Baoshi, Chai Ruichao, Chen Xuzhu, Wang Zheng, Li Guanzhang, Wang Quanyin
ССЫЛКИ
LOUIS D N, PERRY A, WESSELING P, et al. Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года: резюме [J]. Neuro Oncol, 2021, 23(8): 1231-51.
JIANG T, MAO Y, MA W, et al. Руководство по клинической практике CGCG для лечения диффузных глиом у взрослых [J]. Cancer Lett, 2016, 375(2): 263-73.
JIANG T, NAM D H, RAM Z, et al. Руководство по клинической практике лечения диффузных глиом у взрослых [J]. Cancer Lett, 2021, 499: 60-72.
DUNET V, POMONI A, HOTTINGER A, et al. Эффективность 18F-FET против 18F-FDG- PET для диагностики и классификации опухолей головного мозга: систематический обзор и мета-анализ [J]. Neuro Oncol, 2016, 18(3): 426-34.
PAFUNDI D H, LAACK N N, YOULAND R S, et al. Биопсийное подтверждение ПЭТ 18F-DOPA и биораспределения в глиомах для нейрохирургического планирования и очерчивания мишеней радиотерапии: результаты проспективного пилотного исследования [J]. Нейро онкол, 2013, 15(8): 1058-67.
WELLER M, VAN DEN BENT M, HOPKINS K, et al. EANO guideline for diagnosis and treatment of anaplastic gliomas and glioblastoma [J]. Lancet Oncol, 2014, 15(9): e395- 403.
WEBER D C, CASANOVA N, ZILLI T, et al. Структура рецидивов после радиотерапии [(18)F]фторэтилтирозина с помощью позитронно-эмиссионной томографии при глиоме высокой степени: проспективное исследование [J]. Radiother Oncol, 2009, 93(3): 586-92.
MIWA K, MATSUO M, OGAWA S, et al. Повторное облучение рецидивирующей глиобластомы с использованием слияния изображений 11C-метионина PET/CT/MRI для гипофракционированной стереотаксической радиотерапии с модулированной по интенсивности лучевой терапией [J]. Radiat Oncol, 2014, 9: 181.
TRALINS K S, DOUGLAS J G, STELZER K J, et al. Объемный анализ 18F-FDG PET при глиобластоме: прогностическая информация и возможная роль в определении целевых объемов при эскалации дозы облучения [J]. J Nucl Med, 2002, 43(12): 1667-73.
MANABE O, HATTORI N, YAMAGUCHI S, et al. Олигодендроглиальный компонент затрудняет прогнозирование градации опухоли с помощью метаболической визуализации [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2015, 42(6): 896-904.
JANSEN N L, SCHWARTZ C, GRAUTE V, et al. Прогнозирование олигодендроглиальной гистологии и LOH 1p/19q с помощью динамической [(18)F]FET-PET визуализации во внутричерепных глиомах ВОЗ II и III степени [J]. Нейро онкол, 2012, 14(12): 1473-80.
HUTTERER M, NOWOSIELSKI M, PUTZER D, et al. [18F]-fluoro-ethyl-L-tyrosine PET: ценный диагностический инструмент в нейроонкологии, но не все, что блестит — глиома [J]. Нейро онкол, 2013, 15(3): 341-51.
RAPP M, HEINZEL A, GALLDIKS N, et al. Диагностическая эффективность 18F-FET PET при недавно диагностированных поражениях головного мозга, предполагающих глиому [J]. J Nucl Med, 2013, 54(2): 229- 35.
WEN P Y, MACDONALD D R, REARDON D A, et al. Обновленные критерии оценки ответа при глиомах высокой степени: рабочая группа по оценке ответа в нейроонкологии [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(11): 1963-72.
BRANDES A A, TOSONI A, FRANCESCHI E, et al. Структура рецидивов после применения темозоломида одновременно с радиотерапией и в качестве адъюванта к ней у пациентов с новым диагнозом.
глиобластомы: корреляция со статусом метилирования промотора MGMT [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(8): 1275-9.
WALTER F, CLOUGHESY T, WALTER M A, et al. Влияние ПЭТ/КТ с 3,4-дигидрокси-6-18F-фтор- L-фенилаланином на ведение пациентов с опухолями головного мозга: взгляд направляющего врача [J]. J Nucl Med, 2012, 53(3): 393-8.
HERRMANN K, CZERNIN J, CLOUGHESY T, et al. Сравнение визуального и полуколичественного анализа 18F-FDOPA-PET/CT для выявления рецидивов у пациентов с глиобластомой [J]. Neuro Oncol, 2014, 16(4): 603-9.
ALBERT N L, WELLER M, SUCHORSKA B, et al. Response Assessment in Neuro-Oncology working group and European Association for Neuro-Oncology recommendations for clinical use of PET imaging in gliomas [J]. Neuro Oncol, 2016, 18(9): 1199-208.
WELLER M, PFISTER S M, WICK W, et al. Молекулярная нейроонкология в клинической практике: новые горизонты [J]. Lancet Oncol, 2013, 14(9): e370-9.
ECKEL-PASSOW J E, LACHANCE D H, MOLINARO A M, et al. Группы глиомы на основе мутаций 1p/19q, IDH и промотора TERT в опухолях [J]. N Engl J Med, 2015, 372(26): 2499-508.
CANCER GENOME ATLAS RESEARCH N, BRAT D J, VERHAAK R G, et al. Comprehensive, Integrative Genomic Analysis of Diffuse Lower-Grade Gliomas [J]. N Engl J Med, 2015, 372(26): 2481-98.
HU H, MU Q, BAO Z, et al. Мутационный ландшафт вторичной глиобластомы направляет MET-целевое испытание на опухоли головного мозга [J]. Cell, 2018, 175(6): 1665-78 e18.
Li F, Shi Y, Yao S, et al. Классификация новообразований центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения, пятое издание, 2021 год, для ограниченной астроцитарной глиомы [J]. Китайский журнал современных неврологических расстройств, 2021, 21(09): 804-8.
DUFFAU H. Возможна ли супратотальная резекция глиобластомы в неэкваториальных областях? [J]. World Neurosurg, 2014, 82(1-2): e101-3.
WU J S, GONG X, SONG Y Y, et al. 3.0-T интраоперационная магнитно-резонансная томография, направляющая резекцию в хирургии церебральной глиомы: промежуточный анализ проспективного, рандомизированного, тройного слепого, параллельного контролируемого исследования [J]. Нейрохирургия, 2014, 61 Suppl 1: 145-54.
BELLO L, GAMBINI A, CASTELLANO A, et al. Отслеживание волокон двигательного и языкового DTI в сочетании с интраоперационным подкорковым картированием для хирургического удаления глиомы [J]. Neuroimage, 2008, 39(1): 369-82.
STUMMER W, PICHLMEIER U, MEINEL T, et al. Флуоресцентная хирургия с 5-аминолевулиновой кислотой для резекции злокачественной глиомы: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование фазы III [J]. Lancet Oncol, 2006, 7(5): 392-401.
ZINN P O, COLEN R R, KASPER E M, et al. Объем резекции и радиотерапии при ГБМ: анализ результатов наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов с 1973 по 2007 год 21 783 пациентов [J]. Int J Oncol, 2013, 42(3): 929-34.
KRETH F W, THON N, SIMON M, et al. Грубая полная, но не неполная резекция глиобластомы увеличивает выживаемость в эпоху радиохимиотерапии [J]. Ann Oncol, 2013, 24(12): 3117-23.
LAWS E R, PARNEY I F, HUANG W, et al. Выживание после операции и прогностические факторы для недавно диагностированной злокачественной глиомы: данные проекта Glioma Outcomes Project [J]. J Neurosurg, 2003, 99(3): 467-73.
SANAI N, POLLEY M Y, MCDERMOTT M W, et al. Порог объема резекции для вновь диагностированных глиобластом [J]. J Neurosurg, 2011, 115(1): 3-8.
MCGIRT M J, CHAICHANA K L, ATTENELLO F J, et al. Объем хирургической резекции независимо связан с выживаемостью у пациентов с полушарными инфильтрирующими глиомами низкой степени [J]. Нейрохирургия, 2008, 63(4): Нейрохирургия, 2008, 63(4): 700-7; ответ автора 7-8.
Китайская группа по сотрудничеству в области глиомы (CGCG). Руководство по хирургическому лечению супратенториальных низкосортных глиом у взрослых [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2016, 32(07): 652-8.
MONTEMURRO N, PERRINI P, BLANCO M O, et al. Вторая операция при рецидивирующей глиобластоме: краткий обзор современной литературы [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2016, 142: 60-4.
ROBIN A M, LEE I, KALKANIS S N. Реоперация при рецидивирующей мультиформной глиобластоме [J]. Neurosurg Clin N Am, 2017, 28(3): 407-28.
CHANG E F, CLARK A, SMITH J S, et al. Резекция низкосортных глиомы в красноречивых областях мозга под руководством функционального картирования: улучшение долгосрочной выживаемости. Клиническая статья [J]. J Neurosurg, 2011, 114(3): 566-73.
Jiang T, Wang Q, Fang SN. Всесторонний анализ топологических свойств и защитных механизмов сетей моторных функций [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2020, (02): 109-10-11.
Zhang Z, Jiang T, Xie J, et al. Анестезия с возбуждением и интраоперационная функциональная локализация при резекции глиомы речевой области [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2007, 23(09): 643-5.
Zhang Z, Jiang T, Xie J, et al. Интраоперационная функциональная локализация при резекции глиомы низкой степени тяжести в дополнительной моторной зоне [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2008, (01): 35-8.
Bai H-M, Jiang T, Wang W-M, et al. Клиническое исследование мозговой локализации в категориально-специфических именных областях [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2010, (12): 1067-70.
Йорданова И.Н., МОРИЦ-ГАССЕР С., ДЮФФАО Х. Операция в сознании при глиомах II степени по ВОЗ в «неэлоквентированных» областях в левом доминантном полушарии: к «супратотальной» резекции. Клиническая статья [J]. J Neurosurg, 2011, 115(2): 232-9.
WANG X, WANG Y Y, JIANG T, et al. Прямые доказательства роли левого хвостатого в двуязычном контроле: исследование интраоперационной электростимуляции [J]. Neurocase, 2013, 19(5): 462-9.
HERVEY-JUMPER S L, LI J, LAU D, et al. Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period [J]. J Neurosurg, 2015, 123(2): 325-39.
JINGSHAN L, SHENGYU F, XING F, et al. Морфометрия области рукоятки кисти и изменение двигательной функции у пациентов с глиомой в зоне красноречия [J]. Clin Neuroradiol, 2019, 29(2): 243-51.
MOLLER M, FREUND M, GREINER C, et al. ФМРТ в реальном времени: инструмент для рутинной предоперационной локализации моторной коры [J]. Eur Radiol, 2005, 15(2): 292-5.
XIE J, CHEN X Z, JIANG T, et al. Предоперационная функциональная магнитно-резонансная томография в зависимости от уровня кислорода в крови у пациентов с глиомами, вовлекающими моторные области коры [J]. Chin Med J (Engl), 2008, 121(7): 631-5.
FANG S, LIANG J, QIAN T, et al. Анатомическое расположение опухоли предсказывает точность локализации двигательных функций при диффузных глиомах нижних градаций, вовлекающих область рукоятки кисти [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2017, 38(10): 1990-7.
FANG S, BAI H X, FAN X, et al. Новая последовательность: ZOOMit-зависимость уровня кислорода в крови от локализации моторной коры [J]. Нейрохирургия, 2020, 86(2): E124-E32.
HALL W A, LIU H, TRUWIT C L. Функциональная магнитно-резонансная томография при резекции глиомы низкой степени злокачественности [J]. Surg Neurol, 2005, 64(1): 20-7; обсуждение 7.
QIU T M, YAN C G, TANG W J, et al. Локализация моторной зоны руки с помощью фМРТ в состоянии покоя: подтверждено прямой стимуляцией коры [J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(12): 2295- 302.
GUNNARSSON T, OLAFSSON E, SIGHVATSSON V, et al. Хирургическое лечение пациентов с низкосортными астроцитомами и неустранимыми по медицинским показаниям припадками [J]. Acta Neurol Scand, 2002, 105(4): 289-92.
FISHER R S, CROSS J H, D’SOUZA C, et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types [J]. Epilepsia, 2017, 58(4): 531-42.
SCHEFFER I E, BERKOVIC S, CAPOVILLA G, et al. ILAE classification of epilepsies: Позиционный документ Комиссии ILAE по классификации и терминологии [J]. Epilepsia, 2017, 58(4): 512-21.
LIANG S, FAN X, ZHAO M, et al. Руководство по клинической практике для диагностики и лечения диффузной эпилепсии, связанной с глиомой у взрослых [J]. Cancer Med, 2019, 8(10): 4527-35.
Руководство по хирургической технике резекции глиомы в функциональных зонах мозга в состоянии возбуждения (издание 2018 года) [J]. Китайский журнал микроинвазивной нейрохирургии, 2018, 23(08): 383-8.
DU G, ZHOU L, MAO Y. Хирургия глиомы под руководством нейронавигатора [J]. Chin Med J (Engl), 2003, 116(10): 1484-7.
Wu JS, Mao Y, Yao CJ, et al. Первоначальное клиническое применение интраоперационной магнитно-резонансной томографии нейронавигации в лечении глиомы (с анализом 61 случая) [J]. Китайский журнал микроинвазивной нейрохирургии, 2007, (03): 105-9.
BELLO L, GALLUCCI M, FAVA M, et al. Интраоперационное картирование подкоркового языкового тракта направляет хирургическое удаление глиомы, затрагивающей речевые зоны [J]. Нейрохирургия, 2007, 60(1): 67-80; обсуждение -2.
DUFFAU H. Хирургия глиомы низкой степени: на пути к «функциональной нейроонкологии» [J]. Curr Opin Oncol, 2009, 21(6): 543-9.
KIM S S, MCCUTCHEON I E, SUKI D, et al. Краниотомия в сознании при опухолях головного мозга вблизи красноречивой коры: корреляция интраоперационного картирования коры с неврологическими исходами у 309 последовательных пациентов [J]. Нейрохирургия, 2009, 64(5): 836-45; обсуждение 345-6.
DE BENEDICTIS A, MORITZ-GASSER S, DUFFAU H. Картирование в сознании оптимизирует объем резекции при низкосортных глиомах в красноречивых областях [J]. Нейрохирургия, 2010, 66(6): 1074-84; обсуждение 84.
TALACCHI A, TURAZZI S, LOCATELLI F, et al. Хирургическое лечение глиомы высокой степени в двигательных областях. Влияние различных поддерживающих технологий: серия из 171 пациента [J]. J Neurooncol, 2010, 100(3): 417-26.
TATE M C, HERBET G, MORITZ-GASSER S, et al. Вероятностная карта критических функциональных областей коры головного мозга человека: Зона Брока пересмотрена [J]. Brain, 2014, 137(Pt 10): 2773-82.
DUFFAU H, CAPELLE L, SICHEZ N, et al. Интраоперационное картирование подкорковых языковых путей с помощью прямой стимуляции. Анатомо-функциональное исследование [J]. Brain, 2002, 125(Pt 1): 199-214.
ROUX F E, DUFOR O, LAUWERS-CANCES V, et al. Электростимуляционное картирование пространственного пренебрежения [J]. Нейрохирургия, 2011, 69(6): 1218-31.
MAGILL S T, HAN S J, LI J, et al. Резекция первичных опухолей моторной коры: осуществимость и хирургические результаты [J]. J Neurosurg, 2018, 129(4): 961-72.
SANAI N, BERGER M S. Объем резекции при глиоме и его влияние на исход заболевания [J]. Нейрохирургия, 2008, 62(4): 753-64; обсуждение 264-6.
ZHANG Z, JIANG T, XIE J, et al. Хирургические стратегии при глиоме с вовлечением языковых зон [J]. Chin Med J (Engl), 2008, 121(18): 1800-5.
LIMA G L O, DEZAMIS E, CORNS R, et al. Хирургическая резекция инцидентальных диффузных глиом, поражающих красноречивые области мозга. Обоснование, функциональные, эпилептологические и онкологические исходы [J]. Нейрохирургия, 2017, 63(3): 250-8.
JIANG B, CHAICHANA K, VEERAVAGU A, et al. Биопсия против резекции при лечении глиомы низкой степени злокачественности [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 4: CD009319.
SHAN X, FAN X, LIU X, et al. Клинические характеристики, связанные с послеоперационным контролем судорог при глиомах низкой степени тяжести у взрослых: систематический обзор и мета-анализ [J]. Neuro Oncol, 2018, 20(3): 324-31.
ENGLOT D J, HAN S J, BERGER M S, et al. Объем хирургической резекции предсказывает свободу от припадков при низкозлокачественных опухолях височной доли мозга [J]. Нейрохирургия, 2012, 70(4): 921-8; обсуждение 8.
YOU G, SHA Z Y, YAN W, et al. Характеристики припадков и исходы у 508 взрослых китайских пациентов, перенесших первичную резекцию глиомы низкой степени тяжести: клинико-патологическое исследование [J]. Нейро онкол, 2012, 14(2): 230-41.
WANG Y Y, ZHANG T, LI S W, et al. Mapping p53 mutations in low-grade glioma: a voxel-based neuroimaging analysis [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2015, 36(1): 70-6.
ZAATREH M M, SPENCER D D, THOMPSON J L, et al. Опухолевая эпилепсия лобной доли: клинические, нейрофизиологические особенности и предикторы хирургического исхода [J]. Эпилепсия, 2002, 43(7): 727-33.
YAO P S, ZHENG S F, WANG F, et al. Хирургия под руководством интраоперационной электрокортикографии у пациентов с глиомой низкой степени тяжести и рефрактерными припадками [J]. J Neurosurg, 2018, 128(3): 840-5.
PEREIRA L C, OLIVEIRA K M, L’ABBATE G L, et al. Результат полностью бодрствующей краниотомии при поражениях вблизи красноречивой коры: анализ проспективной хирургической серии из 79 супратенториальных первичных опухолей головного мозга с длительным наблюдением [J]. Acta Neurochir (Wien), 2009, 151(10): 1215-30.
LIMA G L, DUFFAU H. Существует ли риск возникновения судорог при «профилактических» операциях в бодрствующем состоянии при случайных диффузных глиомах низкой степени? [J]. J Neurosurg, 2015, 122(6): 1397-405.
BOETTO J, BERTRAM L, MOULINIE G, et al. Низкая частота интраоперационных припадков во время краниотомии в сознании в проспективной когорте с 374 супратенториальными поражениями головного мозга: Электрокортикография не является обязательной [J]. World Neurosurg, 2015, 84(6): 1838-44.
VECHT C J, KERKHOF M, DURAN-PENA A. Прогноз припадков при опухолях головного мозга: новые взгляды и научно обоснованное управление [J]. Онколог, 2014, 19(7): 751-9.
DI BONAVENTURA C, ALBINI M, D’ELIA A, et al. Эпилептические припадки, предвещающие рецидив при глиомах высокого класса [J]. Припадок, 2017, 51: 157-62.
KAHLENBERG C A, FADUL C E, ROBERTS D W, et al. Прогноз припадков у пациентов с низкозлокачественными опухолями [J]. Припадок, 2012, 21(7): 540-5.
SUN M Z, OH T, IVAN M E, et al. Влияние на выживаемость времени до начала лечения.
химиорадиотерапии после резекции недавно диагностированной глиобластомы [J]. J Neurosurg, 2015, 122(5): 1144-50.
MERCHANT T E, KUN L E, WU S, et al. Фаза II испытания конформной лучевой терапии для детской низкосортной глиомы [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(22): 3598-604.
CABRERA A R, KIRKPATRICK J P, FIVEASH J B, et al. Лучевая терапия при глиобластоме: резюме руководства по доказательной клинической практике Американского общества радиационной онкологии [J]. Pract Radiat Oncol, 2016, 6(4): 217-25.
CHANG E L, AKYUREK S, AVALOS T, et al. Оценка перитуморального отека при определении клинических целевых объемов радиотерапии при глиобластоме [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 68(1): 144-50.
GILBERT M R, WANG M, ALDAPE K D, et al. Dose-dense temozolomide for newly diagnosed glioblastoma: randomized phase III clinical trial [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(32): 4085-91.
STUPP R, MASON W P, VAN DEN BENT M J, et al. Радиотерапия плюс сопутствующий и адъювантный темозоломид при глиобластоме [J]. N Engl J Med, 2005, 352(10): 987-96.
HEGI M E, DISERENS A C, GORLIA T, et al. Глушение гена MGMT и польза от темозоломида при глиобластоме [J]. N Engl J Med, 2005, 352(10): 997-1003.
VAN DEN BENT M J, BRANDES A A, TAPHOORN M J, et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine chemotherapy in newly diagnosed anaplastic oligodendroglioma: long-term follow-up of EORTC brain tumor group study 26951 [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(3): 344-50.
CAIRNCROSS G, WANG M, SHAW E, et al. Фаза III исследования химиорадиотерапии анапластической олигодендроглиомы: долгосрочные результаты RTOG 9402 [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(3): 337-43.
INTERGROUP RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP T, CAIRNCROSS G, BERKEY B, et al. Исследование III фазы химиотерапии плюс радиотерапия по сравнению с только радиотерапией при чистой и смешанной анапластической олигодендроглиоме: Межгрупповое испытание 9402 группы онкологии лучевой терапии [J]. J Clin Oncol, 2006, 24(18): 2707-14.
YANG P, CAI J, YAN W, et al. Классификация на основе мутаций промотора TERT и IDH характеризует подтипы в глиомах II/III степени [J]. Neuro Oncol, 2016, 18(8): 1099- 108.
DANIELS T B, BROWN P D, FELTEN S J, et al. Validation of EORTC prognostic factors for adults with low-grade glioma: a report using intergroup 86-72-51 [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(1): 218-24.
NABORS L B, PORTNOW J, AMMIRATI M, et al. NCCN Guidelines Insights: Рак центральной нервной системы, версия 1.2017 [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2017, 15(11): 1331-45.
SHAW E G, BERKEY B, COONS S W, et al. Рецидив после грубо-тотальной резекции супратенториальной глиомы низкой степени тяжести у взрослых, определенной нейрохирургом: результаты проспективного клинического исследования [J]. J Neurosurg, 2008, 109(5): 835-41.
SHAW E, ARUSELL R, SCHEITHAUER B, et al. Проспективное рандомизированное исследование низко- и высокодозной лучевой терапии у взрослых с супратенториальной низкосортной глиомой: первоначальный отчет исследования North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group [J]. J Clin Oncol, 2002, 20(9): 2267-76.
LIU Y, LI Y, WANG P, et al. Высокодозная радиотерапия при недавно диагностированных глиомах низкой степени тяжести с неметилированной О(6)-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазой [J]. Radiat Oncol, 2021, 16(1): 157.
LIU Y, LIU S, LI G, et al. Ассоциация высокодозной лучевой терапии с улучшением выживаемости у пациентов с недавно диагностированными глиомами низкой степени тяжести [J]. Рак, 2021 год.
KLEIN M, HEIMANS J J, AARONSON N K, et al. Влияние радиотерапии и других факторов, связанных с лечением, на среднесрочные и долгосрочные когнитивные последствия при низкосортных глиомах: сравнительное исследование [J]. Lancet, 2002, 360(9343): 1361-8.
RODRIGUEZ D, CHEUNG M C, HOUSRI N, et al. Исходы злокачественных эпендимомы ЦНС: изучение 2408 случаев по базе данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (1973-2005) [J]. J Surg Res, 2009, 156(2): 340-51.
MERCHANT T E, LI C, XIONG X, et al. Конформная радиотерапия после операции по поводу детской эпендимомы: проспективное исследование [J]. Lancet Oncol, 2009, 10(3): 258-66.
Zhou LCS, Mao Y, Wang RZ. Руководство по диагностике и лечению глиомы центральной нервной системы в Китае (2015) [J]. Китайский медицинский журнал, 2016, 96(07): 485-509.
FOGH S E, ANDREWS D W, GLASS J, et al. Гипофракционированная стереотаксическая лучевая терапия: эффективная терапия рецидивирующих глиомы высокой степени злокачественности [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(18): 3048-53.
CABRERA A R, CUNEO K C, DESJARDINS A, et al. Одновременная стереотаксическая радиохирургия и бевацизумаб при рецидивирующих злокачественных глиомах: проспективное исследование [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 86(5): 873-9.
LAWRENCE Y R, LI X A, EL NAQA I, et al. Radiation dose-volume effects in the brain [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(3 Suppl): S20-7.
BOOTHE D, YOUNG R, YAMADA Y, et al. Бевацизумаб как средство лечения радиационного некроза метастазов головного мозга после стереотаксической радиохирургии [J]. Нейро онкол, 2013, 15(9): 1257-63.
MINNITI G, AGOLLI L, FALCO T, et al. Гипофракционированная стереотаксическая радиотерапия в сочетании с бевацизумабом или фотемустином для пациентов с прогрессирующими злокачественными глиомами [J]. J Neurooncol, 2015, 122(3): 559-66.
DOUW L, KLEIN M, FAGEL S S, et al. Когнитивные и радиологические эффекты радиотерапии у пациентов с глиомой низкой степени тяжести: долгосрочное наблюдение [J]. Lancet Neurol, 2009, 8(9): 810- 8.
POSTMA T J, KLEIN M, VERSTAPPEN C C, et al. Вызванные радиотерапией церебральные аномалии у пациентов с глиомой низкой степени тяжести [J]. Неврология, 2002, 59(1): 121-3.
STUPP R, HEGI M E, MASON W P, et al. Влияние радиотерапии с сопутствующим и адъювантным темозоломидом против только радиотерапии на выживаемость при глиобластоме в рандомизированном исследовании фазы III: 5-летний анализ исследования EORTC-NCIC [J]. Lancet Oncol, 2009, 10(5): 459-66.
WOLFF J E, BERRAK S, KOONTZ WEBB S E, et al. Эффективность нитрозомочевины при глиоме высокой степени: анализ выживаемости, суммирующий 504 когорты с 24193 пациентами [J]. J Neurooncol, 2008, 88(1): 57-63.
VAN DEN BENT M J, BAUMERT B, ERRIDGE S C, et al. Промежуточные результаты испытания CATNON (исследование EORTC 26053-22054) лечения одновременным и адъювантным темозоломидом при анапластической глиоме без ко-делеции 1p/19q: рандомизированная фаза 3,
межгрупповое исследование с открытой меткой [J]. Lancet, 2017, 390(10103): 1645-53.
VAN DEN BENT M J, TESILEANU C M S, WICK W, et al. Adjuvant and concurrent temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma (CATNON; EORTC study 26053-22054): second interim analysis of the randomised, open-label, phase 3 study [J]. Lancet Oncol, 2021, 22(6): 813-23.
MALMSTROM A, GRONBERG B H, MAROSI C, et al. Темозоломид против стандартной 6-недельной радиотерапии против гипофракционированной радиотерапии у пациентов старше 60 лет с глиобластомой: Северное рандомизированное исследование фазы 3 [J]. Lancet Oncol, 2012, 13(9): 916-26.
HERRLINGER U, TZARIDIS T, MACK F, et al. Комбинированная терапия ломустин-томозоломид против стандартной терапии темозоломидом у пациентов с недавно диагностированной глиобластомой с метилированным промотором MGMT (CeTeG/NOA-09): рандомизированное, открытое исследование фазы 3 [J]. Lancet, 2019, 393(10172): 678-88.
BELL E H, ZHANG P, SHAW E G, et al. Комплексный геномный анализ в NRG Oncology/RTOG 9802: Испытание III фазы облучения в сравнении с облучением плюс прокарбазин, ломустин (CCNU) и винкристин при низкозлокачественной глиоме высокого риска [J]. J Clin Oncol, 2020, 38(29): 3407-17.
FISHER B J, PUGH S L, MACDONALD D R, et al. Исследование 2-й фазы режима химиолучевой терапии на основе темозоломида при низкосортных глиомах высокого риска: Долгосрочные результаты исследования группы онкологов по лучевой терапии 0424 [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2020, 107(4): 720-5.
SHAW E G, WANG M, COONS S W, et al. Рандомизированное исследование лучевой терапии плюс химиотерапия прокарбазином, ломустином и винкристином при супратенториальной глиоме низкой степени тяжести у взрослых: первые результаты RTOG 9802 [J]. J Clin Oncol, 2012, 30(25): 3065-70.
KESARI S, SCHIFF D, DRAPPATZ J, et al. Исследование II фазы длительного ежедневного применения темозоломида при глиомах низкой степени тяжести у взрослых [J]. Clin Cancer Res, 2009, 15(1): 330-7.
TRIEBELS V H, TAPHOORN M J, BRANDES A A, et al. Salvage PCV chemotherapy for temozolomide-resistant oligodendrogliomas [J]. Неврология, 2004, 63(5): 904-6.
MASSIMINO M, SPREAFICO F, RIVA D, et al. Режим цисплатин-этопозид с меньшей дозой и меньшей токсичностью при прогрессирующей низкосортной глиоме у детей [J]. J Neurooncol, 2010, 100(1): 65-71.
PERRY J R, BELANGER K, MASON W P, et al. Исследование II фазы непрерывного интенсивного дозирования темозоломида при рецидивирующей злокачественной глиоме: Исследование RESCUE [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(12): 2051-7.
WICK W, PUDUVALLI V K, CHAMBERLAIN M C, et al. Исследование III фазы энзастаурина по сравнению с ломустином в лечении рецидивирующей внутричерепной глиобластомы [J]. J Clin Oncol, 2010, 28(7): 1168-74.
NORDEN A D, YOUNG G S, SETAYESH K, et al. Бевацизумаб при рецидивирующих злокачественных глиомах: эффективность, токсичность и модели рецидивов [J]. Неврология, 2008, 70(10): 779- 87.
FULTON D, URTASUN R, FORSYTH P. Исследование II фазы длительной пероральной терапии этопозидом (VP16) для пациентов с рецидивирующей злокачественной глиомой [J]. J Neurooncol, 1996, 27(2): 149-55.
FRIEDMAN H S, PRADOS M D, WEN P Y, et al. Бевацизумаб отдельно и в комбинации
Бевацизумаб отдельно и в комбинации с иринотеканом при рецидивирующей глиобластоме [J]. J Clin Oncol, 2009, 27(28): 4733-40.
YUNG W K, ALBRIGHT R E, OLSON J, et al. A phase II study of temozolomide vs. procarbazine in patients with glioblastoma multiforme at first relapse [J]. Br J Cancer, 2000, 83(5): 588-93.
LOMBARDI G, DE SALVO G L, BRANDES A A, et al. Regorafenib compared with lomustine in patients with relapsed glioblastoma (REGOMA): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 2 trial [J]. Lancet Oncol, 2019, 20(1): 110-9.
STUPP R, TAILLIBERT S, KANNER A A, et al. Поддерживающая терапия опухолевыми полями плюс темозоломид против одного темозоломида при глиобластоме: рандомизированное клиническое испытание [J]. JAMA, 2015, 314(23): 2535-43.
FERGUSON S D, XIU J, WEATHERS S P, et al. Связанные с ГБМ мутации и измененная экспрессия белков чаще встречаются у молодых пациентов [J]. Oncotarget, 2016, 7(43): 69466-78.
SRIVIDYA M R, THOTA B, ARIVAZHAGAN A, et al. Прогностические эффекты изменений EGFR/p53 в глиобластоме в зависимости от возраста: исследование на проспективной когорте из 140 взрослых пациентов, получавших равномерное лечение [J]. J Clin Pathol, 2010, 63(8): 687-91.
VUORINEN V, HINKKA S, FARKKILA M, et al. Дебулькирование или биопсия злокачественной глиомы у пожилых людей — рандомизированное исследование [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(1): 5-10.
ALMENAWER S A, BADHIWALA J H, ALHAZZANI W, et al. Биопсия против частичной или полной резекции у пожилых пациентов с глиомой высокой степени: систематический обзор и мета-анализ [J]. Neuro Oncol, 2015, 17(6): 868-81.
EXTERMANN M, HURRIA A. Комплексная гериатрическая оценка пожилых пациентов с раком [J]. J Clin Oncol, 2007, 25(14): 1824-31.
PERRY J R, LAPERRIERE N, O’CALLAGHAN C J, et al. Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma [J]. N Engl J Med, 2017, 376(11): 1027-37.
RINEER J, SCHREIBER D, CHOI K, et al. Характеристика и исходы инфратенториальной злокачественной глиомы: популяционное исследование с использованием базы данных Surveillance Epidemiology and End-Results [J]. Radiother Oncol, 2010, 95(3): 321-6.
SCHWARTZENTRUBER J, KORSHUNOV A, LIU X Y, et al. Driver mutations in histone H3.3 and chromatin remodelling genes in paediatric glioblastoma [J]. Nature, 2012, 482(7384): 226-31.
BECHET D, GIELEN G G, KORSHUNOV A, et al. Специфическое обнаружение мутации метионина 27 в вариантах гистона 3 (H3K27M) в фиксированной ткани из астроцитомы высокой степени зрелости [J]. Acta Neuropathol, 2014, 128(5): 733-41.
CARAI A, MASTRONUZZI A, DE BENEDICTIS A, et al. Робот-ассистированная стереотаксическая биопсия диффузной внутрипочечной глиомы: Опыт одного центра [J]. World Neurosurg, 2017, 101: 584-8.
HAMISCH C, KICKINGEREDER P, FISCHER M, et al. Обновленная информация о диагностической ценности и безопасности стереотаксической биопсии при опухолях ствола головного мозга у детей: систематический обзор и мета-анализ 735 случаев [J]. J Neurosurg Pediatr, 2017, 20(3): 261-8.
COHEN K J, HEIDEMAN R L, ZHOU T, et al. Темозоломид в лечении детей с недавно диагностированными диффузными внутрипонтинными глиомами: отчет Детской онкологической группы [J]. Нейро онкол, 2011, 13(4): 410-6.
FLEISCHHACK G, MASSIMINO M, WARMUTH-METZ M, et al. Нимотузумаб и радиотерапия для лечения недавно диагностированной диффузной внутрипонтинной глиомы (DIPG): клиническое исследование III фазы [J]. J Neurooncol, 2019, 143(1): 107-13.
PACE A, DIRVEN L, KOEKKOEK J A F, et al. European Association for Neuro-Oncology (EANO) guidelines for palliative care in adults with glioma [J]. Lancet Oncol, 2017, 18(6): e330-e40.
Wang QY, Fang SY, Li LW, et al. Клинический анализ повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции для лечения послеоперационной двигательной дисфункции при глиоме (с пятью отчетами о случаях) [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2020, 36(05): 458-62.
Китайский консенсус экспертов по мультидисциплинарной диагностике и лечению (MDT) глиомы [J]. Китайский журнал нейрохирургии, 2018, 34(02): 113-8.