Руководство по лечению рака поджелудочной железы (издание 2022 года)

Руководство по лечению рака поджелудочной железы
(2022 издание)

 
 I. Обзор
В последние годы заболеваемость раком поджелудочной железы растет как в стране, так и за рубежом.
В США рак поджелудочной железы занимает 10-е место по распространенности среди новых видов рака у мужчин и 9-е место по распространенности среди женщин.
В США рак поджелудочной железы занимает десятое место по распространенности среди злокачественных новообразований у мужчин и девятое — у женщин, на него приходится четвертый показатель смертности от злокачественных новообразований.
Он занимает четвертое место по уровню смертности от злокачественных опухолей. Статистические данные Национального онкологического центра Китая за 2021 год показывают, что рак поджелудочной железы является 10-й по распространенности злокачественной опухолью среди мужчин и 9-й по распространенности среди женщин в Китае.
В Китае рак поджелудочной железы занимает 7-е место по заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин, 11-е место у женщин и 6-е место по смертности, связанной со злокачественными опухолями.
(Все упоминания о раке поджелудочной железы в этой статье относятся именно к раку поджелудочной железы. (Все виды рака поджелудочной железы, упомянутые в этой статье, относятся именно к протоковой аденокарциноме поджелудочной железы)
В последние годы, с развитием визуализации, эндоскопии, патологии и других дисциплин, диагностика рака поджелудочной железы была улучшена. Оксалиплатин, нитрозумаб и т.д.) открыли возможности и привели к прогрессу в лечении рака поджелудочной железы.
Данное руководство было разработано с целью дальнейшей стандартизации практики лечения рака поджелудочной железы в Китае, улучшения стандартов лечения рака поджелудочной железы в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с раком поджелудочной железы, а также обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Хотя данное руководство призвано помочь в принятии клинических решений, оно не может учесть все возможные клинические вариации. Данное руководство применимо только к злокачественным опухолям протокового эпителиального происхождения поджелудочной железы.
 II. Методы диагностики и их применение
(i) Факторы высокого риска.
Этиология рака поджелудочной железы до конца не изучена, а эпидемиологические исследования показали, что развитие рака поджелудочной железы связано с целым рядом факторов риска. Негенетические факторы риска: длительное курение, пожилой возраст, диета с высоким содержанием жиров, избыточный индекс массы тела, хронический панкреатит или сопутствующий диабет являются возможными негенетическими факторами риска развития рака поджелудочной железы. Наследственные факторы риска: Семейный анамнез также является фактором высокого риска развития рака поджелудочной железы: примерно 10% случаев рака поджелудочной железы протекает в семьях. Риск развития рака поджелудочной железы значительно повышается у пациентов с наследственным панкреатитом, синдромом Бойдс-Ягера, семейной злокачественной меланомой и другими наследственными неопластическими заболеваниями. Было показано, что мутации в таких генах, как CDKN2A, BRCA1/2 и PALB2, тесно связаны с развитием семейного рака поджелудочной железы.
(ii) Клиническая картина.
Рак поджелудочной железы отличается высокой степенью злокачественности и быстро прогрессирует, но его начало коварно, а ранние симптомы нетипичны, поэтому большинство пациентов к моменту обращения в клинику уже находятся на средней или поздней стадии. Первые симптомы часто зависят от расположения и степени распространения опухоли, например, обструктивная желтуха может появиться на ранней стадии рака головки поджелудочной железы, в то время как ранние опухоли хвоста поджелудочной железы обычно не сопровождаются желтухой. Основные клинические проявления включают.
Дискомфорт или боль в животе: это распространенный первый симптом. Большинство пациентов с раком поджелудочной железы испытывают дискомфорт или неясные, тупые или распирающие боли в верхней части живота. Его можно легко спутать с симптомами заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Если имеется также препятствие для выхода панкреатического сока, боль или дискомфорт могут усиливаться после еды. На средних и поздних стадиях инвазия опухоли в брюшное сплетение может привести к постоянным и сильным болям в животе.
 Истощение и слабость: от 80% до 90% пациентов с раком поджелудочной железы испытывают истощение, слабость и потерю веса на ранних стадиях заболевания, что связано с отсутствием аппетита, беспокойством и истощением опухоли.
Пищеварительные симптомы: Когда опухоль обтурирует нижний желчный проток и проток поджелудочной железы, желчь и панкреатический сок не могут попасть в двенадцатиперстную кишку, поэтому часто возникает несварение желудка. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы может привести к диарее. Прогрессирующий рак поджелудочной железы, проникающий в двенадцатиперстную кишку, может привести к непроходимости или кровотечению в пищеварительном тракте.
Желтуха: связана с обструкцией желчевыводящих путей, является основным клиническим проявлением рака головки поджелудочной железы и может сопровождаться зудом, мочой цвета темного чая и глиноподобным стулом.
Другие симптомы: у некоторых пациентов может наблюдаться постоянная или периодическая лихорадка низких градаций, при этом инфекция желчевыводящих путей обычно отсутствует. У некоторых пациентов также может быть аномальное содержание глюкозы в крови.
(iii) Физический осмотр.
По мере прогрессирования заболевания могут появиться такие признаки, как истощение, боли в эпигастральной области и желтуха.
Истощение: Продвинутые пациенты часто выглядят кахектичными.
Желтуха: чаще всего встречается при раке головки поджелудочной железы, вследствие обструкции выхода желчного протока, что приводит к застою желчи.
Увеличение печени: результат застоя желчи или метастазирования печени. Печень твердая, в основном безболезненная, на ощупь гладкая или узловатая.
Увеличение желчного пузыря: у некоторых пациентов можно прощупать кистозный, безболезненный, гладкий и надавливающий желчный пузырь, известный как признак Курвуазье, который характерен для периампулярной карциномы.
Образование в брюшной полости: На поздней стадии заболевания может пальпироваться образование в брюшной полости, преимущественно в верхней части живота, глубокое, узловатое, твердое и неподвижное.
Другие признаки: Прогрессирующий рак поджелудочной железы может включать увеличенные надключичные лимфатические узлы и жидкость в брюшной полости.
 Другие признаки: Прогрессирующий рак поджелудочной железы может включать опухшие надключичные лимфатические узлы, асцит и другие признаки. Может присутствовать периумбиликальное образование или пальпируемый ректо-вагинальный или ректо-пузырный узел.
(iv) Изображение.
Визуализация является важным инструментом для получения предварительного диагноза и точного стадирования. Научное и рациональное использование различных методов визуализации играет важную роль в стандартизации диагностики и лечения. Выбор соответствующих методов визуализации в зависимости от состояния является необходимым условием для диагностики окклюзирующих поражений поджелудочной железы. Визуализация должна следовать основным принципам: полнота (отображение всей поджелудочной железы), тонкость (тонкослойное сканирование с толщиной слоя от 1 до 2 мм), динамичность (динамическое усиление и регулярное наблюдение) и трехмерность (многоосевая реконструкция для понимания всего объема смежных отношений). Процедуры визуализации до и после лечения см. в Приложении 1 и Приложении 2.
УЗИ: УЗИ является основным скрининговым тестом для диагностики рака поджелудочной железы, поскольку он прост в исполнении, гибок и интуитивно понятен, неинвазивен и не требует облучения, и может наблюдаться по нескольким осям.
Обычное УЗИ может обеспечить хорошую визуализацию внутренних структур поджелудочной железы, наблюдать наличие и расположение обструкции в желчных путях, а также искать причину обструкции. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование может помочь определить, сдавливает ли опухоль окружающие крупные кровеносные сосуды или вторгается в них. Ультрасонография в реальном времени позволяет выявить гемодинамические изменения в опухолях и помогает идентифицировать и диагностировать опухоли различной природы. Благодаря гибкому характеру визуализации в реальном времени и многосекционной визуализации, она является преимуществом в оценке микрососудистой перфузии опухоли и руководстве интервенционным лечением.
Ограничения УЗИ включают в себя небольшое поле зрения, на которое влияет газ в желудочно-кишечном тракте, размер пациента и другие факторы, из-за чего иногда трудно получить полный обзор поджелудочной железы, особенно хвоста поджелудочной железы.
КТ-исследование: благодаря лучшему пространственному и временному разрешению, в настоящее время является лучшим неинвазивным методом визуализации для исследования поджелудочной железы и в основном используется для диагностики, дифференциальной диагностики и стадирования рака поджелудочной железы. Он в основном используется для диагностики, дифференциальной диагностики и стадирования рака поджелудочной железы.
 Он также может показать взаимосвязь между опухолью и окружающими структурами. Трехэтапное расширенное сканирование может лучше показать размер, расположение, морфологию, внутреннюю структуру и связь с окружающими структурами панкреатического образования, а также точно определить наличие или отсутствие метастазов в печени и показать увеличенные лимфатические узлы.
МРТ и магнитно-резонансная панкреатобилиарная томография не являются первым выбором для диагностики рака поджелудочной железы, но с усовершенствованием технологии МР-сканирования, увеличение временного и пространственного разрешения значительно улучшило качество изображения МР и повысило точность МРТ-диагностики. МРТ обладает характеристиками многопараметрической, многоплоскостной визуализации и не требует облучения, и может быть полезным дополнением к КТ, когда дифференциальная диагностика поражений поджелудочной железы затруднена. МРТ также может контролировать рак поджелудочной железы и может предсказать рецидив рака поджелудочной железы, инвазию кровеносных сосудов, а также агрессивность опухолей поджелудочной железы, а инвазия тканей рака поджелудочной железы может быть использована как показатель прогноза выживаемости. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография может дать четкую картину всей панкреатикобилиарной системы и помочь определить расположение очагов поражения, тем самым помогая обнаружить и дифференциально диагностировать околопупочные опухоли, и используется в сочетании с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP) и чрескожной чреспеченочной холангиопанкреатографией (PPT). Кроме того, функциональная МР-томография может количественно отражать метаболизм опухоли с микроскопической точки зрения, включая диффузию
 Кроме того, МР функциональная визуализация может количественно отражать метаболическую информацию опухоли с микроскопической точки зрения, включая диффузионно-взвешенную визуализацию, перфузионно-взвешенную визуализацию и спектроскопическую визуализацию, и должна быть тесно интегрирована с обычными МР последовательностями, чтобы играть большую роль в диагностике, дифференциальной диагностике и наблюдении за эффективностью рака поджелудочной железы.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)/ и ПЭТ-МРТ: показывают метаболическую активность и метаболическую нагрузку опухоли и имеют значительное преимущество в выявлении внепанкреатических метастазов и оценке системной опухолевой нагрузки. В клинической практике: (i) он не рекомендуется в качестве рутинного теста для диагностики рака поджелудочной железы, но может использоваться в качестве дополнительного инструмента к КТ и/или МРТ для исследования поражений, которые не могут быть диагностированы окончательно, помогая дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, однако его роль в диагностике небольших раков поджелудочной железы ограничена. (ii) ПЭТ/КТ имеет преимущества в исключении и выявлении отдаленных метастазов и рекомендуется пациентам с крупными первичными поражениями, подозрением на метастазы в региональных лимфатических узлах и значительно повышенным уровнем углеводного антигена 19-9 (CA19-9). (iii) При наблюдении за раком поджелудочной железы после лечения ПЭТ/КТ полезна для диагностики и локализации рецидивирующих метастатических поражений, когда СА19-9 повышен, а обычные методы визуализации отрицательны, чтобы отличить послеоперационные и постлучевые изменения от местного рецидива опухоли. У пациентов, получающих неоперабельную радиотерапию, ранний мониторинг эффективности лечения по изменениям метаболизма глюкозы может стать основой для своевременного изменения плана лечения и более агрессивного подхода к лечению.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): это сочетание эндоскопических методов и ультразвуковой визуализации, которое повышает чувствительность и специфичность диагностики рака поджелудочной железы; в частности, эндобронхиальная ультразвуковая управляемая аспирационная биопсия иглой (ЭУС).
（ Эндобронхиальная тонкоигольная аспирация с ультразвуковым наведением (EUS-FNA), в частности, стала важным инструментом в диагностике рака поджелудочной железы.
В настоящее время EUS-FNA является наиболее точным методом для локализации и определения характера рака поджелудочной железы.
 Кроме того, ЭУС также полезна для определения стадии опухоли. В последние годы эластография на основе ЭУС используется для определения содержания мезенхимы в раке поджелудочной железы и для выбора клинических агентов.
ЭУС — инвазивная процедура, и ее точность во многом зависит от мастерства и опыта оператора, поэтому чаще всего она используется для получения образцов тканей путем пункции под его руководством.
Наиболее распространенными результатами ЭРХПГ при раке поджелудочной железы являются проксимальный стеноз и дистальная дилатация главного панкреатического протока, которые не показывают непосредственно опухолевое поражение. Кроме того, может быть проведена цитология внутрипанкреатических желчных протоков в виде мазка или биопсии, а затем цитология или патология панкреатической жидкости и желчи. В частности, у пациентов с неоперабельной обструктивной желтухой процедура может быть выполнена за одно посещение для уменьшения желтизны, а также патологии и цитологии.
Сканирование костей: наиболее широко используемый, опытный, экономически эффективный и высокочувствительный метод выявления костных метастазов злокачественных опухолей. Предоперационное сканирование костей можно регулярно проводить у пациентов с раком поджелудочной железы с высоким подозрением на костные метастазы.
(v) Иммунобиохимическое исследование крови.
Биохимическое исследование крови: На ранней стадии нет специфических биохимических изменений крови, но когда опухоль поражает печень и обтурирует желчные протоки, соответствующие биохимические показатели могут быть повышены, например, глутаматтрансаминаза, глутаминоксалацетовая трансаминаза, желчная кислота и билирубин. На поздней стадии опухоли наряду со злокачественной жидкостью могут возникать электролитные нарушения и гипопротеинемия. Кроме того, изменения уровня глюкозы в крови также связаны с возникновением или прогрессированием рака поджелудочной железы, поэтому пациенты должны знать об изменениях уровня глюкозы в крови.
 Маркеры опухолей в крови: Наиболее часто используемые маркеры опухолей для диагностики рака поджелудочной железы включают CA19-9, карциноэмбриональный антиген (CEA) и углеводный антиген 125 (CA125), среди которых CA19-9 является наиболее ценным маркером опухолей при раке поджелудочной железы. CA19-9 является наиболее ценным опухолевым маркером при раке поджелудочной железы, который может быть использован в качестве вспомогательного средства для диагностики, мониторинга эффективности и контроля рецидивов. Положительный сывороточный CA19-9>37U/мл обычно лучше, чем однократный тест, и повторные тесты должны проводиться с интервалом не менее 14 дней. У пациентов с нелеченной протоковой карциномой поджелудочной железы CA19-9 может показать постепенное увеличение, вплоть до 1000 Ед/мл, с чувствительностью, которая зависит от стадии, размера и расположения опухоли, и специфичностью 72%-90%. Однако следует отметить, что около 10% пациентов с раком поджелудочной железы имеют отрицательную структуру группы крови по антигену Льюиса и не экспрессируют CA19-9, поэтому у таких пациентов с раком поджелудочной железы невозможно выявить аномальный уровень CA19-9 и для постановки диагноза необходимо сочетание с другими опухолевыми маркерами, такими как CEA и CA125. Кроме того, CA19-9 может быть ложноположительным в случаях инфекции желчевыводящих путей (холангита), воспаления или обструкции желчевыводящих путей (независимо от причины) и не может быть показателем опухоли или прогрессирующего поражения. Поэтому уровень CA19-9 лучше всего измерять до операции, после того как была проведена декомпрессия желчевыводящих путей и уровень билирубина пришел в норму. Измерения CA19-9 обычно хорошо коррелируют с клиническим течением заболевания, при этом повышенный уровень CA19-9 возвращается к норме в течение 2-4 недель после радикальной операции (I стадия) и снова возвращается, когда опухоль рецидивирует или метастазирует. Уровень CA19-9 в сыворотке крови также может в определенной степени отражать опухолевую нагрузку или возможность микрометастазов. Хотя повышение уровня СА19-9 в сыворотке крови после операции по поводу рака поджелудочной железы может указывать на рецидив или метастазирование, для вынесения комплексного суждения его необходимо сочетать с данными визуализации.
(vi) Гистопатологическая и цитологическая диагностика.
Гистопатологическое или цитологическое исследование может подтвердить диагноз рака поджелудочной железы. По предоперационному
 Диагноз рака поджелудочной железы может быть подтвержден предоперационной или интраоперационной цитологической аспирацией, биопсией или переводом в больницу более высокого уровня с соответствующими условиями для проведения гистологической аспирационной биопсии. Хирургические образцы включают образцы панкреатикодуоденэктомии и образцы резекции хвоста поджелудочной железы (+ селезенка).
Цитопатологическая диагностика рака поджелудочной железы
Руководство по цитопатологической диагностике рака поджелудочной железы состоит из методик отбора образцов, методов съемки и диагностических отчетов.
Существует четыре широко используемых метода получения цитологических образцов из поджелудочной железы: (1) тонкоигольная аспирация (FNA) под руководством визуализации (КТ или УЗИ); (2) EUS-FNA; (3) FNA во время диссекции; и (4) FNA во время ERCP.
(iv) исследование цитобрашем протока поджелудочной железы и терминального общего желчного протока во время ЭРХПГ.
Методы подготовки клеточных образцов: Методы подготовки клеточных образцов включают обычные мазки, препараты на жидкой основе и секции клеточных блоков. Обычные мазки являются наиболее распространенным методом подготовки, при этом FNA или отмытые клетки наносятся непосредственно на предметное стекло, высушиваются и фиксируются в 95% спирте. Если в пункции FNA находится кистозная жидкость, съемка на основе жидкости обогащает клетки в кистозной жидкости, в результате чего мазок получается более богатым клетками, чем обычные мазки. Основной целью подготовки клеточных блоков является иммуноцитохимическое исследование, а мелкие тканевые структуры могут быть восстановлены на срезах клеточных блоков для облегчения морфологической диагностики.
Каждое подразделение может выбрать свой метод подготовки в зависимости от ситуации и характера поражения, а одновременное использование всех трех методов может помочь повысить точность диагностики. Оценка цитологических образцов на месте также может проводиться в отделениях, где это возможно, для повышения удовлетворительного уровня отбора образцов.
Отчет о диагностической цитопатологии: Отчет о диагностической цитопатологии основан на 6-уровневой системе отчетности, рекомендованной Американской академией цитопатологии, в которой цитология
Диагноз делится на 6 диагностических уровней: класс I — не диагностируется; класс II — злокачественная опухоль не обнаружена; класс
 Класс III — атипичный; класс IV A — неопластическое поражение, доброкачественное; класс IV B — неопластическое поражение, другое; класс V — подозрение на злокачественность; класс VI — злокачественное. Наиболее сложным диагностическим классом является «неопластическое поражение, другое (IV B)», когда клетки, покрывающие стенку кисты внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли и муцинозной кистозной опухоли, могут быть слабо, умеренно или даже сильно атипичными, а клетки с сильными атипичными изменениями трудно отличить от клеток аденокарциномы. Кроме того, диагностика опухолей, состоящих из мелких круглых клеток, таких как солидно-псевдопапиллярные опухоли, нейроэндокринные опухоли и аденоидные бластоцитарные карциномы, часто требует использования иммуноцитохимического исследования клеточных блоков. Критерии цитологической классификации см. в Приложении 3.
Гистопатологическая диагностика рака поджелудочной железы
Патологические критерии для диагностики рака поджелудочной железы: биопсия или хирургическое иссечение образцов ткани из оккупирующих поражений или метастазов в поджелудочной железе, диагностированных с помощью патологической гистологии и/или цитологии. Патологический диагноз должен сочетаться с клиническими данными и тщательным пониманием клинической картины пациента и визуализационных исследований.
Руководство по патологоанатомической диагностике рака поджелудочной железы: Руководство по патологоанатомической диагностике рака поджелудочной железы включает в себя обработку образцов, отбор образцов, патологоанатомическое исследование и патологоанатомическое заключение.
Ключевые моменты работы с образцами
(1) Хирург должен отметить место, тип и количество образцов, которые необходимо отправить на исследование, в бланке запроса на патологоанатомическое исследование.
②По возможности, образец опухоли должен быть доставлен в отделение патологии для иссечения и фиксации в течение 30 минут после отделения.
③ Зафиксируйте образец в 10% растворе нейтрального формальдегида на 12-24 часа.
 Сбор и исследование образцов
① Образец панкреатикодуоденальной резекции: вскрыть опухоль зондом через дуоденальный сосочек до общего желчного протока, разрезать опухоль вертикально через общий желчный проток и наблюдать за взаимоотношением опухоли с общим желчным протоком и стенкой двенадцатиперстной кишки. По одному кусочку берется от каждого из резекционного края желудка, пилоруса, тонкой кишки, края поджелудочной железы и общего желчного протока; основное тело опухоли (включая наиболее глубокую инфильтрацию и связь с окружающими тканями или органами) берется не реже чем через каждые 1 см в зависимости от размера опухоли; также берутся участки с различным цветом и текстурой различных участков основного тела.
(2) Хвост тела поджелудочной железы + образцы для спленэктомии: основное тело опухоли вырезается в форме книжки и берется по крайней мере 1 кусочек через каждые 1 см в зависимости от размера опухоли, включая панкреатическую брюшину, панкреатические протоки, края среза поджелудочной железы, окружающую поджелудочную железу и отношение к селезенке. Необходимо взять все лимфатические узлы, включая перипанкреатические лимфатические узлы и селезеночные подвздошные лимфатические узлы. При множественных опухолях следует получить ткань поджелудочной железы между опухолями.
Иммуногистохимия
Обычно используемые маркеры включают виментин, CK, EMA, CEA, CA19-9, CK19, CK7, CK20, MUC1, MUC4, CDX2, PR, CD10.
syn, CgA, CD56, ACT, AAT, β-кантенин, Ki-67 и др. Для дифференциальной диагностики эндокринных опухолей поджелудочной железы, а также различных типов опухолей поджелудочной железы необходимо рациональное сочетание иммуногистохимических маркеров.
Патологоанатомическое заключение о раке поджелудочной железы
Патологический диагноз состоит из описания валового образца, микроскопического описания, результатов иммуногистохимического исследования, названия патологического диагноза, степени инфильтрации (с упором на связь с общим желчным протоком, двенадцатиперстной кишкой и селезенкой, а если вовлечен край воротной вены, то необходимо сообщить, вовлечен ли край воротной вены), наличия или отсутствия эмболий сосудистых аневризм и инфильтрации нервов, состояния панкреатической ткани, лимфатических узлов.
 Исследование должно включать наличие метастазов, стадирование TNM и другие компоненты. Кроме того, результаты молекулярной патологии, связанные с обнаружением мишеней для лекарств, оценкой биологического поведения и прогноза, могут быть включены для клинической справки.
(vii) Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы.
Хронический панкреатит: Хронический панкреатит — это рецидивирующее, прогрессирующее и обширное фиброзное поражение поджелудочной железы, приводящее к стенозу и обструкции панкреатического протока, препятствию оттоку панкреатического сока и расширению панкреатического протока. Основными проявлениями являются боль в животе, тошнота, рвота и лихорадка. Как и рак поджелудочной железы, он может иметь такие клинические проявления, как эпигастральный дискомфорт, диспепсия, диарея, потеря аппетита, снижение веса и т.д. Эти два заболевания различают следующим образом.
Хронический панкреатит имеет медленное начало, длительную историю болезни и часто рецидивирует. Острые приступы могут сопровождаться гематурией, повышением амилазы и редко желтухой.
На КТ брюшной полости видны неровные контуры поджелудочной железы, узловатое возвышение и неравномерная плотность паренхимы поджелудочной железы.
У пациентов с хроническим панкреатитом диагностике может помочь обзорная пленка брюшной полости и компьютерная томография области поджелудочной железы с кальцифицированными пятнами.
Повышенный сывороточный IgG4 является специфическим видом диагностики хронического панкреатита
-Чем чувствительнее и специфичнее лабораторные показатели аутоиммунного панкреатита, тем больше требуется патологоанатомическое исследование, чтобы помочь дифференцировать его, когда это трудно сделать при визуализации.
Яремная карцинома: Яремная карцинома возникает при слиянии общего желчного протока и панкреатического протока. Желтуха является наиболее распространенным симптомом и может возникать на ранних стадиях развития опухоли. Дифференциация происходит следующим образом.
Периодическая желтуха может возникать в результате некроза опухоли и облегчения обструкции желчных протоков.

 Желтуха.
 Ангиография при гипотонии двенадцатиперстной кишки может показать дефекты наполнения в дуоденальном сосочке и двусторонние признаки разрушения слизистой оболочки.
УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ могут показать расширенные панкреатические и желчные протоки, низкую билиарную обструкцию, признак двойного протока и оккупационные поражения в яремной области.
Ультразвуковая эндоскопия: как новый метод диагностики, ультразвуковая эндоскопия уникальна в выявлении рака поджелудочной железы и карциномы яремной ямки брюшной полости. Она позволяет обнаружить небольшие поражения и наблюдать глубину и степень инфильтрации и окружающие увеличенные лимфатические узлы.
Кистозная аденома и кистозная аденокарцинома поджелудочной железы: Кистозные опухоли поджелудочной железы встречаются редко и чаще у пациентов женского пола. Визуализация является важным инструментом для их дифференциации от рака поджелудочной железы. УЗИ, КТ и ЭУС могут показать кистозные поражения в поджелудочной железе с обычной кистозной полостью, в то время как кистозные поражения и неправильные кистозные полости наблюдаются только при раке поджелудочной железы с центральным некрозом.
Холедохолитиаз: Холедохолитиаз имеет тенденцию к рецидивированию, с длительной историей и колеблющимся уровнем желтухи, и большинство приступов связаны с болью в животе, ознобом и лихорадкой и желтухой.
Другие окклюзирующие поражения поджелудочной железы: к ним относятся панкреатические псевдокисты, инсулиномы, солидные псевдопапиллярные опухоли и т.д. Клинически рост образований обычно медленный, продолжительность заболевания длительная, могут быть специфические клинические проявления: например, при инсулиномах могут наблюдаться эпизоды гипогликемии, а у пациентов с панкреатическими псевдокистами в анамнезе часто бывает острый панкреатит. При необходимости диагноз может быть поставлен с помощью пункционной биопсии и патологоанатомического исследования.
Классификация и стадирование рака поджелудочной железы
(1) Гистологические типы рака поджелудочной железы.
 Обратитесь к Гистологической классификации рака поджелудочной железы ВОЗ 2019 года (Приложение 6).
(b) Стадирование рака поджелудочной железы (AJCC, 8-е издание).
Определение T, N и M в TNM стадировании рака поджелудочной железы.
Первичная опухоль (pT) pTx: не поддается оценке. pT0: отсутствие признаков первичной опухоли.
pTis: карцинома in situ, включая панкреатическую интраэпителиальную неоплазию высокой степени (PanIN 3), интрадуктальную папиллярную муцинозную неоплазию с интраэпителиальной неоплазией высокой степени, интрадуктальную протоковую папиллярную неоплазию с интраэпителиальной неоплазией высокой степени и муцинозную кистозную неоплазию с интраэпителиальной неоплазией высокой степени.
pT1: максимальный диаметр опухоли ≤ 2 см. pT1a: максимальный диаметр опухоли ≤ 0,5 см.
pT1b: максимальный диаметр опухоли ≤1 см, >0,5 см. pT1c: максимальный диаметр опухоли от 1 до 2 см. pT2: максимальный диаметр опухоли >2 см, ≤4 см. pT3: максимальный диаметр опухоли >4 см.
pT4: опухоль любого размера, вовлекающая целиакический ствол, верхнюю брыжеечную артерию или общую печеночную артерию.
Региональные лимфатические узлы (pN)
pNx: не удалось оценить.
pN0: отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах. pN1: от 1 до 3 метастазов в региональных лимфатических узлах. pN2: ≥4 метастазов в региональных лимфатических узлах.
 Отдаленные метастазы (pM). pMx: невозможно оценить. pM0: отсутствие отдаленных метастазов. pM1: наличие отдаленных метастазов.
TNM стадирование рака поджелудочной железы (Таблица 1)
Таблица 1 TNM стадирование рака поджелудочной железы (AJCC, 8-е издание)
Стадирование TNM

 0 Tis, N0, M0
ⅠA T1, M0, N0
ⅠB T2, N0, M0
IIA T3, N0, M0
IIB T1, N1, M0
IIB T2, N1, M0
IIB T3, N1, M0
III T1, N2, M0
III T2, N2, M0
III T3, N2, M0
III T4, любойN, M0
Ⅳ anyT , anyN, M1

 
 

 
 
 IV. Лечение
(i) Принципы лечения.
 Мультидисциплинарная диагностика и лечение — основа лечения любой стадии рака поджелудочной железы. Модель мультидисциплинарной консультации может быть использована для планового и рационального применения доступных методов лечения в соответствии с физическим состоянием, расположением опухоли, диапазоном инвазии и клиническими симптомами различных пациентов, чтобы максимально искоренить и контролировать опухоль, уменьшить осложнения и улучшить качество жизни пациентов. Лечение рака поджелудочной железы в основном включает хирургию, радиотерапию, химиотерапию, интервенционную терапию и оптимальную поддерживающую терапию. Для пациентов, которым предстоит лучевая или химиотерапия, необходимо провести оценку по шкале Карнофски (Приложение 7) или ECOG (Приложение 8).
(ii) Хирургическое лечение.
Принципы хирургического лечения
Хирургическая резекция — единственный эффективный способ дать пациентам с раком поджелудочной железы шанс на излечение и долгосрочное выживание. Однако более 80% пациентов с раком поджелудочной железы погибают от хирургического вмешательства из-за поздней стадии заболевания. Радикальная резекция (R0) должна быть выполнена, насколько это возможно во время операции. Критерий резекции R0/R1 основан на принципе 1 мм, т.е. отсутствие опухоли выше 1 мм от края резекции — это резекция R0, в противном случае — резекция R1. Перед началом лечения необходимо провести мультидисциплинарную консультацию, включающую диагностическую визуализацию, патологию, химиотерапию и радиотерапию.
Мультидисциплинарная консультация должна включать диагностическую визуализацию, патологию, химиотерапию и радиотерапию. Клинически важно оценить опухоль до хирургического лечения. Опухоль классифицируется как резектабельная, потенциально резектабельная или нерезектабельная на основании результатов визуализации до операции, и составляется конкретный план лечения. Наилучшим способом достижения хорошего прогноза является стандартизированное хирургическое лечение, которое должно быть основано на следующих принципах.
 Принцип отсутствия опухоли: включает принцип отсутствия контакта с опухолью, принцип резекции всей опухоли и блокаду питающих опухоль сосудов.
Адекватный объем резекции: ① Стандартная панкреатикодуоденэктомия: объем панкреатикодуоденэктомии включает от 1/3 до 1/2 дистального отдела желудка, весь общий желчный проток и желчный пузырь, головку поджелудочной железы с краем разреза слева от верхней брыжеечной вены на расстоянии 3 см от опухоли, всю двенадцатиперстную кишку и проксимальные 15 см тощей кишки; адекватная резекция фасции перед поджелудочной железой и мягких тканей перед поджелудочной железой. Ткани в области лептоменинга и местного лимфатического дренажа, сплетение в области. Свободная соединительная ткань вокруг крупных кровеносных сосудов и т.д. (ii) Стандартная дистальная панкреатэктомия: объем включает каудальную часть тела поджелудочной железы, селезенку и селезеночную артерию, лимфатический просвет, который может включать левую почечную фасцию, и может включать часть брыжейки толстой кишки, но не включает резекцию толстой кишки. (iii) Стандартная тотальная панкреатэктомия: объем включает головку, шейку и хвост поджелудочной железы, двенадцатиперстную и первую тощую кишку, желчный пузырь и общий желчный проток, селезенку и селезеночную артерию, лимфатический просвет, может включать желудочный синус и пилорус, может включать почечную фасцию, может включать часть брыжейки толстой кишки, но не включает колэктомию.
Безопасные края: При выполнении панкреатикодуоденэктомии по поводу рака головки поджелудочной железы необходимо учитывать 6 краев, включая поджелудочную железу (шейку поджелудочной железы), общий желчный проток (общий печеночный проток), желудок, двенадцатиперстную кишку, забрюшинное пространство (скелетный просвет верхней брыжеечной артерии) и другие края мягких тканей (например, ретропанкреатический), из которых край поджелудочной железы должен быть более 1 мм (микроскопически опухоль не остается). Патологическое исследование.
Диссекция лимфатических узлов: В рамках стандартного диапазона диссекции лимфатических узлов необходимо получить более 15 лимфатических узлов.
15 лимфатических узлов или более. У неоадъювантных пациентов количество полученных лимфатических узлов
Может быть получено менее 15 лимфатических узлов. Решение о проведении расширенной диссекции лимфатических узлов остается спорным, поэтому расширенная диссекция абдоминальных узлов не рекомендуется в рутинном порядке.
 Поэтому расширенное иссечение забрюшинных лимфатических узлов не рекомендуется. Стандартный диапазон диссекции лимфатических узлов при радикальном раке поджелудочной железы следующий.

(№13a, 13b), лимфатические узлы справа от верхней брыжеечной артерии (№14a,14b), лимфатические узлы на вентральном верхнем и нижнем краях панкреатикодуоденум (№17a,17b).
(ii) Стандартный лимфатический просвет при резекции рака тела и хвоста поджелудочной железы: селезеночные подколенные лимфатические узлы (№10), лимфатические узлы селезеночной артерии
(№10), лимфатические узлы вокруг селезеночной артерии (№11), лимфатические узлы у нижнего края поджелудочной железы
(№18), вышележащие лимфатические узлы и образец удаляются полностью. В случаях, когда поражение расположено в теле поджелудочной железы, могут быть иссечены околобрюшные магистральные лимфатические узлы (№9) плюс часть верхней брыжеечной артерии (№14) + околобрюшные аортальные лимфатические узлы (№16).
Уменьшение желтизны перед операцией
Основной целью предоперационного уменьшения желчеотделения является облегчение билиарной обструкции и уменьшение таких симптомов, как холангит, а также улучшение функции печени, коррекция нарушений коагуляции и снижение операционной смертности. Однако предоперационное дренирование желчевыводящих путей не рекомендуется в качестве рутинной процедуры.
Для пациентов с тяжелыми симптомами, лихорадкой, сепсисом и септическим холангитом возможно предоперационное уменьшение желтизны.
Это может быть сделано путем чрескожного трансназального дренирования желчных протоков или чрескожного печеночного пункционного билиарного дренирования
（Это можно сделать с помощью чрескожного чреспеченочного холангиодренажа (ЧЧХД) или, если нет возможности, с помощью холецистостомии.
Через 2 недели после процедуры билирубин обычно снижается до менее чем половины от исходного значения.
 Процедуру можно проводить, когда билирубин упал ниже половины от исходного уровня, функция печени восстановилась, а температура и показатели крови в норме.
Показания к радикальной хирургической резекции
Возраст <80 лет, хорошее общее состояние, мультидисциплинарная оценка функции сердца/легких/печени/почек для переносимости операции.
Клиническая стадия рака поджелудочной железы ниже II стадии.
Метастазов в печени и асцита нет.
При интраоперационном исследовании образование было ограничено поджелудочной железой без инвазии важных сосудов, таких как брыжеечная воротная вена и верхняя брыжеечная вена.
Отдаленного распространения или метастазирования нет.
Хирургический подход
Опухоль расположена в головке и шейке поджелудочной железы и поддается панкреатикодуоденэктомии.
Если опухоль расположена в хвосте тела поджелудочной железы, может быть выполнена операция «хвост тела поджелудочной железы плюс спленэктомия».
Если опухоль большая и охватывает головку, шейку и тело поджелудочной железы, может быть выполнена тотальная панкреатэктомия.

 Опухоль расположена в хвосте поджелудочной железы.
Минимально инвазивная радикальная резекция рака поджелудочной железы может быть выполнена с точки зрения хирургической безопасности, количества удаленных лимфатических узлов и удаления R0.

 Рекомендуется, чтобы ее выполняли опытные панкреатические хирурги в крупном специализированном панкреатическом центре.
Техника наложения анастомоза культи после резекции поджелудочной железы
Целью ведения культи поджелудочной железы после резекции является предотвращение панкреатической утечки.
Периоперационное медикаментозное лечение. Пациентам, подвергающимся крупной операции на открытом сердце, независимо от их пищевого статуса, рекомендуется употребление лекарств перед операцией.
 Иммунопитание рекомендуется в течение 5-7 дней до операции и продолжается до 7 дней после операции или до тех пор, пока пациент не употребит 60% от потребляемой им пищи. Иммуноукрепляющее энтеральное питание должно содержать все 3 субстрата: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, аргинин и нуклеотиды. Эффект от добавления одного или двух из этих питательных веществ требует дальнейшего изучения. Предпочтительна пероральная энтеральная поддержка питания.
Пациентам с умеренным недоеданием, планирующим серьезную операцию, или пациентам с тяжелым недоеданием рекомендуется получать питательную терапию в течение 1-2 недель до операции, даже если операция откладывается. Пациентам, которые, как ожидается, не смогут удовлетворить свои потребности в питании с помощью обычной диеты в течение более 7 дней после операции, и тем, кто не может удовлетворить 60% своих потребностей с помощью перорального питания в течение более 1 недели, должна быть назначена послеоперационная диетотерапия.
Лечение осложнений и принципы управления
Послеоперационное кровотечение: послеоперационное кровотечение считается острым до 24 часов после операции и отсроченным после 24 часов.
Послеоперационное кровотечение: послеоперационное кровотечение считается острым до 24 часов после операции и отсроченным после 24 часов. ISGPS разработал систему клинического стадирования послеоперационного кровотечения, которая классифицирует послеоперационные кровотечения на стадии A, B и C. См. Приложение 14.
(1) Абдоминальное кровотечение: в основном это связано с неполным интраоперационным гемостазом, иллюзией того, что кровотечение остановилось в состоянии интраоперационной гипотензии или смещением лигатурной проволоки или электрокоагуляционных струпьев; нарушение механизмов коагуляции также является причиной интраоперационного кровотечения. Основными методами профилактики являются тугой интраоперационный гемостаз, тщательный осмотр перед закрытием брюшной полости, ушивание важных сосудов и предоперационная коррекция коагуляции. В случае кровотечения в брюшной полости следует придавать ему большое значение.
② Желудочно-кишечное кровотечение: кровотечение из стрессовой язвы, чаще всего возникающее более чем через 3 дня после операции.
 Основной профилактикой является устранение кровотечения до операции. Лечение в основном консервативное, с использованием гемостатических препаратов, ингибиторов роста, ингибиторов протонной помпы, индексируемых устройств для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, ледяного адреналинового солевого раствора 8 мг/дл через желудочный зонд, гастроскопического гемостаза и ангиографической эмболизации. Если консервативное лечение не помогает, показана операция.
Панкреатический свищ: Согласно критериям ISGPS издания 2016 года, диагноз панкреатического свища требует, чтобы значение амилазы в дренажной жидкости на третий послеоперационный день или после него более чем в три раза превышало верхнюю границу нормы и чтобы он имел определенное клиническое воздействие и требовал активного клинического ведения. Диагноз свища класса В должен быть клинически значимым и влиять на течение послеоперационного периода, включая: постоянный дренаж в течение более 3 недель; изменение лечения клинически значимого свища; чрескожное или эндоскопическое дренирование; ангиографическое вмешательство при кровотечении; признаки инфекции, кроме органной недостаточности. Если, например, в результате инфицирования панкреатического свища возникла дисфункция одного или нескольких органов, классификация панкреатического свища меняется с В на С. Лечение панкреатической фистулы включает в себя соответствующее голодание, эффективное и адекватное дренирование, борьбу с инфекцией, нутритивную поддержку, подавление кислот и ферментов. В случае абдоминального кровотечения для остановки кровотечения может быть рассмотрена возможность интервенционной эмболизации. Хирургическое лечение в основном показано пациентам с панкреатическим свищом с плохим дренажом, тяжелой абдоминальной инфекцией или кровотечением.
Нарушения опорожнения желудка
Общими диагностическими критериями являются: отсутствие обструкции путей оттока из желудка, подтвержденное обследованием; объем желудочной жидкости >800 мл/сутки в течение более 10 дней; отсутствие значительных нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса; отсутствие основного заболевания, вызывающего гастропарез; отсутствие использования препаратов, влияющих на сокращение гладких мышц.
 ②Диагностика в основном основывается на анамнезе, симптомах, признаках, визуализации желудочно-кишечного тракта, гастроскопии и других обследованиях.
Лечение нарушений опорожнения желудка в основном основано на адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, усиленной психотерапии питанием или психологической суггестивной терапии; применении препаратов, улучшающих моторику желудочно-кишечного тракта; лечении основных нарушений и нарушений пищевого обмена. Лечение традиционной китайской медициной эффективно способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и сокращению времени восстановления опорожнения желудка.
Другие осложнения включают абдоминальную инфекцию, билиарный свищ, подтекание желчи и отдаленные послеоперационные осложнения.
Хирургическое лечение пациентов с потенциально резектабельными опухолями
Частота резекции R0 у пациентов с потенциально резектабельными опухолями низка, и оптимальная стратегия лечения обсуждается. В настоящее время пропагандируется модель неоадъювантного лечения, при которой пациенты с потенциальной пользой рассматриваются на предмет неоадъювантного лечения (химиотерапия, или радиотерапия, или индукционная химиотерапия с последующей одновременной радиотерапией и т.д.) в ходе мультидисциплинарного обсуждения, оцениваются на предмет уменьшения размеров опухоли, а затем подвергаются хирургическому лечению. Для пациентов с последовательной резекцией опухоли после неоадъювантной терапии комбинированная венозная резекция с радикализацией R0 обеспечивает сопоставимое преимущество в выживаемости по сравнению с резектабельными пациентами. Улучшение прогноза пациентов при комбинированной резекции артерий является спорным и нуждается в оценке на проспективных больших выборках. Учитывая отсутствие достаточных медицинских доказательств высокого уровня, участие в клинических исследованиях рекомендуется пациентам с пограничным резектабельным раком поджелудочной железы. По желанию пациента может быть проведено хирургическое исследование. Паллиативная резекция R2 не рекомендуется для этой группы пациентов, за исключением исключительных обстоятельств, таких как жизненно необходимый гемостаз.
Хирургическое лечение местнораспространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы
В этой группе пациентов агрессивное лечение все еще дает хороший результат. У пациентов, у которых еще не развилась дуоденальная непроходимость, но ожидаемая выживаемость составляет ≥3 месяцев
 Профилактическая гастроеюностомия может быть выполнена при наличии клинических показаний; еюностомия холедоха/общего печеночного протока может быть рассмотрена у пациентов с неоперабельной опухолью, но в сочетании с обструкцией желчных путей, или у пациентов, у которых ожидается развитие обструкции желчных путей; гастроеюностомия может быть выполнена у пациентов с обструкцией двенадцатиперстной кишки, если ожидается, что выживаемость составит ≥3 месяцев. Интраоперационное местное лечение опухоли с помощью интраоперационной радиотерапии и необратимой электропорационной терапии (абляция наноножом) может быть использовано для достижения повышенного местного контроля и облегчения боли. После операции требуется комбинированная химиотерапия ± радиотерапия
(iii) Лечение внутренних болезней.
Внутренняя лекарственная терапия может применяться на всех стадиях рака поджелудочной железы, включая предоперационную неоадъювантную/конверсионную терапию для резектабельных и критически резектабельных пациентов, адъювантную терапию для пациентов после радикальной операции, а также лечение пациентов с местнораспространенным или метастатическим рецидивом. Внутренняя лекарственная терапия не только продлевает выживаемость, но и уменьшает боль и улучшает качество жизни у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Лекарства и дозы корректируются в соответствии с состоянием пациента и оценкой физического статуса. Особое внимание уделяется улучшению качества жизни пациента и управлению сопутствующими заболеваниями, включая боль, питание и психосоциальные условия. Генетическое тестирование при местнораспространенном и метастатическом раке поджелудочной железы, включая, но не ограничиваясь, BRCA1/2, NTRK1/2/3, PALB2, ATM/ATR и RAS, рекомендуется проводить до начала медикаментозной терапии, чтобы помочь определить оптимальный режим приема лекарств и участвовать в клинических исследованиях новых препаратов. Для пациентов с распространенным метастатическим раком поджелудочной железы, которые не прошли стандартное лечение, может быть рассмотрена возможность проведения высокопроизводительного секвенирования в квалифицированном центре генетического тестирования для определения подходящих клинических исследований или лекарственных методов лечения.
Неоадъювантная/трансляционная терапия при резектабельном или критически резектабельном раке поджелудочной железы
Целью неоадъювантной/трансформирующей терапии у резектабельных или критически резектабельных пациентов является увеличение частоты хирургической резекции R0, тем самым продлевая безболезненную и общую выживаемость.
 Однако доказательств, полученных в ходе клинических исследований высокого уровня, недостаточно, поэтому рекомендуется проведение клинических исследований. При резектабельном раке поджелудочной железы в хорошем физическом состоянии с факторами высокого риска (например.
Предоперационная неоадъювантная/конверсионная терапия может быть рассмотрена для пациентов с хорошим физическим состоянием, резектабельным раком поджелудочной железы с факторами высокого риска (например, высокий уровень СА19-9 в сыворотке крови, большая первичная опухоль поджелудочной железы, обширные метастазы в лимфатических узлах, тяжелое истощение и сильная боль) и для пациентов с пограничным резектабельным раком поджелудочной железы. Пациентам, перенесшим радикальную операцию через 4-8 недель после предоперационной химиотерапии без признаков рецидива или метастазирования, рекомендуется продолжить адъювантную химиотерапию после мультидисциплинарной оценки, принимая во внимание ответ на неоадъювантную химиотерапию или другие клинические факторы, такие как общее состояние пациента и переносимость химиотерапии. Рекомендуется комбинация из двух препаратов на основе гемцитабина или комбинация из трех препаратов с mFOLFIRINOX. Подробную информацию о часто используемых схемах см. в таблице 2.
Для пациентов в плохом физическом состоянии, которые не переносят хирургическое лечение, рекомендуется пункционная биопсия для уточнения патологии с последующей поздней паллиативной химиотерапией и оптимальным поддерживающим лечением.

 Таблица 2 Варианты неоадъювантного/трансформирующего лечения резектабельного или критически резектабельного рака поджелудочной железы

 Вариант
 Специфическое употребление наркотиков
 Гемцитабин + альбумин-связанный
 Паклитаксел, связанный с альбумином 125 мг/м2 внутривенно паклитаксел дни 1 и 8 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно дни 1 и 8 Повторять каждые 3 недели 
 FOLFIRINOX (только для
Оценка по шкале ECOG PS от 0 до 1)
 Оксалиплатин 85 мг/м2 IV день 1 Иринотекан 180 мг/м2 IV день 1 Кальций фолиевая кислота 400 мг/м2 IV день 1
5-фторурацил (5-ФУ) 400 мг/м2 быстрая внутривенная инфузия День 1
Затем непрерывная инфузия 5-ФУ 2400 мг/м2 в течение 46 часов
Повторять каждые 2 недели
 mFOLFIRINOX (только для пациентов с оценкой ECOG PS 0-1) Оксалиплатин 85 мг/м2 IV день 1 Иринотекан 150 мг/м2 IV день 1 Кальций фолиновой кислоты 400 мг/м2 IV день 1 5-FU 2400 мг/м2 непрерывная инфузия 46 часов Повторять каждые 2 недели
 
 
 Послеоперационная адъювантная терапия при резектабельном раке поджелудочной железы
Пациенты с раком поджелудочной железы после радикальной операции должны получать адъювантную химиотерапию, если нет противопоказаний. Рекомендуются схемы адъювантной химиотерапии на основе гемцитабина или препаратов на основе флуороурацила (5-ФУ, капецитабин или тегео); у пациентов в хорошем физическом состоянии рекомендуется комбинированная химиотерапия, включая гемцитабин + капецитабин, mFOLFIRINOX и др. Для пациентов в плохой физической форме рекомендуется монотерапия гемцитабином или флуороурацилом в сочетании с оптимальной поддерживающей терапией. Адъювантная химиотерапия должна быть начата в течение 12 недель после операции и по возможности продолжена в течение 6 месяцев.
 Таблица 3 Варианты послеоперационного адъювантного лечения при резектабельном раке поджелудочной железы

 Режим
 Специфические препараты
 mFOLFIRINOX (только для пациентов с оценкой ECOG PS от 0 до 1)
 Оксалиплатин 85 мг/м2 внутривенно капельно День 1 Иринотекан 150 мг/м2 внутривенно капельно День 1 Кальций фолиновой кислоты 400 мг/м2 внутривенно капельно День 1
Затем 5-ФУ 2400 мг/м2 непрерывная инфузия в течение 46 часов
Повторять каждые 2 недели
 Гемцитабин + капецитабин
 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно Дни 1 и 8 Капецитабин 1660 мг/(м2-д) перорально в 2 разделенных дозах Дни 1-14
Повторять каждые 3 недели
 Гемцитабин Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно Дни 1 и 8 Повторять каждые 3 недели
 Тегео
 Тегео 80-120 мг/сутки, разделенные на 2 пероральные дозы Дни 1-14
Повторять каждые 3 недели
 Капецитабин
 Капецитабин 2000 мг/(м2-д) перорально в 2 разделенных дозах Дни 1-14
Повторять каждые 3 недели 
 5-ФУ/кальция фолинат
(лейковорин, LV)
 LV 400 мг/м2 внутривенно капельно День 1 5-FU 400 мг/м2 внутривенно капельно День 1
После этого 5-ФУ 2400 мг/м2 непрерывная инфузия в течение 46 часов
 
 
 Нерезектабельный местнораспространенный или метастатический рак поджелудочной железы
Общий исход нерезектабельного местнораспространенного или метастатического рака поджелудочной железы плохой, поэтому рекомендуется проведение клинических исследований. В настоящее время химиотерапевтические средства, обычно используемые для лечения неоперабельного местно-распространенного или метастатического рака поджелудочной железы, включают гемцитабин, паклитаксел, связанный с альбумином, 5-FU/LV, цисплатин, оксалиплатин, иринотекан, тегео, капецитабин. К таргетным препаратам относится эрлотиниб.
Выбор режима химиотерапии первой линии основывается на состоянии здоровья пациента (см. таблицу 4). Комбинированная химиотерапия рекомендуется пациентам с хорошим общим состоянием. Обычно используются комбинации из двух препаратов, содержащих гемцитабин, включая GN (гемцитабин/альбумин-связанный паклитаксел), GP (гемцитабин/цисплатин), GX (гемцитабин/капецитабин), GS (гемцитабин/тепеджио) и т.д. При оценке по шкале ECOG PS 0-1 можно рассмотреть комбинацию из трех препаратов — FOLFIRINOX или mFOLFIRINOX. Для пациентов с распространенным раком поджелудочной железы с герминальными мутациями BRCA1/2, которые могут быть чувствительны к платине, предпочтительными могут быть цисплатин- или оксалиплатин-содержащие схемы (GP или FOLFIRINOX, mFOLFIRINOX). Другие схемы включают FOLFOX (оксалиплатин/5-FU/LV), CapeOx (оксалиплатин/капецитабин) и FOLFIRI (иринотекан/5-FU/LV), которые часто используются в качестве второй линии лечения.
Последующие стратегии для пациентов, прошедших эффективную комбинированную химиотерапию, включают продолжение лечения по ранее эффективной схеме, полное прекращение лечения, отмену более токсичного препарата из предыдущей комбинированной схемы или переход на новый препарат для поддерживающего лечения. Для пациентов с
 Для пациентов с герминальными мутациями BRCA1/2, у которых после ≥16 недель лечения в первой линии платиносодержащими препаратами не произошло прогрессирования, показано поддерживающее лечение только ингибитором полимеразы полиаденозиндифосфата рибозы олапарибом. Для пациентов с системными мутациями генов BRCA1/2 или другими аномалиями в пути репарации гомологичной рекомбинации, обратитесь к зародышевым мутациям для эквивалентного лечения. Поддерживающая монотерапия гемцитабином, если ранее применялась схема GN; рассмотреть возможность применения капецитабина или 5-FU/LV, или схемы FOLFIRI для поддержания, если ранее применялась схема (m)FOLFIRINOX (поддержание оксалиплатином не рекомендуется из-за кумулятивной нейротоксичности оксалиплатина).
Пациентам, которые не прошли терапию первой линии, может быть предложен вариант нанолипосомального иринотекана + 5-ФУ/ЛВ, если они находятся в хорошем состоянии здоровья, или могут быть предложены не пересекающиеся агенты в качестве химиотерапии второй линии на основе препаратов, уже использованных в первой линии, сопутствующих заболеваний пациента и токсичности, или могут быть включены в клинические исследования. При распространенном раке поджелудочной железы со специфическими генетическими вариантами (например, слияние NTRK, перестройка гена ALK, амплификация HER2, высокая микросателлитная нестабильность) существуют исследования, показывающие эффективность таргетной терапии или терапии ингибиторами иммунных чекпойнтов. Таким пациентам рекомендуется участие в клинических исследованиях, но также может быть рассмотрен вопрос о лечении специфическими целевыми препаратами или иммунотерапией под руководством опытного медицинского онколога.
В случае плохого физического состояния рекомендуется монотерапия или/и наилучшая поддерживающая терапия. Продолжение химиотерапии у пациентов с раком поджелудочной железы после неудачи химиотерапии первой или второй линии является спорным, и окончательного режима химиотерапии не существует. Критерии ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей и критерии RECIST могут быть использованы для оценки эффективности лечения после химиотерапии, как описано в Приложении 10 и Приложении 11.
 Таблица 4 Варианты лечения неоперабельного местнораспространенного или метастатического рака поджелудочной железы

 Для тех, кто находится в хорошей физической форме
 Протокол
 Специфические препараты
 GN: гемцитабин + паклитаксел, связанный с альбумином
 Паклитаксел 125 мг/м2 внутривенно капельно дни 1 и 8 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно дни 1 и 8
GP повторяется каждые 3 недели: гемцитабин + цисплатин (особенно у пациентов с наследственными опухолями с возможными мутациями BRCA1/2 или других генов репарации ДНК)
 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно дни 1 и 8 Цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно день 1
Повторять каждые 3 недели
 FOLFIRINOX (только для ECOG)
 Оксалиплатин 85 мг/м2 IV день 1 балл PS 0-1) Иринотекан 180 мг/м2 IV день 1 LV400 мг/м2 IV день 1 5-ФУ 400 мг/м2 быстро IV день 1, затем 5-ФУ 2400 мг/м2 непрерывная инфузия 46 часов Повторять каждые 2 недели
 mFOLFIRINOX (только для ECOG)
 Оксалиплатин 85 мг/м2 IV день 1 PS оценка 0-1) Иринотекан 150 мг/м2 IV день 1 Кальций фолиевая кислота 400 мг/м2 IV день 1, затем 5-ФУ 2400 мг/м2 непрерывная инфузия в течение 46 часов Повторять каждые 2 недели 
 Гемцитабин + Эрлотиниб
 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно, день 1 и 8 Эрлотиниб 150 мг/день перорально
Повторять каждые 3 недели
 GX: гемцитабин + капецитабин
 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно дни 1, 8

 Капецитабин 1660 мг/(м2-д) перорально в 2 приема Дни 1-14
Повторять каждые 3 недели
 GS: Гемцитабин + Тегео
 Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно День 1, 8
Тегео 80-120 мг/сутки, разделенные на 2 пероральные дозы Повторять каждые 3 недели с 1-го по 14-й день
 Гемцитабин Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно капельно Повторять каждые 3 недели в дни 1 и 8
 Тегретол Тегретол 80-120 мг/сут перорально в 2 разделенных дозах Повторять каждые 3 недели в дни 1-14
 Поддерживающая терапия олапарибом (при герминальных мутациях BRCA1/2, хорошей оценке PS, платиносодержащей схеме первой линии)
Отсутствие прогрессирования заболевания на сроке ≥ 16 недель

 (для пациентов с герминальной мутацией BRCA1/2, хорошей оценкой PS и отсутствием прогрессирования заболевания на платиносодержащих препаратах первой линии в течение ≥ 16 недель)
 Олапариб 300 мг перорально дважды в день CapeOx: оксалиплатин + капецитабин
 Оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно капельно День 1

 Капецитабин 2000 мг/(м2-д) перорально в 2 разделенных дозах Дни с 1 по 14
День 1-14

Повторять каждые 3 недели
5-ФУ/ЛВ
LV 400 мг/м2 внутривенно капельно День 1

5-ФУ 400 мг/м2 внутривенно капельно День 1
После этого 5-ФУ 2400 мг/м2 непрерывная инфузия 46 часов повторяется каждые 2 недели
Нанолипосомальный иринотекан

+5-FU/LV
Нанолипосомальный иринотекан 80 мг/м2 IV день 1 LV 400 мг/м2, IV день 1
5-ФУ 2400 мг/м2, непрерывная инфузия в течение 46 часов

Повторять каждые 2 недели
FOLFIRI
Иринотекан 180 мг/м2 IV день 1 LV 400 мг/м2, IV день 1
5-ФУ 400 мг/м2 внутривенно в день 1
Затем 5-ФУ 2400 мг/м2, непрерывная инфузия в течение 46 часов Повторное применение паблизумаба каждые 2 недели (только для пациентов с высокой микросателлитной нестабильностью или дефектами репарации несоответствия)
Пабролизумаб 200 мг внутривенно капельно День 1 повторяется каждые 3 недели
(iv) Радиотерапия.
Лучевая терапия является одним из важнейших методов местного лечения рака поджелудочной железы и применяется на всех стадиях. Для пациентов с хирургически резектабельным ограниченным раком поджелудочной железы, которые непереносят операцию или отказываются от нее по медицинским показаниям, прецизионная радикальная лучевая терапия в сочетании с одновременной химиотерапией для сенсибилизации рекомендуется как новый вариант улучшения долгосрочной выживаемости в этой группе пациентов. Пациенты с пограничным хирургически резектабельным заболеванием
Пациенты могут лечиться непосредственно высокодозной радиотерапией или в сочетании с химиотерапией, а решение о хирургической резекции может быть принято на основании результатов лечения. Одновременная лучевая терапия является методом выбора при местнораспространенном раке поджелудочной железы. Для пациентов с олигометастатическим раком поджелудочной железы (ограниченное количество метастазов и органов) одновременное облучение первичного очага и метастазов может быть использовано для облегчения обструкции, сдавления или боли и улучшения местного контроля над опухолью. Роль послеоперационной радиотерапии при раке поджелудочной железы является спорной, но у пациентов с локализованным остаточным раком поджелудочной железы или нечеткими краями одновременная послеоперационная радиотерапия может компенсировать отсутствие хирургического вмешательства. Методы радиотерапии с модулированной интенсивностью и стереотаксической радиотерапии на основе многолучевой (рентгеновской или гамма-лучевой) фокусировки
（ Дозовая структура радиотерапии постепенно меняется в сторону более высоких доз и меньшего количества фракций (макрофракционированная радиотерапия), что приводит к улучшению местного контроля, облегчению боли и повышению выживаемости.
Показания к радиотерапии при раке поджелудочной железы
 Хирургически резектабельный рак поджелудочной железы
При хирургически резектабельном ограниченном раке поджелудочной железы при отказе от операции или медицинской непереносимости операции рекомендуется высокодозная фракционированная или SBRT-радиотерапия в сочетании с неоадъювантной или одновременной радиотерапией. Рекомендуемая доза для SBRT составляет 25-45 Гр каждые 5 сеансов или 33-40 Гр каждые 5 сеансов при 6,6-8,0 Гр.
Критически резектабельный рак поджелудочной железы
Стандартной модели радиотерапии пограничного резектабельного рака поджелудочной железы не существует. Высокодозная фракционированная лучевая терапия или SBRT может быть назначена непосредственно на область опухоли, после чего следует операция для улучшения показателей резекции R0 и повышения выживаемости пациентов. Неоадъювантная лучевая терапия
 Для неоадъювантной радиотерапии можно использовать общую дозу 45-50,4 Гр при 1,8-2,0 Гр за сеанс 5 раз в неделю или общую дозу 36 Гр при 2,4 Гр за сеанс 5 раз в неделю.
Также может использоваться общая доза 36 Гр при 2,4 Гр 5 раз в неделю. В хирургически резектабельных случаях операция рекомендуется примерно через 4 недели после неоадъювантной лучевой и химиотерапии. В погранично резектабельных случаях оптимальное время для операции — 4-8 недель после неоадъювантной лучевой терапии, чтобы опухоль успела достаточно сократиться до операции. Операция может быть проведена и после 8 недель, но фиброз, вызванный радиотерапией, может затруднить операцию.
Местнораспространенный рак поджелудочной железы
При местнораспространенном раке поджелудочной железы рекомендуется высокодозная фракционированная радиотерапия с модулированной интенсивностью или SBRT в сочетании с неоадъювантной или одновременной радиотерапией. Это обеспечивает лучший прогноз по сравнению с традиционными методами радиотерапии.
Олигометастатический рак поджелудочной железы
У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы, которые хорошо поддаются системной терапии или имеют относительно медленный темп прогрессирования и получают высокодозную радиотерапию как на первичные, так и на метастатические очаги, скорость локального контроля может привести к увеличению продолжительности выживания.
Рецидивирующий рак поджелудочной железы
Пациенты с рецидивирующим раком поджелудочной железы после операции или других местных методов лечения, таких как радиочастотная терапия, подвергаются большему риску радиотерапии, чем первичные пациенты, из-за неблагоприятного отхождения желудочно-кишечного тракта и повреждений, полученных в результате предыдущего лечения.
Адъювантная послеоперационная лучевая терапия
Адъювантная послеоперационная лучевая терапия является спорным вопросом, и существует недостаток доказательной базы высокого уровня. Использование традиционных методов лучевой терапии в сочетании с химиотерапией может улучшить частоту местных рецидивов опухолей по сравнению с одной только химиотерапией. Общая доза радиотерапии составляет 45-50,4 Гр, с фракционированными дозами 1,8-2 Гр каждая, и дополнительными дозами 5-9 Гр в зонах высокого риска рецидива.
 Методы радиотерапии
Методы SBRT и IMRT, включая объемную ротационную радиотерапию с модуляцией интенсивности и спиральную томографическую радиотерапию с модуляцией интенсивности, обладают лучшей конформностью распределения дозы и фокусировкой, чем 3D-конформная радиотерапия. Для проведения точной радиотерапии рака поджелудочной железы важно повысить точность очерчивания целевой области и уменьшить влияние позиционных ошибок и дыхательных движений.
Целевые области лучевой терапии
При нехирургически резецированных поражениях рекомендуется облучать первичные или рецидивирующие поражения поджелудочной железы и метастатические лимфатические узлы, исключая зоны дренирования регионарных лимфатических узлов.
Объем целевой области для послеоперационной радиотерапии должен определяться на основании предоперационной компьютерной томографии или хирургически установленной серебряной клипсы и должен включать ложе первичной опухоли и региональные зоны лимфатических узлов высокого риска.
Доза радиотерапии
Чем выше биологически эффективная доза, тем выше показатель местного контроля при условии, что удается избежать или уменьшить возникновение радиационного поражения желудочно-кишечного тракта. Обычная схема дозы составляет 45-54 Гр в целом, с разовой дозой 1,8-2,0 Гр.
Сопутствующая химиотерапия
Предпочтительны одновременные режимы химиотерапии гемцитабином или флуороурацилом (5-ФУ) в качестве одного агента.
(непрерывное внутривенное капельное введение 5-ФУ, или капецитабина, или S-1), или множественные
 или многопрепаратную комбинацию схем на основе гемцитабина или флуороурацила.
Интраоперационная радиотерапия
Интраоперационная радиотерапия обычно планируется или используется, когда опухоль признана нерезектабельной во время лапаротомии, когда край опухоли близок или когда край положительный. Интраоперационная лучевая терапия рекомендуется в объеме 15-20 Гр, дополненная 30 Гр/10ф или 40 Гр/20ф после операции (в течение 1 месяца).
(v) ЭРХПГ и сопутствующие методы лечения.
Диагностическая ЭРХП уже не рекомендуется в качестве первого выбора для диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы, но все чаще диагностическая холангиография проводится во время лечебной ЭРХП. Блок-схема роли ЭРХПГ в диагностике и лечении рака поджелудочной железы представлена в Приложении 12.
ЭРХП для предоперационного уменьшения желтизны при раке поджелудочной железы
Холестаз вследствие сдавления стриктур желчных протоков раком поджелудочной железы теоретически увеличивает частоту осложнений после операции, что приводит к высокой послеоперационной смертности и инвалидности. Предоперационный дренаж может также улучшить синтетическую функцию печени, усилить клиренс эндогенных токсинов и улучшить функцию слизистой оболочки пищеварительного тракта, что способствует успешному проведению операции. Предоперационное уменьшение желтухи у пациентов с раком поджелудочной железы, которым показана операция, должно быть тщательно продумано, поскольку результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что в пределах допустимого диапазона желтухи для операции
(≤250 мкмоль/л), послеоперационные исходы лучше у пациентов, подвергшихся прямому хирургическому вмешательству, чем у тех, кто прошел предоперационное лечение с помощью билиарных стентов для предоперационного уменьшения желтизны. Поэтому выбор показаний к предоперационному дренированию должен строго контролироваться, а показания к предоперационному уменьшению желтизны следующие.
Пациенты с лихорадкой, септицемией, билиарным дуктитом и другими симптомами, требующими предоперационного улучшения.
Пациенты с тяжелыми симптомами, зудом и гнойным холангитом.
 Пациенты, откладывающие операцию по различным причинам.
Пациенты, которым требуется предоперационная лучевая или химиотерапия.
Избегайте использования несъемных голых металлических стентов, по возможности используйте назобилиарные дренажи (ENBD) или съемные билиарные стенты.
Роль ЭРХПГ в лечении рака поджелудочной железы без хирургических показаний
Более 80% пациентов с раком поджелудочной железы не поддаются радикальному лечению на момент первоначальной диагностики из-за прогрессирующей местной инвазии или отдаленных метастазов, что делает особенно важным паллиативное лечение пациентов с раком поджелудочной железы, целью которого является облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Основной задачей паллиативной помощи при распространенном раке поджелудочной железы является декомпрессия желчных протоков, поскольку у 70-80% пациентов с распространенным раком поджелудочной железы наблюдается обструкция желчных протоков. По сравнению с PTCD, эндоскопическое дренирование желчных протоков имеет риск неудачной канюляции и панкреатита, но оно имеет больше шансов на успешное дренирование, более точное позиционирование стента, меньший риск кровотечения и утечки желчи, а также более низкий общий уровень осложнений, чем PTCD. В целом, ЭРХПГ рекомендуется как предпочтительный метод паллиативного дренирования желчевыводящих путей, а ПТКД следует рассматривать только в том случае, если ЭРХПГ недоступна, если процедура не удалась или если эндоскопическое лечение неэффективно. При необходимости перед стентированием можно использовать назобилиарные дренажи для снижения давления и дренажа.
(vi) Интервенционное лечение.
Интервенционное лечение рака поджелудочной железы включает интервенционное лечение рака поджелудочной железы и метастазов рака поджелудочной железы, а также лечение осложнений, связанных с раком поджелудочной железы, включая трансартериальную инфузионную химиотерапию, абляционную терапию, PTCD, стентирование желчных путей, стентирование желудочно-кишечного тракта, эмболизационную терапию кровотечений, невролиз селиарного сплетения (селиарный блок) для лечения раковой боли.
 невролиз сплетения (CPN). 1. Принципы интервенционного лечения
Необходимо наличие цифровой субтракционной ангиографии, КТ/МРТ, УЗИ и другого оборудования для наведения изображений, строгий контроль клинических показаний и противопоказаний, акцент на стандартизированном и индивидуальном лечении.
Интервенционное лечение в основном показано в следующих случаях
① Местнораспространенный рак поджелудочной железы, который не может быть подвергнут хирургической резекции, по данным визуализации.
② Рак поджелудочной железы, когда шанс на операцию утрачен по другим причинам.
③ Инфузионная химиотерапия как особая форма неоадъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы.
④ Послеоперационная профилактическая инфузионная химиотерапия или адъювантная химиотерапия.
⑤ Рак поджелудочной железы с метастазами в печень.
(6) Лечение осложнений, связанных с раком поджелудочной железы, таких как борьба с болью, кровотечением, желудочно-кишечной непроходимостью и обструктивной желтухой.
Трансартериальная перфузионная химиотерапия
Перфузионная химиотерапия при раке поджелудочной железы: установите катетер избирательно в брюшную артерию и верхнюю брыжеечную артерию соответственно для артериографии, если видны четкие сосуды кровоснабжения опухоли, тщательно проанализируйте результаты визуализации, чтобы уточнить расположение, размер, количество и артерии кровоснабжения опухоли, и проведите суперселекцию артерий кровоснабжения опухоли для перфузионной химиотерапии; если артерии кровоснабжения опухоли не видны, определите сосуды-мишени в соответствии с расположением опухоли, диапазоном инвазии и ситуацией кровоснабжения, выявленной при визуализации. Если не видно артерии, питающей опухоль, то целевой сосуд следует определить в зависимости от расположения опухоли, степени инвазии и кровоснабжения. В принципе, опухоли в головке и шейке поджелудочной железы лечат с помощью перфузионной химиотерапии через гастродуоденальную артерию; опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы лечат с помощью перфузионной химиотерапии через целиаковую артерию, верхнюю брыжеечную артерию или селезеночную артерию.
Перфузионно-эмболизационная химиотерапия при метастазах в печень при раке поджелудочной железы: если у пациента имеются метастазы в печень, то требуется одновременная перфузионно-эмболизационная химиотерапия.
 Если у пациента имеются метастазы в печени, одновременно будет проводиться инфузионная химиотерапия печеночной артерии и/или эмболизация.
Препараты, используемые в перфузионной химиотерапии, включают гемцитабин, фторурацил, адриамицин (эпи-адриамицин), препараты платины (цисплатин и более новый химиотерапевтический препарат лоплатин) по отдельности или в комбинации. Доза препаратов определяется площадью поверхности тела пациента, функцией печени/почек, количеством крови и другими специфическими параметрами.
Абляционная терапия
Оперирующий врач должен быть хорошо обучен и иметь достаточную практику, чтобы оценить общее состояние пациента, опухоль (размер, расположение, количество и т.д.) и соотношение между опухолью и окружающими органами до начала лечения, а также разработать соответствующий маршрут пункции и область абляции. Особое внимание следует уделить выбору подходящего метода визуализации (УЗИ, КТ или МРТ) и способа абляции (например, необратимая электропорация).
Объем абляции должен включать не менее 5 мм параканкрозной ткани, чтобы полностью уничтожить опухоль. В некоторых случаях плохо очерченных и неправильной формы опухолей целесообразно расширить область абляции настолько, насколько позволяют прилегающие ткани и структуры.
Интервенционное лечение осложнений рака поджелудочной железы
Интервенционное лечение желтухи: почти 65%-75% пациентов с раком поджелудочной железы имеют билиарную обструкцию. Лечение с помощью чрескожного чреспеченочного билиарного стентирования и PTCD может эффективно снизить уровень билирубина, уменьшить желтуху, уменьшить зуд и другие симптомы, предотвратить другие осложнения, такие как холецистит, и предоставить возможность для хирургического вмешательства и химиотерапии.
Интервенционное лечение желудочно-кишечной непроходимости: примерно у 5%-10% пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается желудочно-кишечная непроходимость, например, непроходимость путей оттока желудка и непроходимость двенадцатиперстной кишки.
 Стентирование желудочно-кишечного тракта может уменьшить раннее насыщение, тошноту, постпрандиальную рвоту, потерю веса и другие дискомфортные ощущения и улучшить качество жизни.
Интервенционное лечение кровотечения: Для пациентов с кровотечением из первичного очага опухоли поджелудочной железы, метастатическим раком поджелудочной железы и послеоперационным кровотечением, если консервативное лечение неэффективно, может быть проведена эмболизация для уточнения места кровотечения с помощью интервенционной ангиографии и эмболизация кровоточащего сосуда для остановки кровотечения.
Этот метод лечения предполагает введение лекарственных препаратов (безводного этанола и местных анестетиков) в брюшное сплетение под контролем КТ/МРТ, УЗИ/УЗ-эндоскопии и т.д. для облегчения боли в животе путем блокирования симпатических нервных путей, иннервирующих внутренние органы. (iv) Боль в животе.
(vii) Поддерживающая терапия.
Общие симптомы пациентов с раком поджелудочной железы в конечной стадии можно разделить на четыре категории: боль, недоедание, обструктивная желтуха и тромбоз, связанный с опухолью. На протяжении всего лечения рака поджелудочной железы, особенно для пациентов с конечной стадией заболевания, необходимо проводить оптимальное поддерживающее лечение с целью предотвращения или уменьшения клинических симптомов и улучшения качества жизни.
Лечение боли
Боли при инвазивном раке поджелудочной железы являются основным симптомом большинства пациентов с раком поджелудочной железы на момент презентации. Основными причинами боли из-за рака поджелудочной железы являются: прямая инфильтрация периферических нервов раком поджелудочной железы; воспаление периферических нервов поджелудочной железы; повышенное напряжение оболочки из-за образования в поджелудочной железе и повышенное давление в панкреатическом протоке из-за образования в головке поджелудочной железы. Лечение боли основано на приеме анальгетических препаратов и часто требует сочетания хирургического вмешательства, интервенции, блокады нервов, химиотерапии, радиотерапии, психотерапии и других мультидисциплинарных и мультимодальных комбинаций для выбора наилучшего анальгетического лечения.
 В первую очередь необходимо определить причину боли, а при нераковых болях, вызванных чрезвычайными ситуациями, такими как желудочно-кишечная непроходимость или перфорация, часто требуется хирургическое вмешательство. Прием анальгетиков осуществляется в соответствии с трехступенчатой схемой обезболивания ВОЗ. При слабой боли можно принимать внутрь неопиоидные препараты, такие как индометацин, ацетаминофен и аспирин; при умеренной боли следует принимать 3-4 раза в день слабые морфиновые препараты, такие как кодеин, обычно используемый в виде амфендозы и лофендозы; при сильной боли следует незамедлительно принимать морфин перорально. При онкологической боли следует уточнить степень боли и своевременно и в достаточном количестве давать пероральные опиоидные обезболивающие препараты в соответствии с уровнем боли пациента. Избегайте внутримышечных инъекций только петидина и т.д. Обращайте внимание на своевременное лечение побочных реакций на пероральные обезболивающие препараты, таких как тошнота и рвота, запор, головокружение, головная боль и т.д.
Улучшение пищевого статуса
Пациентов с раком поджелудочной железы следует регулярно обследовать и оценивать на предмет риска нарушения питания или недоедания и оказывать им агрессивную пищевую поддержку, чтобы предотвратить или отсрочить развитие раковой кахексии. Рекомендуемая калорийность составляет 25-30 ккал/кг/сутки массы тела, а белок — 1,2-2,0 г/кг массы тела, при этом количество питательных веществ корректируется в зависимости от состояния питания и обмена веществ пациента. Для пациентов с осложнениями потребление калорий может быть увеличено до 30-35 ккал/кг массы тела, а количество поступающих питательных веществ будет скорректировано в соответствии с питанием и метаболическим статусом пациента. Обычно применяемые методы поддержки питания включают: обучение питанию, энтеральное питание и парентеральное питание. Рекомендуется пятиэтапный подход к диетотерапии при недоедании. Если у пациентов наблюдается анорексия или несварение желудка, для улучшения аппетита и пищеварения можно использовать такие препараты, как медроксипрогестерон или мегестрол, а также таблетки панкреатических ферментов.
(viii) Лечение рака поджелудочной железы с помощью китайской медицины.
Китайская медицина может способствовать восстановлению функций организма после операции по удалению рака поджелудочной железы, уменьшить токсическое воздействие радиотерапии, химиотерапии и целенаправленной лекарственной терапии, облегчить симптомы, улучшить качество жизни пациентов и, возможно, продлить их выживание.
 Он может использоваться как одно из важных средств лечения рака поджелудочной железы и может применяться самостоятельно или в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами.
Разнообразные препараты современной китайской медицины были одобрены органами по регулированию лекарственных средств Китая для лечения рака поджелудочной железы, которые широко используются в клинической практике и накопили определенный практический опыт, обладают определенной эффективностью и соответствующими характеристиками, а также лучшей комплаентностью, безопасностью и переносимостью пациентами. Однако эти препараты находятся на рынке уже много лет, а ранние экспериментальные и клинические исследования относительно слабы и не имеют достаточной поддержки со стороны высокоуровневых доказательных медицинских данных.
В дополнение к перечисленным патентованным китайским препаратам, использование комбинированного лечения китайскими травяными препаратами в соответствии с принципами диагностики и лечения китайской медицины является одним из наиболее распространенных методов в китайской медицине, который может быть индивидуализирован в соответствии с различиями пациентов и имеет определенные преимущества; он обладает определенной эффективностью в снижении осложнений, связанных с опухолью, улучшении качества жизни пациентов и продлении их выживания.
V. Процесс лечения и последующее наблюдение
(1) Процесс лечения рака поджелудочной железы.
Общая процедура диагностики и лечения рака поджелудочной железы представлена в Приложении 13.
(2) Последующие действия.
Основной целью наблюдения является выявление потенциальных метастатических рецидивов, которые еще поддаются лечебному лечению, выявление рецидива опухоли или второго первичного рака на более ранней стадии и своевременное вмешательство для улучшения общей выживаемости и качества жизни пациентов. Для пациентов с раком поджелудочной железы после операции рекомендуется посещать врача каждые 3 месяца в течение первого года после операции и каждые 3-6 месяцев в течение второго-третьего года.
На втором-третьем году последующие визиты должны проводиться каждые 3-6 месяцев; в дальнейшем последующие визиты должны проводиться каждые 6 месяцев. Последующее наблюдение включает рутинное исследование крови, биохимию, CA19-9, CA125, CEA и другие опухолевые маркеры в сыворотке крови, УЗИ, рентген, тонкополосную компьютерную томографию грудной клетки и расширенную компьютерную томографию верхней части брюшной полости. Период последующего наблюдения
 Период наблюдения должен составлять не менее 5 лет. Для пациентов с подозрением на метастазы в печени или костях добавляется МРТ печени и сканирование костей. Пациенты с распространенными или сочетанными отдаленными метастазами рака поджелудочной железы должны наблюдаться не реже одного раза в 2-3 месяца. Целью последующего наблюдения является оценка состояния питания пациента и прогрессирования опухоли, а также своевременная корректировка комплексного плана лечения.
 Приложение
Дорожная карта предпочтительных визуализационных исследований при раке поджелудочной железы до начала лечения
Дорожная карта предпочтительной визуализации после лечения рака поджелудочной железы
Диагностическая градация цитологии протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Общее описание того, что можно увидеть в образце рака поджелудочной железы
Рутинное описание микроскопии рака поджелудочной железы
Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (ВОЗ2019)
Оценка по шкале Карнофского (KPS, процентный метод)
Оценка по шкале Зуброда-ЭКОГ-ВОЗ (ZPS, 5-балльная шкала)
Критерии резектабельности рака поджелудочной железы
Критерии ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей
Критерии оценки эффективности RECIST
Технологическая схема ЭРХП при раке поджелудочной железы
Течение лечения рака поджелудочной железы
Система клинического стадирования послеоперационного кровотечения
 Приложение 1: Дорожная карта предпочтительной визуализации для рака поджелудочной железы до лечения

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
     

 
  

 
  Приложение 2: Дорожная карта для преимущественной визуализации рака поджелудочной железы после лечения

 

 
 
 
 
 
 
 
  Приложение 3: Диагностическая градация цитологии панкреатикобилиарного протока
Ⅰ Недиагностируемые Ⅱ Злокачественных опухолей не наблюдается Ⅲ Атипичные
Ⅳ Неопластическое поражение
Доброкачественный
Плазмацитоидная цистаденома

 Нейроэндокринная микроаденома лимфаденома
B Другой
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (клетки могут быть слабо, умеренно или сильно атипичными) Муцинозная кистозная опухоль (клетки могут быть слабо, умеренно или сильно атипичными)
Хорошо дифференцированные солидно-псевдопапиллярные нейроэндокринные опухоли
V Подозрение на злокачественную опухоль
VI Злокачественный
Аденокарцинома кондуита

 Нейроэндокринная карцинома высокой степени (G3) аденоидноклеточная карцинома
Панкреатикобластома лимфома
Вторичные опухоли
 Приложение 4: Общее описание того, что можно увидеть в образце рака поджелудочной железы
Панкреатикодуоденум
Образец панкреатикодуоденальной резекции, дистальный отдел желудка, длина большей кривизны см, длина меньшей кривизны см, длина двенадцатиперстной кишки см, окружность см, длина общего желчного протока см, окружность см, размер поджелудочной железы — x — x — см, (визуальное описание) образование, наблюдаемое в (сосочке двенадцатиперстной кишки/ нижнем конце общего желчного протока/ головке поджелудочной железы), размер — x — x — см, характер участка; глубина инфильтрации (сосочка двенадцатиперстной кишки/ нижнего конца общего желчного протока) до . ) до . Вовлечение/невовлечение других органов, прилегающих к образованию. в слизистой/мышечной стенке кишечного канала, прилегающей или окружающей образование (полипы/аденомы/язвенный колит/отрицательно при необходимости), в стенке желудка (отрицательно при необходимости), в поджелудочной железе (отрицательно при необходимости). Диссекция двенадцатиперстной кишки, желудка, общего желчного протока, поджелудочной железы и забрюшинных краев (отмечены или отправлены отдельно для клинического исследования) . Лимфатические узлы (несколько/много/более 10/более 10), диаметр до см, обнаруженные в большей кривизне; лимфатические узлы (несколько/много/более 10/более 10), обнаруженные в меньшей кривизне
（Лимфатические узлы (несколько/много/десятки/несколько десятков), диаметр до см. Лимфатические узлы, расположенные в стенке кишечника (несколько/десятки/десятки/десятки)
(несколько/много/более десяти/более десяти), диаметр
на
сантиметров; брыжеечные лимфатические узлы (несколько/десятки/десятки/десятки), диаметр
на
сантиметров; перипанкреатические лимфатические узлы (несколько/более/более десяти/более десяти), диаметр
на
см в диаметре.
 Приложение 5: Общее описание микроскопической картины рака поджелудочной железы
1. Опухоль.
Гистотипирование.
Градация тканей.
Степень инфильтрации.
Сосудистая инфильтрация.
Периневральный инфильтрат. 2. Края разреза.
Дистальная поджелудочная железа.
Общий желчный проток.
Проксимальный (желудок).
Дистальный (двенадцатиперстная кишка). 3. Другие наблюдаемые патологии.
Хронический панкреатит.
Атипичная гиперплазия.
Хемоз.
Другое.
4. регионарные лимфатические узлы (включая желудочные, дуоденальные, парапанкреатические и изолированные лимфатические узлы).
Общее количество.
Количество вовлеченных. 5. Отдаленные метастазы.
Другие ткани/органы.
 Специальные вспомогательные результаты (гистохимическое окрашивание, иммуногистохимическое окрашивание и т.д.).
Патология с трудностями должна быть направлена в вышестоящую больницу (оригинал патологоанатомического заключения для проверки правильности отправленных на исследование срезов, для уменьшения ошибок, для предоставления адекватных срезов или парафиновых блоков поражения, а также для предоставления интраоперационных видов и т.д.).
 Приложение 6: Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (ВОЗ2019)
Доброкачественные эпителиальные опухоли и поражения-предшественники
8441/0 Плазмацитарная цистаденома, неспецифическая олигоцистная плазмацитарная цистаденома
Твердая плазмацитоидная аденома
Плазмацитома, ассоциированная с церебральным ангиоматозом сетчатки Смешанная плазмоэндокринная опухоль
8441/3 Плазмацитоидная цистаденома, неспецифическая
8148/0 Интраэпителиальная неоплазия поджелудочной железы, низкий класс
8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия, высокий класс
8453/0 Папиллярное муцинозное новообразование с низкосортной гетерогенной гиперплазией в протоке
8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазма с гетерогенной гиперплазией высокой степени выраженности
8453/3 Интрадуктальное папиллярное муцинозное новообразование с инвазивной карциномой
8455/2 Внутрипротоковое эозинофильное папиллярное новообразование неспецифическое
8455/3 Интрадуктальная эозинофильная папиллярная опухоль с инвазивной карциномой
8503/2 Внутрипротоковое тубулярное папиллярное новообразование
8503/3 Внутрипротоковое тубулярное папиллярное новообразование с инвазивной карциномой
8470/0 Муцинозное кистозное новообразование с низкосортной гетерогенной гиперплазией
8470/2 Муцинозное кистозное новообразование с высокосортной гетерогенной гиперплазией
8470/3 Муцинозное кистозное новообразование с инвазивной карциномой Злокачественное эпителиальное новообразование.
8500/3 Протоковая аденокарцинома, неспецифическая
 8480/3 Коллоидная карцинома
8490/3 Гипоадгезивная карцинома
8490/3 Индолентноклеточная карцинома
8510/3 Медуллярная карцинома, неспецифическая
8560/3 Аденосквамозная карцинома
8576/3 Гепатоцеллюлярная карцинома
8014/3 Крупноклеточная карцинома с поперечным миелоидным фенотипом
8020/3 Недифференцированная карцинома, неспецифическая
8035/3 Недифференцированная карцинома с остеобластическими гигантскими клетками
8550/3 Альвеолярно-клеточная карцинома
8551/3 Аденоидно-кистозная аденокарцинома
8154/3 Смешанная альвеолярно-эндокринная карцинома
8154/3 Смешанная альвеолярно-эндокринно-дуктальная карцинома
8552/3 Смешанная альвеолярно-дуктальная карцинома
8971/3 Панкреатикобластома
8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы
Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы с карциномой высокого класса Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
8150/0 Нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы
8240/3 Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1
8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2
 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G3
8150/3 Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, нефункционирующая эозинофильная нейроэндокринная опухоль, нефункционирующая плеоморфная нейроэндокринная опухоль, нефункционирующая
Ясноклеточная нейроэндокринная опухоль, нефункционирующая кистозная нейроэндокринная опухоль, нефункционирующая
Функциональная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
8241/3 5-гидрокситриптамин-секретирующая опухоль
8153/3 Гастринома
8152/3 Гипергликемическая опухоль
8151/3 Инсулинома
8156/3 Опухоль гормона роста
5155/3 VIP опухоль
8158/3 Адренокортикотропин-секретирующая опухоль
8241/3 Хромофобная карциноидная опухоль кишечника
8246/3 Нейроэндокринная карцинома

 8041/3 Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома 8013/3 Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 8154/3 Смешанная нейроэндокринная-нейроэндокринная опухоль 8154/3 Смешанная железистая альвеолярно-эндокринная карцинома 8154/3 Смешанная железистая альвеолярно-нейроэндокринная карцинома
8154/3 Смешанная альвеолярно-эндокринно-дуктальная карцинома
 Зрелая тератома Мезенхимальная опухоль Злокачественная лимфома Вторичная опухоль
 Приложение 7: Оценка по шкале Карнофского (KPS, процентный метод)

 
 
 
100 Нормальное состояние здоровья, отсутствие жалоб и явных объективных признаков и симптомов
90 Способны выполнять обычную деятельность с незначительными признаками и симптомами
80 Едва ли способен выполнять обычную деятельность с некоторыми признаками или симптомами.
70 Способны заботиться о себе, но не могут вести нормальную жизнь или работать.
60 В основном самообслуживание, но периодически нуждается в помощи и не может выполнять обычные задачи.
50 В основном не в состоянии ухаживать за собой и нуждается в частом лечении и уходе.
40 Не в состоянии ухаживать за собой и нуждается в специализированном лечении и уходе.
30 Полная потеря способности к самообслуживанию, требующая госпитализации и активной поддерживающей терапии.
20 Тяжелое состояние, требующее поддерживающей терапии.
10 Критически болен, состояние быстро ухудшается и близок к смерти.
0 Смерть.
 Приложение 8: Оценка Zubrod-ECOG-WHO (ZPS, 5-балльная шкала)

 
 
 
Нормальная деятельность.

 
 Умеренная симптоматика, самообслуживание, способность выполнять легкие физические нагрузки.

 
     Толерантность к симптомам опухоли, самообслуживание, но не более 50% дневного постельного режима. Тяжелые симптомы опухоли, более 50% постельного режима в течение дня, но в состоянии вставать и стоять, частичное самообслуживание.
Опухоль тяжелая, и пациент прикован к постели более 50% времени в течение дня.

 
 Тяжело прикована к постели.

 
 Смерть.
 Приложение 9: Критерии резектабельности рака поджелудочной железы
Резектабельный статус Артериальная вена

 Резектабельный рак поджелудочной железы

 
 
 
 
 
 
 Критически резектабельный рак поджелудочной железы

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Нет Местный
Прогрессивный
резектабельная стадия
Резектабельный
рак поджелудочной железы
Сочетание с отдаленными метастазами
Опухоль, не иннервирующая селиарный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и общую печеночную артерию
Опухоль головки и шейки поджелудочной железы.
Опухоль, инвазирующая общую печеночную артерию, но не вовлекающая целиакийный ствол или начало правой и левой печеночных артерий, может быть полностью резецирована и реконструирована; опухоль, инвазирующая верхнюю брыжеечную артерию, но не более 180 градусов; при наличии вариантного рассечения артерии
(например, правая парапеченочная артерия, альтернативная правая печеночная артерия, альтернативная общая печеночная артерия, а также альтернативная или парапеченочная артерия происхождения), следует позаботиться о том, чтобы уточнить, является ли опухоль инвазивной и в какой степени, что может повлиять на решение о хирургическом вмешательстве.

 Опухоли тела/каудальной части поджелудочной железы.
Инвазия опухоли в брюшной ствол не более 180 градусов; инвазия опухоли в брюшной ствол более 180 градусов, но без инвазии в брюшную аорту и с интактной и неинвазированной гастродуоденальной артерией.

 
 Опухоли головки и шейки поджелудочной железы.
Опухоль, инвазирующая верхнюю брыжеечную артерию более чем на 180 градусов; опухоль, инвазирующая целиакийный ствол более чем на 180 градусов; опухоль, инвазирующая первую тощую ветвь верхней брыжеечной артерии.

 Опухоли тела/каудальной части поджелудочной железы.
Опухоль, инвазирующая верхнюю брыжеечную артерию или селиарный ствол более чем
180 градусов; опухоль, инвазирующая целиакический ствол и брюшную аорту. Отдаленные метастазы (включая нерегионарные метастазы в лимфатических узлах).
Опухоль не инвазирует верхнюю брыжеечную вену или воротную вену, или инвазирует, но не более чем на 180 градусов, и имеет обычный венозный профиль.

 Опухоли головки и шейки поджелудочной железы.
Опухоль вторгается в верхнюю брыжеечную вену или воротную вену более чем на 180 градусов или вторгается, но не более чем на 180 градусов, но имеется неровность венозного контура.
Опухоли головки и шейки поджелудочной железы: опухоли, иннервирующие верхнюю брыжеечную вену или воротную вену более чем на 180 градусов или иннервирующие, но не более чем на 180 градусов, но с неровными венозными контурами; или с венозным тромбозом, позволяющим безопасную венозную реконструкцию после резекции; опухоли, затрагивающие нижнюю полую вену

 Опухоли тела/каудальной части поджелудочной железы.
Опухоль вторгается в портальное слияние селезеночной вены, или не вторгается более чем на 180 градусов влево от воротной вены, но имеется неровность венозного контура; и имеются подходящие проксимальные или дистальные сосуды для безопасной и полной резекции и реконструкции вены; опухоль касается нижней полой вены. Опухоли головки и шейки поджелудочной железы.
Инвазия опухоли или эмболия (опухолевый тромб или тромб), приводящая к нерезектабельной реконструкции верхней брыжеечной вены или воротной вены.
Опухоль, инвазирующая большинство проксимальных тощей дренажных ветвей верхней брыжеечной вены.
Опухоль тела/каудальной части поджелудочной железы.
Инвазия опухоли или эмболия (возможно, опухолевым тромбом или тромбом), приводящая к нерезектабельной реконструкции верхней брыжеечной вены или воротной вены.
Отдаленные метастазы (включая нерегионарные метастазы в лимфатических узлах).
 Приложение 10: Критерии ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей

 
 Полная ремиссия: полное исчезновение опухоли более чем на 1 месяц.
Частичная ремиссия: уменьшение на 50% произведения наибольшего диаметра и наибольшего вертикального диаметра опухоли при отсутствии увеличения размеров других поражений в течение более 1 месяца.
Стабильное поражение: уменьшение до 50% произведения двух диаметров поражения и отсутствие увеличения более чем на 25%, продолжающееся более 1 месяца.
Прогрессирующее поражение: поражение увеличивается более чем на 25% от произведения двух диаметров.
 Приложение 11: Критерии оценки эффективности RECIST
Оценка целевых поражений
Полная ремиссия: исчезновение всех очагов поражения.
Частичная ремиссия: не менее 30% уменьшения суммы наибольших диаметров очагов поражения по сравнению с исходным состоянием.
Прогрессирование поражения: увеличение на 20% суммы наибольшего диаметра целевого поражения по сравнению с суммой наибольшего диаметра наименьшего целевого поражения, зарегистрированного с начала лечения, или появление одного или нескольких новых поражений.
Стабильные поражения: между частичной ремиссией и прогрессированием заболевания. Оценка нецелевых поражений
Полная ремиссия: исчезновение всех нецелевых поражений и восстановление нормальных опухолевых маркеров. Неполная ремиссия/стабильность: наличие одного или нескольких нецелевых поражений и/или
постоянное превышение нормальных показателей опухолевых маркеров.
Прогрессирование поражения: наличие одного или нескольких новых поражений и/или определенное прогрессирование существующих нецелевых поражений.
Оценка наилучшего общего результата
Наилучший общий исход оценивается как наименьшее значение, измеренное между началом лечения и прогрессированием заболевания или рецидивом. Как правило, классификация наилучшего исхода для пациента состоит из измерения и подтверждения поражения.
 Приложение 12: Блок-схема процесса ЭРХПГ при раке поджелудочной железы

 
 
 
 
 Приложение 13: Блок-схема лечения рака поджелудочной железы

 
 
 Приложение 14: Система клинического стадирования послеоперационного кровотечения

 
 
 Система клинического стадирования послеоперационного кровотечения основана на времени, месте, тяжести и клиническом воздействии кровотечения.
Влияние на клиническую ситуацию Результат диагностики Результат лечения A Ранний, внутрибрюшной или желудочно-кишечный
Легкая Хорошее наблюдение, анализ крови, УЗИ, при необходимости
КТ отсутствует B ранние, внутрибрюшной или внутрипищеварительный тракт, тяжелые; поздние, внутрибрюшной или внутрипищеварительный тракт, легкие обычно хорошие
Внутрипищеводное, легкое, обычно хорошее или умеренное, редко опасное для жизни Наблюдение, гематология, УЗИ, КТ, ангиография, эндоскопия Трансфузия/переливание крови, интенсивная терапия, эндоскопический гемостаз, эмболизация сосудов, раннее кровотечение
Кесарево сечение на поздних сроках К, внутрибрюшной или внутрипищеводный тракт, тяжелые серьезные повреждения, угрожающие жизни Гематография,
КТ, эндоскопия для определения места кровотечения, ангиография и эмболизация, эндоскопический гемостаз, кесарево сечение для остановки кровотечения, интенсивная терапия
Приложение 15

 Руководство по раку поджелудочной железы (издание 2022 года) Группа по обзору и валидации
(в порядке возрастания фамилии)
 Руководитель группы: Чжао Юпэй Заместитель руководителя группы: Ван Чэнфэн
Члены: Ван Ливэй, Ба И, Ши Сушэн, Конг Минхуа, Лю Цзюнь, Лю Жун, Лю Сюэбао, Тан Чжаохуэй, Ду Чунься, Ли Шэнпин, Ли Цзянтао, Ли Есюн, Ли Шу, Ян Иньмо, Ян Чжиин, Ян Лин, Ян Лю, Чжан Тайпин, Чжан Цзяньвэй, Чэнь Руфус, Линь Дунмэй, Оуян Хань, Цзинь Ган, Чжао Синьмин, Чжао Хайпин, Хао Цзихуэй, Цинь Реньи, Юань Юфэн, Пэн Ли, Пэн Бин, Цзян Куй Жун, Фу Дэлян, Дай Гуанхай, Дай Мэнхуа
Секретарь: Чжан Цзяньвэй