Руководство по лечению рака эндометрия (издание 2022 года)

Руководство по лечению рака эндометрия
(2022 издание)

 
 I. Обзор
Рак эндометрия — это эпителиальная злокачественная опухоль, возникающая в эндометрии, также известная как карцинома тела матки, и является одной из трех наиболее распространенных злокачественных опухолей женского репродуктивного тракта, возникающих в основном у женщин в перименопаузе и постменопаузе. С увеличением средней продолжительности жизни и изменениями в образе жизни заболеваемость раком эндометрия продолжает расти и помолодела за последние 20 лет. В западных странах рак эндометрия стал наиболее распространенной злокачественной опухолью женской репродуктивной системы. В Китае, согласно Анализу распространенности злокачественных опухолей в Китае в 2015 году, опубликованному Национальным онкологическим центром в 2019 году, число случаев рака эндометрия в 2015 году составило около 69 000, при 16 000 смертей, что представляет собой показатель заболеваемости в размере
/epochtimes.ru/ Являясь второй по распространенности гинекологической злокачественной опухолью после рака шейки матки, она составляет около 20-30% гинекологических злокачественных опухолей.
Являясь второй по распространенности гинекологической злокачественной опухолью после рака шейки матки, она составляет около 20-30% гинекологических злокачественных опухолей. Уровень заболеваемости раком эндометрия в некоторых развитых городах вышел на первое место среди гинекологических злокачественных опухолей.
Заболеваемость раком эндометрия в некоторых развитых городах вышла на первое место среди гинекологических злокачественных опухолей.
Лечение рака эндометрия должно быть комплексным, основанным на хирургическом вмешательстве. В целях улучшения диагностики и лечения рака эндометрия, стандартизации диагностической базы, диагностики и дифференциальной диагностики, принципов лечения и вариантов лечения, мы предлагаем руководство по диагностике и лечению рака эндометрия. Данное руководство основано на международно признанных рекомендациях по лечению рака шейки матки [например, рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN), рекомендации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) и рекомендации Международной ассоциации гинекологии и акушерства (IAGO). Руководство по акушерству и гинекологии (FIGO)], и пересмотрел их в сочетании с
 Данное руководство относится к эндометриозу. Данное руководство относится к эндометриоидной аденокарциноме, конкретным видам рака эндометрия (ясноклеточная карцинома, плазмацитома) и саркоме матки. В клинической практике при раке эндометрия особое внимание уделяется плановому, рациональному и комплексному лечению с акцентом на индивидуальный подход. Для стандартизации лечения клиницистам необходимо учитывать оснащение больницы, технические условия и состояние пациента. Для клинических случаев, не охваченных данным руководством, рекомендуется, чтобы лечащий врач проводил индивидуальное лечение в соответствии с состоянием пациента и поощрял участие в клинических исследованиях.
Диагностические методы и их применение
(i) Наблюдение и скрининг групп населения с факторами риска.
Рак эндометрия классифицируется на эстроген-зависимый (тип I) и неэстроген-зависимый (тип II) в соответствии с патогенезом и биологическим поведением. Большинство патологических типов эстроген-зависимого рака эндометрия — эндометриоидная аденокарцинома, и небольшая часть — муцинозная аденокарцинома; патологические типы неэстроген-зависимого рака эндометрия включают плазмацитому, ясноклеточную карциному и карциносаркому.
Большинство видов рака эндометрия относятся к типу I. Развитие рака эндометрия I типа напрямую связано с постоянной стимуляцией эстрогена без антагонизма прогестерона, а недостаток прогестерона противодействует длительной гиперплазии эндометрия, которая в дальнейшем перерастает в рак эндометрия. Механизмы, лежащие в основе развития рака эндометрия II типа, еще не до конца изучены.
Основные факторы риска следующие.
Репродуктивные эндокринные нарушения, такие как ановуляторные нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие и синдром поликистозных яичников. Из-за отсутствия циклической овуляции в эндометрии отсутствует антагонизм прогестерона, и длительное действие одного эстрогена приводит к гиперплазии и даже раку эндометрия.
 Ожирение, гипертония и диабет, также известные как триада рака эндометрия: исследования показали, что на каждую единицу увеличения индекса массы тела (кг/м2) относительный риск развития рака эндометрия увеличивается на 9%. По сравнению с женщинами с ИМТ <25, у женщин с ИМТ от 30 до 35 риск развития рака эндометрия повышен примерно в 1,6 раза, а у женщин с ИМТ >35 риск развития рака эндометрия повышен в 3,7 раза.
Риск развития рака эндометрия в 3,7 раза выше у женщин с ИМТ >35. В 2,8 раза повышен риск для диабетиков или людей с нарушенной толерантностью к глюкозе.
У людей с гипертонией риск повышен в 1,8 раза.
Раннее менархе и поздняя менопауза: у женщин с поздней менопаузой в большинстве случаев наблюдаются ановуляторные периоды в поздние годы, что продлевает период стимуляции эстрогенами без синергизма с прогестероном. Бесплодие: Бесплодие повышает риск развития рака эндометрия, в то время как каждая беременность, напротив, может быть связана с определенной степенью.
Напротив, каждая беременность в определенной степени снижает риск развития рака эндометрия. Кроме того, чем выше возраст при последней беременности, тем ниже вероятность развития рака эндометрия.
Опухоли яичников: Некоторые опухоли яичников, такие как опухоли гранулоса-клеток яичников и опухоли фолликулярных мембранозных клеток, часто производят высокий уровень эстрогена, вызывая нерегулярные месячные, кровотечения в постменопаузе, гиперплазию эндометрия и даже рак эндометрия. Биопсия эндометрия должна регулярно проводиться у пациенток с этими заболеваниями.
Экзогенные эстрогены: Однократная терапия экзогенными эстрогенами в течение более 5 лет повышает риск развития рака эндометрия в 10-30 раз. Комбинированная заместительная терапия эстрогенами и прогестинами не повышает риск развития рака эндометрия.
Генетические факторы: Большинство пациенток с раком эндометрия являются спорадическими, и около 20 имеют семейную историю рака эндометрия. У пациентов с синдромом Линча повышен риск развития злокачественных опухолей за пределами толстой кишки, в основном рака эндометрия, яичников и желудка. У женщин с синдромом Линча риск развития рака эндометрия в течение жизни достигает 60.
 Рекомендуется ежегодная биопсия эндометрия для оценки наличия рака. Профилактическая тотальная гистерэктомия/билатеральная сальпинго-оофорэктомия рекомендуется даже после родов. Наследственный рак эндометрия развивается в более молодом возрасте, чем средний возраст спорадического рака эндометрия, поэтому скрининг следует проводить до 50 лет, рекомендуется генетическое тестирование и генетическое консультирование. У женщин с семейной историей рака эндометрия соответственно повышен риск развития рака эндометрия у других членов семьи, а у женщин, имеющих родственника первой степени родства с раком эндометрия, риск развития рака эндометрия примерно в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. 8. другое: Тамоксифен является селективным модификатором рецепторов эстрогена, который проявляет эстрогеноподобные эффекты.
Тамоксифен является селективным модификатором рецепторов эстрогена, который может проявлять как эстрогеноподобное, так и антиэстрогенное действие и связан с различными органами-мишенями. Тамоксифен является эндокринным препаратом для лечения рака молочной железы, и исследования показали, что его длительное применение может привести к гиперплазии эндометрия и повышению риска развития рака эндометрия.
Образ жизни: Известно, что некоторые факторы образа жизни связаны с раком эндометрия, включая диетические привычки, физические упражнения, употребление алкоголя и курение.
Для снижения заболеваемости раком эндометрия следует проводить просветительскую работу среди тех, кто имеет факторы риска, включая регулирование образа жизни и заместительную гормональную терапию под руководством врача. Для тех, кто имеет вышеперечисленные факторы риска развития рака эндометрия, настаивайте на регулярном обследовании пациенток с наследственным семейным анамнезом и пациенток с раком молочной железы, длительное время принимающих оральный тамоксифен. Однако на сегодняшний день не существует рекомендованного рутинного метода скрининга рака эндометрия. Ультразвуковое исследование является методом скрининга выбора. Основным методом скрининга является трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ для контроля толщины и аномалий эндометрия. Специфических сывороточных маркеров гематологии не существует, поэтому рутинный мониторинг для скрининга не проводится.
(ii) Клиническая картина.
 1. возраст начала заболевания
70-75% пациенток — женщины в постменопаузе, средний возраст около 55 лет. 2. Симптомы
Вагинальное кровотечение: небольшое количество случаев рака эндометрия на ранних стадиях может протекать бессимптомно, и их трудно обнаружить клинически. Однако основными симптомами рака эндометрия являются различные виды вагинальных кровотечений.
Постменопаузальные вагинальные кровотечения: постменопаузальные вагинальные кровотечения являются основным симптомом у пациентов с раком эндометрия, причем более чем у 90 пациенток в постменопаузе наблюдаются вагинальные кровотечения. Вагинальное кровотечение может наблюдаться на ранних стадиях развития опухоли, поэтому на рак эндометрия на ранней стадии приходится около 70 процентов первичных визитов.
Нарушения менструального цикла: около 20 всех больных раком эндометрия находятся в перименопаузе, в то время как на молодых женщин в возрасте до 40 лет приходится лишь около 20.
На долю молодых женщин в возрасте до 40 лет приходится всего 5-10. У пациенток могут наблюдаться нарушения менструального цикла, неполноценные менструации или даже обильные вагинальные кровотечения.
Ненормальные влагалищные выделения: на ранних стадиях выделения могут представлять собой небольшое количество плазмы или крови. На поздних стадиях опухоль может инфицироваться, стать некротической и выделять дурно пахнущую, похожую на гной жидкость.
Боль: В большинстве случаев боль носит неопределенный и дискомфортный характер в нижней части живота и может быть вызвана скоплением гноя или жидкости в полости матки, а на поздних стадиях — болью в нижних конечностях или пояснично-крестцовой области, поскольку поражение распространяется на связки параметрия или сдавливает нервы и органы.
Другие симптомы: на поздних стадиях увеличенная матка может прощупываться в нижней части живота, могут наблюдаться системные нарушения, такие как анемия, истощение, лихорадка и кахексия.
3. физические признаки
На ранних стадиях рака эндометрия у большинства пациенток нет никаких явных положительных признаков.
 Поскольку большинство пациентов страдают сахарным диабетом, гипертонией или сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует обратить внимание на соответствующие системные признаки. При общем осмотре следует обратить внимание на наличие анемии вследствие длительной кровопотери. Следует пальпировать надключичные, шейные и паховые лимфатические узлы на предмет их увеличения.
Во время осмотра специалиста необходимо провести тройное гинекологическое обследование. На ранних стадиях обследование органов малого таза в основном нормальное, в некоторых случаях матка может быть слегка мягкой. В запущенных случаях, если поражение вторглось в шейку матки, околоматочные связки, аднекса или значительно увеличены лимфатические узлы, при тройном обследовании можно увидеть ригидную или увеличенную шейку матки или цервикальный канал, утолщение и снижение эластичности главной маточной или маточно-крестцовой связки, аднексальные образования и увеличенные и неподвижные лимфатические узлы в стенке таза.
(iii) Вспомогательные тесты.
Дополнительные методы диагностики рака эндометрия включают трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы визуализации.
（ Тест также может быть полезен для обнаружения опухолевых маркеров. Сывороточные опухолевые маркеры также полезны для идентификации доброкачественных и злокачественных образований. Однако окончательный диагноз зависит от патологоанатомического исследования.
Биохимия крови
При раке эндометрия может наблюдаться снижение гемоглобина. Поскольку у большинства пациентов имеется сочетание диабета, гипертонии или сердечно-сосудистых заболеваний, следует учитывать результаты анализа глюкозы и липидов крови. Также необходимы анализы функции печени и почек.
Тесты на опухолевые маркеры
Специфических чувствительных маркеров рака эндометрия не существует. У некоторых пациентов могут наблюдаться аномальные значения CA125 или CA19-9, CA153 или HE4, которые связаны с гистологическим типом, миометрием.
 Они коррелируют с гистологическим типом, глубиной инфильтрации и внематочной инвазией и полезны для диагностики и послеоперационного мониторинга заболевания.
Изображение
УЗИ: При первичном обследовании пациенток с постменопаузальными кровотечениями большое внимание уделяется ультразвуковому исследованию. Трансвагинальное УЗИ является наиболее часто используемым неинвазивным методом для определения размера матки, наличия или отсутствия внутриматочных полостей, толщины эндометрия, инфильтрации мышечного слоя, а также размера и характера аднексальных образований. Толщина эндометрия у женщин в постменопаузе
＜Если толщина эндометрия менее 5 мм, отрицательная предсказательная ценность может быть достигнута на уровне 96. если толщина эндометрия составляет >5 мм, биопсию эндометрия следует проводить у пациенток в постменопаузе.
При ультразвуковом вмешательстве аспирация, инъекция или дренирование под контролем УЗИ показаны в случаях инкапсулированной брюшной/тазовой жидкости, паравальвулярных лимфатических кист, которые не рассасываются в течение длительного времени или инфицированы и вызывают значительный дискомфорт. Интраоперационное ультразвуковое исследование может помочь определить местоположение поражения и избежать важных сосудистых органов. При подозрении на метастазы в органы брюшной полости/тазовой области, сальник и лимфатические узлы во время наблюдения показана аспирационная биопсия образования под контролем УЗИ.
У пожилых или тяжелобольных пациентов необходимо провести УЗИ сердца для определения функции сердца, УЗИ сосудов для выявления возможных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, а также ультразвуковое исследование, которое поможет отличить опухолевый тромбоз от тромба.
МРТ таза: метод визуализации выбора при раке эндометрия, МРТ четко показывает структуры эндометрия и миометрия и может использоваться для определения размера и расположения поражения, глубины инвазии миометрия, наличия инвазии шейки матки/влагалища, внематочной инвазии, инвазии влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, а также распространения опухоли в полости таза и наблюдения за метастазами в лимфатических узлах в тазу, забрюшинном пространстве и паховой области. Помогает при опухоли
 Дифференциальный диагноз (например, полипы эндометрия, подслизистая лейомиосаркома, саркома и т.д.) Оценить эффективность химиотерапии и последующего наблюдения после лечения.
КТ: ценность КТ все еще ограничена для ранних стадий поражения, но преимущество КТ состоит в том, чтобы показать поражения на промежуточных и поздних стадиях, оценить инвазию вне матки, мочевого пузыря и прямой кишки, показать метастазы в брюшную полость/таз, забрюшинные и двусторонние паховые лимфатические узлы, а также метастазы в другие органы в брюшной и тазовой полости и брюшине. Компьютерная томография должна использоваться для пациентов с противопоказаниями к МРТ. При раке эндометрия обычно проводится рентгенография грудной клетки, но при необходимости для исключения легочных метастазов следует провести КТ грудной клетки.
ПЭТ: реже используется у пациентов с первичным диагнозом рака эндометрия. ПЭТ не рекомендуется для рутинного лечения рака эндометрия, но может использоваться до начала лечения в следующих случаях: (i) у пациентов с сопутствующими клиническими заболеваниями, не подходящими для хирургического лечения; (ii) при подозрении на метастазы в необычные места, такие как скелет или центральная нервная система; и (iii) когда патология биопсии предполагает опухоли высокого класса, включая гипофракционированный рак эндометрия, папиллярную плазмацитому, ясноклеточную карциному и карциносаркому. ПЭТ не рекомендуется для последующего наблюдения после лечения рака эндометрия и должна рассматриваться только при подозрении на рецидивирующие метастазы.
Биопсия эндометрия
Гистопатологическое исследование эндометрия является последним словом в диагностике. Основными методами получения эндометрия являются диагностический кюретаж и гистероскопическая биопсия.
Диагностическое выскабливание должно проводиться отдельно из цервикального канала и полости матки, т.е. сегментарное выскабливание. Это делается для того, чтобы понять полость матки и цервикальный канал.
Прямая гистероскопическая биопсия позволяет непосредственно визуализировать морфологию, расположение и протяженность поражений в матке и цервикальном канале и позволяет непосредственно визуально локализовать подозрительные поражения для биопсии или иссечения, что снижает частоту пропущенных диагнозов. Показан в случаях ограниченных поражений. Перспектив нет
 Нет рандомизированных исследований, подтверждающих, что гистероскопия или операция приводит к распространению опухоли, и нет доказательств того, что прогноз пациенток с раком эндометрия, перенесших гистероскопию, хуже, чем у пациенток с другими видами рака эндометрия. Необходимо сделать акцент на минимизации давления на расширенную матку во время гистероскопии и максимально сократить ее продолжительность. Однако величина дилатационного давления, которую можно использовать для предотвращения распространения клеток эндометрия, еще требует уточнения в клинических исследованиях.
Показания к биопсии эндометрия включают: пост- или пременопаузальные нерегулярные вагинальные кровотечения или кровянистые выделения для исключения патологии шейки матки; пациентки с ановуляторным бесплодием в течение многих лет; постоянный вагинальный дренаж; аномальное утолщение эндометрия или полостная гиперплазия при визуализации. Биопсия эндометрия также должна проводиться у пациенток с опухолями яичников, которые вырабатывают высокий уровень эстрогена, например, гранулезноклеточные опухоли.
Цитологическое исследование
Клетки эндометрия нелегко вылущиваются вне менструального периода, а раковые клетки, вылущиваемые из полости матки, подвержены лизису и дегенерации и нелегко идентифицируются после окрашивания; поэтому процент положительных результатов цитологии вагинального отшелушивания невысок. Другим методом является получение клеток эндометрия через полость матки, который часто используется в сочетании с жидкостной цитологией.
(iv) Диагностические критерии рака эндометрия.
Патологические диагностические критерии: гистопатологическое исследование эндометрия и биопсия внематочных метастазов или хирургическое иссечение образцов ткани, а также гистологический диагноз рака эндометрия по данным патологоанатомического исследования, что является золотым стандартом.
(v) Дифференциальный диагноз.
Аномальные маточные кровотечения: характеризуются длительными менструациями, усиленным менструальным потоком или нерегулярными вагинальными кровотечениями, похожими на рак эндометрия. В этой группе пациентов, особенно
 Эндометрий должен быть получен для патологического исследования, чтобы исключить рак эндометрия, даже если при гинекологическом обследовании нет положительных результатов, особенно у пациенток в перименопаузе и у молодых пациенток с бесплодием, скудными менструациями или синдромом поликистозных яичников.
Сенильный вагинит: часто встречается у женщин в постменопаузе и проявляется в виде кровавой лейкореи. При осмотре слизистая оболочка влагалища атрофичная и тонкая, видны застойные и кровоточащие участки, которые могут улучшиться при местном гормональном лечении. УЗИ и цитология шейки матки необходимы для исключения утолщения эндометрия, избытка эндометрия и поражений шейки матки.
Полипы эндометрия или подслизистые фиброиды: проявляются в виде обильных или длительных менструаций, кровотечений с выделениями из влагалища или кровянистых выделений, похожих на рак эндометрия. УЗИ или МРТ могут выявить избыточный организм в полости матки, а гистероскопия и иссечение избыточного организма могут уточнить патологический диагноз.
Рак шейки матки, саркома матки и рак фаллопиевых труб: эти заболевания также могут сопровождаться нерегулярным вагинальным кровотечением и выделением жидкости. При раке шейки матки цервикальный канал при трехкратной пальпации может быть утолщен и иметь бочкообразную форму. Если предоперационная идентификация невозможна, показано проведение анализа на ДНК ВПЧ, положительный результат которого свидетельствует о раке шейки матки. Саркома матки характеризуется кратковременным увеличением матки, которая становится нежной. УЗИ и МРТ показывают, что большая часть образования располагается в миометрии, что помогает в постановке первоначального диагноза. Основными симптомами рака труб являются пароксизмальные выделения из влагалища, вагинальное кровотечение и боль в животе.
(vi) Патологический диагноз.
Патологическая диагностика является золотым стандартом диагностики рака эндометрия. В большинстве случаев, особенно при низкосортных опухолях, диагностика рака эндометрия высоко воспроизводима, но в некоторых случаях классификация подгрупп высокосортного рака более воспроизводима.
 значительная межсерверная диагностическая вариабельность существует в определении подгруппы высокодифференцированных раков, что создает путаницу в клиническом ведении. В Атласе генома рака (TCGA) Национального института рака было изучено 373 случая рака эндометрия, а комбинированная геномная характеристика позволила предложить четыре молекулярных подтипа рака эндометрия: первая группа (POLE mutant) имеет мутацию POLE, и пациенты с опухолями, мутировавшими в POLE, ассоциируются с более молодым возрастом (<60 лет) и, как правило, имеют хороший прогноз. Опухоли с мутациями POLE ассоциируются с более молодым возрастом (<60 лет) и, как правило, считаются с хорошим прогнозом, но результаты в международных отчетах противоречивы.
Прогноз для опухолей с микросателлитной нестабильностью (MSI) группы 2 и опухолей с низким числом копий группы 3 не совпадает.
Прогноз при типе микросателлитной нестабильности (MSI) в группе 2 и типе с низким числом копий в группе 3 находится между группой 1 и группой 4. Группа 4 с высоким числом копий, с высокой вариабельностью числа копий и мутациями TP53, связана с плохим прогнозом. Примечательно, что наиболее распространенная низкосортная эндометриоидная карцинома при раке эндометрия может иметь четыре различных генотипа, что говорит о том, что геномный профиль может значительно варьировать в опухолях с одинаковой гистологической картиной. В клинической работе подход TCGA может быть внедрен в клиническую практику с помощью альтернативных методов иммуногистохимии (P53, MSH2/6, PMS2/MLH1) и анализа мутаций POLE. В частности, для оценки прогноза пациентов с эндометриоидной карциномой высокой степени тяжести интегрированная стратификация микроскопических и молекулярных признаков является лучшим способом сделать прогностический прогноз для пациентов.
Патологические типы предраковых поражений и карцином эндометрия в соответствии с классификацией издания 2020 года «Классификация новообразований женских половых органов» включают в себя
Предраковые поражения
Гиперплазия эндометрия делится на две категории, а именно гиперплазия с атипией и гиперплазия без атипии.
Гиперплазия эндометрия без атипии определяется как железистая и эндометриальная интерстиция
 Имеется непропорционально большое количество эндометриальных желез неправильной формы, трубчатых, разветвленных и/или кистозно расширенных, похожих на гиперпластический эндометрий; однако цитологическая атипия отсутствует. Примерно 1-3 случая неосложненной гиперплазии эндометрия могут перейти в хорошо дифференцированную эндометриоидную аденокарциному.
Атипическая гиперплазия эндометрия/интраэпителиальная неоплазия эндометрия
（Эндометриоидная атипическая гиперплазия (ЭАГ/эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия (ЭИН)) — это диспропорция между железистой и эндометриоидной мезенхимой, основанная на выраженном различии между железистыми эпителиальными клетками и окружающими неопластическими железами эндометрия, с цитологической Атипичный. Он также содержит многие генетические изменения, обычно встречающиеся в карциноме эндометрия, включая микросателлитную нестабильность, инактивацию PAX2, мутации PTEN, KRAS и CTNNB1. Когда диагноз затруднен, отсутствие иммунной экспрессии PTEN, PAX2 или белков восстановления несоответствия может помочь в идентификации. Примерно у одной четверти — одной трети пациенток с EAH/EIN в биоптатах диагностируется эндометриоидная карцинома при последующей гистерэктомии или в течение первого года наблюдения. Оценка долгосрочных факторов риска показывает, что вероятность канцерогенности EAH в 14 раз выше, а EIN — примерно в 45 раз.
Рак эндометрия
На момент патологической диагностики существует пять основных типов патологии.
Эндометриоидная карцинома.
Наиболее распространенный гистологический тип карциномы эндометрия, составляющий приблизительно
На него приходится около 60-80 процентов случаев рака эндометрия. Эндометриоидная карцинома обычно представляет собой железистую или ворсинчатую железистую протоковую структуру с гладким просветом и многолюдной, сложной ветвящейся структурой. Ядерная атипия часто бывает слабой или умеренной, с малозаметными ядрами.
 Ядра эндометриоидных карцином высокой степени могут иметь выраженную атипию. Ядерный индекс деления очень вариабелен. Интерстициальная инфильтрация является ключом к отличию высокодифференцированной эндометриоидной карциномы от EAH/EIN, о чем свидетельствует отсутствие сегрегированной мезенхимы (слияние желез или ситовидные структуры), интерстициальных изменений эндометрия (про-соединительнотканная реакция) или папиллярных структур (ворсинчатые железистые структуры).
Эндометриоидная карцинома с сквамозной дифференцировкой: очаговая сквамозная дифференцировка наблюдается в 10-25 эндометриоидных карциномах. Очаги сквамозной дифференцировки могут располагаться на междольковом стыке или иметь форму тутовой ягоды, перекрывая соседние железы. Распознавание сквамозной дифференцировки очень важно, и ее следует отличать от солидных зон роста, описанных в классификации эндометриоидной карциномы.
Эндометриоидная карцинома с секреторными изменениями: Типичная эндометриоидная карцинома с секреторными изменениями почти всегда является высокодифференцированной карциномой. Иногда это наблюдается у молодых фертильных женщин или у тех, кто принимает прогестины, но в основном у женщин в постменопаузе, не принимающих прогестиновую терапию.
Эндометриоидная карцинома с муцинозными изменениями: Эндометриоидная карцинома с муцинозными изменениями имеет те же молекулярные изменения и прогноз, что и карцинома эндометрия, и поэтому классифицируется как подтип эндометриоидной карциномы, а не как отдельная муцинозная карцинома.
Гистологическая градация эндометриоидной карциномы основана на степени солидности опухоли, и критерии градации следующие: класс 1, область солидного роста ≤5; класс 2, область солидного роста 6-50; класс 3, область солидного роста >50. Области, в которых ядра класса 3 превышают 50 от опухоли, являются более агрессивными и должны оцениваться на один класс выше. Если ядерная анизотропия непропорциональна структуре, то следует исключить плазмацитому. В настоящее время FIGO предложила раздвоенную схему классификации эндометриоидной аденокарциномы, в которой классы 1 и 2 классифицируются как эндометриоидная карцинома.
Карциномы эндометрия 2 степени классифицируются как карциномы низкой степени, а опухоли 3 степени — как опухоли высокой степени.
В эндометриоидной карциноме 1 класса нередко встречается микрокистозная, вытянутая и
 фрагментарная инфильтрация — паттерн, связанный с лимфоваскулярной инвазией и метастазированием в лимфатические узлы без четкой корреляции с прогнозом.
Плазмацитома
Плазмацитома может представлять собой сложную папиллярную и/или железистую структуру с диффузным и выраженным ядерным плеоморфизмом. Плазмацитоидные карциномы обычно имеют мутации TP53, поэтому аномальная экспрессия p53 (по крайней мере 75 опухолевых клеток диффузно и сильно позитивны или не позитивны вообще) помогает отличить их от эндометриоидных карцином высокой степени, которые часто демонстрируют дикий тип экспрессии TP53, когда менее 75 опухолевых клеток экспрессируют p53 в различной степени, но меньшинство эндометриоидных карцином высокой степени также могут иметь мутации TP53. Очень высокий индекс Ki-67, как правило, связан с плазмацитомой, но, как и мутации TP53, не позволяет полностью исключить эндометриоидную карциному высокого класса. Часть эндометриоидных карцином может быть связана с плазмацитомой, называемой смешанной плазмацитомой-эндометриоидной, и прогноз зависит от компонента плазмацитомы в карциноме. Эти гетерогенные опухолевые клетки сильно положительны на TP53, а также могут прорастать и давать обширные метастазы за пределы матки. Плазмацитоидная эндометриальная интраэпителиальная карцинома не является предраковой формой плазмацитомы, и прогноз пациентки зависит от клинического стадирования после операции и требует клинического ведения как плазмацитома.
Ясноклеточная карцинома
Ясноклеточная карцинома характеризуется наличием полигональных или шиповидных клеток с прозрачной цитоплазмой и, в некоторых случаях, эозинофильной цитоплазмой, которые расположены в трубчатых везикулах, сосочках или солидных структурах. Примерно в 2/3 случаев наблюдаются плотные внеклеточные эозинофильные сферы или гиалиновые пузырьки. Ясноклеточная карцинома имеет тенденцию к высокой степени злокачественности и больше не имеет гистологической градации.
 Часто диагностируется как прогрессирующее поражение.
Недифференцированные и дедифференцированные карциномы
Недифференцированная карцинома эндометрия — это эпителиальная злокачественная опухоль с неясным направлением дифференцировки. Клетки лишены адгезии и относительно однородны по размеру, мелкие или средние по размеру, расположены в виде листов без явных гнездообразных или трабекулярных структур и без железистых структур. Полиморфные ядра иногда можно увидеть на заднем плане. Дедифференцированная карцинома состоит из смеси недифференцированной карциномы и эндометриоидной карциномы 1 или 2 класса по классификации FIGO. Дифференцированный эндометриоидный компонент обычно выстилает поверхность полости матки, а недифференцированный компонент карциномы растет под ней. Более злокачественный компонент определяет прогноз пациента.
Смешанная аденокарцинома эндометрия
Это смесь 2 или более патологических типов рака эндометрия.
Наличие смеси любой пропорции карцином эндометрия II типа диагностируется как смешанная карцинома. Наиболее распространенным типом является смесь эндометриальной и плазматической карциномы, затем смесь эндометриальной и ясноклеточной карциномы. Прогноз при смешанной карциноме зависит от компонента высокосортной карциномы в смеси, и даже если менее 5 плазмацитом смешано с распространенным типом эндометриоидной карциномы, прогноз все равно плохой. Диагноз «смешанная карцинома» должен включать подробную информацию о типе ткани и доле каждого типа опухоли в заключении патологоанатома.
Другие менее распространенные типы, такие как мезонефральная протоковая аденокарцинома, представляют собой аденокарциномы, происходящие из остатков мезонефрального протока. Первичная плоскоклеточная карцинома — это карцинома, состоящая исключительно из клеток с плоскоклеточной дифференцировкой. Первичная муцинозная карцинома желудка (желудочно-кишечного тракта) — это карцинома с муцинозными признаками желудка/желудочно-кишечного тракта. Нейроэндокринные опухоли как гетерогенная группа опухолей с нейроэндокринной морфологией
 Как гетерогенная группа опухолей с нейроэндокринной морфологией, они делятся на две основные группы: низкосортные нейроэндокринные опухоли, нейроэндокринные опухоли 1 или 2 класса, которые имеют ту же морфологию, что и одноименная опухоль, возникающая в желудке и других органах; и высокосортные нейроэндокринные карциномы, которые делятся на два типа: мелкоклеточные нейроэндокринные карциномы, которые напоминают мелкоклеточные карциномы легких, и крупноклеточные нейроэндокринные карциномы, которые имеют крупные, полигональные клетки с вакуолизированными или глубоко окрашенными ядрами и одним заметным нуклеолом. Последние клетки крупные, полигональные, с вакуолизированными или глубоко окрашенными ядрами, одним заметным нуклеолом, высокой митотической активностью и обширным некрозом в виде карты.
Карциносаркома матки
Первоначально классифицировалась как саркома, в настоящее время считается саркоматозной карциномой на основании клональных исследований. Карциносаркома — это двухфазная опухоль, состоящая из карциноматозного и саркоматозного компонентов высокой степени, которые, как было показано, развиваются в процессе эволюции опухоли в результате эпителиально-мезенхимального перехода.
-Карциноматозный компонент чаще всего демонстрирует эндометриоидную или плазмоцитарную дифференцировку, в небольшом проценте случаев наблюдаются ясноклеточная карцинома и недифференцированная карцинома. Мезенхимальный компонент чаще всего состоит из саркомы высокого класса, в небольшой части случаев наблюдается гетерогенный компонент (включая рабдомиосаркому, хондросаркому, но редко остеосаркому). Глубокая миксоматозная и лимфоваскулярная инвазия присутствует в 30%-40% опухолей. Саркомы с метастазами морфологически разнообразны, но большинство метастазов содержат раковый компонент. Большинство случаев характеризуется мутациями TP53, подобно плазмацитоме эндометрия. Мутации, обычно связанные с эндометриоподобной карциномой эндометрия, встречаются реже. Поэтому большинство карциносарком относятся к группе с мутацией Р53, а небольшая часть — к группе с низким числом копий.
Небольшой процент карциносарком эндометрия был отнесен к группе мутаций POLE или к группе дефектов репарации несоответствия.
Патологическая отчетность эндометрия подчеркивает стандартизацию и стандартизацию. Она должна включать степень дифференцировки опухоли, гистологический тип, глубину инфильтрации, степень инвазии (вторгается ли она в интерстициальное пространство цервикального канала, вторгается ли в эндометрий).
 Заключение должно включать степень дифференцировки, гистологический тип, глубину инфильтрации, степень инвазии (инвазирует ли он интерстициальный цервикальный канал, параметрий, аднексию, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку и т.д.), края шейки матки или влагалища, края параметрия, метастазы в лимфатических узлах [для выявления небольших метастазов следует проверить дозорные лимфатические узлы на предмет гиперстазирования; изолированные опухолевые клетки на стадии N0 (i+) следует учитывать при обсуждении адъювантной терапии], показатели иммуногистохимии и молекулярной патологии. Кроме того, результаты молекулярного типирования и других молекулярных маркеров, связанных с лекарственно-таргетированной терапией рака эндометрия (например, тестирование на HER2 рекомендуется при распространенном или рецидивирующем плазменном раке эндометрия), биологическим поведением, генами репарации несоответствий и прогнозом, также должны быть доступны для клинических справок в отделениях с диагностическими возможностями.
Стадирование рака эндометрия
Хирургическое-патологическое стадирование может дать более полное и точное представление о метастатическом и инфильтративном статусе рака эндометрия, что может быть использовано для составления правильного плана послеоперационного лечения и облегчить сравнение эффективности различных центров лечения рака. Используются современные критерии хирургического патологического стадирования, опубликованные FIGO в 2009 году (табл. 1).
Таблица 1 Стадирование рака эндометрия по FIGO (2009)
(хирургическое патологическое стадирование)
 IIIBa Поражение влагалища и/или параметрияc IIICa IIIC1a IIIC2a Метастазы в лимфатические узлы таза и/или парааортальные лимфатические узлыc
Положительные тазовые лимфатические узлы
Положительные парааортальные лимфоузлы и/или положительные тазовые лимфоузлы IVa Опухоль, инвазирующая слизистую мочевого пузыря и/или прямой кишки, и/или отдаленные метастазы IVAa Опухоль, инвазирующая слизистую мочевого пузыря и/или прямой кишкиа IVBa Отдаленные метастазы, включая метастазы во внутрибрюшные и/или паховые лимфоузлы
 a Любой G1, G2, G3.
b Вовлечение протоковых желез шейки матки следует считать стадией I, за ее пределами — стадией II c Положительная цитология должна быть представлена отдельно, но не изменяет стадию заболевания
IV. Лечение
Принципы лечения рака эндометрия: Лечение рака эндометрия в основном хирургическое, дополненное лучевой терапией (радиотерапией), химиотерапией (химиотерапией) и гормональной терапией. План лечения должен основываться на комплексной оценке патологического диагноза и гистологического типа, а также возраста пациента, его общего состояния, наличия противопоказаний к операции и сопутствующих заболеваний. Хирургия является основным методом лечения рака эндометрия, за исключением пациенток, которые не переносят хирургическое вмешательство или находятся на слишком поздних стадиях, чтобы перенести операцию, при этом должна быть проведена полная поэтапная операция. Для пациентов с тяжелыми медицинскими осложнениями, пожилым возрастом и другими состояниями, при которых хирургическое вмешательство нецелесообразно, может быть использована радиотерапия и лекарственная терапия. Необходимо строго следовать показаниям к применению различных методов лечения, чтобы избежать пере- или недолечивания. Особое внимание уделяется плановому и рациональному комплексному лечению, а также ценится индивидуальный подход.
(i) Хирургическое лечение.
 Комплексное хирургическое стадирование и выбор методов адъювантного лечения
Принципы хирургического стадирования рака эндометрия следующие: (1) послеабдоминальная электрокоагуляция или пережатие перешейка маточных труб в углах матки в двухстороннем порядке, чтобы избежать распространения внутриматочной опухоли через маточные трубы в полость таза в результате интраоперационных манипуляций. (2) Проводится полное исследование всей брюшной полости до таза для оценки брюшины, диафрагмы и поверхности плазмы на наличие поражений, а также берется биопсия в любом подозрительном месте для исключения внематочных поражений. (iii) Цитология асцита или цитология тазовых и перитонеальных смывов по-прежнему рекомендуется и сообщается отдельно. (iv) Тотальная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса и оценка лимфатических узлов является самой основной процедурой для тех, у кого поражение ограничено маткой, а паллиативная тотальная гистерэктомия с двусторонней резекцией аднекса также возможна у некоторых пациентов с неоперабельными метастазами. Процедура может быть выполнена трансабдоминально, трансвагинально, лапароскопически или роботизированно, с полным удалением матки, избегая использования дробилок и удаления матки по частям. Минимально инвазивная хирургия может стать первым выбором, поскольку она дает меньше осложнений и быстрее восстанавливается. Оценка лимфатических узлов включает тазовые ± парааортальные лимфатические узлы. В случаях, когда поражение ограничивается маткой и нет аномалий лимфатических узлов, иссечение лимфатических узлов также является важной частью процедуры стадирования, которая может определить прогноз и обеспечить основу для последующего лечения. Однако если имеются подозрительные или увеличенные лимфатические узлы, их необходимо удалить, чтобы исключить метастазы и уточнить патологию. (vii) Оценка лимфатических узлов является вариантом хирургического лечения с иссечением тазовых лимфатических узлов. Однако в случае глубокой инфильтрации мышц или патологии карциномы высокой степени, плазмацитомы, светлоклеточной аденокарциномы и карциносаркомы необходимо удалить лимфатические узлы, прилегающие к главной брюшной артерии. (8) Пациенткам с раком эндометрия, локализованным в теле матки и не имеющим признаков внематочных метастазов при визуализации, может быть предложена биопсия передних лимфатических узлов. Плазмацитома, ясноклеточная карцинома и карциносаркома требуют биопсии или иссечения большого сальника.
После удаления матки ее следует исследовать путем препарирования и, при необходимости, патологического исследования с помощью замороженного среза. После удаления матка должна быть иссечена, а в протоколе операции должны быть указаны размер и расположение опухоли
 (основание матки или нижний сегмент матки/ шейка), глубина инфильтрации миометрия (процент от всего миометрия), вовлечение перешейка шейки матки и билатеральной аднексии и т.д.
Патологическое или МРТ подтверждение рака эндометрия, инвазирующего в мезенхиму шейки матки (стадия II), показано проведение экстрафасциальной гистерэктомии/модифицированной обширной гистерэктомии + двусторонняя резекция аднекса + иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Если есть подозрение, что опухоль распространилась за пределы матки: если поражение находится за пределами матки, но ограничено полостью брюшины (включая положительную цитологию асцита, большой сальник, лимфатические узлы, яичники, метастазы в брюшине), следует провести циторедуктивную операцию, включая гистерэктомию + двустороннюю аднексальную резекцию, чтобы удалить как можно больше опухоли, видимой невооруженным глазом, стремясь к отсутствию видимой остаточной опухоли. В случае тотальной гистерэктомии + двусторонней резекции аднекса + хирургического стадирования + уменьшения опухоли целью является достижение максимально возможного отсутствия видимых поражений; также может быть рассмотрена возможность проведения неоадъювантной химиотерапии до операции. При поражениях, выходящих за пределы матки, но ограниченных тазом (метастазы во влагалище, мочевой пузырь, кишечник, параметрий, лимфатические узлы), которые не могут быть удалены хирургическим путем, проводится наружная лучевая терапия и/или вагинальная брахитерапия ± системная терапия, или только химиотерапия с последующей повторной оценкой для хирургического лечения, или радиотерапия в зависимости от результатов лечения. При поражениях за пределами брюшной полости или метастазах в печень может быть показана химиотерапия и/или внешнее облучение и/или гормональная терапия, также может быть рассмотрена возможность паллиативной гистерэктомии + двусторонней резекции аднекса.
Рак эндометрия II типа: включает плазмацитому, ясноклеточную карциному и карциносаркому. Его лечение соответствует принципам и методам хирургического лечения рака яичников. В дополнение к цитологическому исследованию асцита необходимо провести тотальную гистерэктомию с двойной аднексией и иссечением тазовых и парааортальных лимфатических узлов, большую оментэктомию и многоточечную биопсию брюшины. В запущенных случаях проводится циторедукция опухоли. Хирургическое патологическое стадирование и использование адъювантной терапии, такой как системная терапия и радиотерапия, будут определяться на основе послеоперационной патологии. Для тех, кто не может быть подвергнут хирургическому вмешательству
 В случаях, когда хирургическая резекция невозможна, возможность хирургического лечения может быть повторно оценена после проведения только химиотерапии, или после внешней лучевой терапии и/или вагинальной брахитерапии ± системной терапии, или радиотерапии в зависимости от результатов лечения.
Некоторые конкретные вопросы
Тотальная гистерэктомия является основной хирургической процедурой для лечения рака эндометрия, ограниченного телом матки, открытым, трансвагинальным или лапароскопическим методом, или роботизированной лапароскопической техникой. Однако следует избегать использования дробилок и удаления матки по частям. Фрагментация матки может привести к разрастанию опухоли и увеличить риск местного или абдоминального рецидива.
Оценка состояния лимфатических узлов путем лимфаденэктомии и биопсии сентинельного лимфатического узла является важным компонентом процедуры полного стадирования. На I клинической стадии большинство метастазов являются гистологическими, а не невооруженным глазом, поэтому рекомендуется системное иссечение лимфатических узлов. При любом из следующих состояний: (i) положительные тазовые лимфатические узлы; (ii) глубокая инфильтрация мышц.
(iii) G3; (iv) плазмацитоидная аденокарцинома, ясноклеточная аденокарцинома или карциносаркома требует оценки тазовых лимфатических узлов и парааортальных лимфатических узлов как минимум на уровне нижней брыжеечной артерии (предпочтительно до уровня почечных сосудов). В зависимости от состояния пациента иногда может проводиться селективный субрегиональный забор лимфатических узлов или локализация передних лимфатических узлов. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов и подозрении на метастазы показана интраоперационная замороженная патология для уточнения диагноза и определения операции на лимфатических узлах. Необходимость иссечения лимфатических узлов является спорной у пациентов с предоперационной комплексной оценкой поражения, ограниченного слоем эндометрия или поверхностным миометрием, и высоко- или умеренно дифференцированным раком эндометрия с низкой вероятностью метастазирования в лимфатические узлы.
Проспективное рандомизированное исследование показало, что степень иссечения лимфатических узлов при раннем раке эндометрия не связана с выживаемостью. Однако в зависимости от количества и протяженности удаленных лимфатических узлов и адъювантного лечения у 8-50 пациенток с раком эндометрия после иссечения лимфатических узлов может развиться лимфатический отек нижних конечностей.
 Однако, в зависимости от количества и степени удаленных лимфатических узлов и адъювантного лечения, у 8-50% пациенток с раком эндометрия развивается лимфатический отек нижних конечностей. Проспективные и ретроспективные исследования подтвердили, что у пациенток с раком эндометрия, ограниченным телом матки, передняя диссекция лимфатических узлов с сопутствующим суперстадированием увеличивает частоту обнаружения метастатических лимфатических узлов и имеет более низкую частоту ложноотрицательных результатов, чем систематическая диссекция лимфатических узлов; поэтому передняя диссекция лимфатических узлов все чаще становится методом хирургического стадирования, а шейка матки оказалась наиболее эффективным местом введения для обнаружения метастазов лимфатических узлов при раке эндометрия, и рекомендуется, что Используются как поверхностные (1-3 мм), так и глубокие (1-2 см) шейные инъекции, а радиолабирование чаще всего проводится коллоидным технецием-99m (99mTc), с широко используемыми биологическими красителями, включая1 изотиоблю,1
Руководство NCCN рекомендует рассматривать биопсию передних лимфатических узлов как альтернативу системной диссекции лимфатических узлов при раке эндометрия с поражением, ограниченным маткой.
Для молодых пациентов, если требуется сохранение яичников, должны быть выполнены следующие условия: (1) возраст <40 лет; (2) пациентка просит сохранить яичники; (3) стадия IA, высокодифференцированная; (4) отрицательная цитология перитонеальной ирригационной жидкости; (5) отсутствие подозрительных метастазов в лимфатических узлах при предоперационной и интраоперационной оценке; и (6) наличие возможности последующего наблюдения. 3. Хирургические осложнения и лечение: Основными осложнениями трансабдоминальной тотальной гистерэктомии или обширной гистерэктомии являются повреждения периферических органов, таких как мочеточники, мочевой пузырь и прямая кишка. Интраоперационно следует проводить осторожное иссечение во избежание травм. При наличии заболевания требуется оперативное хирургическое вмешательство, например, стентирование мочеточника и восстановление органа. Основными осложнениями лапароскопической хирургии являются повреждения сосудов, кишечника и мочевого пузыря, а также подкожная эмфизема, в дополнение к перфораторным грыжам. Частота возникновения лапароскопических перфораторных грыж, по литературным данным, составляет от 0,2 до 3,1, и частота возникновения грыж может быть снижена путем ушивания фасциального слоя перфоратора диаметром более 10 мм. Другие осложнения включают  Другие осложнения включают кровотечение (кровотечение в брюшной полости, кровотечение из культи влагалища), инфекцию (мочевыводящих путей, тазовой/брюшной полости, инфекцию лимфатической кисты и т.д.), кишечную непроходимость, дегисценцию разреза, тромбоз и эмболию и, редко, имплантацию и метастазирование опухоли. Во время операции требуется строгая асептика и отсутствие опухолей. Необходимо следить за тем, чтобы швы и лигатуры были эффективными и надежными. После операции следует профилактически использовать антибактериальные препараты и уделять внимание послеоперационному уходу. (ii) Радиотерапия. Радикальная радиотерапия, включая экстракорпоральную радиотерапию в сочетании с брахитерапией, целесообразна, за исключением неоперабельного рака эндометрия. Радиотерапия часто используется в качестве адъювантного лечения послеоперационных больных при раке эндометрия. Экстракорпоральная радиотерапия При первичных опухолях и метастатических солидных опухолях в тазу она также должна включать общую, наружную, внутреннюю и закрытую зоны дренирования лимфатических узлов, параметрий и верхние ткани влагалища и паравагинальной области, а в случаях поражения шейки матки - пресакральную зону лимфатических узлов. В случаях поражения параабдоминальных аортальных лимфатических узлов облучают расширенное поле, включая область общих подвздошных и параабдоминальных аортальных лимфатических узлов. Руководство NCCN рекомендует планирование конформной многопольной методики на основе КТ-изображения или конформной радиотерапии с модуляцией интенсивности, уделяя внимание проверке качества и перемещению органов во время фракционированного облучения (см. раздел "Внешняя радиотерапия при раке шейки матки"). Брахитерапия Для традиционного внутриполостного лечения рака эндометрия не существует общепринятой точки отсчета дозы. Объем эндометрия, миометрий [5 мм, 10 мм ниже эндометрия или точка, параллельная средней оси матки через точку A (A-Line)] используется в качестве точки отсчета дозы.  В настоящее время рекомендуется использовать план лечения, основанный на трехмерной визуализации, и индивидуализировать дозу радиотерапии в соответствии с клинической картиной опухоли. Целевая зона лечения включает все тело матки, шейку матки и верхние ткани влагалища. В 2015 году Американская ассоциация брахитерапии предложила определение целевой зоны для радикальной радиотерапии рака эндометрия под контролем КТ или МРТ. Зона опухоли - это, прежде всего, протяженность поражения, видимая на Т2-взвешенных изображениях при МРТ. Клинической целевой областью является все тело матки, шейка матки и верхняя часть влагалища на МРТ или КТ. Органы риска должны включать сигмовидную кишку, прямую кишку, мочевой пузырь, тонкий кишечник и невовлеченное влагалище на МРТ или КТ. Рекомендации по послеоперационной адъювантной терапии Эндометриоидная аденокарцинома IA (G1-2), предпочтительно наблюдение, а при наличии факторов высокого риска (наличие инфильтрации лимфоваскулярного пространства и/или возраст ≥60 лет) можно рассмотреть возможность эндолюминального лечения. ⅠA (G3), предпочтительна внутриполостная лучевая терапия, также необходимо наблюдение при отсутствии лимфоваскулярной инфильтрации, при наличии факторов высокого риска следует рассмотреть возможность проведения наружной лучевой терапии (доказательства класса 2B). IB (G1), внутриполостная радиотерапия является предпочтительной и может рассматриваться для последующего наблюдения, если нет других факторов высокого риска. IB (G2), предпочтительна внутриполостная радиотерапия, а при наличии факторов риска может быть рассмотрена наружная радиотерапия. IB (G3), радиотерапия (наружная и/или внутриполостная радиотерапия) ± системная терапия (показания к системной терапии категории 2B). II: Внешняя радиотерапия (предпочтительно) и/или внутриполостная радиотерапия ± системная терапия (показания к системной терапии категории 2B). III: Химиотерапия±внешняя радиотерапия±интракавитарная радиотерапия.  Стадии IVA-IVB (отсутствие или минимальные остатки после редукции): химиотерапия ± наружная радиотерапия ± внутриполостная радиотерапия. Неэндометриоидная карцинома Стадия IA, системная терапия + внутриполостная терапия или наружная радиотерапия ± внутриполостная радиотерапия, или внутриполостная терапия или наблюдение для случаев, ограниченных слизистой оболочкой или без остаточных поражений. Стадия IB и выше, комбинация системной терапии ± наружная радиотерапия ± внутриполостная радиотерапия.  Рекомендуется лечение. Методы лечения и рекомендации по дозировке Обратитесь к рекомендациям NCCN по вариантам лечения радиотерапии рака эндометрия, включая  Внешняя радиотерапия и/или брахитерапия. Диагностическая визуализация перед лучевой терапией для оценки степени локализации опухоли и наличия отдаленных метастазов. Экстракорпоральная радиотерапия направлена на полость малого таза, включая или исключая область парааортальных лимфатических узлов. Брахитерапия направлена на. (i) матка (при предоперационной или радикальной радиотерапии); и (ii) влагалище (при адъювантной терапии после тотальной гистерэктомии). Радиотерапия таза направлена на первичную опухоль и метастатические очаги солидных опухолей в тазу, а также включает области общего, наружного, внутреннего подвздошного и закрытого дренажа лимфатических узлов, параметрий и верхние ткани влагалища и паравагинальной области. В случаях поражения шейного отдела следует также включать область переднекрестцовых лимфатических узлов. Поле расширения должно включать тазовое поле, а также быть направлено на область общих подвздошных и параабдоминальных активных лимфатических узлов. Верхняя граница поля расширения зависит от конкретной клинической ситуации и достигает как минимум уровня почечного сосудистого русла. Для субклинических поражений в поле облучения может быть использована доза 45-50 Гр с одновременным или последовательным дозированием 10-20 Гр при наличии солидных опухолей или увеличенных лимфатических узлов с учетом границы нормальной ткани. Рекомендуется планирование радиотерапии с использованием методов множественного конформного поля на основе изображений КТ (подробнее см. раздел "Внешняя 3D-радиотерапия при раке шейки матки").  Доза брахитерапии также зависит от конкретной клинической стадии пациента и состояния опухоли. Если в процесс вовлечена шейка матки, дозу в точке А следует рассматривать в дополнение к контрольной точке дозы в миометрии. Общая доза радиотерапии точки А при раке шейки матки может быть отнесена к. Если для брахитерапии используются изображения МРТ, общая доза EQD2 на область опухоли составляет ≥ 80 Гр. В зависимости от стадии общая биоэквивалентная доза на область опухоли и клиническую область-мишень составляет 80-90 Гр и 48-75 Гр, соответственно, в сочетании с внешней радиотерапией. D2cc: от 80 до 100 Гр и кишечная трубка D2cc: 65 Гр. Для послеоперационной адъювантной радиотерапии брахитерапию можно начинать сразу после заживления культи влагалища, обычно в течение 12 недель после операции. Контрольная точка дозы находится на поверхности слизистой оболочки влагалища или на 0,5 см ниже слизистой оболочки, ориентируясь на верхний сегмент влагалища. Брахитерапия с высокой мощностью дозы. Для внешней радиотерапии с последующей брахитерапией обычная доза составляет 4-6 Гр. × 2 - 3f (поверхность слизистой оболочки). Только для послеоперационной брахитерапии обычная схема составляет 7 Гр × 3f (0,5 см под слизистой), 5,5 Гр × 4f (0,5 см под слизистой) или 6 Гр × 5f (поверхность слизистой). (iii) Системная химиотерапия и гормональная терапия. Системная химиотерапия: Системная химиотерапия в основном используется у пациентов с распространенным (стадия III-IV по FIGO) или рецидивирующим заболеванием, а также у пациентов с определенными патологическими типами. Руководство NCCN также рекомендует послеоперационную адъювантную химиотерапию для улучшения прогноза для пациентов в группе высокого риска стадии IB, G3, но только в категории 2B. Для системной химиотерапии рекомендуются комбинированные режимы химиотерапии. Рекомендуются следующие схемы химиотерапии и препараты: карбоплатин/паклитаксел, цисплатин/доксорубицин, цисплатин/доксорубицин/паклитаксел (широко не используется из-за токсичности), карбоплатин/доцетаксел, карбоплатин/паклитаксел/бевацизумаб.  паклитаксел/бевацизумаб, изоциклофосфамид/паклитаксел (при карциносаркоме, класс доказательности I), цисплатин/изоциклофосфамид (при карциносаркоме), эверолимус/летрозол (эндометриоидная аденокарцинома), карбоплатин/паклитаксел/трастузумаб (HER-2 позитивная аденокарцинома плазмы). В качестве альтернативных режимов химиотерапии, если пациент не переносит комбинированную химиотерапию, можно использовать отдельные препараты, такие как цисплатин, карбоплатин, доксорубицин, липосомы эпирубицина, паклитаксел, паклитаксел альбумин, топотекан, бевацизумаб, доцетаксел (уровень доказательности 2B), изоциклофосфамид (при карциносаркоме). Распространенные схемы применения лекарственных препаратов при раке эндометрия представлены в таблице 2. Таблица 2 Распространенные схемы лечения рака эндометрия (липосомы), паклитаксел (или паклитаксел, связанный с альбумином), топотекан, бевацизумаб, доцетаксел, изоциклофосфамид (при карциносаркоме), тамсулозин Гормональная терапия (в основном при эндометриоидной карциноме G1 - 2) Медроксипрогестерона ацетат/тамоксифен (чередование) Медроксипрогестерон/тамоксифен (чередование) Медроксипрогестерона ацетат Медроксипрогестерон Тамоксифен Торемифен Летрозол Анастрозол Фулвестрант Система левоноргестрела с пролонгированным высвобождением (для отдельных пациентов, которым требуется сохранение репродуктивной функции) Таргетная терапия: ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы тирозинкиназ - новые таргетные терапевтические средства, которые продемонстрировали противоопухолевую активность при лечении второй линии рака эндометрия на основе молекулярных маркеров. Пабролизумаб рекомендован руководством NCCN от 2018 года для второй линии лечения неоперабельного или метастатического рака эндометрия с высокой микросателлитной нестабильностью или с дефектом репарации несоответствия, при этом объективная частота ремиссии при использовании одного препарата составляет 57,1. Исследование показало, что ленватиниб в сочетании с пабролизумабом   пациентки с распространенным раком эндометрия, ранее получавшие системную терапию, имели 24-недельную общую Основываясь на этих результатах, руководство NCCN 2019 года рекомендует комбинацию ленватиниб + паблизумаб для лечения пациентов с распространенным раком эндометрия, которые прогрессировали после предшествующей системной терапии, не являются кандидатами на радикальную операцию или радиотерапию и не имеют высокой микросателлитной нестабильности/недостатка репарации несовместимости. Гормональная терапия Рекомендуемая гормональная терапия включает в себя высокодозированные прогестины, тамоксифен (эти два понятия могут использоваться как взаимозаменяемые), ингибиторы ароматазы и фулвестрант. Гормональная терапия применяется только при хорошо дифференцированной эндометриоидной аденокарциноме, для молодых пациенток с ранней стадией рака эндометрия, которым необходимо сохранить фертильность, и для пациенток с прогрессирующим, рецидивирующим или неоперабельным заболеванием. Предпочтение отдается высокоэффективным препаратам, высоким дозам и длительным курсам лечения. Он более эффективен при хорошо дифференцированных, положительных по рецепторам прогестерона опухолях и более эффективен при отдаленных рецидивах, чем при рецидивах в тазу. Продолжительность лечения еще не стандартизирована, но его следует проводить не менее 6 месяцев. Общая эффективная ставка составляет 25-30%. Наиболее часто используемые прогестины включают (i) медроксипрогестерона ацетат, 500-1000 мг перорально ежедневно, и (ii) мегестрола ацетат, 160 мг перорально ежедневно. Рутинная послеоперационная гормональная терапия не рекомендуется для пациентов на ранних стадиях. Тамоксифен также может использоваться взаимозаменяемо с прогестином. Системная химиотерапия может быть вариантом для пациентов с прогрессированием заболевания после гормональной терапии. (iv) Комбинированная терапия. Адъювантное лечение после операции Послеоперационное лечение пациентов I стадии необходимо оценивать в зависимости от наличия или отсутствия у пациента факторов высокого риска.  К факторам высокого риска относятся: возраст >60 лет, глубокая миелоидная инфильтрация, лимфоваскулярная интерстициальная инфильтрация, гипофракционирование и типы тканей высокого риска. Дополнительное лечение основано на радиотерапии, которую начинают как можно скорее после заживления культи влагалища, желательно не позднее 12 недель после операции. В исследовании GOG249 также были введены факторы высокого и промежуточного риска для дальнейшего разделения оценки для послеоперационной лучевой терапии. Например, пациенты в возрасте 50-69 лет с двумя факторами риска, или в возрасте 50 лет с тремя факторами риска, или в возрасте ≥70 лет с одним фактором риска. Таким пациентам показана экстракорпоральная радиотерапия. Факторы риска включают гистологический класс 2 или 3, инвазию глубокого мышечного слоя (наружная 1/2 мышечного слоя) и лимфоваскулярную интерстициальную инфильтрацию. Послеоперационное ведение пациентов II стадии должно быть дополнено радиотерапией±химиотерапией в сочетании с хирургическим подходом и наличием факторов высокого риска. Стадии III-IV: лечение должно быть индивидуальным. Обычно для тех, кто подходит для операции, требуется полная гистерэктомия с полным стадированием, а для тех, у кого опухоль больших размеров, требуется максимальное уменьшение опухоли. Послеоперационная системная терапия ± внешнее облучение в зависимости от стадии, степени инвазии опухоли и остаточной опухоли
± вагинальная брахитерапия. См. рекомендации по послеоперационной адъювантной терапии в разделе «Радиотерапия».
Последующее лечение при неполной хирургической постановке/неожиданном обнаружении рака эндометрия
Неполное хирургическое стадирование обычно определяется как неспособность удалить оба яичника или провести диссекцию лимфатических узлов. Лечение следующее: 1) Стадия IA/G1 — 2/без интерстициальной лимфоваскулярной инфильтрации/возраст
(1) Стадия IA/G1 — 2/без лимфоваскулярной интерстициальной инфильтрации/возраст <60 лет, или стадия IA/G3/без миксоматозной инфильтрации/без лимфоваскулярной интерстициальной инфильтрации/возраст <60 лет, может наблюдаться после операции. (ii) Стадия IA/G3 или IB/G1-2, возраст ≥60 лет и лимфоваскулярная интерстициальная инфильтрация (-), могут выбрать сначала визуализацию или вагинальную брахитерапию, если результаты визуализации отрицательные. ③
 Стадия IA/G1-3/лимфоваскулярный интерстициальный инфильтрат (+), стадия IB/G1-2/лимфоваскулярный интерстициальный инфильтрат (+), стадия IB/G3±лимфоваскулярный интерстициальный инфильтрат (+) G1-2, можно сначала провести визуализацию и, если она отрицательная, лечить по соответствующему протоколу после полного хирургического стадирования; если визуализация подозрительна или положительна, лечить соответствующих пациентов Если результаты визуализации подозрительны или положительны, у соответствующих пациентов проводится повторное хирургическое стадирование или патологическое подтверждение метастазов; либо может быть выбрано непосредственно повторное хирургическое стадирование с теми же вариантами послеоперационного адъювантного лечения, что и после полного хирургического стадирования, как описано выше.
Лечение рецидивирующего рака эндометрия
Частота рецидивов у пациентов с I и II стадией составляет приблизительно 15, причем 50-70 рецидивов являются симптоматическими.
Большинство рецидивов возникает через 3 года после лечения. Большинство рецидивов возникает в течение 3 лет после лечения. Рецидивы, ограниченные влагалищем или тазом, имеют хорошие результаты после лечения. Изолированные рецидивы во влагалище имеют 5-летнюю выживаемость 50-70 после радиотерапии. Рецидивы за пределами влагалища или тазовых лимфатических узлов имеют худший прогноз. Лечение после рецидива зависит от локализации рецидива и от того, проводилась ли ранее лучевая терапия.
При местных рецидивах без отдаленных метастазов, подтвержденных визуализацией: (1) внешняя лучевая терапия ± вагинальная брахитерапия или хирургическое обследование + иссечение ± интраоперационная лучевая терапия, если место рецидива ранее не подвергалось лучевой терапии. Если после операции обнаружено, что поражение ограничено влагалищем, наружная лучевая терапия ± вагинальная брахитерапия ± системная терапия; если после операции обнаружено, что поражение выходит за пределы влагалища и достигает тазовых лимфатических узлов, наружная лучевая терапия ± вагинальная брахитерапия ± системная терапия, или если оно достигает парааортальных или общих подвздошных лимфатических узлов, наружная лучевая терапия ± системная терапия. Если рецидив достигает верхней части живота и остаточное поражение небольшое, может быть выбрана системная терапия ± внешняя лучевая терапия. Огромные рецидивы следует лечить следующим образом при диссеминированных поражениях. Если рецидив ранее лечился радиотерапией, и если ранее он лечился только вагинальной брахитерапией, рецидив следует лечить следующим образом
 Если рецидив лечился только с помощью вагинальной брахитерапии, лечение такое же, как и для тех, кто не получал ранее радиотерапию на месте рецидива. Если ранее проводилось наружное облучение таза, рассмотрите возможность хирургического обследования + иссечение ± интраоперационная радиотерапия и/или системная терапия ± паллиативная радиотерапия.
Изолированные метастазы: (i) Рассмотрите возможность хирургического иссечения и/или внешней лучевой терапии или абляционной терапии. ② Рассмотрите возможность системной терапии. При нерезектабельных поражениях или рецидивах лечите диссеминированные поражения следующим образом
Диссеминированные поражения: (i) низкой степени, бессимптомные или с положительным рецептором эстрогена/прогестерона лечатся гормональной терапией, затем химиотерапией, если они продолжают прогрессировать, и поддерживающей терапией, если они прогрессируют снова после лечения. (ii) Химиотерапия ± паллиативное наружное облучение при симптоматическом или G2 — 3 степени или макроскопических поражениях, а также поддерживающая терапия при дальнейшем прогрессировании.
(v) Комплексное лечение особых видов рака эндометрия (плазмацитома и ясноклеточная карцинома).
Плазмацитоидная аденокарцинома и эндометриальная светлоклеточная карцинома: Плазмацитоидная аденокарцинома встречается реже. Патологическая картина совпадает с папиллярной карциномой плазмы яичника, которая диагностируется как карцинома плазмы с песчаными телами и с папиллярными структурами или без них. Это высокозлокачественная и плохо дифференцированная опухоль, с ранней инфильтрацией сосудов, глубоким поражением мышц и метастазами в тазовые/брюшные лимфатические узлы. Прогноз неблагоприятный: частота рецидивов и метастазов составляет 31-50 на I стадии, а 5-летняя выживаемость — 40-50 на ранних стадиях и менее 15 на поздних. Прогноз для ясноклеточной карциномы эндометрия также неблагоприятный, и обе эти формы являются особыми подтипами рака эндометрия (тип II).
Лечение: Независимо от стадии, следует проводить такое же комплексное хирургическое стадирование, как и при циторедуктивном уменьшении опухоли яичников, включая цитологию смывов из таза/брюшной полости, полную гистерэктомию, иссечение тазовых лимфатических узлов и парааортальных лимфатических узлов, резекцию большого сальника и многоточечную биопсию брюшины. На поздних стадиях опухолевые клетки
 На поздних стадиях проводится сокращение опухолевых клеток. Для пациентов со стадией IA послеоперационные варианты: (i) химиотерапия + внутриполостная радиотерапия (предпочтительно); (ii) внешняя радиотерапия.
(предпочтительно); (ii) наружная радиотерапия ± внутриполостная радиотерапия; (iii) только внутриполостная радиотерапия для некоторых пациентов, у которых опухоль не инвазировала мышечный слой; (iv) наблюдение. Для пациентов IB-IV стадии может быть выбрана химиотерапия ± наружная радиотерапия ± внутриполостная радиотерапия. Американская гинекологическая онкологическая группа сравнила реакцию плазмацитомы, ясноклеточной карциномы и эндометриоидной карциномы на химиотерапию и не обнаружила существенной разницы, поэтому первые два варианта считаются лечащимися так же, как и эндометриоидная карцинома. Однако общепринято, что после операции по поводу плазмацитомы матки следует использовать тот же режим химиотерапии, что и при плазмацитоме яичников, например паклитаксел + карбоплатин. В запущенных случаях может быть использована предоперационная неоадъювантная химиотерапия, затем циторедуктивная операция по удалению опухоли, а затем химиотерапия.
Карциносаркома матки: Патологи считают, что карциносаркома матки является хемосаркомой и должна классифицироваться как эпителиальная карцинома, поэтому ВОЗ в 2003 году предложила классифицировать ее как карциному эндометрия. Он обладает высокой степенью злокачественности и может рано давать метастазы в брюшную полость, лимфу и кровообращение.
Принципы лечения: Общие принципы лечения такие же, как для плазмацитомы и ясноклеточной карциномы, описанные выше. Изоциклофосфамид ранее считался наиболее эффективным единственным препаратом для лечения саркомы карциномы эндометрия. Клинические исследования III фазы показали, что паклитаксел в комбинации с изоциклофосфамидом значительно продлевает общую выживаемость пациентов с саркомой матки по сравнению с одним только изоциклофосфамидом. Поэтому данный комбинированный режим рекомендован руководством NCCN в качестве доказательного режима химиотерапии класса 1 при карциносаркоме матки. Однако, учитывая токсические побочные эффекты изоциклофосфамида и исследования, показывающие, что паклитаксел в комбинации с карбоплатином одинаково эффективен при саркоме матки, NCCN в настоящее время предпочитает паклитаксел в комбинации с карбоплатином в качестве предпочтительной схемы лечения. Послеоперационное облучение таза эффективно в борьбе с рецидивами и улучшает выживаемость.
 (vi) Показания и методы для пациентов с сохраненной фертильностью.
Примерно у 5 пациенток рак эндометрия диагностируется в возрасте до 40 лет. Патология эндометрия необходима для пациенток, нуждающихся в сохранении репродуктивной функции (рекомендуется гистероскопия), и является более надежной, поскольку только 23% поражений G1 имеют повышенный класс. Для оценки глубины инфильтрации миометрия следует также провести расширенную МРТ.
Сохранение фертильности показано только при эндометриоидной аденокарциноме. Сохранение репродуктивной функции возможно только при соблюдении всех следующих условий: (i) патологический тип эндометриоидной аденокарциномы, класс G1, подтвержден патологом в образце сегментарного выскабливания. (ii) МРТ (предпочтительно) или трансвагинальное ультразвуковое исследование выявляет поражение, ограниченное эндометрием. (iii) Отсутствие подозрительных метастатических поражений при визуализации. ④ Отсутствие противопоказаний к лекарственной терапии или беременности. ⑤ После адекватного объяснения пациентка понимает, что сохранение фертильности не является стандартом лечения рака эндометрия, и консультируется со специалистом по фертильности до начала лечения. (vi) генетическое консультирование или генетическое тестирование для соответствующих пациентов. (vii) Лечение мегестролом, медроксипрогестерона ацетатом и левоноргестреловой внутриматочной системой замедленного высвобождения является одним из вариантов. Наиболее часто используемые пероральные прогестины включают медроксипрогестерона ацетат (250-600 мг/сут перорально) или мегестрола ацетат (160- 480 мг/сут перорально). Если рак эндометрия сохраняется в течение 6-12 месяцев, перед операцией может быть рассмотрена возможность тотальной гистерэктомии + двусторонняя резекция аднекса + хирургическое патологическое стадирование. Если пациентка не планирует иметь детей, назначается поддерживающая терапия прогестагенами и проводится регулярное наблюдение. После завершения родов или если забор проб эндометрия выявляет прогрессирование заболевания, проводится тотальная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса + хирургическое патологическое стадирование. Многие молодые пациенты с
 У многих молодых пациентов с эндометриоидным раком имеются другие факторы, влияющие на фертильность, включая ожирение и синдром поликистозных яичников, поэтому настоятельно рекомендуется снижение веса. Для успешной беременности может потребоваться консультация специалиста по бесплодию. После гормонального лечения пациента может потребоваться применение ряда вспомогательных репродуктивных технологий, включая кломифен цитрат, искусственное осеменение и экстракорпоральное оплодотворение.
(vii) Лечение традиционной китайской медициной (ТКМ).
Китайская медицина, основанная на целостной концепции, может помочь пациентам с раком эндометрия восстановить послеоперационные функции, уменьшить неблагоприятные последствия радиотерапии и химиотерапии, усилить эффект радиотерапии и химиотерапии, повысить иммунитет организма, уменьшить осложнения, улучшить симптомы рака и качество жизни, а также сыграть роль в предотвращении рецидива и метастазирования опухоли и продлении выживания. Его можно использовать в сочетании с западной медициной для дополнения и улучшения лечения рака эндометрия.
Согласно китайской медицине, рак эндометрия в основном вызывается накоплением флегмы, сырости, тепла и ила в матке, блокирующим меридианы, повреждающим промывание и капиллярную систему, вызывающим накопление со временем, истощение ци и крови и повреждение внутренних органов. Основной метод лечения заключается в регулировании промывания и меридианов, очищении тепла, сырости и детоксикации, а также удалении флегмы и ила. На поздней стадии заболевания наблюдается дефицит инь почек, поэтому основное лечение заключается в питании инь и питании почек, закреплении промывания и остановке кровотечения. В последние годы в лечении рака эндометрия широко используются современные китайские лекарственные препараты, включая Сихуанван, капсулы Пинсяо, таблетки Дахуан Евпаториум, капсулы Фуксиан Чжаньцзян и инъекции Фуксиан Горького Женьшеня, которые обладают определенной эффективностью и хорошей безопасностью и переносимостью.
V. Прогноз
Прогностические факторы, влияющие на рак эндометрия, четко связаны со стадией. Факторы высокого риска, влияющие на прогноз у пациентов на ранних стадиях, включают поражение глубоких мышц, поражение лимфатической щели, опухоль
 слабая дифференцировка (G3), специфические типы опухолей и поражение шейки матки. Наиболее важным послеоперационным прогностическим фактором является наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, т.е. увеличение хирургического патологического стадирования. Класс опухоли и глубина поражения миометрия отражают вероятность метастазирования в лимфатические узлы, а поражение лимфатической щели увеличивает вероятность метастазирования в лимфатические узлы. В злокачественных опухолях с плоскоклеточным компонентом агрессивность опухоли в основном связана со степенью дифференцировки находящихся в ней желез. Прогноз при раке эндометрия II типа хуже, чем при раке эндометрия I типа.
Последующие действия
Пациенты должны наблюдаться каждые 3-6 месяцев в течение первых 2-3 лет после завершения лечения, а затем каждые 6-12 месяцев. Последующие визиты включают медицинское просвещение по вопросам возможных повторных симптомов, образа жизни, ожирения, физических упражнений, отказа от курения, советы по питанию, сексуального здоровья, использования вагинальных расширителей и вагинальных лубрикантов; последующие обследования, если CA125 повышен во время первоначального лечения; и визуализацию при наличии клинических показаний. Вагинальная цитология не рекомендуется для бессимптомных пациентов после операции, поскольку частота бессимптомных вагинальных рецидивов составляет всего 2,6 для пациентов с I стадией.
 Приложение
Руководство по лечению рака эндометрия (издание 2022 года) Группа проверки
(в порядке фамилий)

 Руководитель группы: Лан Цзинхэ
Члены: Ван Данбо, Ван Цзяньлю, Ван Цзяньхуа, Ван Ли, Ван Цзин
Лю Цзянюй, Лю Цзихун, Ань Жушэн, Ли Сяогуан, Ян Цзясинь, У Линьин, Шэнь Даньхуа, Шэнь Клань, Сун Янь, Чжан Фуцюань
Цао Синьпин, Се Синь