Руководство по лечению рака пищевода (издание 2022 года)

Руководство по лечению рака пищевода
(2022 издание)

 
 I. Обзор
Рак пищевода является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире, с 604 000 новых случаев и 544 000 смертей, согласно Глобальной статистике рака 2020.
По данным мировой статистики рака в 2020 году число новых случаев рака пищевода достигло 604 000, а число смертей — 544 000. Хотя уровень заболеваемости и смертности от рака пищевода в Китае снижается, он остается одной из основных злокачественных опухолей, угрожающих здоровью жителей Китая. В соответствии с распространенностью злокачественных
Общий уровень заболеваемости раком пищевода в Китае составил 17,8 на 100 000, 12,6 на 100 000 в городских районах и 24,6 на 100 000 в сельской местности; общий уровень смертности от рака пищевода составил 13,7 на 100 000, 10,0 на 100 000 в городских районах и 18,4 на 100 000 в сельской местности. Показатели заболеваемости и смертности занимают 6-е и 4-е места соответственно среди всех злокачественных опухолей. Существуют очевидные географические различия в заболеваемости раком пищевода, при этом районы с высоким уровнем заболеваемости в основном сосредоточены в районах вблизи гор Тайхан (Хэнань, Хэбэй, Шаньси, Шаньдун Тайань, Шаньдун Цзинин и Шаньдун Хэцзе), а также в Аньхой, Цзянсу Субэй, Сычуань Наньчун, Сычуань Яньтин, Гуандун Шаньтоу и Фуцзянь Миннань. Эпидемиология рака пищевода в Китае обычно характеризуется более высокой заболеваемостью среди мужчин, чем среди женщин, и более высокой заболеваемостью среди сельского населения, чем среди городского. Однако с 2000 года заболеваемость раком пищевода снижается как в городских, так и в сельских районах, как среди мужчин, так и среди женщин, причем особенно заметно снижение заболеваемости у женщин. Основным гистологическим типом рака пищевода в Китае является плоскоклеточная карцинома, которая, как известно, тесно связана с привычками питания и образа жизни, включая горячую пищу, горячий чай, употребление алкоголя и курение, в дополнение к таким факторам, как приготовление пищи с плесенью, углями или дымом, питьевая вода, состав почвы или микрофлора окружающей среды.
Пропагандируя здоровый образ жизни и изменяя плохие пищевые привычки, можно предотвратить заболеваемость раком пищевода; раннее обследование групп высокого риска может помочь увеличить частоту выявления рака пищевода на ранних стадиях.
 Внедрение стратегий ранней диагностики и лечения рака пищевода в медицинских учреждениях всех уровней может помочь улучшить долгосрочную выживаемость и качество жизни пациентов, а прогноз пациентов с местнораспространенным и поздней стадией рака пищевода может быть улучшен благодаря стандартизированному лечению и многодисциплинарным комплексным моделям лечения. Только когда эти многогранные медицинские меры будут полностью реализованы, можно будет кардинально снизить бремя рака пищевода в Китае.
Руководство по диагностике рака пищевода
(i) Симптомы и признаки.
Клинические симптомы
Типичные клинические симптомы включают прогрессирующую дисфагию, удушье, инородное тело, жжение, застой или полноту после еды, с или без ретростернальной боли, кислотный рефлюкс, изжогу, отрыжку, первоначально затрудненное употребление обычной пищи, затем постепенное ухудшение до полужидкой или только жидкой диеты, с или без регургитации химуса или слизи сразу после еды, кашель с желтой гнойной мокротой, лихорадка, стеснение в груди, хрипы, рвота, рвота кровью, черный стул, боль в груди, рвота, рвота кровью, рвота кровью, рвота кровью, черный стул, рвота кровью, черный стул, черный стул, черный стул, черный стул, черный стул. Рвота кровью, черный стул, боль в груди и спине, охриплость или захлебывание водой. Существует повышенный риск недостаточного потребления питательных веществ из-за трудностей с приемом пищи, что может привести к потере веса, слабости, вялости и упадку сил в течение нескольких месяцев.
Сопутствующие физические признаки
Рак пищевода на ранней стадии обычно не имеет явных специфических признаков; на средней и поздней стадии могут появиться увеличенные лимфатические узлы на шее или в надключичной области, что говорит о возможном метастазировании лимфатических узлов; желтуха, пальпируемая гепатомегалия или давящая боль в области печени, что говорит о возможном метастазировании печени; ограничение дыхательных движений грудной клетки, поверхностное и учащенное дыхание, заполненность реберного пространства, смещение трахеи в здоровую сторону, снижение или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне, что говорит о возможном наличии злокачественной плевральной жидкости; повышенное напряжение брюшной стенки, Усиление напряжения брюшной стенки, уменьшение дыхательных движений живота, подвижные мутные звуки при перкуссии и т.д. говорят о злокачественном асците и возможных метастазах в брюшине; недавняя значительная потеря веса, истончение кожных складок, пупкообразный живот и т.д. говорят о недостаточном питании или злокачественной жидкости.
 (ii) Дополнительные обследования.
Исследование изображений
КТ: КТ грудного сегмента пищевода рекомендуется регулярно включать шейную, грудную и брюшную области; КТ пищеводно-желудочного перехода может включать область таза в зависимости от состояния (когда это клинически признано необходимым). Внутривенное капельное, а также пероральное контрастное усиление, обычная/усиленная КТ и многоугольные реконструированные изображения рекомендуются для определения локализации рака пищевода, глубины инфильтрации опухоли, относительного отношения опухоли к окружающим структурам и органам, метастазов в региональные лимфатические узлы и инвазии периферических сосудов. Если у пациента есть противопоказания к внутривенному контрастированию, рекомендуется включить в исследование компьютерную томографию соответствующей области или дополнить ее УЗИ шеи или брюшной полости.
Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта: используется для оценки первичной опухоли в пищеводе. Это хорошая визуализация расположения и протяженности рака пищевода, но не позволяет оценить глубину первичной инвазии или метастазы в региональных лимфатических узлах. Следует использовать как минимум 3 позиции: ортогональную, левую переднюю косую и правую переднюю косую, при этом верхняя граница должна включать гипофаринкс, а нижняя — доходить до пилоруса.
МРТ: МРТ предоставляет ценную дополнительную информацию, когда КТ не может определить первичный очаг рака пищевода по отношению к окружающим трахею и бронхи оболочкам и наружной мембране аорты. Клинически он также полезен при диагностике отдаленных метастазов в печени, черепе, мозге и костях и зависит от суждения лечащего врача. Применять с осторожностью или противопоказано пациентам с металлическими имплантатами или синдромом клаустрофобии.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ): для диагностики, стадирования до/после лечения, оценки эффективности и для поддержки важных клинических решений. Рекомендуется сканирование всего тела (включая, по крайней мере, от основания черепа до основания бедер). У пациентов с сопутствующим диабетом уровень глюкозы в крови должен составлять 11,1 ммоль/л или менее, чтобы не ухудшить качество изображения. Рекомендации по повторному стадированию после неоадъювантной терапии
 Повторные исследования с помощью того же прибора в том же центре должны проводиться при разнице в дозе менее 20% активности для 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) и разнице во времени покоя менее 15 минут после введения трассера. Известные беременные женщины должны сопоставить преимущества и недостатки теста с рисками для развития плода; у кормящих женщин грудное вскармливание должно быть приостановлено более чем на 12 часов после введения 18F-ФДГ. Клаустрофобия является относительным противопоказанием. Отсутствует консенсус относительно пороговых значений для максимальных стандартных значений поглощения в диагностических и оценочных сессиях, поэтому они должны интерпретироваться в контексте опыта лечащего врача и могут быть рекомендованы в медицинских учреждениях, где имеется оборудование.
УЗИ: относится к обычному УЗИ тела, в основном для оценки лимфатических узлов в двусторонней шейной и надключичной областях (N-стадия) и метастазов в печени (M-стадия) у пациентов с раком пищевода. Для получения патологических данных может быть проведена аспирационная биопсия под контролем ультразвука. Ультразвуковое стадирование шеи и брюшной полости/тазовой полости, как описано выше, зависит от опыта врача-диагноста и является вариантом для высококвалифицированных врачей. Он также может быть использован для диагностики и локализации плевральных и абдоминальных выпотов у пациентов с распространенным раком пищевода.
Эндоскопия
Простая световая микроскопия пищевода: неотъемлемая часть клинической диагностики рака пищевода, сочетающая грубое стадирование первичного поражения пищевода с патологией биопсии. Эндоскопическое стадирование описано в разделе о классификации рака пищевода. У пациентов с неполной или полной непроходимостью пищевода дистальное поражение опухолью не может быть получено при эндоскопии и может быть определено в сочетании с визуализацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта или КТ/МРТ/ПЭТ-КТ грудной клетки.
Пигментная эндоскопия пищевода: Обычные окрашивания включают раствор йода и толуидиновый синий, которые могут использоваться по отдельности или в комбинации. Пигмент распыляется, чтобы показать участки атипичной эпителиальной гиперплазии или множественные первичные ранние раки в контрасте с нормальной слизистой, что повышает точность Т-стадирования.
Специальные эндоскопические методы: использование узкополосной визуализации в сочетании с увеличенной эндоскопией для визуализации интрапапиллярных капиллярных петель (IPCL) и микроструктур слизистой оболочки может помочь лучше дифференцировать поражения.
 Сочетание узкополосной визуализации и эндоскопии с увеличением может помочь лучше отличить поражения от нормальной слизистой и оценить глубину инфильтрации; эндоскопия с увеличением позволяет непосредственно наблюдать морфологию поверхности слизистой пищевода и далее идентифицировать доброкачественные и злокачественные поражения и возможную глубину инфильтрации на основе стадирования IPCL, что может направлять целевые биопсии и определять соответствие показаниям к лечению; конфокальный лазер Конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) может увеличивать ткани до 1000 раз, чтобы показать клеточные и субклеточные структуры с микроскопической точки зрения, позволяя гистологически дифференцировать больные и не больные участки без необходимости биопсии, достигая эффекта «оптической биопсии»; эти специальные эндоскопические методы могут быть рассмотрены при наличии медицинского оборудования.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): Эндоскопическая ультрасонография полезна для отображения уровня инвазии первичного рака пищевода и важна для диагностики Т-стадии. Кроме того, с помощью ЭУС можно оценить состояние пищевода и околобрюшных лимфатических узлов, а тонкоигольная аспирация под контролем ЭУС (ЭУС-ФНА) может быть использована для получения патологического подтверждения N-стадии. EUS также зависит от опыта врача-эндоскописта и является вариантом для высококвалифицированных специалистов.
Другие тесты
Существует недостаток специфических гематологических опухолевых маркеров рака пищевода, таких как циркулирующие опухолевые клетки, циркулирующая опухолевая ДНК/РНК, эпигенетические маркеры (метилирование ДНК, некодирующие РНК, модификации гистонов и т.д.), экзосомы и т.д. все еще находятся на лабораторной или доклинической стадии исследований и не рекомендуются для рутинного клинического ведения, если только в контексте клинических исследований.
Для пациентов с подозрением на рак верхней/средней части грудного отдела пищевода, инвазирующий трахею/бронхиальную мембрану, в оборудованных учреждениях рекомендуется дальнейшая бронхоскопия/ультразвуковая бронхоскопия.
 Ультразвуковая бронхоскопическая биопсия увеличенных перитрахеальных/бронхиальных лимфатических узлов, подозрительных по визуализации, может быть выполнена в учреждениях с необходимым оборудованием для подтверждения патологического диагноза.
Медиастиноскопическая/торакальная/лапароскопическая биопсия лимфатических узлов и другие инвазивные исследования под общей анестезией могут проводиться у высокоселективных пациентов после мультидисциплинарного обсуждения для помощи в диагностике и принятии решений о лечении.
(iii) Клинический диагноз.
Патологическая диагностика (золотой стандарт) требует эндоскопической биопсии пищевода для подтверждения диагноза. В случаях, когда эндоскопия противопоказана или когда повторные попытки биопсии не подтвердили патологический диагноз, может быть проведено сочетание ангиографии верхних отделов ЖКТ, шейно-грудной (абдоминальной) биопсии и биопсии пищевода.
（ Диагноз может быть поставлен с помощью комбинации визуализации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, (шейной) торакальной (абдоминальной) КТ, ПЭТ-КТ всего тела или ЭУС или эндобронхиального ультразвука (ЭУС).
（ Эндобронхиальная аспирационная биопсия под контролем ультразвука (EBUS) может быть использована в качестве диагностического средства. Визуализация подозрительных метастатических лимфатических узлов или отдаленных органов должна основываться на комплексной оценке медицинских условий и факторов операционного риска, а соответствующие методы биопсии выбираются по усмотрению лечащего врача.
Клиническое стадирование должно включать КТ с усилением (шейного) грудного/брюшного (тазового) отдела и, в зависимости от медицинских показаний, ультрасонографию, ЭУС, ПЭТ-КТ и МРТ. Диагноз повторного стадирования после неоадъювантного лечения по-прежнему основывается на методе первоначального клинического стадирования до начала лечения, и для повторного подтверждения подозрения на метастатические регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы может быть проведена инвазивная патологическая биопсия с учетом медицинских показаний и операционных рисков.
(iv) Скрининг здоровых людей с высоким риском развития рака пищевода.
Скрининг с помощью эндоскопического окрашивания слизистой пищевода йодом рекомендуется людям в возрасте ≥40 лет, из районов с высокой частотой опухолей пищевода, или с семейной историей опухолей пищевода, или с факторами высокого риска развития рака пищевода (курение, употребление большого количества алкоголя, сквамозная карцинома головы и шеи или дыхательных путей, предпочтение горячей и маринованной пищи, плохая гигиена полости рта и т.д.). Если эндоскопически не видно никаких поражений, проводится регулярная повторная эндоскопия. Если обнаружено поверхностное поражение, берется биопсия для оценки патологии. Если патология представляет собой низкосортную интраэпителиальную неоплазию/анаплазию, проводите повторное обследование каждые 3 года.
 Если патология представляет собой интраэпителиальную неоплазию/анаплазию высокого класса, внутрислизистую карциному и не обнаружена инвазия сосудов, можно рассмотреть возможность эндоскопического лечения. Если эндоскопическая картина более серьезная, чем патология биопсии, рекомендуется тонкая эндоскопия пищевода (включая эндоскопию с увеличением, узкоспектральную визуализацию, окрашивание и т.д.) для оценки поражения и принятия решения о плане лечения.
Эндоскопическое окрашивание слизистой пищевода йодом рекомендуется проводить каждые 1-3 года лицам в возрасте ≥40 лет с факторами высокого риска развития рака пищевода (ателектаз кардии, коррозионный стеноз, мозолистость, ожирение).
Для пациентов с известными или новыми эндоскопическими данными о наличии пищевода Барретта с высокими факторами риска рекомендуется проведение 4-точечной эндоскопической биопсии с интервалом 2 см (минимум 8 биопсий). Эндоскопический скрининг можно прекратить при отсутствии пищевода Барретта. Если патологический диагноз — пищевод Барретта без гетерогенной гиперплазии, повторяйте эндоскопию и патологическую биопсию каждые 3-5 лет. Если патологический диагноз — пищевод Барретта с низкосортной интраэпителиальной неоплазией/гетерогенной гиперплазией, требуется эндоскопическое лечение или ежегодная эндоскопия и 4-точечная биопсия с интервалом в 1 см; если патологический диагноз — пищевод Барретта с высокосортной интраэпителиальной неоплазией, требуется эндоскопическое лечение или хирургическое лечение.
(v) Классификация и стадирование рака пищевода.
Клиническая сегментация рака пищевода
Шейный сегмент пищевода: от гипофаринкса до входа в грудную клетку, т.е. до уровня верхнего стернального разреза. Она окружена трахеей, шейной сосудистой оболочкой и позвоночником. Эндоскопически он обычно находится на расстоянии 15-20 см от резцов.
Верхнегрудной отдел пищевода: от входа в грудную клетку до нижней границы дуги непарной вены (т.е. выше уровня легочного бугра). Спереди он окружен трахеей, тремя ветвями дуги аорты и цефалической плечевой веной и примыкает к позвоночнику. Эндоскопически он обычно находится на расстоянии 20-25 см от резцов.
 Среднегрудной отдел пищевода: от нижней границы дуги непарной вены до нижней границы нижних легочных вен (т.е. между уровнями легочных холмиков). Она находится между двумя легочными холмиками спереди, прилегает к нисходящей грудной аорте слева, прилегает к позвоночнику сзади, свободна и непосредственно прилегает к плевре справа. Эндоскопически он обычно находится на расстоянии 25-30 см от резцов.
Нижний грудной отдел пищевода, начинающийся от нижней границы нижней легочной вены и спускающийся к пищеводно-желудочному соединению
(т.е. ниже уровня легочных холмиков). Эндоскопически он обычно находится на расстоянии 30-40 см от резцов.
Диагноз ставится клинически на основании сочетания нескольких результатов визуализации и эндоскопического исследования, а также на основании сегмента пищевода, в котором центрально расположено поражение.
Определение пищеводно-желудочного перехода
Пищеводно-желудочный переход является началом конца пищевода и желудка и соответствует уровню cardia incisura или перитонеального рефлекса или нижнему краю пищеводного сфинктера, и не обязательно соответствует гистологическому сквамоколонному переходу, и охватывает нижний грудной отдел пищевода, линию пищеводно-желудочного перехода и проксимальные 5 см желудка. Клиническое лечение часто основано на классификации Сиверта, при которой центр поражения располагается в пределах 5 см выше и ниже линии пищеводно-желудочного перехода (также известной как линия сквамоколонного перехода, линия Z или линия EGJ).
Тип Сиверта I: центр опухоли расположен в пределах 1-5 см выше линии пищеводно-желудочного перехода.
Тип II по Сиверту: центр опухоли расположен на 1 см выше и на 2 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода.
в пределах диапазона.
Тип III по Сиверту: центр опухоли расположен на 2-5 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода. Если опухоль затрагивает пищеводно-желудочный переход, центр опухоли находится на пищеводной стороне пищеводно-желудочного перехода или
Если опухоль находится в пределах 2 см со стороны желудка (типы Siewert I и II), соблюдаются принципы стадирования рака пищевода.
Если центр опухоли находится за пределами 2 см от проксимального отдела желудка (тип Сиверта III) или если центр опухоли находится в пределах 2 см от проксимального отдела желудка, но не вовлекает пищевод
Если центр опухоли находится в пределах 2 см от проксимального отдела желудка (тип Siewert III) или если центр опухоли находится в пределах 2 см от проксимального отдела желудка, но не вовлекает пищеводно-желудочный переход, следуют принципам стадирования рака желудка.
Эндоскопическое стадирование поверхностного рака пищевода и предраковых поражений
 Наше эндоскопическое стадирование: оккультный (застойный), эрозивный, бляшечный и папиллярный. Международное эндоскопическое стадирование (Париж 2005): возвышенные поражения (0-Ⅰ), плоские поражения (0-Ⅱ) и вдавленные поражения (0-Ⅲ). 0-Ⅰ подразделяется на тип с наконечником (0-Ⅰp) и тип без наконечника (0-Ⅰs). Интрамукозальная карцинома обычно представлена в виде типов 0-IIb, 0-IIa и 0-IIc.
Поверхность поражения гладкая или правильная с мелкими гранулами, в то время как подслизистая карцинома обычно имеет тип 0-Ⅰ и
Подслизистая карцинома обычно бывает типа 0-Ⅰ и типа 0-Ⅲ, с неравномерной крупнозернистой или неровной узелковой поверхностью. Подробности см. в Приложении А.
Поверхностная карцинома пищевода делится на внутрислизистую и подслизистую карциномы: внутрислизистая карцинома делится на типы M2 и M3; тип M2 относится к поражениям, которые прорывают мембрану основания и вторгаются в слизистый слой; тип M3 относится к поражениям, которые вторгаются в мышечный слой слизистой. Для образцов сквамозной карциномы пищевода, подвергнутых эндоскопической резекции, пороговым значением для дифференциации поверхностного и глубокого подслизистого слоев является 200 мкм.
Общее стадирование прогрессирующего рака пищевода
Медуллярный: поражение характеризуется утолщением стенки пищевода с наклонными приподнятыми краями.
Миксоматозная: опухоль с приподнятыми краями и губовидным/грибовидным выростом, поверхность может сопровождаться поверхностным изъязвлением. Язвенная: поражение имеет отчетливую центральную язву, обычно с приподнятым краем.
Сужающийся тип: характеризуется выраженным сужением просвета, при этом пациент испытывает выраженную дисфагию. Интралюминальный тип: поражение выглядит грибовидным или полипообразным, с/без верхушки.
Патологические гистологические типы рака пищевода
 Согласно классификации опухолей пищеварительной системы ВОЗ 2019 года, распространенные патологические гистологические типы включают сквамозную карциному, аденокарциному и нейроэндокринные опухоли, как подробно описано в Приложении B.
Международные принципы стадирования рака пищевода
В соответствии с системой стадирования TNM 8-го издания Союза по международной борьбе с раком (UICC)/Американского объединенного комитета по раку (AJCC), первичная опухоль пищевода (T), региональный лимфатический узел, метастазы в отдаленные органы (M) и опухоль пищевода (M) были классифицированы как наиболее распространенные типы рака пищевода.
Система стадирования TNM определяет первичную опухоль пищевода (T), регионарные лимфатические узлы (M), метастазы в отдаленные органы (M) и степень патологической дифференцировки (G) следующим образом
Первичная опухоль (Т)
Лечение Первичная опухоль не подлежит оценке
T0 Отсутствие признаков первичной опухоли
Tis Интраэпителиальная неоплазия высокого класса/гетерогенная гиперплазия T1a Опухоль, инвазирующая внутрислизистую пластинку или мышечную оболочку слизистой оболочки T1b Опухоль, инвазирующая подслизистую пластинку
T2 Опухоль, инвазирующая внутренний мышечный слой
T3 Опухоль, инвазирующая фиброзную оболочку пищевода
T4a Опухоль, инвазирующая соседние органы (резектабельные), например, плевру, перикард, непарную вену, диафрагму или брюшину
T4b Опухоль, инвазирующая соседние жизненно важные органы (нерезектабельная), например, аорту, позвонки или трахею
Региональные лимфатические узлы (N)
Nx Региональные лимфатические узлы не подлежат оценке
N0 Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
 N1 от 1 до 2 метастазов в региональных лимфатических узлах N2 от 3 до 6 метастазов в региональных лимфатических узлах N3 ≥7 метастазов в региональных лимфатических узлах
    Отдаленные метастазы (M) M0 нет отдаленных метастазов M1 отдаленные метастазы
Степень патологической дифференциации
Gx Степень дифференциации не поддается оценке
G1 высокодифференцированный G2 умеренно дифференцированный G3 слабо дифференцированный
Клиническое стадирование (cTNM), патологическое стадирование (pTNM) и индукционное стадирование (pTNM), в зависимости от клинической ситуации.
(pTNM) и постиндукционной терапии (ypTNM), как описано в Приложении С.
Приведенные выше принципы стадирования относятся к раку пищевода, включая плоскоклеточную карциному, аденокарциному, аденосквамозную карциному, недифференцированную карциному, нейроэндокринную карциному и аденокарциному с нейроэндокринными признаками, но не к нейроэндокринным опухолям пищевода и неэпителиальным опухолям, таким как лимфома, саркома, мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта и меланома.
Международные стандарты UICC/AJCC 8-го издания Региональная субстанция лимфатических узлов для TNM стадирования рака пищевода 1R Правая шейная паратрахея: правая надключичная область вокруг трахеи до правой апикальной области легкого 1L Левая шейная паратрахея: левая надключичная область вокруг трахеи до левой апикальной области легкого
 2R Правая верхняя паратрахеальная: нижняя граница цефалической плечевой артерии в месте пересечения с трахеей до области верхушки правого легкого
регион
2L Левая верхняя паратрахея: область от верхней границы дуги аорты до верхушки левого легкого
4R Правая нижняя паратрахеальная: пересечение нижней границы цефально-плечевой артерии и трахеи до верхней границы непарной вены
Регион
4L Левая нижняя паратрахея: область от верхней границы дуги аорты до уровня таранной кости
7 Нижняя ветвь: область ниже трахеального отростка
8U Верхнегрудной параэзофагус: область от верхушки легкого до бифуркации трахеи
8M Парастернальный среднегрудной пищевод: область от бифуркации трахеи до нижней границы нижней легочной вены
9R Правая нижняя легочная связка: в пределах правой нижней легочной связки
9L Левая нижняя легочная связка: в пределах левой нижней легочной связки
Диафрагма: область от вершины диафрагмы до ножки диафрагмы
Паракраниальная: область, непосредственно прилегающая к пищеводно-желудочному соединению
Левая желудочная артерия: область вдоль левой желудочной артерии
Общая печеночная артерия: область непосредственно проксимальнее общей печеночной артерии
Селезеночная артерия: область непосредственно проксимальнее селезеночной артерии
Брюшная полость: область корня селиарной артерии
Лимфатические узлы шейного отдела VI и VII должны быть отнесены к критериям стадирования региональных лимфатических узлов при опухолях головы и шеи.
Японское общество эзофагуса (JES) 11-е издание рака пищевода

 Осмотр лимфатических узлов для стадирования
 Система стадирования карциномы пищевода JES является руководством для планирования хирургического вмешательства и назначения лучевой терапии при сквамозной карциноме пищевода, поэтому она также имеет ценность для пациентов со сквамозной карциномой пищевода в Китае.
JES стадирование регионарных лимфатических узлов.
Шейные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы (100), шейные параэзофагеальные лимфоузлы (101), глубокие шейные лимфоузлы (102), верхние глубокие шейные лимфоузлы (102up), центральные глубокие шейные лимфоузлы (102mid), ретрофарингеальные лимфоузлы (103), надключичные лимфоузлы (104)
Грудные лимфатические узлы: верхний грудной параэзофагеальный лимфатический узел (105), грудной паратрахеальный лимфатический узел
(106), лимфатический узел возвратного гортанного нерва (106rec), лимфатический узел левого возвратного гортанного нерва
(106recL), правый лимфатический узел гортанного нерва (106recR), претрахеальный лимфатический узел
(106pre), трахеобронхиальный лимфатический узел (106tb), левый трахеобронхиальный лимфатический узел
(106tbL), правый трахеобронхиальный лимфатический узел (106tbR), нижний таранный лимфатический узел
(107), средний грудной параэзофагеальный лимфатический узел (108), главный бронхиальный лимфатический узел (хиларный лимфатический узел, 109), нижний грудной параэзофагеальный лимфатический узел (110), наддиафрагмальный лимфатический узел (111), задний средостенный лимфатический узел (112), передний грудной аортальный лимфатический узел (112aoA), задний грудной аортальный лимфатический узел (112aoP), нижний лимфатический узел легочной связки (112pul) Лимфатические узлы артериальной связки
(113), передние средостенные лимфатические узлы (114).
Лимфатические узлы брюшной полости: правый кардиальный лимфатический узел (1), левый кардиальный лимфатический узел (2), меньший криволинейный лимфатический узел (3), латеральный меньший криволинейный лимфатический узел вдоль левой ветви желудочной артерии (3a), меньший криволинейный лимфатический узел дистальнее второй ветви правой желудочной артерии (3b), левый больший криволинейный лимфатический узел вдоль короткой желудочной артерии (4sa), левый больший криволинейный лимфатический узел
(4sa), лимфатический узел левой большей кривизны желудка вдоль левой желудочной артерии (4sb), лимфатический узел правой большей кривизны желудка вдоль второй ветви правой желудочной артерии до дистального лимфатического узла (4d), надпилорический лимфатический узел (5), подпилорический лимфатический узел (6), лимфатический узел левой желудочной артерии (7), передне-верхний лимфатический узел общей печеночной артерии
 (8a), лимфатический узел задней общей печеночной артерии (8p), лимфатический узел селезеночного ствола (9), лимфатический узел селезеночной хилары (10), лимфатический узел проксимальной селезеночной артерии (11p), лимфатический узел дистальной селезеночной артерии (11d), лимфатический узел вдоль внутренней печеночной артерии в пределах гепатодуоденальной связки (12a), лимфатический узел вдоль общего желчного протока в пределах гепатодуоденальной связки (12b), лимфатический узел вдоль воротной вены в пределах гепатодуоденальной связки (12p) (13), задний лимфатический узел головки поджелудочной железы (13), лимфатический узел верхней брыжеечной вены (14v), лимфатический узел средней ободочной артерии (15), периаортальный лимфатический узел (16a1), периаортальный лимфатический узел (16a2) между верхней границей селезеночного ствола и нижней границей левой почечной вены, периаортальный лимфатический узел (16b1) между нижней границей левой почечной вены и верхней границей нижней брыжеечной артерии, периаортальный лимфатический узел (16b2) между верхней границей нижней брыжеечной артерии и брюшной магистралью. (16b2), перибрюшной аортальный лимфатический узел между бифуркацией подмезентериальной артерии и главной брюшной артерии (16b2), передний лимфатический узел головки поджелудочной железы (17), нижний лимфатический узел края поджелудочной железы (18), субфренический лимфатический узел (19), диафрагмальный лимфатический узел пищеводного отверстия
(20).
(vi) Оценка питания пациентов с раком пищевода.
Оценка питания пациентов с раком пищевода должна рассматриваться на начальном этапе лечения и является важной частью комплексной оценки на исходном этапе. Оценка питания включает в себя две части: скрининг рисков питания и оценку питания.
Скрининг рисков, связанных с питанием
Скрининг пищевых рисков — это процесс применения инструментов скрининга пищевых рисков для определения наличия у пациента рисков, связанных с питанием, которые могут повлиять на клинические результаты. Например, инструмент Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002) широко используется в клинической практике. NRS2002 должен использоваться обученным врачом, диетологом, фармацевтом и практикующей медсестрой для скрининга пациентов на риск нарушения питания в течение 24 часов после поступления в больницу. Для тех, кто находится в группе риска по питанию, следует разработать диагностику питания и план вмешательства; для тех, кто не находится в группе риска по питанию, следует провести повторный скрининг риска по питанию через 7 дней.
При плановых операциях скрининг риска питания должен быть проведен более чем за 10 дней до операции.
 Если общий балл составляет ≥3, считается, что пациент находится в группе «риска по питанию» и требуется диагностика питания и план вмешательства.
Оценка питания
Оценка питания — это процесс дальнейшего понимания статуса питания людей, подверженных риску питания. Он состоит из двух компонентов: базовой оценки питания и оценки недостаточности питания.
Базовая оценка питания: Базовая оценка питания — это программа управления питанием для всех людей, подверженных пищевому риску. Оценка включает в себя медицинскую историю болезни, связанную с питанием, диетический опрос, физический осмотр (рост, масса тела и т.д.).
(рост, масса тела и т.д.) и лабораторные исследования (функция печени и почек, уровень глюкозы в крови, липиды, электролиты, кислотно-основной баланс и т.д.). Эти показатели регулярно собираются у стационарных больных и необходимы для составления планов вмешательства в питание, назначения питания и мониторинга.
Оценка недоедания: Оценка недоедания связана с диагностикой и классификацией недоедания. Рекомендуется оценивать недостаточность питания в соответствии с консенсусом по критериям диагностики недостаточности питания, инициированным мировыми лидерами (в области питания). Недоедание может быть диагностировано у лиц, имеющих положительный скрининг риска по питанию, если у них имеется хотя бы один положительный маркер по каждому из манифестных и этиологических показателей (Приложение E). Субъективная глобальная оценка (SGA), SGA с участием пациента и другие шкалы также могут быть рассмотрены.
Руководство по лечению рака пищевода
(i) Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение является одним из основных вариантов радикального лечения рака пищевода. До 2000 года в Китае основным методом хирургического лечения рака пищевода был левосторонний грудной подход. Из-за обструкции левой грудной дуги аорты и узкого наддугового треугольника иссечение лимфатических узлов верхнего средостения было неполным, поэтому частота рецидивов лимфатических узлов нижней части шеи и верхнего средостения после левостороннего грудного подхода при раке пищевода достигала 30%~40%, что серьезно влияло на долгосрочную выживаемость. В результате 5-летняя выживаемость после операции с использованием левостороннего грудного подхода при раке пищевода в Китае на протяжении почти 30 лет оставалась на уровне 30%-40%.
 5-летняя выживаемость после операции с использованием левостороннего грудного подхода в Китае в течение последних 30 лет колебалась на уровне 30%~40%. С развитием стандартизированного лечения рака пищевода в Китае в последние годы и популяризацией минимально инвазивной торакальной и лапароскопической хирургии рака пищевода, постепенно увеличивается применение правостороннего торакального подхода. Поскольку правый грудной подход не обременен дугой аорты, иссечение лимфатических узлов выполняется более тщательно. В большинстве больниц иссечение лимфатических узлов на шее является факультативным. По сравнению с левосторонним грудным подходом, полное иссечение лимфатических узлов в грудной и брюшной областях или в шейной, грудной и брюшной областях через правосторонний грудной подход может снизить частоту рецидивов метастазов в шейных и грудных лимфатических узлах после операции и значительно улучшить 5-летнюю выживаемость. Кроме того, на смену исключительно хирургической модели лечения местно-прогрессирующего рака пищевода пришла мультидисциплинарная, комплексная модель лечения, основанная на хирургическом вмешательстве, включая предоперационную неоадъювантную и послеоперационную адъювантную терапию с применением химиотерапии, радиотерапии и иммунотерапии. Данный раздел посвящен только рекомендациям, связанным с хирургическим лечением.
Принципы хирургического лечения
Хирургическая резектабельность должна оцениваться опытным торакальным хирургом в области хирургии пищевода, включая хирургический доступ и стратегии иссечения лимфатических узлов для достижения радикальной резекции, включая первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы.
План хирургического лечения должен быть тщательно составлен с учетом профиля заболевания раком пищевода (включая локализацию и клиническую стадию рака), сопутствующих заболеваний пациента и привычек хирурга.
Хирургический подход: При торакальном раке пищевода рекомендуется правосторонний торакальный подход. При раке нижнего и среднего грудных сегментов пищевода без метастазов в лимфатические узлы верхнего средостения также возможен левосторонний грудной подход.
Варианты: эзофагэктомия McKeown (правый грудной свободный пищевод + эпигастральный свободный желудок + шейный анастомоз), эзофагэктомия Ivor Lewis (эпигастральный свободный желудок + правый грудной свободный пищевод + внутригрудной анастомоз), эзофагэктомия Sweet (левый грудной свободный пищевод + диафрагмальный свободный желудок + внутригрудной или шейный анастомоз). + внутригрудной или шейный анастомоз), комбинированный левый торакоабдоминальный разрез + шейный или грудной анастомоз
 комбинированное торакальное и абдоминальное шунтирование или шейное, торакальное и абдоминальное иссечение лимфатических узлов. Для пациентов с раком пищевода стадии cT1-2N0, которые не переносят трансторакальную операцию, доступны различные процедуры, включая трансдиафрагмальную эвисцерацию пищевода. При раке пищеводно-желудочного перехода выбор процедуры основан на классификации Siewert: Siewert тип I основан на хирургии пищевода; Siewert тип III основан на хирургии желудка; Siewert тип II является более спорным, и решение чаще основывается на хирургических привычках и различных уровнях квалификации торакальных и желудочно-кишечных хирургов.
Иссечение лимфатических узлов: если в области шеи нет подозрительных метастатических лимфатических узлов, при раке нижнего и среднего сегментов пищевода рекомендуется полное двухпольное иссечение лимфатических узлов грудной клетки и брюшной полости (обычное двухпольное иссечение грудной клетки и брюшной полости + лимфатические узлы в верхнем средостении, особенно вокруг двусторонней цепи гортанных нервов); если есть подозрительные метастатические лимфатические узлы в области шеи или в верхнем сегменте пищевода, рекомендуется трехпольное иссечение лимфатических узлов шеи, грудной клетки и брюшной полости (двустороннее иссечение). нижняя шейная область + двусторонняя надключичная область + полные двухполюсные лимфатические узлы, указанные выше).
Наиболее часто используемыми альтернативными органами пищевода являются желудок, толстая и тощая кишка; необходимость микрохирургических анастомозов с опрокинутыми сосудами следует рассматривать по мере необходимости. Верхний желудочно-кишечный тракт может быть реконструирован из исходного пищеводного ложа, задней части грудины или передней части грудины.
Количество хирургических операций на пищеводе и размер соответствующей команды специалистов является важным фактором, влияющим на частоту периоперационных осложнений и смертность при раке пищевода, поэтому рекомендуется проводить резекцию пищевода в крупном, опытном центре рака пищевода или в группе врачей, прошедших стандартизированную подготовку.
Рекомендации по послеоперационному наблюдению
Послеоперационное наблюдение должно проводиться раз в 3 месяца в течение 2 лет, раз в 6 месяцев в течение 2-5 лет и ежегодно после 5 лет. К ним относятся КТ шейного/грудного/брюшного отделов или УЗИ шеи и брюшной полости, а также различные лабораторные исследования. Такие визуализирующие исследования, как визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ПЭТ-КТ всего тела, сканирование костей, МРТ черепа и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являются необязательными в зависимости от состояния пациента после операции.
 Экзамен является необязательным. Патологическая биопсия может быть проведена при необходимости для подтверждения диагноза при подозрении на рецидивирующие или метастатические поражения, обнаруженные в период наблюдения.
(ii) Радиотерапия.
Радиотерапия является важной частью комплексного лечения рака пищевода, включающего предоперационное неоадъювантное, послеоперационное адъювантное, радикальное и паллиативное лечение.
Для пациентов с раком пищевода cTis-2 N1-3 M0 или cT3-4a Nany M0 рекомендуется предоперационная неоадъювантная лучевая терапия, чтобы увеличить частоту радикальной резекции, полной патологической ремиссии, местного контроля опухоли и тем самым улучшить долгосрочную выживаемость после операции. Послеоперационная адъювантная радиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с нерадикальной резекцией (R1 или R2), или (y)pT4 Nany M0 стадии, несмотря на R0 резекцию, в зависимости от выздоровления пациента.
При поверхностном раке пищевода предпочтительна эндоскопическая резекция слизистой пищевода с патологической оценкой стадии T1b или T1a в сочетании с тромбозом сосудов, вовлечением нервов, слабодифференцированной или недифференцированной карциномой или резекцией без R0, эзофагэктомией. Радикальная одновременная лучевая терапия рекомендуется тем, кто отказывается от хирургического лечения.
Паллиативная лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов с послеоперационным местным рецидивом, распространенным раком пищевода с обструкцией пищевода, обширными метастазами в лимфатические узлы и метастазами в отдаленные органы (легкие, кости, мозг и т.д.), у которых оценивается стабильность или регрессия заболевания после системной лекарственной терапии.
Руководство по разработке протоколов радиотерапии
Методы радиотерапии: рекомендуется 3D-конформная радиотерапия или радиотерапия с модулированием интенсивности, причем последняя предпочтительнее. Ряд радиофизических исследований показал, что 3D конформная или модулированная по интенсивности радиотерапия превосходит по распределению целевой дозы и сохранению нормальных тканей и органов по сравнению с более ранними традиционными 2D методами радиотерапии.
 Это особенно актуально для сердца и легких и может уменьшить неблагоприятные последствия, связанные с радиотерапией.
Позиционирование при моделировании КТ: положение лежа с вытянутыми по бокам тела руками или со скрещенными надо лбом руками. Фиксация головы и плечевого пояса рекомендуется для пациентов в шейном и верхнем сегментах, а фиксация мембраной тела — в среднем и нижнем сегментах и пищеводно-желудочном переходе. Внутривенное сканирование с контрастным усилением с толщиной слоя 0,5 см нельзя проводить пациентам с аллергией на контраст в анамнезе.
При раке нижнего отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода или для пациентов, которым требуется облучение левой половины желудка или абдоминальных лимфатических узлов, для уменьшения разницы в объеме облучения из-за размера наполнения желудка пациенты должны поститься в течение 3-4 часов перед КТ-симуляцией и принять 200-300 мл полужидкой пищи (например, густую кашу, йогурт и т.д.) перед КТ-сканированием и за 15 минут до каждого сеанса радиотерапии.
Для пациентов с послеоперационным остаточным желудком, расположенным в средостении, желудок не должен быть заполнен и должен быть расположен в отсутствие желудочного содержимого, а также для проведения радиотерапии.
Определение целевой зоны.
Предоперационная неоадъювантная или радикальная одновременная радиотерапия: не существует стандартизированной целевой области для радиотерапии рака пищевода, и рекомендуется, чтобы целевые области неоадъювантной радиотерапии были очерчены в соответствии с принципами разработки целевой области радикальной радиотерапии. При рисовании зоны поражения следует учитывать расположение планируемого анастомоза для последующей эзофагэктомии и избегать попадания анастомоза в поле обстрела.
Общий объем опухоли (ОО) и мишени для лимфатических узлов
（Общий объем опухоли — лимфатический узел (GTVnd): GTV — это первичная опухоль рака пищевода, рассматриваемая в сочетании со всеми клиническими оценками до лечения, а GTVnd — это лимфатический узел, в котором подтверждено или не может быть исключено метастазирование.
Клинический целевой объем (CTV): ① Рак шейного/верхнегрудного отдела пищевода: GTV верхний и нижний 3 см, GTVnd трехмерный 0,5~1 см.
 Должны быть включены области дренирования лимфатических узлов шеи, 1 (нижняя часть шеи, двусторонние надключичные), 2, 4 и 7. Шейный сегмент может не включать зону 7. Например, рак верхней части пищевода с метастазами в лимфатические узлы брюшной полости. При карциноме пищевода в средней части грудной клетки GTV должна составлять 3 см вверх и вниз, а GTVnd — 0,5-1 см в трех измерениях. 1, 2, 4, 7 и часть 8 зон дренирования лимфатических узлов должны быть включены. Некоторым пациентам может потребоваться облучение зон 15, 16, 17 или даже 20 из-за высокой вероятности метастазирования в брюшные лимфатические узлы при раке пищевода средней стадии. Рак нижнегрудного отдела пищевода/ рак пищеводно-желудочного перехода типа Сиверта I/Сиверта II: расширение верхнего и нижнего GTV на 3 см, трехмерное расширение GTVnd на 0,5-1 см, обычно включает зоны 7, 8, 15, 16, 17, 20 дренирования лимфатических узлов, некоторым пациентам может потребоваться включение проксимального конца зон 18 и 19. Для более отдаленных целевых зон может быть рассмотрен вопрос о вовлечении поля, как в случае рака нижней части пищевода с метастазами в зоне 1.
Планируемый целевой объем (PTV): определяется фактической ошибкой позиционирования и обычно формируется трехмерным расширением на 0,5 см от CTV или на 0,3 см при раке шейного или верхнегрудного отдела пищевода, фиксированным сеткой для головы, шеи и плеч.
PGTV (при использовании последовательного или одновременного дозирования): GTV+GTVnd 0,5 см трехмерного нароста.
Послеоперационная адъювантная радиотерапия/синхронная радиотерапия: для включения условий анастомоза: первичный рак шейки или верхнего отдела пищевода, или край разреза ≤3 см от опухоли.
GTV и GTVnd: после резекции R1 или R2, GTV включает остаточную первичную опухоль, анастомоз с положительными краями, а GTVnd включает остаточные лимфатические узлы.
CTV: ① Рак шейного сегмента/верхнегрудного отдела пищевода: включает GTV+GTVnd (при наличии), анастомоз, зоны 1, 2, 4 и 7 дренирования лимфатических узлов. T4b должна включать ложе опухоли.
(ii) Карцинома среднегрудного отдела пищевода: включает GTV+GTVnd (при наличии), 1, 2, 4, 7, неполные 8 зоны дренирования лимфатических узлов. T4b должна включать ложе опухоли. (iii) Карцинома нижнегрудного отдела пищевода/карцинома пищевода Сиверта I/Сиверта II
 T4b, чтобы включить ложе опухоли.
PTV: определяется фактической ошибкой позиционирования, обычно на 0,5 см наружу от CTV
PTV обычно находится на расстоянии 0,5 см от CTV, но может составлять 0,3 см в случае карциномы шейного или верхнего отдела пищевода, фиксированной сеткой для головы, шеи и плеч.
PGTV (при наличии остатков опухоли или лимфатических узлов, требующих последовательного или одновременного дозирования)
Внешнее расширение GTV+GTVnd 0,5 см.
Рекомендации по дозировке рецептурных препаратов
Предоперационная неоадъювантная радиотерапия/синхронная радиотерапия: 95% PTV 40-50 Гр/1,8-2,0 Гр один раз в день, 5 раз в неделю. Методы одновременного дозирования также могут использоваться в отделениях, где это возможно.
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия/синхронная лучевая терапия.
R0 после операции: 95% PTV 50-54 Гр/1,8-2,0 Гр один раз в день, 5 раз в неделю.
R1/2 после операции: 95% PTV 50Гр/1,8~2,0Гр, последовательная 95% PGTV
10 Гр/1,8~2,0 Гр один раз в день, 5 раз в неделю. Методы одновременного дозирования также могут использоваться в отделениях, где это возможно.
Радикальная радиотерапия/синхронная радиотерапия: ① 95% PTV 60Гр/1,8~2,0Гр один раз в день, 5 раз в неделю. ② 95% PTV 50Гр/1,8~2,0Гр, последовательная 95% PGTV 10Гр/1,8~2,0Гр, 1 раз в день, 5 раз в неделю. Методы одновременного дозирования также могут использоваться в отделениях, где это возможно.
Примечание: Доза радиотерапии может быть снижена до 50~54 Гр при радикальной синхронной радиотерапии в зависимости от ситуации, в настоящее время большинство отечественных установок используют 60 Гр.
Нормальная тканевая доза
 Для пациентов, получающих послеоперационную или предоперационную радиотерапию, рекомендуется проводить оценку нормальной ткани при полной предписанной дозе (например, 95% PTV 60 Гр) до введения фактической предписанной дозы и определять фактическую дозу на нормальную ткань.
(1) Оба легких: средняя доза <14Гр-16Гр, V20≤28%, V30≤20%; V20≤25% при одновременной радиотерапии; облучение легких как можно ниже для пациентов, уже получающих иммунотерапию.
(2) Сердце: V30<40%, V40<30%
(3) Спинной мозг (запланированная угроза для органа): Dmax<45 Гр
(4) Живот: V40<40%, Dmax<55 — 60 Гр
(5) Тонкая кишка: V40<40%, Dmax<55Гр
(6) Обе почки: V20<30%
(7) Печень: V30<30%
Синхронные режимы химиотерапии
Паклитаксел + платина.
Паклитаксел 45-60 мг/м2 внутривенно, день 1.
Цисплатин 20-25 мг/м2 внутривенно, день 1 [или площадь под кривой «концентрация-время» (AUC)=2 для карбоплатина, внутривенно, день 1].
Повторять еженедельно
Цисплатин + фторурацил или капецитабин или тегео: Поскольку капецитабин или тегео по эффективности аналогичен или превосходит фторурацил, имеет менее выраженные побочные эффекты и легко вводится перорально, его можно использовать вместо фторурацила.
Цисплатин 30 мг/м2 внутривенно в день 1.
 Капецитабин 800 мг/м2 внутривенно дважды в день в течение дней 1-5; или Тегео 40-60 мг/м2 перорально дважды в день в течение дней 1-5.
Повторять еженедельно
Паклитаксел + флуороурацил или капецитабин или тегео: Паклитаксел 45-60 мг/м2 внутривенно в день 1.
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутривенно дважды в день в течение дней 1-5; или Тегео 40-60 мг/м2 перорально дважды в день в течение дней 1-5.
Повторять еженедельно
Оксалиплатин + фторурацил или капецитабин или тегео (рекомендуется при аденокарциноме): оксалиплатин 85 мг/м2 внутривенно в дни 1, 15, 29.
Капецитабин 625 мг/м2 внутривенно дважды в день в дни 1-5; или Тегео 40-60 мг/м2 перорально дважды в день в дни 1-5.
Повторять еженедельно
Более подробную информацию об оценке эффективности см. в Приложении F.
Рекомендации по оценке и последующему наблюдению после лучевой терапии
Оценка послеоперационной неоадъювантной радиотерапии: Рекомендуется оценивать эффективность предоперационной неоадъювантной радиотерапии через 1 месяц после ее завершения. В зависимости от состояния можно выбрать визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ПЭТ-КТ всего тела, сканирование костей и МРТ черепа. Эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная игольчатая аспирация (EBUS-TBNA) или повторная биопсия увеличенных лимфатических узлов в области EUS-FNA являются инвазивными исследованиями. Радикальная операция по удалению рака пищевода рекомендуется через 4-8 недель после завершения лучевой терапии.
 Наблюдение после послеоперационной адъювантной радиотерапии: рекомендуется 3 месяца после завершения послеоперационной адъювантной радиотерапии.
Рекомендуемая частота наблюдения — один раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, один раз в 6 месяцев в течение 2-5 лет и один раз в год после 5 лет. Сюда входит расширенная компьютерная томография (включая области шеи, груди и живота) и лабораторные исследования, такие как обычные анализы крови и биохимия. При подозрении на метастазы в анастомоз, регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы во время наблюдения может быть проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, фиброоптическая бронхоскопия и инвазивное исследование увеличенных лимфатических узлов в области EBUS-TBNA или EUS-FNA.
Последующее наблюдение после радикальной радиотерапии: Рекомендуемая частота наблюдения — один раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, один раз в 6 месяцев в течение 2-5 лет и один раз в год после 5 лет. Сюда входит расширенная компьютерная томография (включая области шеи, груди и живота) и лабораторные исследования, такие как обычные анализы крови и биохимия. В зависимости от состояния, необязательно проводить визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ПЭТ-КТ всего тела, сканирование костей и МРТ черепа. Если в период наблюдения обнаружены подозрительные метастазы в анастомозе, регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах, при необходимости может быть рассмотрена возможность проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, фиброоптической бронхоскопии и инвазивного исследования увеличенных лимфатических узлов EBUS-TBNA или EUS-FNA.
(iii) Системная лекарственная терапия.
Клинические симптомы рака пищевода на ранних стадиях не очевидны и их трудно обнаружить; большинство пациентов с раком пищевода к моменту постановки диагноза уже находятся на местнораспространенной стадии или имеют отдаленные метастазы. Поэтому системная лекарственная терапия, направленная на борьбу с распространением рака пищевода, играет важную роль в лечении рака пищевода. В последние годы, с появлением и развитием новых молекулярно-направленных методов лечения и иммунотерапии, роль фармакотерапии в комплексном лечении рака пищевода становится многообещающей.
 В настоящее время основные области применения лекарственной терапии при раке пищевода включают неоадъювантную и адъювантную терапию для пациентов с местнораспространенным заболеванием, а также химиотерапию, молекулярную таргетную терапию и иммунотерапию для пациентов с распространенным заболеванием.
Неоадъювантное лечение: неоадъювантная химиотерапия полезна для снижения стадии опухоли, устранения небольших метастазов по всему организму, наблюдения за реакцией опухоли на схему химиотерапии и направления послеоперационной химиотерапии. Неоадъювантная химиотерапия может быть рассмотрена для пациентов с хирургически резектабельной местнораспространенной сквамозной карциномой пищевода, включая шейную и грудную карциному пищевода стадии cTis~2 N1~3 M0 или cT3~4a Nany M0. Периоперационная химиотерапия или неоадъювантная химиотерапия рекомендуется при хирургически распространенной аденокарциноме нижнего отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода, включая cTis~2 N1~3 M0 или cT3~4a Nany M0 или подозрение на cT4b пищеводно-желудочного перехода.
Адъювантное послеоперационное лечение: Адъювантная химиотерапия после радикальной операции по поводу сквамозного рака пищевода все еще спорна, но может рассматриваться для пациентов с высокими факторами риска (T4a и N1-3). Доказательства необходимости адъювантной химиотерапии после операции по поводу аденокарциномы нижней части пищевода и пищеводно-желудочного перехода получены из исследований периоперационной химиотерапии, и пациентам, которые прошли неоадъювантную химиотерапию до операции и завершили радикальную операцию, адъювантная химиотерапия может быть назначена после операции.
Для пациентов с предоперационной неоадъювантной радиотерапией по поводу рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода (включая сквамозную и аденокарциному), которые не достигли полной патологической ремиссии после радикальной операции, лечение набуметинумабом в течение 1 года может значительно продлить безболезненную выживаемость. В настоящее время Государственное управление по лекарственным средствам не утвердило показания к адъювантной терапии набумабом при раке пищевода или пищеводно-желудочного перехода, что может стать рекомендуемой стратегией лечения, когда она будет утверждена. Адъювантная терапия обычно начинается через 4 недели после операции.
Лекарственная терапия при рецидивирующем/метастатическом раке пищевода: Для пациентов с первоначально диагностированным распространенным метастатическим раком пищевода доступна системная лекарственная терапия, если она переносится. При метастатическом раке пищевода, прогрессирующем после системной терапии, лечение может быть изменено.
 Для пациентов с метастатическим раком пищевода, у которых после системного лечения развивается прогрессирующее заболевание, лечение может быть изменено. Для пациентов с местным рецидивом или отдаленными метастазами после радикального лечения при наличии переносимости проводится системная лекарственная терапия.
Терапия первой линии.
Ингибиторы иммунных контрольных точек в сочетании с химиотерапией в настоящее время являются стандартным лечением первой линии при распространенном раке пищевода. Для пациентов с распространенным раком пищевода и раком пищеводно-желудочного перехода (как сквамозной, так и аденокарциномой) лечение первой линии может включать пабролизумаб в дополнение к химиотерапии цисплатин + флуороурацил; для пациентов с распространенной аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода лечение первой линии может включать оксалиплатин + флуороурацил в дополнение к набулизумабу; для пациентов с распространенным сквамозным раком пищевода лечение первой линии может включать химиотерапию паклитаксел + цисплатин в дополнение к каррилизумабу. Для пациентов с распространенным сквамозным раком пищевода первой линией лечения может быть химиотерапия паклитаксел + цисплатин в сочетании с кареликсимабом.
Для пациентов, которым не подходит терапия ингибиторами иммунных чекпойнтов, может быть рассмотрена только химиотерапия. Обычные схемы химиотерапии при распространенном сквамозном раке пищевода включают цисплатин в сочетании с фторурацилом и паклитаксел в сочетании с препаратами на основе платины. При распространенной аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода обычной схемой химиотерапии является цисплатин или оксалиплатин в сочетании с флуороурацилом; для пациентов с хорошим здоровьем в качестве первой линии терапии может также рассматриваться трехпрепаратная комбинация паклитаксела в сочетании с платиной и флуороурацилом. Для пациентов с распространенной HER-2-позитивной аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода терапия первой линии может включать цисплатин + флуороурацил в сочетании с трастузумабом.
Вторая линия и далее.
Ингибиторы иммунных контрольных точек стали важным вариантом лечения пациентов с распространенным раком пищевода, не прошедших химиотерапию. Для пациентов с распространенным сквамозным раком пищевода, не прошедших химиотерапию первой линии, в качестве лечения второй линии может быть выбран калликреизумаб или тирелизумаб. В настоящее время Государственное управление по лекарственным средствам не утвердило тирелизумаб для лечения второй линии при распространенном раке пищевода или пищеводно-желудочного перехода, и он может стать рекомендуемой стратегией лечения, когда будет утвержден. Для пациентов со сквамозной карциномой пищевода с PD-L1 CPS ≥10, которые не прошли химиотерапию первой линии, в качестве лечения второй линии может использоваться только паблизумаб.
 пациентам с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода, не прошедшим химиотерапию как минимум второй линии, наболутумаб может быть выбран для третьей линии и далее.
Варианты лечения второй линии для пациентов с распространенной аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода включают монотерапию паклитакселом, или монотерапию иринотеканом, или монотерапию доцетакселом. Стандартной схемы химиотерапии второй линии при распространенном сквамозном раке пищевода не существует, и если терапия ингибиторами иммунных чекпойнтов не подходит, в клинической практике можно использовать схему, применяемую при аденокарциноме.
Что касается таргетной терапии, то при HER-2-позитивном распространенном раке пищеводно-желудочного перехода ведицизумаб является опцией в третьей линии и далее. Антиангиогенные целевые агенты также доступны в качестве вариантов лечения: третья линия и далее для распространенного рака пищеводно-желудочного перехода и вторая линия и далее для распространенного сквамозного рака пищевода — апротининиб или апротининиб.
Оценка соответствующих исследований до начала системной лекарственной терапии
Оценка опухоли: патология и цитология для определения типа патологии, история болезни, физический осмотр и визуализация для определения степени и прогрессирования заболевания с целью определения целей лечения. Визуализация должна проводиться до начала лечения и при необходимости сохраняться в качестве исходной информации, чтобы облегчить сравнение эффективности или долгосрочное наблюдение после лечения.
Оцените физическое состояние пациента: пациент должен быть в хорошем общем состоянии с баллом ECOG PS от 0 до 1. Подробности см. в Приложении G.
Обычные анализы крови, функции печени и почек и ЭКГ в течение 1 недели до начала лечения. Отсутствие значительных отклонений в сердечной, печеночной, почечной или кроветворной функции. Нейтрофилы в крови ≥ 1,5 x 109/L абсолютных, тромбоциты ≥ 80 x 109/L и HGB ≥ 80 г/л могут быть рассмотрены для лечения.
Оценка сопутствующих заболеваний: у пациентов не должно быть серьезных осложнений, таких как активная перфорация желудочно-кишечного тракта и кровотечение, желудочно-кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии и шок. Если присутствует неопластическая лихорадка, температура тела должна составлять
<38°C.  Если у пациента имеется сочетание сердечных, легочных или других хронических заболеваний, в зависимости от состояния могут быть проведены соответствующие исследования, такие как профиль сердечных ферментов, мозговой натрийуретический пептид, 24-часовая амбулаторная ЭКГ, эхокардиограмма, функциональные тесты легких и т.д. Общие схемы применения системных препаратов Предоперационная неоадъювантная терапия. Фторурацил + фолиевая кислота + оксалиплатин + доцетаксел (FLOT) (рекомендуется при аденокарциноме): оксалиплатин 85 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, доцетаксел 50 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, фолиевая кислота 200 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, 5-фторурацил 2600 мг/м2 непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, день 1, повторяется каждые 2 недели, предоперационно и предоперационный По 4 цикла до и после операции. Флуороурацил + цисплатин (PF). (i) Режим 1: 5-фторурацил 800 мг/м2 непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, дни 1-5, цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 4 недели, 2-3 цикла предоперационно, 3-4 цикла послеоперационно (рекомендуется при аденокарциноме). (ii) Режим 2: 5-фторурацил 1000 мг/м2 непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, дни 1-4, цисплатин 80 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели, 2 цикла предоперационно. Режим III: 5-фторурацил 800 мг/м2 непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, дни 1-5, цисплатин 80 мг/м2. день 1, цисплатин 80 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели, 2 цикла до операции (рекомендуется при сквамозной карциноме). Паклитаксел + цисплатин (TP) (рекомендуется при сквамозной карциноме). Режим 1: паклитаксел 150 мг/м2 внутривенно в день 1, цисплатин 50 мг/м2 Внутривенная капельница, день 1, повторяется каждые 2 недели.  Режим 2: паклитаксел 135 мг/м2 внутривенно в день 1, цисплатин 70 мг/м2 Внутривенная капельница, день 1, повторяется каждые 3 недели. Доцетаксел + цисплатин + фторурацил (DCF) (рекомендуется при сквамозной карциноме): доцетаксел 70 мг/м² IV в день 1, цисплатин 70 мг/м² IV в день 1, 5-фторурацил 750 мг/м² IV в дни с 1 по 5, повторять каждые 3 недели.  Послеоперационная адъювантная терапия. Навулизумаб: Навулизумаб 240 мг внутривенно в день 1, повторять каждые 2 недели в течение 16 недель. Затем набуглиумаб 480 мг внутривенно капельно в день 1, повторяя каждые 4 недели. день 1, повторяется каждые 4 недели. Общая продолжительность лечения не должна превышать 1 года. (Примечание: в настоящее время Государственное управление по контролю за лекарствами не одобрило набуметумаб для адъювантного лечения рака пищевода или пищеводно-желудочного перехода, и он может стать рекомендуемой стратегией лечения, когда будет одобрен). Паклитаксел + цисплатин (TP) (рекомендуется для сквамозной карциномы): паклитаксел 150 мг/м2 внутривенно капельно, день 1 и цисплатин 50 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 2 недели. Передовая терапия первой линии. Флуороурацил + цисплатин (PF): 5-флуороурацил 750-1000 мг/м2 непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, дни 1-4, цисплатин 70-100 мг/м2 внутривенно капельно в течение 4 часов, день 1, повторяется каждые 3-4 недели. На основе паклитаксела + цисплатин (TP). (i) Режим 1: паклитаксел 135-175 мг/м² внутривенно в течение 3 часов, день 1, цисплатин 75 мг/м² внутривенно в течение 1 дня, повторять каждые 3 недели. Режим 2: паклитаксел 90-150 мг/м² внутривенно в течение 3 часов, день 1, цисплатин 50 мг/м² внутривенно капельно в день 1, повторять каждые 2 недели.  (iii) Вариант 3: Паклитаксел, связанный с альбумином, 125 мг/м² внутривенно в дни 1 и 8, цисплатин 75 мг/м² внутривенно в день 1, повторение каждые 3 недели. Оксалиплатин + кальций фолиевая кислота + фторурацил (FLO) (рекомендуется при аденокарциноме): оксалиплатин 85 мг/м² внутривенно в течение 2 часов в 1-й день, кальций фолиевая кислота 200 мг/м² внутривенно в течение 2 часов в 1-й день. 2 часа, день 1, затем 5-фторурацил 2600 мг/м² внутривенно в течение 24 часов, день 1, каждые 2 дня день 1, повторяется каждые 2 недели. Доцетаксел + цисплатин + фторурацил (модифицированный режим DCF) (рекомендуется при аденокарциноме): доцетаксел 40 мг/м² внутривенно в течение 1 часа в день 1, цисплатин 40 мг/м² внутривенно в течение 1-3 часов в день 3. от 1 до 3 часов, день 3, 5-фторурацил 2000 мг/м² непрерывно внутривенно капельно в течение 48 часов, день 1, повторяется каждые 2 недели. день 1, повторяется каждые 2 недели. Иринотекан + фторурацил/кальций фолиевая кислота (рекомендуется при аденокарциноме): иринотекан 180 мг/м² внутривенно в течение 30 минут, день 1, кальций фолиевая кислота 400 мг/м² внутривенно капельно, день 1, 5-фторурацил 400 мг/м² внутривенно толчком, день 1, 5-фторурацил 1200 мг/м² непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, дни 1-2, повторяется каждые 2 недели. Пабролизумаб + флуороурацил + цисплатин: пабролизумаб 200 мг внутривенно струйно, день 1, 5-флуороурацил 800 мг/м2 внутривенно струйно, дни 1-5, цисплатин 80 мг/м2 внутривенно струйно, день 1, повторяется каждые 3 недели. Навулизумаб + флуороурацил + оксалиплатин (рекомендуется при аденокарциноме). (i) Режим 1: Навулизумаб 360 мг внутривенно капельно, день 1, капецитабин 1000 мг/м2 перорально дважды в день, дни 1-14, оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно, день 1, повторяется каждые 3 недели. (ii) Схема 2: Навулизумаб 240 мг внутривенно в день 1 и оксалиплатин 85 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, фолиновая кислота 400 мг/м2 внутривенно капельно, день 1 и 5-фторурацил 400 мг/м2 внутривенно капельно, день 1.  5-фторурацил 400 мг/м2 внутривенно, день 1, 5-фторурацил 1200 мг/м2 непрерывно внутривенно капельно в течение 24 часов, дни 1 - 2, повторяется каждые 2 недели. Каррилизумаб + паклитаксел + цисплатин (рекомендуется при сквамозной карциноме): каррилизумаб 200 мг внутривенно капельно, день 1, паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели.  Терапия второй и более поздней линии. Монотерапия каррилизумабом: каррилизумаб 200 мг внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 2 недели. Монотерапия пабролизумабом: пабролизумаб 200 мг внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели. Монотерапия набуризумабом: набуризумаб 3 мг/кг внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 2 недели. (Примечание: В настоящее время Государственное управление по контролю за лекарствами одобрило набулизумаб только для третьей линии лечения распространенной или рецидивирующей аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода и рака желудка и еще не одобрило его для второй и второй линии лечения распространенного сквамозного рака пищевода). Монотерапия тирелизумабом: тирелизумаб 200 мг внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели. (Примечание: в настоящее время тирелизумаб не одобрен Государственным управлением по контролю за лекарствами для лечения второй линии распространенного рака пищевода или пищеводно-желудочного перехода и может быть рекомендованной стратегией лечения, когда будет одобрен). Монотерапия паклитакселом. (i) Режим I: паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели. (ii) Схема 2: Паклитаксел, связанный с альбумином, 100-150 мг/м2 внутривенно в дни 1 и 8, повторять каждые 3 недели.  (iii) Режим III: доцетаксел 75-100 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 3 недели. Только иринотекан: иринотекан 150-180 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, повторяется каждые 2 недели. Иринотекан в комбинации с Тегео: иринотекан 160 мг/м2 внутривенно капельно, день 1, Тегео 40-60 мг перорально дважды в день, дни 1-10, повторять каждые 2 недели. Апатиниб (рекомендуется при аденокарциноме): апатиниб 250-500 мг перорально, непрерывно. Подробности оценки эффективности системной лекарственной терапии см. в Приложении F. Лечение побочных реакций, связанных с лечением Во время лечения следует регулярно проводить лабораторные исследования в соответствии с характеристиками побочных реакций на схему лечения и при необходимости проводить соответствующую симптоматическую поддерживающую терапию. Подавление костного мозга, желудочно-кишечные реакции и нарушение функции печени и почек являются относительно распространенными побочными реакциями на химиотерапию. Профиль токсичности иммунотерапии и таргетной терапии отличается от профиля токсичности химиотерапии, и его необходимо отслеживать во время лечения. Подавление костного мозга: Пациентам рекомендуется повторять анализ крови один или два раза в неделю после химиотерапии. В зависимости от конкретной схемы химиотерапии и характеристик показателей крови пациента, интервал пересмотра может быть увеличен или уменьшен по мере необходимости. В случае угнетения лейкоцитов или нейтрофилов 3 или 4 степени препарат следует отменить и при необходимости провести лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и гранулоцитарным макрофагальным колониестимулирующим фактором. Если тромбоцитов менее 50 х 109/л, следует назначить интерлейкин 11 или рекомбинантный человеческий тромбопоэтин и, при необходимости, использовать гемостатические препараты. Эти препараты, повышающие уровень лейкоцитов и тромбоцитов, могут также использоваться профилактически в зависимости от результатов анализа крови пациента и особенностей режима химиотерапии.  Желудочно-кишечные реакции: тошнота и рвота, связанные с химиотерапией: могут возникнуть через несколько часов или дней после химиотерапии. Антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина-3, глюкокортикоиды и антагонисты рецепторов нейрокинина-1 могут использоваться отдельно или в комбинации. Метоклопрамид в сочетании с дифенгидрамином может усилить противорвотный эффект и контролировать экстрапирамидные реакции. Следует обратить внимание на симптоматическую коррекцию водно-электролитных нарушений, вызванных сильной рвотой. Потеря аппетита: особенно у послеоперационных пациентов, когда хирургические изменения вызвали нарушения в пищеварительной системе, во время химиотерапии необходимо обеспечить питательную поддержку. Перорально можно давать питательные препараты и лекарства, повышающие аппетит, например, мегестрол. В качестве альтернативы можно установить желудочный или тощей кишки зонд и обеспечить питание через него и, при необходимости, внутривенно. Диарея: избегайте холодных продуктов и продуктов с грубой клетчаткой и своевременно принимайте антидиарейные препараты. Если диарея возникает более 5 раз в день или если развивается кровавая диарея, химиотерапию следует прекратить и уделить внимание регидратации и коррекции жидкостных и электролитных нарушений. Печеночная и почечная недостаточность: Проверьте, нет ли у пациента в анамнезе гепатита до химиотерапии. Рекомендуется повторно проверять функцию печени и почек после каждого цикла химиотерапии. В случае нарушения функции печени следует провести полную оценку функции печени и провести лечение препаратами, защищающими печень. Нефротоксичные препараты противопоказаны при почечной недостаточности. При применении нефротоксичных препаратов, таких как цисплатин, необходимо уделять внимание адекватной гидратации и обращать внимание на лекарственные взаимодействия. Нейротоксичность: Перед введением таких препаратов, как оксалиплатин, пациентам следует посоветовать избегать воздействия холода и дать им нейротропные препараты. При тяжелой нейротоксичности прием препарата следует прекратить. Аллергические реакции: применение глюкокортикоидов, H2 антагонисты рецепторов, а предварительное лечение дифенгидрамином может снизить вероятность развития аллергических реакций. При использовании химиотерапевтических средств, вызывающих аллергию, следует внимательно наблюдать за пациентом в течение 2 часов после введения препарата, и в случае возникновения аллергии немедленно прекратить прием препарата и провести реанимационные мероприятия с использованием эпинефрина, глюкокортикоидов, кислорода и антигипертензивных препаратов.  Побочные реакции, связанные с иммунитетом: ингибиторы иммунных контрольных точек могут вызывать побочные реакции, связанные с иммунитетом. Особую осторожность следует проявлять при принятии решений о лечении пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе. Пациенты, получающие ингибиторы иммунных контрольных точек в качестве монотерапии или в комбинации, должны находиться под тщательным наблюдением. Всем пациентам, принимающим эти препараты, рекомендуется контролировать показатели крови, функции печени и почек, профиль сердечных ферментов и функцию щитовидной железы во время лечения; при наличии у пациентов неспецифических симптомов, таких как усталость, следует рассмотреть возможность проведения анализа на адренокортикотропный гормон и кортизол; при наличии таких симптомов, как одышка, кашель, лихорадка, боль в груди и кровохарканье, следует рассмотреть возможность проведения визуализации грудной клетки. Если диагностированы побочные реакции, связанные с иммунитетом, прием ингибиторов контрольных точек иммунитета может быть приостановлен или прекращен навсегда в зависимости от состояния и лечения побочной реакции. Серьезные побочные реакции, такие как иммуноассоциированная пневмония и миокардит, могут быстро привести к летальному исходу и должны лечиться с особой бдительностью и, при необходимости, быстрой и агрессивной иммуносупрессивной терапией, например, глюкокортикоидами. Основные побочные реакции на апатиниб: распространенные побочные реакции на апатиниб включают протеинурию, лейкопению и нейтропению, гипертонию, синдром "рука-нога" и повышение уровня трансаминаз. Во время лечения апатинибом следует контролировать артериальное давление и регулярно проводить анализы крови, функции печени и почек и мочи, а также прекратить прием препарата и при необходимости проводить симптоматическое лечение. Последующее наблюдение после системной лекарственной терапии Пациенты с хирургической резектабельностью, получающие неоадъювантную химиотерапию, должны быть своевременно проанализированы на предмет эффективности. Перед каждым циклом химиотерапии рекомендуется анамнез и физикальное обследование; визуализацию следует повторить после 2-3 циклов. Если данные анамнеза, физического обследования или визуализации свидетельствуют о прогрессировании заболевания, химиотерапию следует прекратить и повторно оценить резектабельность опухоли; для пациентов, которым можно выполнить радикальную резекцию, операцию следует провести незамедлительно. Для пациентов, получающих адъювантную химиотерапию после радикальной операции, визуализация рекомендуется после завершения установленной химиотерапии, поскольку четких показателей не существует. Если состояние пациента стабильное и у него нет никаких симптомов, вызывающих беспокойство.  В течение 2 лет после завершения лечения каждые 3-6 месяцев могут проводиться контрольные визиты, включающие сбор анамнеза, физический осмотр, обзор визуализации, а также рутинные анализы крови, биохимию и эндоскопию пищевода по клиническим показаниям. Начиная с третьего года, последующие визиты можно проводить каждые 6-12 месяцев, как указано выше. Начиная с 6-го года обучения, последующие визиты могут проводиться раз в год, как указано выше. Для пациентов, получающих паллиативное лечение по поводу метастатического рака пищевода, визуализация рекомендуется после завершения установленной химиотерапии из-за короткого среднего периода ремиссии. Если состояние стабильное и бессимптомное, наблюдайтесь каждые 2 месяца: анамнез, физический осмотр, обзор визуализации и, если есть клинические показания, обычные анализы крови, биохимия крови и эндоскопия. (iv) Эндоскопическое лечение. Предоперационная оценка эндоскопического лечения ранней стадии рака пищевода При раке пищевода ранней стадии без метастазов в лимфатические узлы рекомендуется эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода. Если глубина инфильтрации рака пищевода патологически оценивается как SM2 или SM3, рекомендуется радикальная хирургическая эзофагэктомия даже при отсутствии метастазов в региональных лимфатических узлах по клинической оценке. Поэтому точное предоперационное определение глубины инфильтрации опухоли, степени поражения и метастазов в регионарные лимфатические узлы является необходимым условием для принятия рациональных решений о лечении и прогнозе. Для оценки степени поражения рекомендуется использовать эндоскопию с пигментным окрашиванием и эндоскопию с электронным окрашиванием; для определения глубины инфильтрации рекомендуется ультразвуковая эндоскопия, стадирование сквамозного эпителия IPCL и эндоскопическое морфологическое стадирование опухолей пищевода. Учитывая отсутствие рекомендаций по эндоскопической оценке пищевода и уровень опыта эндоскописта, рекомендуется полагаться на послеоперационную патологическую оценку резекции слизистой пищевода для принятия клинических решений. Принципы эндоскопического лечения раннего рака пищевода По сравнению с традиционной хирургией пищевода, эндоскопическая резекция слизистой пищевода при предраковых поражениях пищевода или раннем раке пищевода менее инвазивна, имеет меньший риск периоперационных осложнений, ускоряет послеоперационное восстановление и является более экономически эффективной.  Долгосрочный прогноз схож с прогнозом радикальной эзофагэктомии, при меньшей хирургической травме, меньшем риске периоперационных осложнений, более быстром послеоперационном восстановлении и более высокой медицинской экономичности. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода имеет преимущество в том, что позволяет сбалансировать клиническую диагностику и лечение, улучшая при этом качество жизни пациентов с точки зрения сохранения органов пищевода. Рекомендуется для некоторых пациентов с cTis до стадии 1aN0M0 рака пищевода, включая пациентов с тяжелой гетерогенной гиперплазией слизистой оболочки пищевода, с инвазией, ограниченной эпителиальным или внутрислизистым слоем слизистой оболочки пищевода (M1, M2), и пациентов с вовлечением мышечной оболочки (M3) или поверхностной подслизистой оболочки (SM1) без тромбоза сосудов или инвазии нервов, и без увеличения региональных лимфатических узлов вокруг пищевода. Эндоскопическое лечение не рекомендуется, если поражение затрагивает более 3/4 периакведуктального просвета и риск послеоперационного рубцевания пищевода оценивается опытным эндоскопистом как высокий. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода Основные виды эндоскопической резекции слизистой оболочки включают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR), многополосную мукозэктомию (MBM) и эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD). EMR: EMR относится к эндоскопическому иссечению целого или разделенного поражения слизистой пищевода для диагностики и лечения поверхностных опухолей пищевода. Он используется для диагностики и лечения поверхностных опухолей пищевода. Методы включают ЭМР с насадкой (EMRC), ЭМР с лигированием (EMRL) и эндоскопическую кусочную резекцию слизистой оболочки (EPMR). Основным принципом всех методик EMR является отделение подслизистой оболочки от lamina propria путем подслизистой инъекции с последующим иссечением локализованного повышенного поражения слизистой оболочки пищевода с использованием различных методов. EMRC - это процедура, в которой используется прозрачный колпачок, расположенный на передней части эндоскопа, для отсасывания поражения и последующего выполнения петлевой резекции, требующая меньших технических навыков и меньшего количества осложнений, но размер резектабельного поражения ограничен размером прозрачного колпачка.  ЭПМР используется для больших поражений, которые не могут быть полностью резецированы за один проход с помощью обычного ЭМР, и поражение частично резецируется поэтапно. Он подходит для больших плоских поражений >2 см, но трудно срастить образцы ткани, резецированные поэтапно in vitro, что затрудняет оценку радикального эффекта и чревато местными остаточными поражениями или рецидивами.
MBM: MBM — это модифицированная техника множественной резекции слизистой оболочки на основе варикозной лигатуры пищевода, которая состоит в основном из этапов маркировки, иссечения ловушки и обработки раны. По сравнению с EMR, MBM не требует подслизистой инъекции, что значительно сокращает время, необходимое для проведения процедуры. В то же время, МБМ имеет преимущества простоты, низкой стоимости, короткого времени лечения, безопасности и эффективности по сравнению с ЭМР при одинаковом лечебном эффекте.
ESD: ESD — это метод постепенного отделения ткани между слизистым слоем и внутренним мышечным слоем после подслизистой инъекции при поражениях различных участков, размеров и глубины инфильтрации, а затем с помощью специального электрического ножа отслаивается пораженная слизистая и подслизистый слой. Процедура состоит из 5 этапов: (i) разметка вокруг поражения; (ii) подслизистая инъекция для достаточного поднятия поражения; (iii) частичное или окружное рассечение слизистой; (iv) подслизистая диссекция для поднятия поражения.
(iv) подслизистая диссекция для полного отделения слизистой от внутреннего мышечного слоя и полного иссечения поражения за один прием.
⑤ Ведение травмы: включая васкуляризацию травмы и осмотр краев поражения. При более обширных поражениях слизистой пищевода можно также использовать модифицированную версию классической техники туннельного рассечения слизистой ESD (маркировка — инъекция — дистальное отверстие — проксимальное рассечение — туннелирование — рассечение с обеих сторон).
Общие осложнения эндоскопического лечения и управления
Хотя эндоскопическая резекция является малоинвазивным методом лечения, на риск послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из слизистой оболочки пищевода, перфорация, стриктура и инфекция, могут влиять опыт эндоскописта, точность оборудования и инструментов, заболевания слизистой оболочки пищевода и системные сопутствующие заболевания пациента.
 Риск кровотечения положительно коррелирует с протяженностью поражения слизистой оболочки пищевода, при этом значительно выше риск интраоперационного и послеоперационного кровотечения при поражениях более 2 см в диаметре, а также выше риск интраоперационного кровотечения при резекциях со смешанным течением. Риск кровотечения во время ESD может быть связан с расположением, размером и типом поражения, уровнем диссекции, степенью спайки поражения, распределением кровеносных сосудов и мастерством оператора.
Перфорация: Риск интраоперационной перфорации выше при ESD, чем при EMR, и обычно может быть обнаружен интраоперационно. Послеоперационную перфорацию следует рассматривать, если у пациента внезапно появилась подкожная эмфизема в передней части грудной клетки и шейно-лицевой области, медиастинальный газ на рентгенограмме грудной клетки или КТ, признаки перфорации при осмотре и т.д. Перфорация ESD связана с опытом оператора, расположением и размером повреждения, наличием образования язвы на повреждении. Использование газа CO2 во время процедуры и профилактическое зажатие muscularis brevis может снизить частоту перфорации, в то время как обнажение muscularis brevis в области трабекул повышает риск перфорации. Скопление большого количества газа в пищеварительном тракте может предрасполагать к перфорации мелких мышечных разрывов, поэтому очень важна быстрая аспирация газа из пищеварительного тракта во время процедуры. Строгие показания к эндоскопической резекции, адекватная подслизистая инъекция и использование соответствующих инструментов также помогают предотвратить возникновение перфорации.
Стриктура пищевода: Стриктура просвета пищевода, требующая эндоскопического лечения после эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода, часто с различной степенью дисфагии, обычно примерно через 1 месяц после операции. Степень поражения слизистой пищевода, глубина инфильтрации, а также соотношение окружности и продольной длины резецированной раны являются общими факторами риска развития послеоперационной стриктуры пищевода. Частота возникновения послеоперационного стеноза после эндоскопической резекции поражений слизистой оболочки пищевода размером более 3/4 окружности может составлять от 88% до 100%.
Эндоскопическая резекция не слизистой оболочки
 Радиочастотная абляция: терапевтический эффект биофизики электромагнитных волн используется для обезвоживания, высушивания и коагуляции опухолевой ткани для достижения лечения. Эффективная глубина лечения ограничена 1000 мкм, поэтому риск послеоперационной перфорации или стриктуры пищевода низок, и может использоваться для лечения множественных первичных, одиночных поражений большой протяженности (с вовлечением всего окружного просвета), которые непереносимы для хирургической резекции или отказываются от операции.
（ Может использоваться для лечения предраковых или ранних стадий поражений пищевода (с вовлечением всего периферического просвета), которые не переносят хирургическую резекцию или отказываются от операции.
Фотодинамическая терапия, аргоновая коагуляция, лазерная терапия, терапия тепловым зондом и криотерапия: эти эндоскопические неэксцизионные методы могут использоваться как отдельно, так и в сочетании с эндоскопической резекцией. Фотодинамическая терапия — это лечение, при котором используется специальный лазер для возбуждения фотосенсибилизатора, который избирательно накапливается в опухолевой ткани для производства мономорфного кислорода, что приводит к некрозу опухоли через сложную комбинацию физических, химических и иммунологических механизмов. Аргоновая коагуляция — это бесконтактный метод термической коагуляции, который эффективен при лечении предраковых поражений пищевода, однако его применение при раннем раке пищевода требует строгих показаний. Неэксцизионные методы лечения приводят к разрушению опухоли, но образцы тканей недоступны для патологоанатомической оценки или определения лечебного статуса лечения, поэтому все еще требуется тщательное послеоперационное наблюдение, а долгосрочный прогноз остается неясным, и может быть рассмотрен у пациентов с существующими противопоказаниями к резекции или абляции слизистой пищевода.
Рекомендации по наблюдению после эндоскопического лечения
Срок наблюдения после эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода при предраковых поражениях пищевода и раннем раке пищевода составляет 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев.
Эндоскопическая оценка должна быть повторена один раз через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода, а затем ежегодно, если нет рецидива.
Если рецидива не будет, эндоскопию в дальнейшем будут повторять раз в год. Последующие визиты рекомендуются каждые 3 года после операции для пациентов с умеренной неоднородностью слизистой оболочки пищевода и каждые 3 года для пациентов с умеренной неоднородной гиперплазией.
Последующее наблюдение рекомендуется раз в 3 года после операции для пациентов с легкой неоднородной гиперплазией и раз в 1 год после операции для пациентов с умеренной неоднородной гиперплазией. Эндоскопическое наблюдение должно сочетаться с эндоскопией с окрашиванием и/или увеличением для выявления положительных или подозрительных поражений для селективной биопсии и патологической диагностики. После эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода рану следует тщательно осмотреть и при необходимости оценить с помощью окрашивания или узкой спектроскопии, а также оперативно провести повторную эндоскопию пищевода, чтобы снизить частоту рецидивов. Локализованные остаточные или рецидивирующие поражения слизистой оболочки пищевода в большинстве случаев могут быть удалены эндоскопическим методом
 Если эндоскопическое лечение не помогает, может быть показана дополнительная операция или радиотерапия. Кроме того, не следует упускать из виду методы оценки визуализации, связанные с лечением рака пищевода, и быть настороже в отношении множественных первичных сквамозных карцином пищевода или вторых первичных карцином (например, сквамозной карциномы головы и шеи, карциномы желудка и т.д.) в разное время.
(v) Руководство по патологической оценке.
Рекомендации по типам образцов и их фиксации
Типы образцов: распространенные типы образцов включают образцы эндоскопической биопсии, EMR/ESD и образцы радикальной резекции.
Фиксация образцов: образцы должны быть зафиксированы быстро и адекватно, с использованием 10% нейтрального забуференного формалина (содержащего 4% формальдегида), немедленно (также в течение получаса для образцов хирургической резекции, если это возможно), с превышением объема фиксатора над объемом образца в 10 или более раз, в течение 6-72 часов. Образцы для эндоскопической биопсии: После извлечения образца из тела эндоскопист или ассистент должен использовать небольшие щипцы для удаления ткани из биопсийных щипцов.
Ткань следует немедленно снять с биопсийного пинцета и разгладить небольшим щипцом на пальце, взять небольшой кусочек фильтровальной бумаги и удалить разглаженную слизистую.
Необходимо взять небольшой кусочек фильтровальной бумаги, положить расправленную слизистую оболочку на фильтровальную бумагу и немедленно зафиксировать в фиксаторе.
Образцы EMR/ESD: образец должен быть разложен эндоскопистом слизистой оболочкой вверх и зафиксирован на пробковой доске (или пенокартоне) с помощью тонкой не ржавеющей стальной иглы, чтобы избежать чрезмерного растяжения, которое может деформировать образец, и не допустить его смятия.
Образцы для радикальной резекции: вскрыть стенку пищевода вдоль контралатеральной стороны опухоли. Слизистой стороной вверх, закрепите булавкой с большой головкой на пробковой доске (или пенокартоне) с марлей сверху, прижмите слизистой стороной вниз и полностью погрузите в фиксатор как можно скорее (в течение 30 минут после выхода из тела).
Руководство по извлечению и общее описание
Проверка: При взятии образца проверьте основную информацию, такую как имя, название, отправляющее отделение, номер койки, номер больницы, тип образца и т.д.
 Образец биопсии.
Грубое исследование и документация: опишите размер и количество тканей, отправленных на исследование.
Слизистую оболочку следует завернуть в фильтровальную бумагу, чтобы избежать потерь, и добавить каплю эозина для облегчения идентификации специалистом во время встраивания и секционирования. Разные размеры должны быть разделены по разным боксам для обезвоживания, чтобы предотвратить пропуск или чрезмерное срезание маленьких кусочков биопсийной ткани. При встраивании необходимо следить за тем, чтобы уплощенная слизистая всегда находилась в вертикальном положении (т.е. чтобы слизистая была перпендикулярна дну бокса для встраивания). Количество срезов ткани в парафиновом блоке не должно превышать 3, и они должны быть заглублены в параллельном направлении (поскольку предраковые поражения и рак на ранней стадии в пищеводе обычно плоские, а о степени предраковых поражений и рака на ранней стадии в пищеводе следует судить по доле гетерогенных клеток, вовлекающих сквамозный эпителий, и наличию инфильтрации lamina propria, что требует высокого уровня четкости ткани. (Только благодаря двум вышеуказанным этапам — расправлению и стоячему закапыванию — можно четко определить биопсийную ткань на срезе, что необходимо для точной диагностики раннего рака пищевода и предраковых поражений). Рекомендуется, чтобы каждый слайд содержал 6-8 последовательных кусочков ткани для облегчения непрерывного наблюдения.
Образцы EMR/ESD
Грубое исследование и документация: измерьте и запишите размер образца (максимальный диаметр x минимальный диаметр x толщина). Запишите цвет поверхности слизистой оболочки, наличие видимых повреждений, правильность контуров повреждений, наличие видимых возвышений или углублений, наличие эрозий или язв и т.д.
Необходимо зарегистрировать размер поражения (наибольший диаметр × наименьший диаметр × толщина), общее стадирование и расстояние поражения от каждого края (по крайней мере, ближайшее расстояние до латерального края слизистой оболочки). Множественные резецированные образцы должны быть реконструированы хирургом перед фиксацией образца в соответствии с эндоскопическим контуром/контуром поражения, не окрашенным йодом (сквамозное эпителиальное поражение пищевода). Для сложных образцов рекомендуется клиникопатологическое общение или хирург может предоставить схему расширения и реконструкции образца.
 Извлечение: образцы ЭМР/ЭСД должны быть взяты целиком. Рекомендуется нанести йод (извлечь из фиксатора и промыть не менее получаса перед окрашиванием йодом) для выявления очага поражения (неокрашенная йодом область) и ближайшего бокового края. Материал следует брать перпендикулярно ближайшей боковой кромке среза. Боковые слизистые и базальные края могут быть помечены чернилами или угольными чернилами (орально и анально, если возможно), чтобы обеспечить локализацию краев для микроскопического наблюдения и оценки краев опухоли. Образцы из пищеводно-желудочного перехода следует брать в оро-анальном направлении, чтобы лучше показать связь между опухолью и пищеводно-желудочным переходом. Все образцы должны быть взяты с интервалом 2-3 мм в параллельном разрезе. Если образец слишком большой, его можно изменить, разделив одну полоску на n полосок и обозначив их a, b и т.д. Встраивайте в том же направлении (встраивайте поверхность среза первого и последнего кусочка, затем переверните кусочек на 180°, если первый и последний кусочки имеют повреждения под микроскопом, чтобы обеспечить просмотр конечного среза вокруг края слизистой оболочки) и запишите порядок/место встраивания кусочков ткани. Запишите место расположения блока ткани (рекомендуется использовать фотографии или схемы с разметкой). Рекомендуется, чтобы образцы для множественной резекции нумеровались и извлекались отдельно, без учета боковых краев, как для образцов для одиночной резекции.
Руководство по образцам для радикальной резекции
Грубый осмотр и документация: запишите длину резецированного пищевода на момент взятия образца, с видимым пищеводно-желудочным переходом или без него, а также длину желудка, если он присутствует. Место локализации опухоли (в сочетании с хирургическим вмешательством и эндоскопией): шейный сегмент, верхнегрудной пищевод, среднегрудной пищевод, нижнегрудной пищевод, пищеводно-желудочный переход. Следует регистрировать расстояние опухоли от латерального и анального краев рта, а также перианнального и окружного краев. Грубая постановка опухоли (включая визуальное описание), размер, цвет и текстура участка; глубина инфильтрации; вовлечение/невовлечение пищеводно-желудочного перехода (соотношение между опухолью и пищеводно-желудочным переходом: опухоль расположена полностью в пищеводе, без вовлечения пищеводно-желудочного перехода; опухоль центрально расположена в дистальном отделе пищевода, вовлечение пищеводно-желудочного перехода; опухоль центрально расположена в пищеводно-желудочном переходе; опухоль центрально расположена в проксимальном отделе желудка, вовлечение пищеводно-желудочного перехода). При вовлечении пищеводно-желудочного перехода запишите расстояние центра опухоли от пищеводно-желудочного перехода.
      см (для типизации по Сиверту). Отношение к пищеводно-желудочному переходу рекомендуется для рака пищевода; типирование по Siewert рекомендуется для аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода.
Отбор проб: при необходимости йод (извлеченный из фиксатора и промытый не менее получаса перед окрашиванием йодом) для выявления очага поражения (неокрашенная йодом область). Для взятия проб из пищевода можно взять полоску ткани из центра опухоли от орального до анального края (включая опухоль, парамукозу и края с обеих сторон) и записать ориентацию блока (следует приложить фотографии или диаграммы и обозначить их). Рекомендуется измерять соотношение между двумя краями и опухолью в продольном направлении или в поперечном, если опухоль удалена от двух краев. Если опухоль удалена от двух краев, края могут быть взяты поперечно. Края окклюдеров должны быть удалены, а весь окклюдер удален для наблюдения. Следует выделить наиболее глубокую инвазию опухоли и подозрение на поражение околоногтевого края. Для разметки окружного поля рекомендуется использовать чернила или угольную краску. При раке пищевода на ранней стадии или при радикальной операции с менее очевидными поражениями после неоадъювантной терапии рекомендуется взять пробы из всех подозрительных поражений и опухолевого ложа. Участки периферической эрозии слизистой оболочки, шероховатости или неокрашиваемых йодом изменений или узелков в окружающей пищевод/желудок стенке и ткани пищеводно-желудочного перехода должны быть взяты отдельно. Все подгруппы лимфатических узлов, представленные на исследование, должны быть полностью зашиты. Необходимо наблюдать за другими соседними органами, такими как медиастинальная плевра, легкое и диафрагма. Рекомендуемый размер ткани — не более 2,0 см х 1,5 см х 0,3 см. 15 или более лимфатических узлов должны быть выявлены в стандартных двух- или трехпольных образцах, очищенных без неоадъювантного лечения.
Содержание патологоанатомического заключения и рекомендации
Патологическое заключение по раку пищевода должно включать все элементы, имеющие отношение к лечению и прогнозу пациента, такие как тип образца, место расположения опухоли, общая стадия, размер и количество, гистологический тип, подтип и градация, глубина инфильтрации, инвазия сосудов и нервов, интрамуральные метастазы, состояние окружающей слизистой, состояние лимфатических узлов, окружные и бифуркационные поля и т.д. Рекомендуемый отчет заканчивается (y) стадированием pTNM.
 Грубое описание: включает тип образца, локализацию опухоли, общую стадию, размер
(размер опухоли должен быть измерен в трех измерениях) и количество.
Основная опухоль: гистологический тип, подтип и градация (см. Приложение В), глубина инфильтрации (включая интрамукозную, миксомукозную, подслизистую, поверхностную миксомукозную, глубокую миксомукозную, цилиум и окружающие ткани или органы). Для подслизистой инвазивной карциномы следует измерять глубину подслизистой инфильтрации (мкм) в случае эндоскопически резецированных образцов, при этом рекомендуется проводить различие между SM1 — глубиной подслизистой инвазии
В случае радикальных хирургических образцов рекомендуется различать SM1 — верхняя 1/3 подслизистой, SM2 — средняя 1/3 подслизистой и SM3 — нижняя 1/3 подслизистой), и поля (образцы для эндоскопической резекции включают латеральные и базальные поля; образцы для радикальной резекции включают латеральные и анальные поля и пери-аннулярные поля). Следует указать состояние краев, в том числе: инвазивная карцинома или интраэпителиальная неоплазия/анаплазия или пищевод Барретта или пищевод Барретта с интраэпителиальной неоплазией/анаплазией; рекомендуется расстояние от краев; для образцов радикальной резекции рекомендуется 0, 0,1 см.
<0,1 см и ≥0,1 см от окружного края), лимфоваскулярная/сосудистая инфильтрация (особенно для образцов эндоскопической резекции, если подозревается лимфоваскулярная/сосудистая инфильтрация, рекомендуется иммуногистохимия CD31, D2-40 для определения наличия лимфоваскулярной/сосудистой инфильтрации; окрашивание EVG рекомендуется для определения наличия венозной инвазии), инвазия нервов, интрамуральные метастазы.
Паранеопластические: интраэпителиальная неоплазия/гетероплазия и степень, пищевод Барретта, наличие эзофагита, гастрита и тип.
Метастазы в лимфатических узлах: количество метастатических лимфатических узлов/общее количество лимфатических узлов. Необходимо сообщить о количестве метастатических раковых опухолей, инвазирующих внебрюшинные лимфатические узлы.
Патологическая регрессия (в случаях неоадъювантной терапии), в соответствии с Коллегией американских патологов (CAP).
（ Доля остаточных опухолевых клеток в сочетании с критериями Коллегии американских патологов (CAP)
 (см. Mandard, Becker, Japanese Society of Oesophageal Diseases Oesophageal Tumour Regression Grading Criteria) для патологической оценки постнеоадъювантных образцов (Приложение H).
О любых других сочетанных поражениях следует сообщать.
Для пациентов с плоскоклеточной карциномой пищевода, которым предстоит лечение ингибиторами PD-1, рекомендуется оценка показателя CPS экспрессии PD-L1 в раковой ткани. Набор для тестирования PD-L1 (Dako22C3) был одобрен для показаний при плоскоклеточной карциноме пищевода в качестве сопутствующего диагноза к терапии паблизумабом, при этом CPS ≥10 является положительным критерием. При аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода следует провести иммуногистохимию HER2 и иммуногистохимию белков восстановления несоответствия (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) и/или MSI.
Обратите внимание, что в отчет должен быть включен значительный соответствующий анамнез (например, история соответствующих опухолей и история неоадъювантной терапии).
(9) (y) стадирование pTNM.
(f) Модель комплексного лечения по стадиям.
Ниже используется классификация UICC/AJCC (8-е издание).
Стадия 1.0/предраковые поражения: низкосортная интраэпителиальная неоплазия рекомендуется для последующего наблюдения и может лечиться с помощью эндоскопической радиочастотной абляции. Эндоскопическая резекция (EMR/ESD/MBM и т.д.) рекомендуется при интраэпителиальной неоплазии высокой степени, также может быть показана эндоскопическая радиочастотная абляция и криотерапия в зависимости от клинических условий.
Стадия I: Эндоскопическая резекция слизистой оболочки или иссечение слизистой оболочки предпочтительны при стадии T1a. Хирургическое лечение рекомендуется, если поражение слишком длинное или охватывает более 3/4 окружности, может привести к неустранимому стенозу после ESD, или если есть подозрение на метастазы в лимфатических узлах.
 Предпочтительно хирургическое лечение. Для пациентов с плохой сердечно-легочной функцией или отказавшихся от операции показано эндоскопическое ESD с послеоперационной радиотерапией. При раке пищевода I стадии с полной резекцией послеоперационная адъювантная терапия обычно не показана.
Стадия II: сквамозная карцинома пищевода: при стадии cT2N0M0 предпочтительна операция, а при стадиях cT2 N1 M0 и cT3 N0 M0 рекомендуется неоадъювантная терапия в сочетании с операцией. Аденокарцинома пищевода: при стадии cT2 N0 M0 предпочтительна операция, а при стадии cT1 N1 M0 рекомендуется неоадъювантная терапия в сочетании с операцией. Радикальная лучевая терапия рекомендуется тем, у кого плохая сердечно-легочная функция, или тем, кто отказывается от операции. Предоперационная неоадъювантная терапия включает одновременную лучевую и химиотерапию.
Стадия III: неоадъювантное лечение в сочетании с хирургическим вмешательством рекомендуется как при сквамозной, так и при аденокарциноме пищевода. Радикальная лучевая терапия может быть показана пациентам с плохой сердечно-легочной функцией или тем, кто отказывается от операции. Для пациентов с неоперабельной стадией III в настоящее время стандартом лечения является одновременная лучевая терапия.
Стадия IVA сквамозной или аденокарциномы: неоадъювантная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством рекомендуется при стадии T4a; радикальная лучевая терапия также доступна для тех, у кого плохая сердечно-легочная функция или кто отказывается от операции. радикальная лучевая терапия или только химиотерапия рекомендуется при стадии T4b (инвазия тела позвонка, трахеи, аорты, сердца и других жизненно важных органов).
Стадия IVB: основными методами лечения являются системная терапия и паллиативное лечение. Тем, кто находится в хорошем общем состоянии, рекомендуется системная лекарственная терапия в сочетании с местным лечением, если это необходимо; для тех, кто находится в плохом общем состоянии, основным является паллиативное и поддерживающее лечение. Цель лечения — продлить жизнь и улучшить ее качество. Паллиативная помощь в основном включает эндоскопическое лечение (в том числе такие виды лечения, как расширение пищевода и стентирование пищевода), симптоматическое лечение для облегчения боли и поддерживающее лечение питанием.
(vii) Схема рекомендаций по лечению.
 

 
 
 

 
 

 
 
 

 
 

 
 
 
 (viii) Пищевая поддержка.
Для тех, кто находится в группе риска по питанию, следует незамедлительно разработать план поддержки по питанию. Нутритивная поддержка означает предоставление соответствующих питательных веществ энтеральным или парентеральным путем для пациентов, которые не могут нормально питаться, и включает в себя три компонента: пищевые добавки, нутритивную поддержку и нутритивную терапию, с пероральным питанием, энтеральным питанием и парентеральным питанием. Стандартизированная нутритивная поддержка должна включать такие элементы, как время начала нутритивной поддержки, выбор маршрута, цели нутритивной поддержки, выбор нутриентов и план мониторинга. Операция по поводу рака пищевода предполагает реконструкцию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и снижение или потерю секреции желудочной кислоты, что предъявляет особые требования к послеоперационному питательному поддерживающему лечению.
Показания к питательной поддержке
(1) Потеря массы тела>10% за 6 месяцев до оценки; (2) ИМТ<18,5 кг/м2.
(3) NRS2002 ≥ 5 баллов; (4) оценка SGA по классу C.
Требования и пути проведения поддерживающей нутритивной терапии
Для большинства пациентов с алиментарным риском развития рака пищевода достаточно питательной поддержки с помощью обогащенных диет и пероральных добавок. Для пациентов с показателем NRS2002 ≥5 или тяжелым недоеданием может быть предоставлено энтеральное питание — питание через зонд, дополнительное парентеральное питание или даже полное парентеральное питание, если целевой объем не может быть достигнут пероральным путем, чтобы улучшить питательный статус пациента до лечения и способность организма адаптироваться к стрессу после лечения.
Непрямая калориметрия рекомендуется для индивидуального измерения энергозатрат у онкологических пациентов с целью управления энергоснабжением, чтобы потребление энергии было максимально приближено к энергозатратам организма для поддержания энергетического баланса и избежания пере- или недопотребления. Если фактическое потребление энергии не может быть измерено непосредственно для руководства питанием, целевая потребность в энергии может быть оценена с помощью метода расчета по формуле веса и обеспечена на уровне 25~30 ккал/(кг-д). Рекомендуемая белковая добавка
 Рекомендуемое потребление белка должно составлять 1,2 г/(кг-д), которое может быть увеличено до 2,0 г/(кг-д), если функция почек пациента в норме.
(кг-д).
Нет достаточных доказательств преимущества хирургического подхода для улучшения нутритивного статуса и управления питанием, а влияние хирургического подхода зависит от клинического опыта хирурга. Предпочтительная послеоперационная нутритивная поддержка осуществляется через желудочно-кишечный тракт, либо посредством питания через зонд и/или перорально. Для пациентов с интраоперационной линией питания энтеральное питание может быть начато в течение 24 часов после операции. Инфузию энтерального питания следует начинать с низкой скорости и умеренно увеличивать до целевого суточного объема в зависимости от переносимости пациентом.
В случаях послеоперационного анастомотического свища необходимо разработать индивидуальную программу нутритивной поддержки с учетом тяжести свища, общего состояния пациента и его потребностей в питании. В случае послеоперационной анастомотической фистулы может быть рассмотрено энтеральное питание через зонд любым способом или комбинированное парентеральное питание.
Поддерживающая диетотерапия на дому после выписки из стационара
Пациенты с раком пищевода продолжают нуждаться в регулярной оценке риска питания после выписки, а для пациентов с постоянным тяжелым недоеданием рекомендуется диетологическая поддержка. Для пациентов, которые были выписаны с интраоперационной питательной трубкой, трубка может быть сохранена при выписке для домашнего энтерального питания. Лечение с помощью диетологической поддержки на дому должно осуществляться опытной командой диетологов (включая врачей, диетологов, фармацевтов и т.д.).
(включая врачей, диетологов, фармацевтов, медсестер и других) и постоянно совершенствуется.
(ix) Паллиативный уход.
Паллиативная помощь, также известная как оптимальное симптоматическое поддерживающее лечение, представляет собой многомерный подход к лечению симптомов и качества жизни и требует междисциплинарного подхода.
Трудности с приемом пищи
Симптомы дисфагии часто возникают из-за неполной непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта или из-за дисфункции пищеварительного тракта, вызванной самим заболеванием раком пищевода. Отсутствует стандартизированная шкала оценки симптомов глотания для руководства клиническим лечением.
 руководство по клинической практике. Может быть рассмотрена возможность временного питания через носовую трубку или гастро/еюностомическую трубку, или, при отсутствии планов радикального лечения рака пищевода в будущем, после междисциплинарного обсуждения может быть рассмотрена возможность стентирования пищевода.
Полная обструкция
Паллиативное лечение пациентов с полной непроходимостью верхних отделов желудочно-кишечного тракта направлено на поддержание ежедневного питания, и предпочтительным методом является установка гастростомы/еюностомы на основе создания верхнего желудочно-кишечного шунта.
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Когда возникает кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, например, рвота кровью или черный стул, это свидетельствует о раке пищевода в конечной стадии, первичном распаде опухоли или вторичной пищеводно-аортальной фистуле. Эндоскопические, интервенционные и хирургические вмешательства могут быть рассмотрены по мере необходимости в зависимости от медицинских показаний и состояния пациента. Тщательно контролируйте уровень гемоглобина и предотвращайте тяжелую анемию и геморрагический шок с помощью гемостатических и кислотоподавляющих лекарственных мероприятий.
 Приложение А
Рекомендуемое парижское стадирование ранней/поверхностной карциномы пищевода (такое же, как японское валовое стадирование ранней/поверхностной карциномы пищевода, т.е. тип 0)
Аугментированный тип (0-Ⅰ): его можно разделить на аугментированный с наконечником (0-Ⅰp) и аугментированный без наконечника (0-Ⅰs).
(0-Ⅰs).
Поверхностный тип (0-II): подразделяется на поверхностно приподнятый (0-IIa), поверхностно плоский (0-IIb) и поверхностно
（Лечения с поверхностным увеличением и поверхностной депрессией делятся на поверхностную депрессию + поверхностное увеличение (0-II c+IIa) и поверхностное увеличение + поверхностную депрессию (0-IIa+IIc) в зависимости от соотношения поверхностного увеличения/суперповерхностной депрессии.
Депрессивный (изъязвленный) тип (0-III): поражения с сочетанием депрессии и поверхностной депрессии классифицируются как поверхностная депрессия + депрессия (тип 0-IIc+III) и депрессия + поверхностная депрессия (тип 0-III+IIc) в соответствии с соотношением депрессия/поверхностная депрессия.
 Приложение B
Гистологические типы рака пищевода по ВОЗ (см. классификацию ВОЗ опухолей желудочно-кишечного тракта, издание 2019 года)

Гистологический тип Код МКБ-О

 
 Специфические подтипы плоскоклеточной карциномы.
Веррукозная карцинома
Веретеноклеточная сквамозно-клеточная карцинома Базально-клеточная сквамозно-клеточная карцинома
Аденокарцинома, неспецифическая (NOS) Аденосквамозная карцинома
Аденоидно-кистозная карцинома
8070/3

 
 8051/3
8074/3
8083/3

 8140/3
8560/3
8200/3
 Муцинозная эпидермодисплазиоподобная карцинома 8430/3
 Недифференцированная карцинома, неспецифическая (NOS) Лимфоэпителиомаподобная карцинома
Нейроэндокринные опухоли.
Нейроэндокринная опухоль (NET), неспецифический тип (NOS)
НЕТТО G1 НЕТТО G2 НЕТТО G3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) Мелкоклеточная карцинома
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Смешанная нейроэндокринная-ненейроэндокринная карцинома Сложная мелкоклеточная аденокарцинома
Сложная мелкоклеточно-сквамозная карцинома
8020/3
8082/3

 
 8240/3
8240/3
8249/3
8249/3
8246/3
8041/3
8013/3
8154/3
8045/3
8045/3
 
 
 Приложение C

 TNM стадирование рака пищевода (8-е издание UICC/AJCC 2017)

 
Определение T, N и M при стадировании рака пищевода Первичная опухоль (T)
TX Первичная опухоль не может быть оценена
T0 Отсутствие признаков первичной опухоли
Tis Интраэпителиальная неоплазия высокого класса/гетерогенная гиперплазия
T1 Опухоль, инвазирующая внутрислизистую пластинку предсердия, миксомукозу или подслизистую оболочку
T1a Опухоль, инвазирующая слизистую оболочку или миксомукозу
T1b Инвазия опухоли в подслизистый слой T2 Инвазия опухоли в интрамукозный слой T3 Инвазия опухоли в фиброзную оболочку пищевода T4 Инвазия опухоли в соседние структуры
T4a Опухоль, инвазирующая плевру, перикард, непарную вену, диафрагму или брюшину
T4b Опухоль инвазирует другие соседние структуры, такие как аорта, тело позвонка или регионарные лимфатические узлы дыхательных путей (N)
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 от 1 до 2 метастазов в региональных лимфатических узлах N2 от 3 до 6 метастазов в региональных лимфатических узлах N3 ≥7 метастазов в региональных лимфатических узлах Отдаленные метастазы (M)
M0 Отсутствие отдаленных метастазов
M1 с отдаленными метастазами
 
 
 Клиническое стадирование (cTNM) Прогностическая группировка.

Клиническое стадирование c T N M

Сквамозная карцинома

0 TisN0 M0
I T1 N0 — 1 M0
II T2 N0 — 1 M0
T3 N0 M0
III T3 N1 M0
T1 — 3 N2 M0
ⅣA T4 N0 — 2 M0
Любой T N3 M0
IVB Любая T Любая N M1

Аденокарцинома

0 TisN0 M0
I T1 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIB T2 N0 M0
III T2 N1 M0
T3 — 4a N0 — 1 M0
ⅣA T1 — 4a N2 M0
T4b N0 — 2 M0
Любой T N3 M0
IVB Любая T Любая N M1

 Патологическое стадирование (pTNM) Прогностическая группировка.

 Патологическое стадирование p T N M Гистологическая дифференциация Расположение опухоли сквамозная карцинома 0TisN0 M0 Не применимо Любой I AT1a N0 M0 Высокодифференцированная/неопределенная Любой I BT1b N0 M0
T1 N0 M0 T2 N0 M0 Высокодифференцированный/неопределенный Промежуточно/низкодифференцированный
Высокодифференцированный любой любой
Любой II AT2 N0 M0
T3 N0 M0 Умеренная/низкая дифференцировка/неопределенная
Любой Любой
Нижний сегмент
 
 IIBT3 N0 M0
T3 N0 M0 T3 N0 M0 Высокодифференцированный
Средняя/низкая дифференциация неопределенная Верхний/средний сегмент
Верхний/средний сегмент Любой T1 N1 M0 Любой Любой III AT1 N2 M0
T2 N1 M0 любой
Любой Любой
Любой IIIBT4a от N0 до 1 M0
T3 N1 M0 любой
Любой Любой
Любой
 IV AT2 — 3 N2 M0
T4a N2 M0 любой
Любой Любой
Любая T4b от N0 до 2 M0 Любая Любая T N3 M0 Любая IVB Любая T Любая N M1 Любая Любая аденокарцинома 0TisN0 M0 Не применимо ⅠAT1a N0 M0 Высокодифференцированная/неопределенная ⅠB

 
 ⅠC

 
 II AT1a N0 M0 T1b N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0
T2 N0 M0 умеренно дифференцированный
Высокая/Средняя дифференциация/Неопределенная Низкая дифференциация
Высокая/средняя дифференциация
Гипофракционированная/неопределенная II BT1 N1 M0
T3 N0 M0 Любой
Любой III AT1 N2 M0
T2 N1 M0 любой
Любой IIIBT4a от N0 до 1 M0
T3 N1 M0 любой
Любой
 IV AT2 — 3 N2 M0
T4a N2 M0 любой
Любая T4b от N0 до 2 M0 Любая T N3 M0 Любая IVB Любая T Любая N M1 Любая
 Примечания.
Для достижения точного стадирования количество регионарных лимфатических узлов должно быть ≥ 15.
Место опухоли сегментируется в соответствии с расположением центра опухоли (делится на верхний, средний и нижний сегменты, верхний сегмент = шейный сегмент +
Опухолевый участок делится в зависимости от расположения опухолевого центра (верхний, средний и нижний сегменты, верхний сегмент = шейный сегмент + верхний грудной сегмент, средний сегмент = средний грудной сегмент; нижний сегмент = нижний грудной сегмент + вентральный сегмент).
Если опухоль затрагивает пищеводно-желудочный переход, центр опухоли находится на пищеводной стороне пищеводно-желудочного перехода или в пределах 2 см от желудка (Siewert I и II), опухоль стадируется как рак пищевода; центр опухоли находится за пределами проксимального отдела желудка на 2 см (Siewert III), опухоль стадируется как рак желудка. Если центр опухоли находится в пределах 2 см от проксимального отдела желудка, но не затрагивает пищеводно-желудочный переход, стадия соответствует раку желудка.
Базальноклеточная плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная плоскоклеточная карцинома, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная нейроэндокринная карцинома и недифференцированная карцинома классифицируются как плохо дифференцированная плоскоклеточная карцинома. Смешанные карциномы с компонентом плоскоклеточной карциномы (например, аденосквамозная карцинома) или карциномы с неясным гистологическим типом стадируются как плоскоклеточная карцинома.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) пищевода встречаются редко и стадируются в соответствии со стадией TNM нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Это стадирование не относится к неэпителиальным опухолям, таким как лимфомы, саркомы, мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта и меланомы.
Существует две основные международные системы стадирования TNM для рака пищевода. Согласно западной классификации UICC/AJCC метастазы в надключичные лимфатические узлы относятся к категории M1, в то время как лимфатические узлы брюшного ствола остаются регионарными лимфатическими узлами. Японское общество пищевода (JES) считает, что надключичные лимфатические узлы остаются регионарными лимфатическими узлами при раке грудного отдела пищевода, а лимфатические узлы селиарного ствола не являются регионарными лимфатическими узлами при раке верхнегрудного отдела пищевода.
 Прогностическая группировка после неоадъювантного патологического стадирования (ypTNM).

Патологическое стадирование после неоадъювантной терапии yp T N M

Ⅰ T0 — 2 N0 M0
II T3 N0 M0
IIIA T0 — 2 N1 M0
IIIB T4a N0 M0
T3 N1 — 2 M0 T0 — 3 N2 M0
ⅣA T4a N1 — 2, X M0
T4b N0 — 2 M0
Любой T N3 M0
IVB Любая T Любая N M1

 Приложение D
Скрининг рисков, связанных с питанием 2002

Оценка нарушенного пищевого статуса (наивысший возможный балл)

Балл Нормальный пищевой статус
Оценка (любая) >5% потери массы тела за последние 3 месяца
25%-50% снижение потребления пищи за последние 1 неделю 2 балла (любые) >5% снижение массы тела за последние 2 месяца
50%-75% снижение потребления пищи за последнюю 1 неделю 3 балла (любые) >5% снижение массы тела за последний 1 месяц
>75% снижение потребления пищи за последнюю 1 неделю
Индекс массы тела <18,5 кг/м2, сопровождающийся плохим общим состоянием Оценка тяжести заболевания (увеличение потребности в питании) (максимально возможная оценка) Балл Нормальные потребности в питании Балл (любой) Общее злокачественное новообразование, перелом бедра, длительный гемодиализ, сахарный диабет Хронические заболевания (например, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких) Балл (любой один) Гематологическая злокачественная опухоль, тяжелая пневмония, крупная абдоминальная операция, инсульт Оценка (любая) Критическая черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, оценка APACHE II для критически больных пациентов ＞ Пациенты отделения интенсивной терапии, набравшие >10 баллов

Возрастная оценка

1 балл Возраст ≥ 70 лет

Общий балл (A+B+C)

Примечание: APACHE II — это система оценки острой физиологии и хронических состояний II.
 Приложение E
Диагностические критерии недоедания, инициированные мировыми лидерами (в области питания)

Показатели эффективности

Снижение массы тела >5% за последние 6 месяцев
или >10% в течение 6 месяцев
Низкий индекс массы тела <70 лет: <20 кг/м2, <18,5 кг/м2 (азиаты) ≥70 лет: <22 кг/м2, <20 кг/м2 (азиаты) Потеря мышечной массы Результаты потери мышечной массы, полученные с помощью валидированных методов измерения Этиологические показатели    Снижение потребления пищи или нарушение ее усвоения Потребление энергии ≤ 50% от потребности > 1 недели или любая степень снижения потребления > 2 недель
или любое состояние желудочно-кишечного тракта, влияющее на переваривание и усвоение пищи
 
 Воспалительная реакция Острые заболевания и травмы
или воспалительная реакция, связанная с хроническим заболеванием

Недоедание может быть диагностировано при соблюдении хотя бы одного из пунктов A и B

 Приложение F
Критерии определения эффективности радиотерапии и химиотерапии
Критерии ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей.
Полная ремиссия, полное исчезновение опухоли более чем на 1 месяц.
Частичная ремиссия при 50% уменьшении произведения наибольшего диаметра и наибольшего вертикального диаметра опухоли и отсутствии увеличения размеров других поражений, длящаяся более 1 месяца.
Стабильное поражение, с уменьшением произведения двух диаметров поражения не более чем на 50% и увеличением размера поражения не более чем на 25%, продолжающееся более 1 месяца. Прогрессирующее поражение с увеличением произведения двух диаметров поражения более чем на 25%.

 Критерии оценки эффективности RECIST.
Оценка целевых поражений
Полная ремиссия, все очаги поражения исчезают.
Частичная ремиссия, когда сумма наибольших диаметров очагов поражения уменьшается не менее чем на 30% по сравнению с исходным состоянием.
Прогрессирование поражения, когда сумма наибольших диаметров очагов поражения увеличивается на 20% по сравнению с суммой наибольших диаметров наименьшего очага поражения, зарегистрированного с начала лечения, или появляется один или несколько новых очагов поражения.
Стабильные поражения, между частичной ремиссией и прогрессированием заболевания.
Оценка нецелевых поражений
Полная ремиссия с исчезновением всех нецелевых поражений и возвращением к нормальным опухолевым маркерам.
Неполная ремиссия/стабильность, при наличии 1 или более нецелевых поражений и/или опухолевых маркеров, сохраняющихся выше нормы.
Прогрессирование поражения с появлением 1 или более новых поражений и/или определенное прогрессирование существующих нецелевых поражений.
Оценка наилучшего общего результата
Наилучший общий исход оценивается как наименьшее значение, измеренное между началом лечения и прогрессированием заболевания или рецидивом. Как правило, классификация наилучшего исхода для пациента состоит из измерения и подтверждения поражения.
 Приложение G
Оценки состояния пациента
Оценка по шкале Карнофского (KPS, процентный метод)

100 Нормальный, без признаков и симптомов, без признаков заболевания
90 Способны выполнять обычную деятельность с легкими признаками и симптомами
80 Едва ли способен выполнять обычную деятельность с некоторыми признаками или симптомами
70 Способны ухаживать за собой, но не в состоянии вести нормальную жизнь или работать
60 В основном в состоянии ухаживать за собой, но нуждается в периодической помощи и не может выполнять обычные задачи
50 Требуется некоторая помощь и уход, а также прием лекарств
40 не в состоянии самостоятельно ухаживать за собой и нуждается в особом уходе и лечении
30 Значительная неспособность ухаживать за собой, наличие показаний для госпитализации, еще не тяжелая болезнь
20 Тяжелая, полная потеря способности к самообслуживанию, требующая госпитализации и активной поддерживающей терапии
10 Критически больные, близкие к смерти
0 Смерть

 Оценка по шкале Зуброда-ЭКОГ-ВОЗ (ZPS, 5-балльная шкала)

Нормальная деятельность
Слабые симптомы, самообслуживание, легкая физическая активность
Толерантность к симптомам опухоли, самообслуживание, но не более 50% дневного постельного режима
Тяжелые симптомы опухоли, более 50% постельного режима в течение дня, но в состоянии вставать и стоять, частично самообслуживаться
Серьезно болен и прикован к постели
Смерть

 Приложение H
Патологическая оценка после неоадъювантного лечения.
Степень ответа на предоперационную неоадъювантную радиотерапию/химиотерапию тесно связана с прогнозом.
Рекомендации CAP/NCCN по патологической оценке после неоадъювантной терапии.

Диагностические критерии Степень регрессии опухоли

Отсутствие выживших раковых клеток 0 (полный ответ)
Единичные или небольшое скопление остаточных раковых клеток 1 (умеренный ответ)
Остаточные раковые очаги с интерстициальным фиброзом 2 (слабый ответ) Регрессия небольшого количества опухолевых клеток или отсутствие таковой; остается большое количество раковых клеток 3 (слабый ответ)

Примечания: 1) Градация регрессии опухоли может быть оценена только в первичной опухоли и не применяется для оценки метастатических поражений; 2) Оценка эффективности определяется по выжившим опухолевым клеткам; наличие кератинизированного материала или озер слизи без опухолевых клеток после неоадъювантной терапии не может рассматриваться как остаточная опухоль; наличие кератинизированного материала или озер слизи без опухолевых клеток в лимфатических узлах не может рассматриваться как метастаз опухоли.
 Приложение I:

 Термины и определения (применяются к данному руководству)
(i) Рак пищевода

 Карцинома эпителиального происхождения пищевода между началом гипофарингеального пищевода и пищеводно-желудочным переходом. Она включает два основных типа пищеводной сквамозной карциномы и пищеводной аденокарциномы, а также другие редкие типы злокачественных опухолей.
Сквамозно-клеточная карцинома пищевода
Злокачественная эпителиально-клеточная опухоль с плоскоклеточной дифференцировкой, происходящая из эпителия пищевода.
Аденокарцинома пищевода
Злокачественные эпителиально-клеточные опухоли с аденоидной дифференцировкой преимущественно в нижней трети слизистой Барретта, иногда в эктопической желудочной слизистой верхнего отдела пищевода или во внутренних железах пищевода.
(ii) Пищевод Барретта
Это означает замещение сложного сквамозного эпителия нижней части пищевода одним слоем столбчатого эпителия.
(iii) Предраковые заболевания и предраковые поражения пищевода
Предраковые заболевания включают хронический эзофагит, эзофагит Барретта, лейкоплакию пищевода, дивертикул пищевода, недержание кардии, узор пищеводного протока, рефлюкс-эзофагит и доброкачественные стриктуры пищевода.
Предраковые поражения — это предраковые поражения, характеризующиеся неоднородными сквамозными клетками на разных уровнях в пределах сквамозного эпителия слизистой оболочки пищевода и классифицируемые в зависимости от уровня вовлечения как низкосортная интраэпителиальная неоплазия/гетерогенная гиперплазия (ограниченная нижней 1/2 частью сквамозного эпителия) и высокосортная интраэпителиальная неоплазия/гетерогенная гиперплазия (вовлекающая более нижней 1/2 части сквамозного эпителия пищевода, ранее известная как карцинома in situ).
 Приложение J:
Сокращения (применяются к данному руководству)
ПЭТ-КТ: позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ)
IPCL: Интрапапиллярные капиллярные петли (IPCL) CLE: Конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) EUS: Эндоскопическая ультрасонография (EUS)
EBUS: эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) UICC: Союз по международной борьбе с раком AJCC: Американский объединенный комитет по раку Рак) JES: Японское общество пищевода
NRS2002: Скрининг рисков питания 2002 SGA: Субъективная глобальная оценка
PG-SGA: субъективная глобальная оценка, созданная пациентом
GTV: общий объем опухоли (GTV)
GTVnd: общий объем опухоли лимфоузла CTV: клинический целевой объем
PTV: Планируемый целевой объем
AUC: площадь под кривой концентрация-время
CAP: Колледж американских патологов CPS: комбинированный балл позитивности
ЭМР: эндоскопическая резекция слизистой оболочки
 МБМ: многополосная мукозэктомия ESD: эндоскопическая подслизистая диссекция RFA: радиочастотная абляция
PDT: фотодинамическая терапия APC: аргоноплазменная коагуляция
 Приложения

 
 Группа экспертов по валидации рекомендаций по лечению рака пищевода (издание 2022 года)
(в порядке фамилий)

 
 Руководитель группы: Ван Лухуа
Заместители председателя: Юй Цзиньмин, Юй Чжэньтао, Ли Инь
Члены: Ван Цзюнь, Ван Гуйци, Ван Фэн, Ван Чжэнь, Ван Синь, Лю Цзюньфэн, Сунь Юнкун, Ли Чжиган, Ли Юн, Чэнь Кэнэн, Чжао Синьмин, Лю Шуянь, Цзян Хунцзин, Цинь Цзяньцзюнь, Хуан Цзин.
Кан Сяочжэн, Хань Юнтао, Хуэй Чжоугуан, Фу Цзяньхуа, Тань Лицзе, Сюэ Лиянь