Лечение рака печени остается мировой проблемой, и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) выпустила новые рекомендации по лечению гепатоцеллюлярной карциномы в 2018 году.
Какие же новые идеи выдвигает руководство в диагностике и лечении гепатоцеллюлярной карциномы? Как они соотносятся с нашими рекомендациями по лечению первичного рака печени (издание 2017 года)?
Наблюдение за людьми, подверженными риску развития гепатоцеллюлярной карциномы
Пациенты, которые находятся под наблюдением по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, чаще выявляются на ранних стадиях заболевания, имеют более высокий показатель 3-летней выживаемости и в конечном итоге имеют лучшие результаты, чем те, кто не находится под наблюдением.
Пациенты с циррозом подвержены высокому риску развития гепатоцеллюлярной карциномы, и руководство AASLD рекомендует наблюдать пациентов с циррозом на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы. Однако пациентам с циррозом печени класса С по классификации Чайлд-Пью нет необходимости в наблюдении, если они не являются кандидатами на трансплантацию, из-за их низкой ожидаемой выживаемости.
Текущие рекомендации AASLD рекомендуют пациентам с циррозом проходить ультразвуковое наблюдение каждые 6 месяцев и начинать процесс диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, если узел составляет не менее 1 см в диаметре на УЗИ или если АФП превышает 20 нг/мл на УЗИ в сочетании с альфа-фетопротеином.
Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
В отношении диагностики руководство AASLD дает отдельные рекомендации для пациентов с циррозом и без него.
Пациенты с циррозом печени
Гепатоцеллюлярная карцинома отличается от других злокачественных опухолей тем, что ее можно диагностировать только на основании визуализации, без необходимости проведения биопсии.
Рекомендуется усиленная КТ или усиленная МРТ, а диагноз основывается на различных временных характеристиках сосудов, с акцентом на выраженное усиление в поздней артериальной фазе и угасание в портальной или отсроченной фазе.
Биопсию печени следует рассмотреть, если вероятна гепатоцеллюлярная карцинома или другие злокачественные новообразования, но отсутствуют типичные визуализации.
У пациентов с циррозом печени, у которых обнаружены узелки печени, характер которых необходимо определить, можно провести различные исследования, включая биопсию тканей, повторную визуализацию и другие контрастные вещества.
Хотя биопсия тканей имеет важные преимущества, она также несет риск ложноотрицательных результатов, кровотечения и имплантации опухоли. Поэтому руководство AASLD не рекомендует проводить рутинную биопсию тканей при узелках печени неопределенной природы.
Для пациентов с печеночными узелками неопределенной природы рекомендуется визуализация большинства узелков диаметром до 2 см, а биопсия тканей рекомендуется только для пациентов с узелками диаметром от 1 до 2 см с артериальным усилением.
Пациенты без цирроза печени
При гепатоцеллюлярной карциноме без цирроза вероятность проявления типичных для гепатоцеллюлярной карциномы усиливающихся признаков ниже, и все равно требуется биопсия печени.
Если диагноз гепатоцеллюлярной карциномы не подтверждается традиционной патологической гистологией, для дифференциации тяжелой атипичной гиперплазии от гепатоцеллюлярной карциномы можно оценить гистологические маркеры фосфатидилинозитолигосахарид 3, протеин теплового шока 70 и глутаминсинтетазу.
Стадирование гепатоцеллюлярной карциномы
Гепатоцеллюлярная карцинома отличается от большинства солидных опухолей наличием как опухоли, так и цирроза — двух угрожающих жизни состояний.
Руководство AASLD продолжает рекомендовать стадирование по BCLC в качестве основы для клинического ведения гепатоцеллюлярной карциномы.
Клиническое стадирование гепатоцеллюлярной карциномы
Куративное лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Выбор подходящего варианта лечения зависит не только от стадии опухоли, но и от резервной функции печени и степени портальной гипертензии. В дополнение к хирургической резекции доступны радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая и криоабляция.
Хирургическое лечение
Резекция печени имеет больше преимуществ в общей выживаемости, чем радиочастотная абляция, а 2-летняя выживаемость без событий и выживаемость при местном прогрессировании имеют преимущество перед хирургической резекцией. Исходя из имеющихся данных, руководство AASLD считает, что хирургическая резекция превосходит радиочастотную абляцию.
Гепатэктомия показана для:
ограниченная гепатоцеллюлярная карцинома при отсутствии цирроза.
отсутствие визуализационных признаков внепеченочного заболевания или инвазии крупных сосудов.
резектабельная гепатоцеллюлярная карцинома с циррозом, нормальной функцией печени и отсутствием клинически значимой портальной гипертензии.
Местное лечение
Термическая абляция превосходит введение безводного этанола и наиболее эффективна при гепатоцеллюлярной карциноме с максимальным диаметром опухоли менее 3 см. Микроволновая абляция может иметь более высокий процент ответа опухоли, чем радиочастотная абляция.
Риск рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после абляции высок, поэтому рекомендуется каждые 3-6 месяцев проводить расширенную КТ или МРТ для мониторинга рецидива.
Стереотаксическая лучевая терапия является альтернативой термической абляции, но требует подтверждения в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) в лечении рака печени
Трансплантация печени
Трансплантация печени показана при гепатоцеллюлярной карциноме на ранней стадии с клинически выраженной портальной гипертензией и/или декомпенсированным циррозом, а также ограничена из-за крайней нехватки доноров печени.
Мониторинг рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени должен включать КТ грудной клетки и брюшной полости для более адекватной оценки мягких тканей. Однако оптимальные сроки, интервалы и эффективность наблюдения остаются неясными.
Для пациентов, ожидающих трансплантации печени, доступность лечения в период ожидания тесно связана со стадией опухоли.
Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой стадии Т1 в сочетании с циррозом: допустимо только наблюдение в ожидании трансплантации печени, но пациентам с уровнем метаэмоглобина не менее 500 нг/мл или быстрым ростом опухоли потребуется местное лечение.
Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой стадии T2 в сочетании с циррозом печени: переходное лечение доступно для замедления прогрессирования заболевания и предотвращения ожидания трансплантации печени из-за прогрессирования. Варианты лечения включают различные локализованные методы, такие как химиоэмболизация печеночной артерии, радиотерапия иттрием-90 (Y-90), абляционная терапия или сочетание различных видов локализованной терапии.
Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой стадии Т3, выходящей за рамки Миланских критериев, в сочетании с циррозом печени: лечение, направленное на снижение стадии, может позволить предложить пациентам с успешным снижением стадии трансплантацию печени.
Адъювантное лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Риск рецидива после хирургической резекции или абляции связан с характеристиками опухоли, такими как размер, степень дифференцировки и наличие лимфоваскулярной инвазии. Итак, должны ли пациенты с циррозом в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой, которым была проведена успешная резекция или абляция, получать адъювантную терапию?
Исследования показали, что адъювантная терапия не улучшает показатели выживаемости пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой. Современные руководства не рекомендуют адъювантную терапию в рутинном порядке.
Системное лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Прогноз для гепатоцеллюлярной карциномы на поздних стадиях остается плохим, независимо от стратегии лечения, применяемой до сих пор. Прогноз и выбор лечения обычно зависит от инфильтрации сосудов, метастазирования опухоли, степени основного цирроза и общего состояния пациента.
У пациентов с метастатическими опухолями, особенно с установленными внепеченочными метастазами, сопутствующая инфильтрация крупных сосудов обычно приводит к быстрому прогрессированию опухоли и симптомам, связанным с заболеванием, и в настоящее время нет доказательств в пользу местного лечения как первого выбора для этой группы пациентов, и в настоящее время проводятся исследования в рамках III фазы клинических испытаний на предмет того, превосходит ли местное лечение в комбинации с сорафенибом только сорафениб.
Сорафениб является стандартом лечения пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой, и сорафениб или ленватиниб следует рассматривать как вариант лечения первой линии для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой стадии В и С по классификации BCLC, у которых наблюдается прогрессирование опухоли после ТАСЭ.
Если визуализация указывает на прогрессирование опухоли после лечения сорафенибом, пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой следует рассмотреть регорафениб и набумаб в качестве вариантов лечения второй линии.
При прогрессировании опухоли у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, получавших ленватиниб, нет данных в пользу перехода на регорафениб или набумаб, но можно рассмотреть возможность последовательного применения ингибитора тирозинкиназы с аналогичным механизмом действия.
Регорафениб официально одобрен в США для второй линии лечения прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы
Набумаб одобрен для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, открывая новую эру иммунотерапии гепатоцеллюлярной карциномы
Паллиативное лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Для пациентов с BCLC стадии B, которые не подходят для лечебного лечения, следует рассмотреть возможность местного лечения, и широко используются ТАСЭ и эмболизация печеночных артерий.
В последние годы в лечении гепатоцеллюлярной карциномы также используются внешняя лучевая терапия и транскатетерная артериальная радиотерапевтическая эмболизация (TARE).
Системная терапия должна рассматриваться для пациентов со стадией B по BCLC, которые не являются кандидатами на TACE/TARE или у которых наблюдается прогрессирование опухоли после лечения TACE/TARE.
Для пациентов с BCLC стадии С сорафениб является препаратом первой линии лечения пациентов с прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой. Нет доказательств того, что TARE превосходит сорафениб при лечении пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой.
Пациенты с конечной стадией гепатоцеллюлярной карциномы имеют плохой прогноз, поэтому пациентам с конечной стадией заболевания назначается только симптоматическое лечение, а не противоопухолевая терапия. Лечение, направленное на облегчение симптомов, оказывает положительное влияние на функциональное состояние, эмоциональный статус и качество жизни. Эти пациенты должны получать паллиативную поддерживающую терапию.
Резюме
По сравнению с китайскими рекомендациями по ведению гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендации AASLD больше сосредоточены на изучении вариантов лечения в зависимости от различных клинических стадий, в то время как китайские рекомендации больше сосредоточены на предоставлении стандартизированного руководства и обсуждении показаний и противопоказаний к различным методам лечения. Каждый из них имеет свои сильные стороны и должен дополнять друг друга.
Как в руководстве AASLD, так и в Китайском кодексе практики лечения рака печени подчеркивается, что хирургическое вмешательство является методом выбора при раке печени, включая гепатэктомию и трансплантацию печени. Кроме того, локальная абляция, транскатетерная артериальная химиоэмболизация, радиотерапия и системная терапия также могут быть полезны для пациентов с раком печени.
В отличие от национальных руководств, в руководстве AASLD указано, что адъювантная терапия после куративного лечения не требуется, что может снизить необходимость избыточного лечения после куративного лечения у онкологических пациентов и уменьшить связанные с ним неблагоприятные последствия и финансовое бремя.
Какие обновления внесены в рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) 2018 года по лечению рака печени?