I. Причины стеноза почечной артерии: 1. Аортит: наиболее частая причина стеноза почечной артерии в домашних условиях. Поражение затрагивает весь слой артерии, наиболее тяжелым является поражение средней оболочки; поражение почечной артерии в основном локализуется в начальной части почечной артерии или в проксимальном отделе, что представляет собой центростремительное ограниченное сужение, также могут сосуществовать бусовидное сужение и расширение, а коллатеральное кровообращение более обширное. В основном встречается у молодых женщин, почти в 90% случаев в возрасте до 30 лет. 2, атеросклероз: наиболее распространенная причина за рубежом, в нашей стране занимает второе место. Встречается у мужчин пожилого возраста, стеноз в основном располагается в просвете почечной артерии (в пределах 2 см), чаще и больше вовлекаются обе стороны. 3, фибромускулярная структурная мальформация: стеноз почечной артерии в основном возникает в средней 1/3 — дальней 1/3 части, часто распространяется на ветви. Чаще встречается у молодых людей, больше у женщин, чем у мужчин. Может преимущественно инвазировать внутреннюю, среднюю или наружную мембрану. Послеоперационный стеноз: встречается в основном после трансплантации почки, в большинстве случаев обусловлен отторжением. Во-вторых, клинические проявления стеноза почечных артерий: 1, возраст, как правило, менее 30 лет или более 50 лет, причем 78% людей моложе 30 лет. 2, длительная гипертония внезапно обостряется или внезапно развивается гипертония, представляя собой симптомы злокачественной гипертонии. 3, эпигастральный сосудистый шум, в 2/3 случаев выслушивается в эпигастральной, почечной области или в спине систолический шум, высокого тона, непрерывный. Третье, вспомогательное обследование 1, цветное допплеровское УЗИ. 2, расширенная КТ/КТА, МРА. 3, визуализация стеноза почечной артерии: золотой стандарт. В-четвертых, показатели визуализации стеноза почечной артерии: 1. Стеноз или окклюзия почечной артерии: аортит и атеросклероз, вызванные стенозом, в основном располагаются в корне почечной артерии, от отверстия почечной артерии и близости 1/3 участка, а фибромышечная гиперплазия, вызванная стенозом, располагается в среднем и дистальном сегментах, в которые могут быть вовлечены ветви. 2. постсуживающая дилатация: встречается при тяжелом ограниченном стенозе, в основном это пикообразная дилатация. 3. Формирование аневризмы: может быть челнокообразной или бусовидной, бусовидная форма является типичным проявлением плохой структуры мышечных волокон. Формирование коллатерального кровообращения: оно обычно начинается от периферической артерии почек, поясничной артерии, мочеточника и т.д. Исходя из вышеизложенного, почечная паренхима представляется замедленной и поверхностной, возникает атрофия почек. Однако ее следует отличать от атрофии почек, вызванной двусторонним или односторонним хроническим пиелонефритом, при котором наряду с нормальными размерами отверстий почечных артерий часто наблюдается атрофия и истончение почечных артериальных стволов. В-пятых, лечение стеноза почечной артерии: стеноз почечной артерии, вызванный этим заболеванием, традиционно основывается на хирургическом лечении, основными средствами которого являются нефрэктомия, аутотрансплантация почки и экстракорпоральное микроскопическое восстановление почечных сосудов. Интервенционная терапия с использованием баллонного катетерного расширения почечной артерии и/или имплантации стента почечной артерии, обладающая малой травматичностью, безопасностью, простотой, хорошими результатами и другими преимуществами, является предпочтительным методом лечения почечной сосудистой гипертензии. В-шестых, вмешательство при стенозе почечной артерии: при различных причинах, таких как атеросклероз, фибромускулярная дисплазия, множественный аортит и другие причины стеноза почечной артерии и гипертонии предпочтительна баллонная дилатационная ангиопластика почечной артерии (PTA). Эндоваскулярное стентирование показано при неудовлетворительных результатах или рецидивах традиционной ПТА, при стенозе в области просвета почечной артерии, а также при повреждении эндотелия после ПТА почечной артерии. При стенозе почечной артерии после трансплантации почки обычно используется ПТА, а при необходимости может быть выполнено и эндоваскулярное стентирование. Баллонная дилатационная ангиопластика почечной артерии и имплантация стента: 1. Обычно выбирается трансфеморальный подход, который позволяет выполнить большинство операций ПТА и имплантации стента почечной артерии. Если почечная артерия явно направляется к стопе, для ее введения можно использовать катетер с одним крючком или катетер Simons. Если прохождение баллонного катетера затруднено, можно использовать верхний подход (подмышечная артерия), что позволяет значительно повысить техническую результативность. Ключом к успеху методики является то, смогут ли катетер и направляющая, особенно баллонный катетер и система доставки стента, пройти через стенотический или окклюзионный сегмент. Помимо выбора доступа, о котором говорилось выше, очень важно подобрать хорошее оборудование. Необходимо использовать катетер с конической головкой, сверхгладкую направляющую проволоку, сверхтвердую и сверхдлинную обменную направляющую проволоку, а также сверхдлинный металлический нож (40-50 см, 8F) или направляющий катетер 8F для тех, у кого имеется явное перекручивание брюшной аорты. При окклюзии почечной артерии сначала следует ввести контрастный катетер соответствующей формы до ее проксимального конца, затем использовать сверхгладкий направляющий проводник для ротации и продвижения, а после «выдавливания» над окклюзированным сегментом — катетер с конической головкой. 3, выбор размера баллона, в соответствии с визуализационной пленкой для измерения стенозированного участка почечной артерии проксимального диаметра, для выбора диаметра расширяющего баллона, общий диаметр баллона должен быть равен или немного больше 1 мм. 4, для начального стеноза почечной артерии, из-за невозможности правильно измерить диаметр просвета, использование 6 мм баллона для предварительной дилатации, в соответствии с расширением артерии изменения дифференциального давления и обзор контрастной ситуации, чтобы рассмотреть вопрос о переходе на больший баллон для продолжения расширения. Катетер с баллоном направляется в катетер. При направлении баллонного катетера в почечную артерию кончик направляющей проволоки должен быть помещен в крупную ветвь почечной артерии и выпрямлен, чтобы сегмент направляющей проволоки, расположенный в стенозе, имел достаточную опору. При установке внутреннего стента следует выбирать стент, диаметр которого равен или на 1 мм больше диаметра соответствующей почечной артерии, а его длина должна полностью перекрывать стенотический сегмент и два его конца на 5 мм. При стенозе почечной артерии в месте ее открытия целесообразно использовать стент, входящий в брюшную аорту не более чем на 2 мм. Очень важным является позиционирование стента перед его извлечением. Может быть использован метод маркировки, то есть по поверхности кости или тела искусственной разметкой определяют место стеноза, в основном применяемый для установки стента в проксимальной 1/3 почечной артерии на расстоянии, более удобном. Недостатком этого метода является то, что он может привести к изменению ориентации почечной артерии после доставки сверхжесткой направляющей проволоки, а при неаккуратном выполнении может произойти неправильное размещение стента. Другим методом позиционирования стента является метод визуализации, то есть после направления стента в заданное положение через направляющую трубку или длинный нож, расположенный у его отверстия, вводят контрастное вещество или устанавливают другой катетер типа «косичка» для визуализации брюшной аорты и почечных артерий и наблюдают за проксимальным признаком стента, чтобы определить правильность его положения. При необходимости его следует скорректировать и провести повторную визуализацию. Данный метод является более точным, чем предыдущий, и особенно подходит для стентирования стеноза в просвете почечной артерии.