Стеноз почечной артерии является наиболее распространенной причиной вторичной гипертензии, составляя примерно 1% от всех случаев гипертензии. Тяжелый стеноз почечной артерии может привести к прогрессирующему повреждению почек и даже потере функции почек. В течение многих лет трансплантация почечной артерии была единственным способом реваскуляризации, но эта хирургическая процедура сопровождается значительными патологическими изменениями (частота тромбоза сосудов трансплантата и нефрэктомии от 1,5% до 4,5%) и послеоперационной заболеваемостью и смертностью от 2% до 3%. С 1978 года Gruentzig et al. применили баллонную ангиопластику, которая стала альтернативным хирургическим методом лечения с такими же хирургическими результатами и меньшим количеством осложнений. Кроме того, у пациентов, у которых почечный кровоток блокирован бляшкой почечной артерии, артериальная баллонная ангиопластика не является удовлетворительной, поскольку поражение имеет твердый или эластически втянутый компонент. Это приводит к низкой частоте успеха (24%-35%) и высокой частоте рестеноза (>65%), поэтому при данном типе поражения следует придерживаться хирургического лечения. Другими ограничениями баллонной ангиопластики являются полная неудача или менее оптимальные результаты, включая анатомическую окклюзию и кратко- и среднесрочный рестеноз, причем оба эти показателя напрямую зависят от типа патологии и места стеноза. В последние годы для стентирования почечных артерий, которое преодолевает ограничения баллонной ангиопластики, применяются саморасширяющиеся стенты, а для бедренной или плечевой артерии — чаще баллонно-расширяющиеся стенты, и в клинической практике используются несколько типов стентов. Недавно используемый стент Palmaz может быть правильно имплантирован в место окклюзии и может быть расширен при повышенном давлении для достижения желаемого диаметра. Использование саморасширяющихся стентов затруднено из-за их втягивающих свойств вдоль длинной оси после установки. Технические соображения Техника установки стента очень похожа на технику стентирования коронарных артерий, где требуется длина стента 10-20 мм, для доставки стента используется баллонный катетер с диаметром дилатации немного больше контрольного диаметра (10-15%), регистрируются изменения до и после процедуры, а результаты сравниваются с помощью визуализации. При стентировании открытых поражений, когда контрастный катетер проходит через контралатеральную бедренную артерию, необходимо тщательно продумать, чтобы контрастное изображение точно определило положение стента и позволило ему адекватно закрыть бляшку. Судя по опубликованным сообщениям, установка стента улучшает эффект ангиопластики сразу после баллонной ангиопластики за счет уменьшения разницы шага давления баллона. Недавние исследования показали, что серьезные осложнения встречаются редко, а то и вовсе отсутствуют. В отчете White et al. из 149 хирургических пациентов произошел один тромбоз, но он не потребовал хирургического вмешательства, а Harden et al. сообщили о трех случаях кровотечения из 32, которые потребовали лечения гемодиализом. В соответствии с последними исследованиями, лечение после вмешательства было изменено: пациенты в серии Хардена получали аспирин в низких дозах без других антикоагулянтов; Уайт и др. и Доррос и др. назначали пациентам варфарин на срок от 1 до 3 месяцев, что привело к увеличению титра времени свертывания в 2,0-2,5 раза по сравнению с международным нормализованным отношением (МНО). Клинические преимущества На основании клинических и ангиографических данных, как и при ПТКА, показано, что чем полнее вазодилатация, тем больше минимальный диаметр просвета после визуализации. Недавние исследования показали, что частота рестеноза (остаточный стеноз >50%) составляет от 11% до 25%. Результаты открытия сосудов разнообразны, хотя не хватает рандомизированных проспективных исследований. Harden et al. сообщили, что стентирование почечных артерий значительно замедлило прогрессирование почечной недостаточности, тем самым продлив время до обязательного гемодиализа. Около 55% пациентов улучшили или стабилизировали уровень креатинина в сыворотке крови, а Blume et al. сообщили об отсутствии значительного изменения уровня креатинина в сыворотке крови после успешного стентирования у пациентов с ранее существовавшим нарушением функции почек, но без ухудшения, предполагая, что стентирование защищает функцию почек. Похожие результаты были получены Dorros, у 78% пациентов улучшился или стабилизировался уровень креатинина в сыворотке крови. Это имеет важное клиническое значение, поскольку известно, что нелеченный стеноз почечной артерии может усугубиться окклюзией почечной артерии с уменьшением объема почки и последующим снижением функции почек. Долгосрочные результаты нормализации артериального давления и улучшения функции почек противоречивы: Блюм и др. сообщили о нормализации артериального давления у 16% пациентов и улучшении у 62%, а Доррос и др. и Уайт и др. сообщили о значительном снижении артериального давления и уменьшении приема антигипертензивных препаратов во всей популяции хирургов (p<0,001). Влияние вмешательства на артериальное давление у пациентов с почечной недостаточностью, которые не снизили послеоперационный прием антигипертензивных препаратов, минимально, без изменения артериального давления после 3 месяцев после операции. Будущие направления Стентирование имеет хорошие непосредственные результаты, низкую частоту осложнений и удовлетворительную частоту рестеноза, с благоприятными долгосрочными последствиями для почечных артерий и артериального давления. Системное стентирование рекомендуется при открытых стенозах, которые имеют тенденцию к эластичному втягиванию в исходное состояние после баллонной ангиопластики, при неоткрытых стенозах, когда показанием к стентированию является возможность остаточного стеноза, а также при одностороннем или двустороннем поражении почек, когда показания к стентированию являются мягкими. Для оценки показаний и преимуществ применения в различных клинических и анатомических ситуациях могут потребоваться многоцентровые исследования.