I. Этиология стеноза почечной артерии.
① Аортит: самая распространенная причина стеноза почечной артерии в стране. Поражение затрагивает всю артерию, причем наиболее тяжелым является поражение средней мембраны; поражение в основном располагается в просвете или проксимальном сегменте почечной артерии, с центростремительным ограниченным сужением, или сосуществующими сужением и дилатацией, похожими на бусы, с более обширным коллатеральным кровообращением. Чаще всего он встречается у женщин молодого и среднего возраста, причем почти 90% случаев приходится на возраст до 30 лет.
② Атеросклероз: самая распространенная причина за рубежом и вторая по распространенности в Китае. Он чаще встречается у пожилых мужчин, при этом стеноз чаще всего локализуется у отверстия почечной артерии (в пределах 2 см) и в основном затрагивает обе стороны.
Фибромускулярная дисплазия: стеноз почечной артерии возникает преимущественно в средней 1/3 — дистальной 1/3 сегмента, часто распространяется на ветви. Чаще встречается у молодых людей и у женщин, чем у мужчин. Он может преимущественно инвазировать внутреннюю, среднюю или наружную мембрану.
④ Послеоперационный стеноз: в основном наблюдается после трансплантации почек, в основном из-за отторжения.
II. Клинические проявления инфундибулума почечной артерии.
① Возраст обычно составляет менее 30 лет или более 50 лет, причем 78% больных моложе 30 лет.
② Внезапное обострение длительной гипертонии или внезапная гипертония с быстрым развитием злокачественных гипертензивных симптомов.
(iii) Эпигастральный сосудистый шум, который в 2/3 случаев может выслушиваться в верхней части живота, почечной области или спине как систолический шум с высоким тоном и непрерывностью.
(iii) Рентгенографические проявления поражения почечных артерий нижних конечностей.
① Стеноз или окклюзия почечной артерии: стеноз вследствие аортита и атеросклероза в основном располагается в корне почечной артерии, на расстоянии от отверстия почечной артерии и проксимальной 1/3 сегмента, в то время как стеноз вследствие фибромускулярной гиперплазии в основном располагается в среднем и дистальном сегментах и может вовлекать ветви.
(ii) Дилатация после сужения: обычно наблюдается при тяжелых ограниченных стенозах, которые обычно имеют веретенообразную форму.
(iii) Образование аневризмы: может быть веретенообразной или бисерной, причем бисерная форма характерна для плохой миофибриллярной структуры.
(iv) Формирование латерального кровообращения: обычно начинается в перинефральной артерии, поясничной артерии, мочеточниковой артерии и т.д.
⑤ Кроме того, наблюдается замедленная и неглубокая визуализация почечной паренхимы и атрофия почек. Однако его следует отличать от почечной атрофии, вызванной двусторонним или односторонним хроническим пиелонефритом, при котором часто наблюдается общая атрофия и истончение почечного артериального ствола, за исключением нормального размера отверстия почечной артерии.
IV. Лечение стеноза почечной артерии.
Стеноз почечной артерии, вызывающий это заболевание, традиционно лечится хирургически, причем основными методами лечения являются нефрэктомия пораженной почки, аутотрансплантация почки и экстракорпоральное микровосстановление почечных сосудов. Интервенционное лечение с использованием баллонной катетерной дилатации почечных артерий и экстракорпорального стентирования почечных артерий имеет такие преимущества, как меньшая инвазивность, безопасность, простота и эффективность, и является предпочтительным методом лечения гипертензии почечных сосудов.
В. Показания к интервенционному лечению стеноза почечной артерии.
① Обычно выбирается трансфеморальный подход, с помощью которого можно выполнить большинство стентирований ПТРА и почечных артерий. Если почечная артерия проходит значительно ближе к ножке, можно выбрать установку катетера с одним крючком или катетера Симонса. Если прохождение баллонного катетера затруднено, вместо него может быть использован подход сверху (подмышечная артерия), что может привести к гораздо более высокому уровню технического успеха.
② Способность катетера и направляющей, особенно баллонного катетера и системы доставки стента, проходить через стенотический или окклюзированный сегмент имеет решающее значение для успеха методики. В дополнение к выбору доступа, описанному выше, важно использовать хорошее оборудование. Следует использовать катетер с коническим наконечником, сверхскользящую направляющую, сверхтвердую, сверхдлинную обменную направляющую и, в случаях значительной извитости брюшной аорты, сверхдлинный металлический нож (40-50 см, 8F) или направляющий катетер 8F. В случаях окклюзии почечной артерии конформный контрастный катетер вводится до ее проксимального конца, затем суперскользящая направляющая проволока поворачивается и продвигается вперед для «продавливания» через окклюзированный сегмент перед последующим введением катетера с коническим наконечником.
Размер баллона может быть выбран на основе диаметра проксимального сегмента стеноза почечной артерии, измеренного на пленке для визуализации, и обычно должен быть равен или немного больше 1 мм.
При стенозе в начале почечной артерии, поскольку диаметр просвета не может быть правильно измерен, для предварительной дилатации может быть использован 6-миллиметровый баллон, а вопрос о необходимости продолжения дилатации более крупным баллоном решается в зависимости от изменения разницы артериального давления после дилатации и анализа ангиограммы.
⑤ При проведении баллонного катетера в почечную артерию кончик направляющей проволоки следует поместить внутрь крупной ветви почечной артерии и выпрямить так, чтобы сегмент направляющей проволоки в стенозе имел адекватную опору.
Если требуется внутренний стент, следует выбрать стент диаметром равным или чуть больше 1 мм соответствующей почечной артерии, с длиной, полностью перекрывающей стеноз и два его конца на 5 мм. При стенозах в открытой почечной артерии целесообразно установить стент не более чем на 2 мм в брюшную аорту.
(vii) Важное значение имеет позиционирование стента перед выпуском. Это может быть сделано путем маркировки, т.е. определения стеноза на основе костных или искусственных меток на поверхности тела, и в основном удобно для установки стента дальше проксимальной трети почечной артерии. Недостатком этого способа является то, что доставка сверхжесткой направляющей может привести к изменению прямого хода почечной артерии, и может произойти непреднамеренное неправильное смещение. Другим методом позиционирования выпуска стента является контрастирование, при котором стент доставляется в намеченное положение и контраст вводится через направляющую трубку или ножны, расположенные в его отверстии, или вводится катетер с косичкой для визуализации брюшной аорты и почечной артерии, и наблюдают за проксимальными метками стента, чтобы определить, правильно ли он установлен. При необходимости производятся корректировки, и стент повторно конструируется для наблюдения. Этот метод является более точным, чем предыдущий, и особенно подходит для стентирования стенозов в просвете почечной артерии.