Стеноз почечной артерии — это поражение сосудов почек, при котором просвет почечной артерии сужен и почечный кровоток снижен вследствие различных причин.
I. Этиология стеноза почечной артерии.
1, аортит: наиболее распространенная причина стеноза почечной артерии в стране. Поражение затрагивает всю артерию, при этом наиболее тяжелым является поражение средней мембраны; поражение почечной артерии в основном располагается в просвете или проксимальном сегменте почечной артерии, с центростремительным ограниченным сужением, или сосуществующими сужением и дилатацией, похожими на бусы, с более обширным коллатеральным кровообращением. Чаще всего он встречается у женщин молодого и среднего возраста, причем почти 90% случаев приходится на возраст до 30 лет.
2. Атеросклероз: самая распространенная причина за рубежом и вторая по распространенности в Китае. Он чаще встречается у пожилых мужчин, а стеноз чаще всего располагается у отверстия почечной артерии (в пределах 2 см) и в основном затрагивает обе стороны.
3. Фибромускулярная дисплазия: Стеноз почечной артерии в основном происходит в средней 1/3 — дистальной 1/3 сегмента, часто распространяясь на ветви. Чаще встречается у молодых людей и у женщин, чем у мужчин. Он может преимущественно инвазировать внутреннюю, среднюю или наружную мембрану.
4. послеоперационный стеноз: в основном наблюдается после трансплантации почек, в основном из-за отторжения.
Другие редкие причины, такие как тромбоэмболия почечной артерии, артериовенозные фистулы и аневризмы, также могут привести к стенозу почечной артерии.
II. Клинические проявления стеноза почечной артерии.
Клиническими проявлениями в основном являются гипертония и почечная недостаточность. Головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, затуманенное зрение и т.д. У некоторых пациентов альдостеронизм проявляется гипокалиемией и гипертонией.
Длительная ишемия почек может привести к почечной атрофии и почечной недостаточности. При осмотре в верхней части живота или в области почек может выслушиваться грубый сосудистый шум.
Особенности.
1. Возраст обычно составляет менее 30 лет или более 50 лет, причем 78% больных моложе 30 лет.
2. внезапное обострение длительной гипертонии или внезапная гипертония с быстрым развитием злокачественных гипертензивных симптомов.
3. Эпигастральный сосудистый шум. В 2/3 случаев в верхней части живота, в области почек или спины выслушивается систолический шум с высоким тоном и непрерывностью.
III. Диагностические точки.
При клиническом подозрении на стеноз почечной артерии может быть выполнена внутривенная пиелограмма, радионуклидная динамическая визуализация почек, УЗИ, КТ-ангиография, МРА и ангиография. УЗИ удобно, неинвазивно и экономично. 2D УЗИ может показать размер, форму и внутреннее эхо почки, а цветное допплеровское УЗИ может дополнительно показать просвет почечной артерии и измерить скорость кровотока, индекс сопротивления и другие показатели для диагностики стеноза и оценки степени стеноза, что является первым выбором для скрининга. КТ-ангиография может четко показать почечную артерию, особенно при показе коллатеральной почечной артерии и сосудистой кальцификации, что имеет очевидные преимущества перед УЗИ. КТ может одновременно сканировать другие органы в брюшной полости, например, надпочечники, и если почечные артерии в норме, но надпочечники заняты, следует заподозрить гипертонию, вызванную феохромоцитомой надпочечников. МР и КТ ангиография также могут получить четкие изображения сосудов, причем в первом случае не используются йодсодержащие контрастные вещества, что снижает нефротоксичность и делает его более подходящим для пациентов с почечной недостаточностью. Почечная артериография давно считается золотым стандартом диагностики стеноза почечной артерии. Она позволяет уточнить наличие или отсутствие стеноза почечной артерии, а также расположение, степень, протяженность и этиологию стеноза, и может проводиться одновременно с интервенционной терапией.
Ангиографическая картина стеноза почечной артерии.
1, стеноз или окклюзия почечной артерии: стеноз вследствие аортита и атеросклероза в основном располагается в корне почечной артерии, на расстоянии от отверстия почечной артерии и проксимальной 1/3 сегмента, в то время как стеноз вследствие фибромускулярной гиперплазии в основном располагается в среднем и дистальном сегментах и может вовлекать ветви.
2. дилатация после сужения: обычно наблюдается при тяжелом ограниченном стенозе, в основном в форме челнока.
3. образование аневризмы: может быть веретенообразной или бусинообразной, причем бусинообразная форма является типичным проявлением плохой структуры мышечных волокон.
4, Формирование коллатерального кровообращения: обычно начинается в почечной перициклической артерии, поясничной артерии, мочеточниковой артерии и т.д.
5. Исходя из вышеизложенного, отмечается замедленная и неглубокая визуализация почечной паренхимы и атрофия почек. Однако его следует отличать от почечной атрофии вследствие двустороннего или одностороннего хронического пиелонефрита, при котором в почечных артериях часто наблюдается общая атрофия и истончение почечного артериального ствола в дополнение к нормальному размеру отверстия почечной артерии.
Лечение стеноза почечной артерии.
1.Медицинское лечение в основном заключается в антигипертензивной терапии, и многие пациенты имеют неудовлетворительные результаты в снижении артериального давления с помощью лекарств.
2. Хирургическое лечение, основное средство лечения пораженного нефрэктомия, аутологичная трансплантация почки и экстракорпоральное микроскопическое восстановление почечных сосудов.
3. В последние годы чрескожная интракавернозная ангиопластика почечной артерии стала предпочтительной альтернативой хирургической реконструкции почечной артерии из-за малой травматичности, четких результатов и отработанной технологии. Длительная гипертония чревата сердечными, церебральными и почечными осложнениями, а длительная ишемия почек может привести к почечной недостаточности и почечной недостаточности, поэтому пациентов с недавней почечной декомпенсацией и повышенным уровнем креатинина крови следует лечить более активно.
Интервенционное лечение с использованием баллонной катетерной дилатации почечных артерий и экстракорпорального стентирования почечных артерий имеет преимущества, заключающиеся в меньшей инвазивности, безопасности, простоте и эффективности, и является предпочтительным методом лечения гипертензии почечных сосудов. Баллонный катетер доставляется через бедренную артерию к стенозу почечной артерии и затем расширяется или стентируется для нормализации просвета почечной артерии и кровотока.
Это лечение эффективно для снижения артериального давления у большинства пациентов, а у некоторых пациентов оно также улучшает функцию почек. Технический успех баллонной дилатации почечной артерии со стентированием почечной артерии составляет 90-100%. 70-80% или более пациентов имеют различную степень послеоперационного снижения артериального давления. Результаты исследований, в которых сообщалось об улучшении функции почек, варьируются в широких пределах — от 30 до 70%. Стентирование почечной артерии оказалось более эффективным и долговечным, чем баллонная дилатация, но более дорогостоящим. Эффективность зависит от причины, при этом наиболее эффективна миофибриллярная дисплазия, второй по эффективности — атеросклероз, а наименее эффективен аортит.
Показания к интервенционному лечению стеноза почечной артерии.
Баллонная катетеризация почечной артерии (PTRA) предпочтительна при всех причинах стеноза почечной артерии с гипертонией, таких как атеросклероз, фибромускулярная дисплазия и полиартериит. Эндоваскулярное стентирование показано в случаях плохого исхода или рецидива обычной ПТРА, в случаях стеноза в просвете почечной артерии, а также в случаях повреждения интимы после ПТРА почечной артерии. При стенозе почечной артерии после трансплантации почки обычно используется ПТРА (рис. 10-2-05), при необходимости может быть проведено эндоваскулярное стентирование.
Технические аспекты баллонной катетеризации и стентирования почечных артерий.
1. Обычно используется трансфеморальный подход, при котором можно выполнить большинство стентирований ПТРА и почечных артерий. Если почечная артерия проходит значительно ближе к ножке, может быть использован катетер с одним крючком или катетер Симонса. Если прохождение баллонного катетера затруднено, вместо него может быть использован подход сверху (подмышечная артерия), что может привести к гораздо более высокому техническому успеху.
2. способность катетера и направляющей, особенно баллонного катетера и системы доставки стента, проходить через стенотический или окклюзированный сегмент имеет решающее значение для успеха методики. В дополнение к выбору доступа, описанному выше, важно использовать хорошее оборудование. Следует использовать катетер с коническим наконечником, сверхскользящую направляющую, сверхтвердую, сверхдлинную обменную направляющую и, в случаях значительной извитости брюшной аорты, сверхдлинный металлический нож (40-50 см, 8F) или направляющий катетер 8F. В случае окклюзии почечной артерии конформный контрастный катетер следует ввести до ее проксимального конца, затем повернуть и продвинуть сверхскользящую направляющую проволоку, чтобы «продавить» ее через окклюзированный сегмент, после чего ввести катетер с коническим наконечником.
Размер баллона может быть выбран на основе диаметра проксимального сегмента стеноза почечной артерии, измеренного на пленке для визуализации, и диаметр расширяющего баллона обычно должен быть равен или немного больше 1 мм.
4. при стенозе в начале почечной артерии, поскольку диаметр просвета не может быть правильно измерен, для предварительной дилатации можно использовать баллон диаметром 6 мм, и в зависимости от изменения разницы артериального давления после дилатации и обзора ангиограммы рассмотреть вопрос о продолжении дилатации баллоном большего размера.
При введении баллонного катетера в почечную артерию кончик направляющей проволоки должен быть помещен в крупную ветвь почечной артерии и выпрямлен так, чтобы участок направляющей проволоки в стенозе имел достаточную опору.
При необходимости установки внутреннего стента следует выбрать стент диаметром равным или чуть больше 1 мм соответствующей почечной артерии, а его длина должна полностью перекрывать стенотический сегмент и два его конца на 5 мм. При стенозе в просвете почечной артерии целесообразно установить стент не более чем на 2 мм в брюшную аорту.
7. Позиционирование стента перед выпуском очень важно. Это может быть сделано путем маркировки, т.е. определения места стеноза по костным или искусственным меткам на поверхности тела, и в основном используется для установки стента в проксимальной 1/3 почечной артерии или дальше, что более удобно. Недостатком этого способа является то, что доставка сверхжесткой направляющей может привести к изменению прямого хода почечной артерии, и может произойти непреднамеренное неправильное смещение. Другим методом позиционирования выпуска стента является контрастирование, при котором стент доставляется в намеченное положение и контраст вводится через направляющую трубку или оболочку, расположенную у его отверстия, или через другой катетер с косичкой для визуализации брюшной аорты и почечной артерии, при этом наблюдают за проксимальными метками стента, чтобы определить, правильно ли он установлен. При необходимости производятся корректировки, и стент повторно конструируется для наблюдения. Этот метод является более точным, чем предыдущий, и особенно подходит для стентирования стенозов в просвете почечной артерии.
V. Осложнения и лечение.
Помимо общих ангиографических осложнений, таких как кровотечение или гематома в месте пункции, существуют также осложнения, связанные с расширением баллона или установкой стента, такие как локальная закупорка артерии; острый тромбоз почечной артерии; смещение атеросклеротической бляшки, приводящее к инфаркту почки; разрыв почечной артерии и кровотечение; смещение стента; рестеноз и др. Большинство осложнений являются легкими и могут быть вылечены консервативным лечением, например, катетерный тромболизис при остром тромбозе почечной артерии; использование зонта дистальной почечной артерии может предотвратить инфаркт почки; а локализованная закупорка может быть устранена путем установки стента. Серьезные осложнения, такие как разрыв почечной артерии, встречаются реже и требуют хирургического вмешательства. Отдаленные осложнения представлены в основном рестенозом, среди которых реже всего встречается миофибриллярная дисплазия. Частота рестеноза при атеросклерозе в 5 лет составляет около 10-20%, а частота рестеноза при аортите выше, до 30-50% в 5 лет. У пациентов с рестенозом рестеноз может быть устранен путем повторной баллонной дилатации.
Приложение: Стеноз почечной артерии означает сужение просвета почечной артерии на ≥50%, выраженное в процентах от нормального диаметра почечного сосуда, т.е. стеноз почечной артерии (%) = 100 x (1 — диаметр стенотического просвета / диаметр нормального сосуда).
Показания к почечной артериографии для оценки стеноза почечной артерии.
Клинические проявления почечной сосудистой гипертензии, ишемической болезни почек или синдрома нарушения сердечной деятельности, при наличии хотя бы одного из следующих признаков: (1) неинвазивная ангиография предполагает стеноз почечной артерии ≥ 50% (2) неинвазивная ангиография предполагает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии (3) неинвазивная ангиография технически неадекватна, сомнительного диагностического качества или неинвазивное ангиографическое оборудование недоступно (4) возраст начала гипертензии <30 лет (5) предполагаемый диагноз фибромускулярной дисплазии почечной артерии как причины стеноза почечной артерии (6) недавнее начало гипертонии у пациентов в возрасте ≥60 лет (7) уменьшение почечного объема или ухудшение функции почек во время фармакологического контроля гипертонии, особенно при приеме АПФ или АРБ.