1. Что такое стеноз почечной артерии и каковы его причины?
Стеноз почечной артерии (СПА) означает одностороннее или двустороннее сужение основного ствола или ветвей почечной артерии вследствие различных причин и является одной из наиболее распространенных причин вторичной гипертензии. Причины стеноза почечной артерии сложны и могут быть врожденными, но также могут быть вызваны аортитом, атеросклерозом или аномальным развитием артериальной стенки. В последнее десятилетие или около того атеросклероз заменил атеросклероз в качестве основной причины РАН в настоящее время. Стеноз почечной артерии может возникать в основном стволе или ветвях почечной артерии. Сужение почечной артерии вызывает заметную разницу в кровяном давлении до и после стеноза, что приводит к почечной ишемии, которая стимулирует увеличение секреции ренина в организме, активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что, в свою очередь, вызывает гипертонию.
Атеросклероз — в основном возникает у пожилых пациентов.
Фибромускулярная дисплазия — чаще встречается у молодых людей, а также в западных странах.
Аортит — чаще встречается у молодых женщин.
Другие редкие причины включают врожденную дисплазию почечных артерий, почечную аневризму, эмболию почечных артерий, почечную артериовенозную фистулу, травму или хирургическое повреждение почечных артерий. Как правило, у детей с этим заболеванием в основном встречаются врожденные аномалии, у молодых взрослых чаще наблюдается почечный артериит или фибромускулярная гиперплазия, а у пожилых людей — атеросклеротические почечные артерии.
2. Каковы последствия нелеченного стеноза почечной артерии?
(1) Почечная сосудистая гипертензия Гипертензия является основным клиническим проявлением стеноза почечной артерии, а почечная сосудистая гипертензия — второй ведущей причиной вторичной гипертензии. Она характеризуется трудноизлечимой гипертонией, которую трудно контролировать с помощью обычных антигипертензивных препаратов.
(2) Атрофия почек Атрофия почек является прямым следствием стеноза почечной артерии. Пациенты, у которых развивается атрофия почек, обычно страдают прогрессирующей почечной недостаточностью.
(3) Болезнь почек конечной стадии (БКП) В одном исследовании было проанализировано 683 пациента, которые оказались на диализе по поводу БКП за последние 20 лет, из которых у 83 (12%) была диагностирована РАС. Однако влияние RAS на ESRD не может быть полностью определено на основе современных данных.
(4) У пациентов с рецидивирующим отеком легких при стенозе почечной артерии может наблюдаться внезапный или «рецидивирующий» отек легких. У пациентов с тяжелой двусторонней или односторонней РАС может наблюдаться перегрузка объемом. У пациентов с односторонней РАС также может развиться отек легких в результате ангиотензин-опосредованной вазоконстрикции, которая может вызвать увеличение постнагрузки на левый желудочек.
(5) Сердечно-сосудистые события Пациенты с РАС имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий, возможно, из-за более выраженного системного атеросклероза. У пациентов с тяжелой формой РАС повышается уровень ангиотензина II в организме, что приводит к периферической артериальной вазоконстрикции, которая может вызвать коронарную ишемию.
(6) Бессимптомный стеноз почечной артерии Пациенты со стенозом почечной артерии могут также не иметь клинических симптомов, но при коронарной ангиографии и периферической ангиографии у них обнаруживается стенотическое поражение. Пациенты с бессимптомным стенозом почечной артерии имеют худший прогноз по сравнению с пациентами без стеноза, и их прогноз зависит от степени стеноза. В одном из исследований было установлено, что 4-летняя выживаемость при бессимптомном тяжелом РАС (≥75%), случайно обнаруженном при катетеризации сердца, составила 57% по сравнению с 89% для пациентов с нетяжелым РАС.
3. Почему стеноз почечной артерии вызывает гипертонию?
Эта система защищает почки. Когда в организме падает кровяное давление, приток крови к почкам уменьшается, и эта система посылает сигнал о повышении кровяного давления и поддержании притока крови к почкам. Ангиотензин сужает микроартерии по всему телу и увеличивает сопротивление периферических кровеносных сосудов, что повышает артериальное давление, а повышение альдостерона приводит к увеличению объема крови, что также повышает артериальное давление. А когда почечные артерии сужены, приток крови к почкам уменьшается, и эта система регуляции, которая, как считается, также вызывается падением артериального давления, аналогичным образом активируется для повышения артериального давления, что приводит к гипертонии у пациентов со стенозом почечных артерий. Эта гипертония является трудноизлечимой и с трудом поддается медикаментозному контролю. Этот тип гипертензии, вызванный почечной ишемией вследствие стеноза почечной артерии, клинически известен как почечная сосудистая гипертензия. На поздних стадиях заболевания уровень ренина в плазме снижается, и в механизме гипертонии доминирует нарушение скорости гломерулярной фильтрации и задержка воды и натрия в обеих почках.
4. Почему у некоторых пациентов со стенозом почечной артерии ранее не было обнаружено значительной гипертензии?
Как мы уже говорили, у некоторых пациентов со стенозом почечных артерий может не быть специфических клинических проявлений, а у некоторых пациентов со стенозом почечных артерий вследствие атеросклероза может не развиться гипертония, но проявиться ишемическая болезнь почек, которая постепенно приводит к гломерулосклерозу, тубулярной атрофии и интерстициальному фиброзу. Клиническими проявлениями являются прогрессирующая декомпенсация функции почек (раннее начало повреждения канальцевой концентрации, обильная ноктурия, снижение удельного веса и осмоляльности мочи; позднее — нарушение гломерулярной функции, снижение клиренса эндогенного креатинина и повышение сывороточного креатинина), умеренные аномалии мочи (умеренная протеинурия, небольшое количество эритроцитов и тубулярный рисунок) и прогрессирующее уменьшение размеров почек (размеры двух почек часто асимметричны).
5. Как диагностируется стеноз почечной артерии на ранней стадии? Какие признаки указывают на возможность стеноза почечной артерии?
Начало стеноза почечной артерии обычно коварно и имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению, поэтому важно поставить точный диагноз до того, как произойдет необратимое повреждение функции почек. Поскольку клиническая разница между гипертонией, вызванной стенозом почечной артерии, и первичной гипертонией невелика, диагностика требует высокой степени бдительности. О наличии РАН может свидетельствовать наличие нескольких клинических признаков.
(1) Следующие проявления гипертонии.
(i) Гипертония в возрасте до 30 лет или тяжелая гипертония в возрасте после 55 лет.
(ii) Острая гипертония (внезапное и стойкое ухудшение состояния при ранее контролируемой гипертонии).
③ стойкая гипертензия (трудности в достижении целевого артериального давления при применении комбинации из трех антигипертензивных препаратов, включая диуретики, в достаточных дозах).
(iv) Злокачественная гипертензия (гипертензия в сочетании с острым повреждением органов-мишеней, например, острой почечной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью или новым появлением нейропатии зрительного нерва или другой церебральной нейропатии и ретинопатии III-IV).
(2) При вновь возникшей азотемии или ухудшении функции почек (повышение креатинина крови >50%) при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или препаратов класса антагонистов рецепторов ангиотензина (ARB), или при необъяснимой гипофункции почек у пожилых людей.
(3) Наличие необъяснимой атрофии почек.
(4) Внезапное возникновение отека легких.
(5) В брюшной полости слышен сосудистый шум.
(6) Значительная асимметрия размеров обеих почек на УЗИ и т.д.
(7) Сопутствующие другие сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, стеноз сонной артерии или стеноз артерии нижних конечностей.
6. Каковы клинические проявления стеноза почечной артерии?
(1) Почечная сосудистая гипертензия Большинство пациентов со стенозом почечных артерий не имеют семейного анамнеза гипертензии, и для них характерно быстрое прогрессирование гипертензии и артериальное давление, которое нелегко контролировать. Диастолическое артериальное давление заметно повышается (часто превышает 110-120 мм рт. ст.) и может проявляться как злокачественная гипертензия (быстрое повышение артериального давления с устойчивым диастолическим артериальным давлением более 130 мм рт. ст., с головной болью, затуманенным зрением, кровоизлиянием в глазницу, сочащимся и папиллярным отеком, даже внезапной слепотой, большими судорогами, стойкой протеинурией, гематурией с тубулурией).
(2) Абдоминальные и поясничные шумы выслушиваются примерно у 50% пациентов на 2-7 см выше пупка и на 2,5 см справа и слева.
(3) Первичные проявления, вызванные атеросклерозом или аортитом, часто имеют первичные проявления. Первые в основном возникают у пожилых людей и могут проявляться инсультом, ишемической болезнью сердца, периферическим атеросклерозом и изменениями глазного дна; вторые в основном у молодых женщин и могут проявляться лихорадкой, артралгией, отсутствием пульса и т.д.
(4) Прочие: у некоторых пациентов наблюдается гиперальдостеронизм (приводящий к гипокалиемии), легкие аномалии мочеиспускания и нарушение функции почек (ишемическая болезнь почек).
7. Какие исследования необходимо провести у пациентов с подозрением на стеноз почечной артерии?
(1) Рутинные исследования включают обычные анализы крови, мочи, кала и биохимические анализы крови. Анемия часто является признаком почечной недостаточности, поэтому следует рассмотреть возможность стеноза почечной артерии. Креатинин крови и клиренс эндогенного креатинина являются наиболее часто используемыми показателями для определения функции почек. Гипокалиемия является проявлением вторичного альдостеронизма.
(2) Тесты по визуализации.
(1) Ультразвуковое исследование обеих почечных артерий: Ультразвуковые данные о разнице в длине двух почек более 1,5 см часто указывают на возможность стеноза почечной артерии с одной стороны малой почки. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование позволяет визуализировать изменения в стволе почечной артерии и внутрипочечный кровоток. Он имеет чувствительность от 84% до 98% и специфичность от 92% до 99% по сравнению с визуализацией. Он также может использоваться для измерения индекса сопротивления почечной артерии. Увеличение индекса свидетельствует о склерозе мелких почечных артерий или гломерулосклерозе. Он также может быть использован для определения эффекта реканализации почечной артерии.
(ii) Тесты ренин-ангиотензиновой системы почечной плазмы и тест стимуляции ренина: не являются необходимыми для диагностики стеноза почечной артерии, но некоторые эндокринные тесты иногда могут быть полезными при определенных обстоятельствах.
(iii) КТ и/или МРТ почечных артерий: КТ и МРТ почечных артерий могут выявить место и степень стеноза.
(iv) Почечная артериография: наибольшая диагностическая ценность (золотой показатель). Можно уточнить расположение, протяженность, тяжесть и формирование коллатерального кровообращения поражения и провести лечение одновременно с ангиограммой. Атеросклеротические поражения чаще всего встречаются в начале почечных артерий и в брюшной аорте. Атеросклеротические поражения чаще обнаруживаются в нисходящей аорте и проксимальной 1/3 почечной артерии. Поражения фибромускулярной дисплазией чаще всего встречаются в дистальной 1/3 почечной артерии и ее первичных ветвях.
8. Что включает в себя лечение стеноза почечной артерии?
(1) Внутреннее лечение: оно не улучшает ишемию пораженной почки, а только помогает контролировать гипертонию. Однако снижение артериального давления может предотвратить осложнения, вызванные гипертонией, такие как кровоизлияние в мозг, гипертоническая энцефалопатия, острая почечная недостаточность и коарктация аорты. В таких случаях очень важно быстро снизить артериальное давление. Препараты АПФ и антагонисты кальция эффективны для контроля гипертонии и замедления прогрессирования заболевания почек у пациентов с РАС. ингибиторы АПФ и АРБ эффективны при лечении гипертонии, вызванной односторонней РАС. бета-блокаторы эффективны при лечении гипертонии, вызванной РАС. Диуретики также могут снизить артериальное давление до целевого уровня у пациентов с РАС.
(2) Реконструктивная терапия: хирургические методы лечения стеноза почечной артерии можно разделить на две основные категории, а именно: трансабдоминальная реконструктивная хирургия почечной артерии и чрескожная транслюминальная почечная артериопластика. Цель любого из этих методов лечения — открыть суженную почечную артерию, чтобы кровоток в почке восстановился до нормального уровня, и система регулирования кровяного давления в почке больше не выпускала «сигнал», повышающий кровяное давление, тем самым снижая кровяное давление пациента.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика почечной артерии. Это выполняется путем прокола бедренной артерии у основания бедра, введения катетера с баллоном в суженную почечную артерию, а затем раздувания баллона с контрастом для расширения суженной почечной артерии до нормального размера изнутри наружу. Поскольку пациенты с атеросклерозом и аортитом склонны к рестенозу после дилатации и неудачному лечению, этим пациентам можно установить стент после дилатации для предотвращения послеоперационного стеноза. Изобретенная шведским хирургом в 1978 году, эта процедура имеет такие преимущества, как меньшая инвазивность, безопасность и быстрое послеоперационное восстановление, и в настоящее время широко используется во всем мире как метод лечения стеноза почечной артерии.
(3) Показания к эндолюминальному лечению Эндолюминальное лечение показано при.
(i) Пациенты с РАН со значительными гемодинамическими нарушениями в сочетании со следующими состояниями: острая прогрессирующая гипертония, трудноизлечимая гипертония, злокачественная гипертония, гипертония в сочетании с необъяснимым односторонним уменьшением почек и гипертония с непереносимостью лекарств.
(ii) Пациенты с РАС с двусторонним РАС или изолированной почкой в сочетании с прогрессирующей хронической болезнью почек.
(iii) Пациенты с РАС, имеющим значительное гемодинамическое значение, и пациенты с необъяснимой, рецидивирующей застойной сердечной недостаточностью или необъяснимым внезапно возникшим отеком легких в сочетании с РАС.
(iv) Пациенты с гемодинамически значимым РАС в сочетании с нестабильной стенокардией.
Перкутанная транслюминальная почечная артериопластика имеет ряд непреодолимых недостатков, таких как низкий процент успеха и высокий процент рецидивов стеноза. Некоторые пациенты не могут пройти эту процедуру из-за аллергии на контраст или перекрута подвздошной артерии, и тогда приходится прибегать к традиционным трансабдоминальным процедурам реконструкции почечной артерии, включая: шунтирование брюшной аорты и почечной артерии, эндартерэктомию, резекцию стенотического сегмента почечной артерии с анастомозом конец в конец Почка может быть удалена, если вышеуказанное лечение невозможно, или если почка не может быть вылечена с помощью аутологичной пересадки почки для получения кровоснабжения. Шунтирование брюшной аорты и почечной артерии, также известное как шунтирование почечной артерии, — это процедура, при которой из бедра пациента берется участок подкожной вены, один конец которой анастомозируется с брюшной аортой пациента, а другой конец обходится и анастомозируется с почечной артерией пациента, таким образом, кровоток из брюшной аорты направляется в обход почки для устранения почечной ишемии пациента. Недостатком этой процедуры является то, что она более инвазивна, но результаты лечения очень надежны и могут также использоваться для лечения пациентов, которые не подходят для чрескожной транслюминальной почечной артериопластики.