Что такое стеноз почечной артерии и каковы его причины?
Стеноз почечных артерий (СПА) означает одностороннее или двустороннее сужение основного ствола или ветвей почечных артерий вследствие различных причин и является одной из наиболее распространенных причин вторичной гипертензии. Причины стеноза почечной артерии сложны и могут быть врожденными, но также могут быть вызваны аортитом, атеросклерозом или аномальным развитием артериальной стенки. В последнее десятилетие или около того атеросклероз заменил атеросклероз в качестве основной причины РАН.
Как правило, у пациентов детского возраста наблюдаются врожденные аномалии, у молодых взрослых — почечный артериит или фибромускулярная гиперплазия, а у пожилых — атеросклеротические почечные артерии.
Каковы последствия нелеченого стеноза почечной артерии?
(1) Почечная сосудистая гипертензия
Гипертония является основным клиническим проявлением стеноза почечной артерии, а почечная сосудистая гипертония — вторая по распространенности причина вторичной гипертонии. Она характеризуется трудноизлечимой гипертонией, которую трудно контролировать с помощью обычных антигипертензивных препаратов.
(2) Атрофия почек
Атрофия почек является прямым следствием стеноза почечной артерии. Пациенты, у которых развивается атрофия почек, обычно страдают прогрессирующей почечной недостаточностью.
(3) Почечная болезнь в конечной стадии (ESRD)
В одном исследовании было проанализировано 683 пациента, которые оказались на диализе по поводу ESRD за последние 20 лет, из которых у 83 (12%) был диагностирован RAS. Однако влияние RAS на ESRD еще не может быть полностью определено на основе современных данных.
(4) Рецидивирующие эпизоды отека легких
У пациентов со стенозом почечной артерии могут возникать внезапные или «рецидивирующие» эпизоды отека легких. У пациентов с тяжелой двусторонней или односторонней РАС может наблюдаться перегрузка объемом. У пациентов с односторонней РАС также может развиться отек легких в результате ангиотензин-опосредованной вазоконстрикции, которая может вызвать увеличение постнагрузки на левый желудочек.
(5) Сердечно-сосудистые события
Пациенты с РАС имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий, возможно, из-за более выраженного системного атеросклероза. У пациентов с тяжелой формой РАС повышается уровень ангиотензина II в организме, что приводит к периферической артериальной вазоконстрикции, которая может вызвать коронарную ишемию.
(6) Асимптоматический стеноз почечной артерии
Пациенты со стенозом почечной артерии могут также не иметь клинических симптомов, но при коронарной ангиографии и периферической ангиографии у них обнаруживается стенотическое поражение. Пациенты с бессимптомным стенозом почечных артерий имеют худший прогноз по сравнению с пациентами без стеноза почечных артерий, и их прогноз зависит от степени стеноза. В одном из исследований было установлено, что 4-летняя выживаемость при бессимптомном тяжелом РАС (≥75%), случайно обнаруженном при катетеризации сердца, составила 57% по сравнению с 89% для пациентов с нетяжелым РАС.
Почему стеноз почечной артерии вызывает гипертонию?
Потому что в наших почках существует «сигнальная» система, регулирующая кровяное давление — «ренин-ангиотензин-альдостероновая система», которая защищает почки. Когда кровяное давление в организме падает и приток крови к почкам уменьшается, эта система посылает сигнал о повышении кровяного давления и поддержании притока крови к почкам. Ангиотензин сужает микроартерии по всему телу и увеличивает сопротивление периферических кровеносных сосудов, что повышает артериальное давление, а повышение альдостерона приводит к увеличению объема крови, что также повышает артериальное давление. А когда почечные артерии сужены, приток крови к почкам уменьшается, и эта система регуляции, которая, как считается, также вызывается падением артериального давления, аналогичным образом активируется для повышения артериального давления, что приводит к гипертонии у пациентов со стенозом почечных артерий. Эта гипертония является трудноизлечимой и с трудом поддается медикаментозному контролю. Этот тип гипертензии, вызванный почечной ишемией вследствие стеноза почечной артерии, клинически известен как почечная сосудистая гипертензия. Хотя уровень ренина в плазме снижается на поздних стадиях заболевания, в механизме развития гипертонии преобладает нарушение скорости гломерулярной фильтрации и задержка воды и натрия в обеих почках.
Почему у некоторых пациентов со стенозом почечной артерии ранее не было обнаружено значительной гипертензии?
Как мы уже говорили, у некоторых пациентов со стенозом почечных артерий может не быть специфических клинических проявлений, а у некоторых пациентов со стенозом почечных артерий вследствие атеросклероза может не развиться гипертония, но проявиться ишемическая болезнь почек, которая постепенно приводит к гломерулосклерозу, тубулярной атрофии и интерстициальному фиброзу. Клиническими проявлениями являются прогрессирующая почечная декомпенсация (раннее начало повреждения канальцевой концентрации, обильная ноктурия, снижение удельного веса и осмоляльности мочи; позднее — нарушение гломерулярной функции, снижение клиренса эндогенного креатинина и повышение сывороточного креатинина), умеренные аномалии мочи (умеренная протеинурия, небольшое количество эритроцитов и тубулярный рисунок) и прогрессирующее уменьшение размеров почек (часто асимметричные размеры двух почек).
Как можно диагностировать стеноз почечной артерии на ранней стадии? Какие признаки указывают на возможность стеноза почечной артерии?
Начало стеноза почечной артерии обычно коварно и имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению, поэтому важно поставить точный диагноз до того, как наступит необратимое нарушение функции почек. Поскольку клиническая разница между гипертонией, вызванной стенозом почечной артерии, и первичной гипертонией невелика, диагностика требует высокой степени бдительности. О наличии РАН может свидетельствовать наличие нескольких клинических признаков
(1) Следующие проявления гипертонии.
(i) Гипертония в возрасте до 30 лет или тяжелая гипертония в возрасте после 55 лет.
(ii) Острая гипертония (внезапное и стойкое ухудшение состояния при ранее контролируемой гипертонии).
③ стойкая гипертензия (трудности в достижении целевого артериального давления при применении комбинации из трех антигипертензивных препаратов, включая диуретики, в достаточных дозах).
(iv) Злокачественная гипертензия (гипертензия в сочетании с острым повреждением органов-мишеней, например, острой почечной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью или новым появлением нейропатии зрительного нерва или другой церебральной нейропатии и ретинопатии III-IV).
(2) При вновь возникшей азотемии или ухудшении функции почек (повышение креатинина крови >50%) при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или препаратов класса антагонистов рецепторов ангиотензина (ARB), или при необъяснимой гипофункции почек у пожилых людей.
(3) Наличие необъяснимой атрофии почек.
(4) Внезапное возникновение отека легких.
(5) В брюшной полости слышен сосудистый шум.
(6) Значительная асимметрия размеров обеих почек на УЗИ и т.д.
(7) Сопутствующие другие сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, стеноз сонной артерии или стеноз артерий нижних конечностей.
Каковы клинические проявления стеноза почечной артерии?
1. почечная сосудистая гипертензия
Большинство пациентов со стенозом почечных артерий не имеют семейного анамнеза гипертонии. Для этого заболевания характерно быстрое прогрессирование гипертонии и плохо контролируемое артериальное давление. Диастолическое артериальное давление заметно повышается (часто превышает 110-120 мм рт. ст.) и может проявляться как злокачественная гипертензия (быстрое повышение артериального давления, устойчивое диастолическое артериальное давление более 130 мм рт. ст. с головной болью, затуманенным зрением, кровоизлиянием в глазницу, сочащимся и папиллярным отеком, даже внезапной слепотой, судорожными припадками, стойкой протеинурией, гематурией с тубулурией).
2. Абдоминальные и поясничные шумы
Систолический шум выслушивается на 2-7 см выше пупка и на 2,5 см справа и слева примерно у 50% пациентов.
3. Основные проявления
Первая форма встречается в основном у пожилых людей и может проявляться инсультом, ишемической болезнью сердца, периферическим атеросклерозом и изменениями глазного дна; вторая — в основном у молодых женщин и может проявляться лихорадкой, артралгией, отсутствием пульса и другими проявлениями.
4. другое: у некоторых пациентов наблюдается гиперальдостеронизм (приводящий к гипокалиемии), легкие аномалии мочеиспускания и нарушение функции почек (ишемическая болезнь почек).
Какие анализы необходимы пациентам с подозрением на стеноз почечной артерии?
Пациентам со стенозом почечной артерии часто требуются следующие исследования.
1. рутинные анализы включают обычные анализы крови, мочи, кала и биохимические анализы крови. Анемия часто является признаком почечной недостаточности, поэтому следует рассмотреть возможность стеноза почечной артерии. Креатинин крови и клиренс эндогенного креатинина являются наиболее часто используемыми показателями функции почек. Гипокалиемия является проявлением вторичного альдостеронизма.
2. исследования визуализации
(1) Ультразвуковое исследование обеих почечных артерий: Ультразвуковые данные о разнице в длине двух почек более 1,5 см часто указывают на возможность стеноза почечной артерии с одной стороны малой почки. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование позволяет визуализировать изменения в стволе почечной артерии и внутрипочечный кровоток. Он имеет чувствительность от 84% до 98% и специфичность от 92% до 99% по сравнению с визуализацией. Он также может использоваться для измерения индекса сопротивления почечной артерии. Увеличение индекса свидетельствует о склерозе мелких почечных артерий или гломерулосклерозе. Он также может определить влияние почечной артерии после реканализации.
(2) Ренограмма
(3) Плазменные тесты ренин-ангиотензиновой системы и тесты стимуляции ренина: не являются необходимыми для диагностики стеноза почечной артерии, но некоторые эндокринные тесты иногда могут быть очень полезными в определенных случаях.
(4) КТ и/или МРТ почечных артерий: КТ и МРТ почечных артерий могут выявить расположение и степень стеноза.
(5) Почечная артериограмма: самая диагностичная (золотой показатель). Он позволяет уточнить расположение, протяженность, тяжесть и формирование коллатерального кровообращения поражения и может выполняться одновременно с визуализацией. Атеросклеротические поражения чаще всего встречаются в начале почечной артерии и в брюшной аорте. Атеросклеротические поражения чаще обнаруживаются в нисходящей аорте и проксимальной 1/3 почечной артерии. Поражения фибромускулярной дисплазией чаще всего встречаются в дистальной 1/3 почечной артерии и ее первичных ветвях.
Что входит в лечение стеноза почечной артерии?
Лечение стеноза почечной артерии направлено на снижение артериального давления и, что более важно, на сохранение функции почек. Она включает в себя.
1. внутренние препараты: они не улучшают ишемию в пораженной почке и помогают только контролировать гипертонию. Однако снижение артериального давления может предотвратить осложнения, вызванные гипертонией, такие как кровоизлияние в мозг, гипертоническая энцефалопатия, острая почечная недостаточность и коарктация аорты. В таких случаях очень важно быстро снизить артериальное давление. Препараты АПФ и антагонисты кальция эффективны для контроля гипертонии и замедления прогрессирования заболевания почек у пациентов с РАС. ингибиторы АПФ и АРБ эффективны при лечении гипертонии, вызванной односторонней РАС. бета-блокаторы эффективны при лечении гипертонии, вызванной РАС. Диуретики также могут снизить артериальное давление до целевого уровня у пациентов с РАС.
2. Реконструктивная терапия: Хирургическое лечение стеноза почечной артерии можно разделить на две основные категории, а именно: трансабдоминальная реконструктивная хирургия почечной артерии и чрескожная транслюминальная почечная артериопластика. Цель любого из этих методов лечения — открыть суженную почечную артерию, восстановить приток крови к почкам до нормального уровня и остановить систему регулирования кровяного давления в почках от выпуска «сигналов», повышающих кровяное давление, тем самым снижая кровяное давление пациента.
(1) Чрескожная транслюминальная ангиопластика почечной артерии. Она выполняется путем прокола бедренной артерии у основания бедра, введения катетера с баллоном в суженную почечную артерию и последующего раздувания баллона с контрастом для расширения суженной почечной артерии изнутри наружу до нормального калибра, особенно у пациентов с фибромускулярной дисплазией. Поскольку пациенты с атеросклерозом и аортитом склонны к рестенозу после дилатации и неудачному лечению, этим пациентам после дилатации может быть установлен стент для предотвращения послеоперационного стеноза. Изобретенная шведским хирургом в 1978 году, эта процедура сегодня широко используется во всем мире как метод лечения стеноза почечной артерии благодаря своей минимальной инвазивности, безопасности и быстрому восстановлению.
Показания к эндолюминальному лечению
Внутрипочечная терапия показана: (i) пациентам со значительными гемодинамическими нарушениями и сочетанием следующих состояний: острая гипертония, трудноизлечимая гипертония, злокачественная гипертония, гипертония с необъяснимым односторонним уменьшением почек и гипертония с непереносимостью лекарств; (ii) пациентам с двусторонним РАС или РАС с изолированными почками в сочетании с прогрессирующим хроническим заболеванием почек; (iii) пациентам с РАС со значительным гемодинамическим значением. и пациентов с необъяснимой, рецидивирующей застойной сердечной недостаточностью или необъяснимым внезапным отеком легких в сочетании с РАС; ④ пациентов с гемодинамически значимой РАС в сочетании с нестабильной стенокардией.
Перкутанная транслюминальная почечная артериопластика имеет ряд непреодолимых недостатков, таких как низкий процент успеха и высокий процент рецидивов стеноза. Некоторые пациенты не могут пройти эту процедуру из-за аллергии на контраст или перекрута подвздошной артерии, и тогда им приходится прибегать к традиционным трансабдоминальным процедурам реконструкции почечной артерии, включая: шунтирование брюшной аорты и почечной артерии, эндартерэктомию, резекцию стенотического сегмента почечной артерии с анастомозом конец в конец Вопрос о резекции почки может быть рассмотрен, если вышеуказанное лечение невозможно, или если почка не может быть вылечена с помощью аутологичной пересадки почки для получения кровоснабжения. Шунтирование брюшной аорты и почечной артерии, также известное как шунтирование почечной артерии, — это процедура, при которой из бедра пациента берется участок подкожной вены, один конец которой анастомозируется с брюшной аортой пациента, а другой конец обходится и анастомозируется с почечной артерией пациента, таким образом, кровоток из брюшной аорты направляется в обход почки для устранения почечной ишемии пациента. Недостатком этой процедуры является то, что она более инвазивна, но результаты лечения очень надежны и могут также использоваться для лечения пациентов, которые не подходят для чрескожной транслюминальной почечной артериопластики.