Пациент, г-н Чжан, долгое время страдал гипертонией и ишемической болезнью сердца, а два года назад перенес тромбоэмболию легочной артерии. Господин Чжан жил на втором этаже своего дома. В последние дни он чувствовал одышку и диспноэ, когда поднимался по лестнице, но это не переросло в сильные хрипы и боль в груди. После завершения физического обследования врач-респираторщик рекомендовал г-ну Чжану пройти ультразвуковую допплерографию сердца и легочную ангиографию (CTA), и на следующий день легочная ангиография CTA показала наличие эмболов в обеих главных легочных артериях. После госпитализации ему снова был проведен урокиназный тромболизис, и в дальнейшем он получал длительную антикоагуляционную терапию. Могу ли я спросить: (1) Высока ли частота легочной эмболии? Кто подвержен высокому риску развития тромбоэмболии легочной артерии? (2) Опасна ли острая тромбоэмболия легочной артерии? Необходима ли госпитализация? (3) Какие пациенты с тромбоэмболией легочной артерии нуждаются в тромболитической терапии? Почему они должны получать длительную антикоагуляцию? (4) Является ли варфарин единственным пероральным антикоагулянтом? Можно ли использовать варфарин в сочетании с энтеральным аспирином? Комментарий Легочная эмболия — это группа заболеваний или клинических синдромов, вызванных попаданием различных эмболов в легочную артерию и ее ветви и блокированием кровоснабжения тканей. После эмболии, если в легочной ткани возникает серьезное препятствие кровоснабжению, может произойти некроз, который называется инфарктом легкого. Наиболее распространенным эмболом является тромб, а то, что принято называть легочной эмболией, относится к легочной тромбоэмболии. К остальным, менее распространенным, относятся неопластические клетки, капли жира, пузырьки воздуха, частицы внутривенных лекарств, а также долговременно установленные глубокие венозные катетеры, наконечники которых также могут вызвать блокаду легочных сосудов. Большое количество исследований показало, что тромб, вызывающий легочную тромбоэмболию, в основном происходит из тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза, а тромбоз глубоких вен и легочная тромбоэмболия, по сути, являются проявлениями одного заболевания в разных частях и стадиях, и их вместе называют венозной тромбоэмболией. Заболеваемость венозной тромбоэмболией в Европе и США очень высока, а согласно информации, опубликованной на Международной конференции IUA в 2006 году, венозная тромбоэмболия стала 3-м по распространенности сосудистым заболеванием, и ее частота сопоставима с частотой инсульта. Ежегодно в США происходит около 480 000 пациентов с острой эмболией глубоких вен нижних конечностей и 210 000 пациентов с легочной эмболией. Тромбоэмболия легочной артерии занимает 3-е место среди основных причин смерти от острых сердечно-сосудистых заболеваний и является заболеванием с очень высокой частотой внезапной смерти. При аутопсии частота легочной эмболии составляет от 5 до 14%. Частота легочной эмболии достигает 25% у пожилых людей и до 30%-45% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Китае нет точных эпидемиологических данных, но Пекинская больница Фу Вай сообщила, что среди более чем 900 случаев вскрытия сердечно-легочных сосудистых заболеваний, в 100 случаях (11%) была обнаружена закупорка крупным тромбом выше сегмента легкого, что составляет 29% вскрытий ревматических заболеваний сердца, 26% кардиомиопатий и 19% легочных заболеваний сердца, что указывает на то, что сердечно-легочные сосудистые заболевания также часто осложняются легочной эмболией. Существуют три основные причины формирования легочной эмболии: (1) Застой крови: например, длительное торможение конечностей, длительный постельный режим, гемиплегия и другие факторы, вызывающие застой венозной крови. (2) Внутрисосудистое повреждение: оно может быть вторичным по отношению к местному повреждению, например, травме, а также прямому повреждению кровеносных сосудов, инфекции и другим повреждениям тканей и т.д.; (3) Гиперкоагуляция крови. Поэтому в клинической практике венозная тромбоэмболическая болезнь обычно встречается у пациентов, перенесших серьезные хирургические операции (например, ортопедическая хирургия / акушерско-гинекологическая хирургия, нейрохирургия, лапаротомия), пациентов с травмами (например, тяжелые травмы, множественные переломы, переломы таза, травмы позвоночника, тяжелые черепно-мозговые травмы и т.д.) и пациентов с инсультом (особенно пациентов с тяжелым гемипарезом при ишемическом инсульте). Другие факторы, такие как длительное сидение, длительный доступ в Интернет, поездки на дальние расстояния на автомобиле и самолете, также являются факторами высокого риска возникновения венозной тромбоэмболии. Возникновение тромбоза глубоких вен связано с возрастом пациента, степенью травмы, операцией и временем послеоперационного торможения: чем старше пациент, чем тяжелее травма, чем дольше операция и чем дольше послеоперационный постельный режим, тем больше вероятность возникновения тромбоза. Меры противодействия При тромбоэмболии легочной артерии первым шагом является уточнение диагноза. Хотя клинические проявления включают одышку и затрудненное дыхание, боль в груди, кровохарканье и кашель, которые появляются или усиливаются после активности, типичная «триада легочного инфаркта» (т.е. одышка, боль в груди и кровохарканье одновременно) наблюдается только у 30% пациентов. Золотым стандартом диагностики легочной эмболии является легочная ангиография, но это исследование является инвазивной операцией с определенными рисками и должно проводиться в лежачем положении, что не подходит для пациентов, которые испытывают значительное нарушение дыхания и не могут лежать. Спиральная КТ-ангиография и сверхбыстрая МРТ-ангиография, которые позволяют быстро выполнить трехмерную ангиографию легочной артерии, стали распространенными методами диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Среди них спиральная компьютерная томография позволяет пациенту выполнить компьютерную томографию за короткий промежуток времени на одной задержке дыхания, что может четко показать эмболии в главных и долевых легочных артериях и лучше визуализировать часть сегментарных или субсегментарных легочных артерий. Другие методы диагностики включают радионуклидную визуализацию, электрокардиографию и ультразвуковую допплерографию сосудов, но эти тесты в основном используются в качестве дополнительных диагностических инструментов. Д-димер плазмы, продукт деградации сшитого фибрина, появляется только тогда, когда образование и распад фибриногена находятся в стабильном состоянии. Если концентрация D-димера в плазме >500µг/л используется в качестве положительного значения отсечки для диагностики сосудистой эмболии, она имеет хорошую чувствительность (98%) для определения легочной эмболии и остается высокой через 3 и 7 дней (96% и 93%), но ее специфичность невысока, и многие заболевания, связанные с образованием и деградацией фибрина (такие как злокачественные опухоли, инфекции или воспалительные заболевания), также могут вызвать повышение D-димера. В настоящее время основными фармакологическими стратегиями лечения в острой фазе легочной эмболии являются антикоагуляция и тромболизис, а минимально инвазивное интервенционное или хирургическое лечение используется только для небольшого числа пациентов, которые находятся в остром состоянии и не подходят для фармакологического лечения. Тромболитическая терапия является наиболее важным методом лечения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии, поскольку она может быстро растворить некоторые или все тромбы в ветвях легочных артерий, восстановить кровоснабжение легочной ткани, снизить давление в легочных артериях, уменьшить смертность и частоту рецидивов у пациентов с тяжелой тромбоэмболией легочной артерии. Временное окно для проведения тромболитической терапии обычно определяется как период в течение 14 дней после начала заболевания, и ее следует проводить как можно раньше и осторожнее при подтвержденном диагнозе. Тромболитические препараты (одобренные FDA) включают: стрептокиназу, урокиназу и rt-PA. Однако существуют определенные риски, связанные с тромболитической терапией, особенно риск внутричерепного кровоизлияния. Поэтому тромболитическую терапию следует назначать с осторожностью пациентам с тромбоэмболией легочной артерии при следующих состояниях: активное внутреннее кровотечение, недавнее спонтанное кровоизлияние в мозг, пожилой возраст, тяжелая гипертония, которую трудно контролировать, недавняя операция или травма или желудочно-кишечное кровотечение, а также беременность. Антикоагуляционная терапия является основным методом лечения тромбоэмболии легочной артерии, которая может значительно снизить смертность и частоту рецидивов у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Хотя антикоагулянтные препараты не могут растворить тромб, они могут предотвратить дальнейшее образование тромба. Анализ нескольких зарубежных клинических исследований острой тромбоэмболии легочной артерии последних лет показал, что хотя тромболитическая терапия улучшает визуализацию и гемодинамические нарушения быстрее, чем антикоагуляция, эти преимущества недолговечны, со значительными преимуществами только в первые 24 часа, и разница в лизисе тромба у пациентов после 24 часов значительно уменьшается, а разница исчезает через 7 дней до 1 года, без существенной разницы в смертности и частоте рецидивов. Не было никакой разницы в клиническом прогнозе, таком как смертность или облегчение симптомов, между пациентами, получавшими тромболизис и антикоагуляцию. Продолжительность антикоагуляционной терапии зависит в основном от вероятности рецидива венозного тромбоза. У пациентов с преходящими факторами риска (например, после травм и операций) антикоагулянтная терапия рекомендуется в течение 3-6 месяцев, тогда как у пациентов с рецидивирующим ТГВ большинство клиницистов рекомендуют продолжать антикоагулянтную терапию в течение >12 месяцев или даже пожизненно. Советы Традиционные пероральные антикоагулянты, в основном варфарин, склонны к осложнениям в виде кровотечений и поэтому требуют регулярного мониторинга коагуляции при длительном применении; многие широко используемые препараты также усиливают или снижают эффективность варфарина. В последние годы ситуация может измениться с появлением двух классов пероральных антикоагулянтов — ингибиторов тромбина (например, дабигатранат) и ингибиторов фактора Xa [например, ривароксабан и абиксабан]. В настоящее время дабигатран и ривароксабан широко используются в Европе и США для профилактики ТГВ после ортопедических операций у взрослых с удовлетворительной безопасностью и эффективностью и без регулярного мониторинга параметров коагуляции.