Легочная тромбоэмболия — смертельное сердечно-легочное заболевание с опасным началом. Исследования в области профилактики и лечения ПТЭ в Китае быстро развивались в течение многих лет, а осведомленность и стандарты диагностики и лечения среди врачей значительно улучшились. Из-за отсутствия характерных клинических проявлений диагностика затруднена, однако до сих пор существуют проблемы неправильной диагностики, недодиагностики и гипердиагностики. Подавляющее большинство случаев ПТЭ связано с тромбоэмболией глубоких вен (ТГВ), приводящей к смещению тромба. Патогенез связан как с генетическими, так и с приобретенными факторами. Например, врожденные дефекты как коагуляционной, так и антикоагуляционной систем могут увеличить венозный тромбоз более чем в 10 раз, причем дефекты протеина С, вызывающие тромбоз, составляют 2-5% случаев, а у молодых пациентов — до 10-15%, а ТГВ встречается у 100% пациентов с дефектами протеина С, что указывает на тесную взаимосвязь между этими двумя заболеваниями. Дефекты белка S, на которые приходится 0,1% случаев ТГВ в популяции, составляют 5-6% от общей заболеваемости ТГВ. В западных странах частота выявления дефицита протеина С, S и/или антитромбина у пациентов с ВТЭ составляет 10%-15%, в то время как у пациентов с ВТЭ китайской национальности ханьского происхождения частота выявления значительно выше — 30%-55%, причем особенно часто встречается дефицит протеина S, что отличается от преобладания дефицита протеина С на Западе и требует дальнейшего детального изучения. Кроме того, нельзя игнорировать приобретенные факторы, такие как возраст, история ВТЭ, злокачественная опухоль, послеоперационное торможение, неврологическое заболевание с параличом нижних конечностей, длительный постельный режим, заместительная гормональная терапия и прием контрацептивов. Недавно в журнале Journal of Cardiopulmonary Vascular Disease была опубликована статья Wang Xiurong et al., в которой анализировались 56 случаев тромбоэмболии легочной артерии, произошедших в различных клинических отделениях. Например, 24 случая произошли в хирургических отделениях, таких как ортопедия, общая хирургия, нейрохирургия, акушерство и гинекология, а в отделениях внутренней медицины, в основном, кардиология и неврология. Особенно важно, что частота послеоперационного ТГВ связана с типом хирургического вмешательства. Сообщалось, что частота возникновения ПТЭ составила 19% в общей хирургии, 24% в элективной нейрохирургии, 51% в ортопедии тазобедренного сустава и 61% в ортопедии коленного сустава. Частота возникновения послеоперационного ТГВ также была связана с возрастом пациента, степенью травмы, операцией и продолжительностью послеоперационного торможения. В статье подчеркивается атипичная клиническая картина пациентов, что предрасполагает их к ошибочной диагностике и недодиагностике. Среди подозреваемых и подтвержденных случаев было 20 смертей, что составляет 35,6% от общего числа случаев. Это является достаточным доказательством агрессивности заболевания и предполагает, что это междисциплинарное заболевание, в отношении которого медицинский персонал всех специальностей должен быть бдительным и следовать рекомендациям ACCP по профилактическому применению антикоагуляции для предотвращения трагического случая внезапной смерти. Есть еще одно заблуждение, на которое следует обратить внимание. Это заблуждение, что пациент с одышкой или внезапной смертью — это «легочная эмболия». Я участвовал во многих консультациях по неотложной помощи и обнаружил, что некоторые случаи отека легких из-за перегрузки жидкостью, одышки из-за аллергии на лекарства или сердечной недостаточности из-за болезни сердца рассматриваются как «тромбоэмболия легочной артерии», а некоторые сотрудники первичной медицинской помощи не могут провести соответствующие тесты и дальнейшую дифференциацию из-за ограничений. Некоторые работники первичной медицинской помощи не могут провести соответствующие анализы и установить личность пациента, а также не могут провести тромболизис или антикоагуляцию, что приводит к кровотечениям или даже угрожающим жизни состояниям. Если необходимо, важно объяснить семье или заинтересованному лицу, в чем заключается состояние, и взвесить все «за» и «против». 30 октября 2008 года Европейское общество кардиологов (ESC) опубликовало новые рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые рекомендуют обследовать пациентов с подозрением на венозный тромбоз на предмет возможности ТЭЛА. Две системы подсчета баллов, Geneva и Wells, имеют хорошую прогностическую ценность в отношении ПЭ или тромбоза глубоких вен. Обе системы оценки оценивают клиническую картину пациента и факторы риска и классифицируют вероятность ПЭ или тромбоза глубоких вен как низкую, среднюю или высокую. Пациенты относятся к группе высокого риска, если у них имеются клинические проявления шока или гипотонии, независимо от того, сопровождаются ли они эхокардиографическими (ЭхоКГ) признаками правожелудочковой недостаточности или повышенным уровнем тропонина; пациенты относятся к группе промежуточного риска, если у них нет клинических проявлений шока или гипотонии, но есть ЭхоКГ, указывающие на правожелудочковую недостаточность и/или повышенный уровень тропонина; если у пациентов нет клинических проявлений шока или гипотонии и нет ЭхоКГ признаков правожелудочковой недостаточности или повышенного уровня тропонина, они относятся к группе промежуточного риска; если у пациентов нет клинических проявлений шока или гипотонии и нет также Если у пациента нет клинических признаков шока или гипотензии и нет признаков правожелудочковой недостаточности по данным УКГ или повышенного уровня тропонина, пациент находится в группе низкого риска. Ультразвуковое исследование нижних конечностей может быть использовано для подтверждения диагноза ТГВ. У пациентов высокого и промежуточного риска УГХ имеет важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Он особенно ценен при оказании неотложной помощи, в критических ситуациях и во время сердечно-легочной реанимации. В руководстве говорится, что у пациентов с высоким риском ПЭ, если по данным УКГ предполагается правожелудочковая недостаточность, следует немедленно провести КТ. Если пациент слишком болен для проведения КТ, эмпирическое лечение может быть начато немедленно. У пациентов высокого риска с клиническим подозрением на ПЭ и положительной КТ лечение, включая тромболизис, должно быть назначено немедленно; у пациентов с клинической оценкой подозрения на ПЭ и положительной многорядной КТ должно быть начато лечение ПЭ; в то время как пациенты с отрицательной многорядной КТ не требуют дальнейшего обследования и лечения. Для пациентов с низким и умеренным клиническим подозрением на ПЭ следует провести тест на D-димер, при отрицательных результатах лечение ПЭ не требуется. Профилактика и лечение ВТЭ требуют целостного, трехмерного подхода, при этом основное внимание уделяется концепции «профилактики». Особое внимание уделяется группам населения, для которых следует усилить профилактику. К ним относятся: 1) пациенты с высокими факторами риска, которым проводятся хирургические процедуры, особенно связанные с ортопедическими суставами; 2) пациенты в острой фазе некоторых медицинских состояний, таких как застойная сердечная недостаточность, тяжелые респираторные заболевания, цереброваскулярные заболевания и прикованные к постели; 3) пациенты в отделении интенсивной терапии с высокими факторами риска. Согласно рекомендациям ACCP, для пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, профилактика должна быть градирована в зависимости от возраста пациента, размера процедуры и факторов риска: для пациентов с высоким риском в возрасте 60 лет рекомендуется небольшая доза UFH (5000 уб.) или LMWH >3400 уб. в день. Напротив, пациентам с очень высоким риском, включая пациентов с множественными факторами риска или тех, кто перенес замену тазобедренного сустава, замену коленного сустава, перелом бедра или тяжелую травму, или травму позвоночника, рекомендуется фармакологическая антикоагуляция в сочетании с механической профилактикой, т.е. устройство для периодической компрессии (УПК) или чулки с градуированной компрессией (ЧКС). Для пациентов, которые по медицинским показаниям могут вести активный образ жизни и имеют короткий срок пребывания в больнице, профилактические препараты для поддержания активности не требуются. Пациенты с промежуточными факторами риска, такие как лежачие и очень больные, должны начать принимать низкую дозу недифференцированного гепарина (НДГ) или LMWH как можно раньше до выписки; профилактическое применение НДГ или LMWH рекомендуется для пациентов, прикованных к постели из-за основных сердечно-легочных заболеваний (хроническая застойная сердечная недостаточность, тяжелые респираторные заболевания, злокачественные опухоли) и в сочетании с другими факторами риска. Получать профилактику. Для путешествующих на большие расстояния, летающих или ведущих сидячий образ жизни более 6 часов, избегайте тесной одежды вокруг нижних конечностей и талии, избегайте обезвоживания и регулярно выполняйте такие упражнения, как растяжка гастрокнемиуса. ГКС или применение LMWH или пентозана натрия перед поездкой следует рассмотреть для тех, у кого есть факторы риска ВТЭ. Механические профилактические методы, такие как фильтры нижней полой вены, должны применяться с осторожностью, временные фильтры рекомендуются при необходимости и для обеспечения правильного использования и оптимального соответствия, в основном у пациентов с высоким риском кровотечения, пациентов с риском фатальной рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии или в качестве дополнения к антикоагуляции.