Аннотация Пациентка, 64-летняя женщина, поступила в нашу больницу с «активным сдавливанием грудной клетки и одышкой в течение 1 месяца, усугубленными болью в груди в течение 7 дней». Месяц назад у пациента начались периодические приступы стеснения в груди и одышки, часто возникающие при активности и облегчающиеся после отдыха, без боли в груди, сердцебиения, потливости, кровохарканья, лихорадки или ночной потливости.
(За последние 7 дней у пациента ухудшилось чувство стеснения в груди и одышка, сопровождаемые постоянной болью в груди, и он поступил в нашу больницу для дальнейшего лечения после того, как пероральные препараты, такие как противокардиологические средства и энтеральные таблетки аспирина, оказались неэффективными. Ранее пациент был здоров. При физическом обследовании давление было 120/80 мм рт. ст.
Он был ясен и умственно беден. Цианоза губ не было, яремные вены были наполнены двусторонне. Дыхательные звуки в обоих легких были чистыми и не прослушивались. Значительного увеличения турбинатов сердца не было, частота сердечных сокращений составляла 101 уд/мин, ритм был равномерным, в области аускультации клапанов не было слышно патологического шума, имелся легкий отек обеих нижних конечностей. Рентгенограмма грудной клетки показала увеличение и нарушение текстуры в обоих легких, извилистую и кальцифицированную аорту. Диагноз при поступлении: ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, III класс сердечной функции (классификация NYHA) После поступления в клинику ему назначили низкомолекулярный гепарин кальция, изосорбида мононитрат, энтеральный аспирин и другие препараты, антитромбоцитарные средства и улучшающие лечение ишемии миокарда. Боль в груди уменьшилась. На третий день после поступления были получены результаты дополнительных анализов: сердечные ферменты были в пределах нормы. Анализ газов крови показал, что парциальное давление кислорода (PO2) составляло 66
мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа (PCO2) 30,5 мм рт. ст. и насыщение кислородом (SO2) 94%. Тропонин I <0,1
В-тип натрийуретического пептида (NT-proBNP) 1150,3 пг/мл. d-димер 1,5
мг/л, значительно повышены. Анализ крови показал лейкоциты 4,06 х 109/л, процент нейтрофилов 51,6%, эритроциты 3,51 х 1012/л, гемоглобин 94,3 г/л, давление эритроцитов
41.6%. Повторная электрокардиограмма показала исчезновение QIII T III и S I. На четвертый день после поступления была проведена эхокардиограмма сердца, и предполагаемое систолическое давление в легочной артерии (sPAP) составило 35 мм.
рт.ст., фракция выброса левого желудочка (LVEF) 69%, нормальный диапазон, внутренний диаметр правого желудочка нормальный диапазон, нет признаков сегментарной дискинезии стенок желудочков. На пятый день после поступления вышестоящий врач посетил больницу и предложил сделать КТ легочной артериограммы (КЛА), которая показала дефектную тень в правой верхней и нижней легочной артерии и ее ветвях, а также в левой легочной артерии и некоторых ее ветвях, что позволило предположить двустороннюю эмболию легочной артерии. Уточненный диагноз: острая тромбоэмболия легочной артерии, III класс функции сердца (классификация NYHA). Варфарин, дигоксин и диуретики назначались перорально, и пациентка была выписана через 15 дней пребывания в больнице с МНО 2,2. Комментарий: Этот пациент поступил в нашу больницу с "активным чувством стеснения в груди и одышкой в течение 1 месяца, усугубленным болью в груди в течение 7 дней". Он проходил лечение жидкостями от ишемической болезни сердца в местной сельской поликлинике, но лечение оказалось неэффективным, и ему впервые был поставлен неправильный диагноз; после поступления лечащий врач поставил предварительный диагноз ишемической болезни сердца на основании боли в груди пациента и инвертированной электрокардиограммы TV1-V5.
После поступления в клинику принимающий врач поставил предварительный диагноз ишемической болезни сердца и нестабильной стенокардии на основании боли в груди и инвертированной ЭКГ TV1-V5, что стало вторым ошибочным диагнозом. Урок, который следует усвоить, заключается в том, что первый врач должен мыслить широко и быть готовым провести дифференциальный диагноз, когда сталкивается с пациентом, поступающим с болью в груди, если необходимо рассмотреть возможность ишемической болезни сердца, легочной эмболии, коарктации аорты, перикардита и т.д. Пациент был доставлен в больницу с электрокардиограммой, которая показала инверсию Т-волны в грудных отведениях вместе с SⅠQⅢTⅢ (SⅠ: углубление S-волны в отведении Ⅰ; >1,5
мВ значительна; QIII:: Q/q волна в отведении III; TIII: инверсия T волны в отведении III), что является проявлением комплайнса правого желудочка при обострении, двустороннего наполнения яремной вены и тахикардии у пациента, что следует рассматривать как возможность легочной эмболии. В сочетании с результатами вспомогательных исследований, проведенных после поступления, D-димер
и ненормальный анализ газов крови, а также наличие динамических изменений на повторной ЭКГ в значительной степени указывали на диагноз тромбоэмболии легочной артерии, который в итоге был подтвержден с помощью КТПА. Поэтому важно, чтобы первый консультирующий врач имел широкую клиническую перспективу и избегал диагностических ограничений, например, думать о сердечной недостаточности, если одышка появляется во время активности, или диагностировать ишемическую болезнь или субэндокардиальный инфаркт миокарда, если присутствует боль в груди, сердцебиение, инверсия Т-волны в передних грудных отведениях ЭКГ и повышенные сердечные ферменты, или думать о пневмонии, если присутствует лихорадка, повышенные лейкоциты и тень на рентгенограмме легких. Важно отказаться от привычки к «предубеждениям» или «инерции» в диагностике.