У пациентки, 60-летней женщины, была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии с помощью КТ легочной артериографии (КЛА) после 2 месяцев повторяющихся приступов стеснения в груди и одышки при активности. В течение 15 дней в больнице она получала варфарин и низкомолекулярный гепарин, после чего была выписана. Он был выписан из больницы на варфарине и находился под контролем INR крови. Симптомы исчезли после 6 месяцев приема препарата. Пациент продолжал принимать препарат до 1 года, когда самостоятельно прекратил его прием, поскольку у него не было значительных спонтанных симптомов. Через шесть месяцев после прекращения приема препарата симптомы пациента снова ухудшились, появились отеки нижних конечностей. Повторное обследование КТПА позволило предположить двустороннюю эмболию легочной артерии. Пациент был госпитализирован, снова принимал варфарин и достиг нормы. После выписки он принимал лекарство в течение 2 лет, и симптомы не возобновлялись. 1. Почему у пациента с тромбоэмболией легочной артерии возник рецидив симптомов? Рецидив симптомов у этого пациента связан с рецидивом тромбоэмболии легочной артерии. Существует два прогноза при тромбоэмболии легочной артерии: первый — прекращение приема варфарина через 6 месяцев, когда симптомы не повторяются и дальнейшее лечение не требуется; второй — прием варфарина в течение как минимум 6 месяцев, а затем повторение симптомов в течение года после прекращения приема препарата и ухудшение симптомов. Последний случай чаще встречается в клинической практике. Причины рецидива симптомов включают первичные и вторичные факторы риска. Первичные факторы риска: связанные с аномальной экспрессией генов, мутации генов, полиморфизмы генов и различия в экспрессии генов отвечают за развитие первичного тромбоза венозной системы (ВТЭ). В западных странах резистентность к активированному протеину С (APC I R), вызванная мутациями в факторе V Лейдена и мутациями в гене протромбина, является наиболее распространенной причиной ВТЭ у европеоидов. В нашей стране дефицит протеина S является наиболее распространенным первичным фактором риска развития ВТЭ. У пациентов с вышеперечисленными заболеваниями может наблюдаться эмболия. Вторичные факторы риска: к ним относятся хирургические вмешательства и травмы, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, злокачественные новообразования, беременность и прием оральных контрацептивов, ожирение, постельный режим, варикозное расширение вен и т.д. Следует подчеркнуть, что вторичные факторы риска также действуют через первичные факторы риска, т.е. аномальная экспрессия генов может играть ключевую роль в рецидиве симптомов. 2. Как корректировать дозу перорального варфарина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии? Пероральный варфарин должен быть целевым, т.е. INR должен поддерживаться в пределах от 2 до 3. Начальная доза составляет от 2,5 до 5 мг в день. Поскольку варфарину требуется несколько дней для достижения полного эффекта, его следует использовать в сочетании с гепарином в течение как минимум 4-5 дней. Варфарин следует контролировать ежедневно до достижения МНО, затем 2-3 раза в неделю в течение следующих двух недель, а затем один раз в неделю или реже в зависимости от стабильности МНО. Если требуется длительное лечение, контролируйте состояние примерно раз в 1-3 месяца и корректируйте дозу варфарина. Если необходимо увеличить дозу, это можно сделать с шагом в 0,5-1 мг до достижения целевого уровня. Если необходимо снизить дозу, это также можно сделать с шагом в 0,5-1 мг за раз и прекратить при сильной передозировке. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (или фибрилляцией предсердий) в сочетании со стабильной ишемической болезнью сердца аспирин больше нельзя добавлять во избежание кровотечений, и можно использовать только варфарин. 3. Стратегия лечения при высоком МНО Обычными местами кровотечений при приеме варфарина являются кровотечения из полости рта (десен), носовые кровотечения, подкожные петехии или гематомы, субконъюнктивальные кровотечения, микроскопическая гематурия или гематурия на глазах, респираторные кровотечения, учащение менструаций или черный стул. Было замечено, что при умеренно повышенном INR (от 4,0 до 10,0) и однократном приеме VitK1 в дозе 1,0-2,5 мг может произойти быстрое снижение INR пациента в течение 24 ч. Если INR больше целевого значения, но меньше 5,0, нет кровотечения и не требуется быстрого восстановления INR (например, хирургическое вмешательство), тогда только уменьшите дозу или остановитесь один раз и уменьшите применение после восстановления INR до целевого значения; если INR между 5,0 и 9,0 и нет значительного кровотечения, остановитесь один раз с варфарином и примите VitK1 1,0-2,5 мг в одной дозе, контролируйте INR ежедневно и повторите прием VitK1; если Если МНО превышает 9,0 и нет клинического кровотечения, следует ввести высокую дозу VitK1 от 3 до 5 мг, чтобы значительно снизить МНО в течение 24-48 ч. При необходимости пероральный прием VitK1 можно повторить; если требуется быстрая реверсия МНО или имеется сильное кровотечение, или МНО превышает 20,0, следует ввести VitK1 10 мг внутривенно и повторять каждые 12 ч с соответствующим дополнением. свежую плазму или концентрат плазминогена. 4. Как долго следует принимать варфарин пациентам с тромбоэмболией легочной артерии? Не существует международного стандарта относительно того, как долго следует принимать варфарин пациентам с тромбоэмболией легочной артерии. Автор предлагает принимать варфарин не менее 6 месяцев; пациентам, прекратившим прием варфарина и имеющим рецидив, рекомендуется принимать варфарин пожизненно.