1. Критерии диагностики
Патологическая диагностика рака легких в биопсийных образцах ткани фокусируется на наличии или отсутствии опухоли и типе опухоли. Для пациентов с неоперабельной стадией заболевания патологический диагноз должен быть по возможности субтипирован, а для случаев с атипичной морфологией следует сочетать иммуногистохимическое окрашивание. По возможности следует избегать использования «неспецифических» диагнозов. Биопсии у пациентов с прогрессирующим НСКЛК также следует сочетать с молекулярной патологией, особенно у пациентов с аденокарциномой. Гистологический тип рака легкого в больших хирургически резецированных образцах должен быть основан на последней версии классификации рака легкого ВОЗ. Патологический диагноз аденокарциномы in situ, микроинвазивной аденокарциномы и крупноклеточной карциномы не может быть поставлен на основании небольших биопсий или интраоперационных замороженных образцов и требует хирургической резекции всего образца или адекватной выборки опухоли для постановки окончательного диагноза.
2. Рекомендации по диагностике
Руководство по патологоанатомической диагностике рака легких состоит из обработки образцов, отбора образцов, патологоанатомического исследования и патологоанатомического заключения.
(1) Ключевые моменты работы с образцами: рекомендуется использовать 10-нейтральный забуференный формальдегидный фиксатор, избегать использования фиксатора, содержащего тяжелые металлы, объем фиксатора должен быть в ≥10 раз больше объема фиксируемого образца, фиксация должна проводиться при комнатной температуре. Образцы не должны фиксироваться более 60 минут с момента выделения. Образцы биопсии следует помещать непосредственно в фиксатор, в то время как образцы лобарной резекции или резекции всего легкого могут быть зафиксированы путем введения достаточного количества фиксатора из бронха или путем введения зонда вдоль стенки бронха и разрезанной опухолью ткани легкого. Время фиксации: 6-24 часа для небольших образцов биопсии; 12-48 часов для образцов хирургической резекции.
Цитологические мазки (мокрота, плевральный выпот) должны быть зафиксированы в фиксаторе 95 этанола не менее 15 минут или в негинекологическом цитологическом фиксаторе на жидкой основе (время и метод фиксации могут быть выполнены в соответствии с инструкциями); когда необходимо изготовить парафиновые блоки эксфолиированных клеток, клеточная масса фиксируется в той же процедуре, что и фиксация тканей после центрифугирования, с использованием фиксатора 10 нейтрального забуференного формальдегида в течение ≥2 часов.
(2) Общее описание образца и требования к получению материала
(1) Образцы биопсии должны быть проверены на точность, и все ткани, отправленные на исследование, должны быть взяты.
(2) Образцы для локальной пневмонэктомии
(1) Снимите хирургические швы или металлические скобы.
② Запишите размер образца и состояние плевральной поверхности.
(iii) Паренхима легкого разрезается перпендикулярно краю среза, и описывается размер образования, состояние поверхности среза (с кровоизлиянием, некрозом, образованием полости или без них) и ее отношение к плевре и паренхиме легкого, а также расстояние между краем образования и краем среза.
(4) В зависимости от расположения и размера поражения следует удалять опухоль, опухоль и плевру, а также края опухоли и паренхимы легкого, причем при опухоли <3 см удаляется вся опухоль.
3) Образцы для лобэктомии
(1) Изучите пять основных структур легкого: дыхательные пути, паренхима легкого, плевра, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Измерьте размер и используйте холмик легкого для позиционирования образца.
② Возьмите края бронхов, сосудистые края и ближайшую часть опухоли к плевре или спайки с другими долями легкого.
(iii) Определите местонахождение подколенных лимфатических узлов.
④ В зависимости от расположения и состояния опухоли возможны 2 варианта: во-первых, разрез образца вдоль стенки бронха и опухоли через легочную ткань (это можно сделать с помощью зонда, введенного в трахею), открывая бронхи и их ветви, чтобы наилучшим образом обнажить структурную связь поражения с бронхами и окружающей легочной тканью на всех уровнях. Во-вторых, для образцов с формальдегидом, введенным в главный бронх, срезы делаются с интервалом 0,5-1,0 см, причем срез должен быть корональным и перпендикулярным к легочному холмику.
⑤ Опишите размер опухоли, состояние участка (с кровоизлиянием, некрозом, образованием полости или без них), его расположение в пределах долей и сегментов легкого и его отношение к бронхам, степень поражения (очаговое или метастатическое) и дистальные или местные вторичные изменения. Количество полученных блоков зависит от размера конкретного поражения (все опухоли <3 см должны быть получены), конкретной локализации, наличия сопутствующих поражений (в отношении клинического стадирования) и должно включать опухоль и плевру, опухоль и долю или сегмент бронха (что варьируется от образца к образцу), опухоль и окружающее легкое или вторичные поражения, опухоль и участок легкого или бронха; поперечные образцы должны также включать часть опухоли по отношению к доле, которую они пересекают. Все лимфатические узлы в N2 или других областях должны быть учтены при клиническом обследовании. Рекомендуемый размер тканевого блока - не более 2,5 x 1,5
×Рекомендуемый размер ткани должен быть не более 2,5 x 1,5 x 0,3 см.
(3) Ключевые моменты патологоанатомического описания: общее описание включает тип образца, размер опухоли, отношение к бронхам (различные типы образцов) или плевре, другие сопутствующие поражения или множественные поражения, а также края разреза.
Диагноз должен включать место опухоли, гистологический подтип, степень поражения (бронхиальная, плевральная, сосудистая, неврологическая, тип сопутствующего поражения, внутрилегочное распространение, метастазы в лимфатические узлы и т.д.), края и любые необходимые результаты специального окрашивания, иммуногистохимической или молекулярной патологии. Включенная информация должна удовлетворять потребностям клинического стадирования и давать представление о стадировании pTNM. При множественном раке легкого характер поражения должен быть уточнен, насколько это возможно, на основании морфологических особенностей отдельных поражений, т.е. метастатический или множественный первичный рак легкого.
(4) Иммуногистохимия, специальное окрашивание и молекулярная патология: TTF-1, Napsin-A, p63, p40 и CK5/6 должны использоваться как иммуногистохимические маркеры для дифференциации аденокарциномы от сквамозной карциномы, или только TTF-1 и p40, если ткани недостаточно; CD56, Syn, CgA, Ki-67 и TTF-1 должны использоваться как маркеры нейроэндокринных опухолей. По крайней мере, один нейроэндокринный маркер должен быть четко положительным, а количество положительных клеток должно быть >10 опухолевых клеток, чтобы диагностировать нейроэндокринные опухоли; окрашивание слизи и специальное окрашивание AB-PAS должно быть проведено для выявления внутриклеточного слизистого материала; специальное окрашивание эластичных волокон должно быть проведено для подтверждения предполагаемого вовлечения плевры.
Мутация рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) в опухолевой ткани рекомендуется для пациентов с NSCLC II-IIIA стадии, N1/N2-позитивной несквамозной карциномой и пациентов с небольшим образцом сквамозной карциномы. Для пациентов с прогрессирующим NSCLC наряду с диагностикой опухоли следует регулярно проводить исследование мутаций EGFR, киназы анапластической лимфомы (ALK), генов слияния ROS1 и RET, а также мутации перехода экзона 14 в CMET. Мутации в KRAS, BRAF, HER2 и гены слияния, такие как NTRK1/2/3 и NRG1/2, могут быть проверены, если они имеются. Для иммунотерапии — иммуногистохимия PD-L1, мутации EGFR с помощью системы амплифицированных блокированных мутаций или высокопроизводительного секвенирования (HTSHTS), слияние генов ALK с помощью иммуногистохимии Ventana, FISH, RT-PCR или HTS. Обнаружение слияния генов ROS1 может быть проведено с помощью RT-PCR, FISH или HTS; слияния RET и мутации перехода экзона 14 CMET предпочтительнее проводить в сочетании с обнаружением других драйверных генов с помощью RT-PCR или HTS. У пациентов с распространенным НСПКЛ, у которых ткани недоступны, кровь может быть использована в качестве дополнения к тканям для тестирования EGFR либо с помощью высокочувствительных систем амплификации, блокирующих мутации, HTS или цифровой ПЦР; для ALK, ROS1, генов слияния RET и мутаций перехода экзона 14 CMET образцы жидкой биопсии не рекомендуется использовать в качестве первого шага. Тестирование EGFRT790M рекомендуется для пациентов с резистентностью к EGFR TKIs. Гистология является золотым стандартом, а анализ крови на ктДНК EGFR T790M может быть полезным дополнением, когда ткани недоступны.
3. отчеты о диагностической патологии
(1) Опухоль
(1) Гистотипирование (включая морфологические подтипы)
(ii) Степень участия
③ Затронута ли плевра или нет
④Сосудистая инфильтрация
(5) Инвазия нервов
(2) Режущая кромка
①Бронхиальные края
② Сосудистые поля
(3) Края легкого (местные образцы краев легкого)
(3) Другие патологические находки (например, обструктивная пневмония, изменения, связанные с лечением, и т.д.)
(4) Региональные лимфатические узлы (включая перибронхиальные, хиларные и изолированные лимфатические узлы)
(1) Общее количество
(2) Количество вовлеченных лимфатических узлов
(5) Отдаленные метастазы
(6) Другие ткани/органы
(7) стадирование pTNM
(8) Случаи с трудностями направляются в больницу более высокого уровня для консультации (предоставление оригинала патологоанатомического заключения для проверки информации по разделам с целью уменьшения ошибок, предоставление адекватных срезов поражения или парафиновых блоков, а также интраоперационных видов и т.д.).