При раке молочной железы на ранней стадии, имеющем рецепторы эстрогена (ER) и/или рецепторы прогестерона (PR), врачи обычно назначают адъювантную эндокринную терапию после операции. При выборе препарата для эндокринной терапии обычно учитывается менструальный статус пациентки (менопаузальный или нет), стадия рака молочной железы, риск рецидива, переносимость препарата, побочные эффекты препарата, приверженность пациентки к приему препарата (комплаентность) и стоимость препарата.
Какие наиболее часто используемые эндокринные препараты?
Антиэстрогенные препараты
К ним относятся тамоксифен и торемифен. Тамоксифен принимается 2 раза в день, а торемифен — 1 раз в день. Наиболее распространенные побочные реакции включают приливы жара, ночную потливость и могут вызвать сухость влагалища. Утолщение эндометрия, рак эндометрия и тромбоз глубоких вен также могут возникнуть у тех, кто принимает тамоксифен.
Ингибиторы ароматазы
К ним относятся Летрозол (Letrozole), Анастрозол (Anastrozole) и Экземестан (Exemestane), каждый из которых необходимо принимать 1 раз в день. К распространенным побочным реакциям относятся потеря костной массы (т.е. потеря кальция) или остеопороз, боль или онемение суставов и повышение уровня липидов в крови.
Средства, подавляющие функцию яичников
Это препараты, которые подавляют функцию яичников и включают гозерелин, лейпрорелин и трипторелин. Обычно его вводят каждые 28 дней 1 раз, или 1 раз в 3 месяца. Обычно прием препарата необходимо продолжать в течение 5 лет. Эти препараты можно использовать в комбинации с экземестаном, анастрозолом, летрозолом, а также с тамоксифеном. Побочные эффекты в основном связаны с постменопаузальным дискомфортом, но в целом переносятся хорошо.
Почему перед эндокринной терапией стоит задуматься о том, не наступила ли у вас менопауза
Как женщины в пременопаузе выбирают лекарства?
Начальное лечение: тамоксифен в течение 5 лет
Если риск рецидива рака молочной железы оценивается как средний, сначала обычно назначается тамоксифен в течение 5 лет.
Адъювантная эндокринная терапия тамоксифеном в течение 5 лет при ER-положительном раке молочной железы ранней стадии снижает ежегодную частоту рецидивов на 39% и ежегодную смертность на 31%, и является более эффективной в течение 5 лет, чем тамоксифен в течение 1 или 2 лет, снижая частоту рецидивов на 18% и смертность на 9%.
Для некоторых пациенток, особенно с повышенным риском рецидива, врачи могут добавить к лечению тамоксифеном подавление яичников, либо с помощью лекарств, либо с помощью радиотерапии яичников или удаления яичников. Пациенты с повышенным риском рецидива также обычно нуждаются в химиотерапии, включая пациентов с метастазами в лимфатических узлах, большими опухолями, высоким классом опухоли, инвазивной лимфоваскулярной инвазией и высоким риском рецидива по результатам генетического тестирования (оценка рецидива > 31 балл в 21 генетическом исследовании рецидива). Кроме того, у молодых женщин в возрасте ≤ 35 лет риск рецидива был выше. Среди пациенток, получавших химиотерапию, тамоксифен + подавление функции яичников снизили риск рецидива на 22% через 5 лет по сравнению с теми, кто принимал только тамоксифен.
После 5 лет лечения тамоксифеном: продолжить или перейти на ингибитор ароматазы 5 лет
Если после 5 лет лечения тамоксифеном у вас все еще не наступила менопауза, и если вы хорошо переносите тамоксифен, а рак молочной железы не рецидивировал, ваш врач может рассмотреть возможность продления эндокринной терапии и продолжения приема тамоксифена в течение 5 лет. После 5 лет адъювантной эндокринной терапии все еще существует риск отдаленного рецидива, и может возникнуть необходимость рассмотреть вопрос о продлении эндокринной терапии. У пациенток, первоначально получавших тамоксифен, риск рецидива был ниже при продлении терапии до 10 лет (с 20,8% до 18%), а смертность — ниже (с 11,5% до 9,7%).
Если менопауза наступила после 5 лет лечения тамоксифеном и рак молочной железы не рецидивировал, врачи также могут рассмотреть возможность продления эндокринной терапии еще на 5 лет, перехода на ингибитор ароматазы или продолжения приема тамоксифена. У пациенток, у которых менопауза наступила после 5 лет лечения тамоксифеном, продолжение приема летрозола в течение 5 лет связано с 48% снижением частоты рецидивов и 39% снижением общей смертности по сравнению с отсутствием дальнейшей эндокринной терапии.
Высокий риск рецидива, ингибиторы ароматазы часто выбираются для начального лечения
Если риск рецидива рака молочной железы высок, врачи могут рассмотреть возможность назначения ингибитора ароматазы сначала в течение 5 лет с момента начала лечения. Если менопауза уже наступила, можно использовать только ингибитор ароматазы (например, эксеместан), но если менопауза еще не наступила, может потребоваться терапия, подавляющая функцию яичников, чтобы привести пациентку к менопаузе.
Для пациенток, получающих химиотерапию, применение экземестана + подавление функции яичников в начальном лечении снижает риск смерти на 36% по сравнению с применением только тамоксифена. У пременопаузальных пациенток с гормональными рецепторами на ранних стадиях рака молочной железы экземестан + подавление яичников также снизил частоту рецидивов на 34% по сравнению с тамоксифеном + подавление яичников.
Поэтому для пациенток с низким риском рецидива может быть достаточно тамоксифена + супрессия яичников, а для пациенток с высоким риском рецидива более эффективными могут быть ингибиторы ароматазы + супрессия яичников.
Как выбрать препарат для женщин в постменопаузе?
Первоначальное лечение: 5 лет ингибитором ароматазы
Для женщин в постменопаузе врачи обычно начинают прием ингибиторов ароматазы в течение 5 лет. У ER-положительных пациенток с постменопаузальным раком молочной железы применение ингибитора ароматазы в течение 5 лет начального лечения снижает частоту рецидивов по сравнению с тамоксифеном, особенно в годы 0-1 и 2-4, с 36% и 20% снижением риска рецидива соответственно и 15% снижением 10-летней смертности.
После 5 лет лечения ингибиторами ароматазы: возможное продолжение эндокринной терапии
После 5 лет первоначального лечения ингибитором ароматазы, если пациентка хорошо переносит препарат и рак молочной железы не рецидивирует, врач может назначить еще 5 лет продленного лечения ингибитором ароматазы. Однако существуют противоречивые данные о том, полезно ли продление лечения после 5 лет терапии ингибиторами ароматазы. Обычно врачи используют следующий подход.
Для пациентов с повышенным риском рецидива, например, при стадировании ≥T3 или положительных лимфатических узлах, может быть предпочтительным продление эндокринной терапии.
Для пациенток с опухолями меньшего размера и отрицательными лимфатическими узлами, поскольку неясно, перевешивает ли риск позднего рецидива побочные эффекты и риски, связанные с продленной эндокринной терапией, продленная эндокринная терапия может быть рассмотрена, если она хорошо переносится и пациентка стремится минимизировать риск развития нового рака молочной железы, но может быть прекращена через 5 лет после первоначального лечения, если пациентка предпочитает избежать побочных эффектов.
Для тех, кто получает продленную адъювантную эндокринную терапию, стандартный курс лечения составляет 5 лет, поскольку именно такой срок оценивается в большинстве исследований.
Существуют и другие варианты начального лечения
Терапия ингибиторами ароматазы в течение 2-3 лет и последовательная терапия тамоксифеном в течение 2-3 лет при общей продолжительности лечения 5 лет.
Тамоксифен в течение 2 — 3 лет, последовательный ингибитор ароматазы в течение 2 — 3 лет, общая продолжительность лечения 5 лет.
Тамоксифен в течение 4,5-6 лет, последовательный ингибитор ароматазы или тамоксифен в течение 5 лет, общая продолжительность лечения 9,5-11 лет.
Тамоксифен в течение 2-3 лет и последовательные ингибиторы ароматазы в течение 5 лет, в общей сложности 7-8 лет лечения.
Традиционные схемы приема тамоксифена также доступны без ингибиторов ароматазы
Тамоксифен можно принимать в течение 5 или 10 лет при наличии противопоказаний к применению ингибиторов ароматазы, при непереносимости ингибиторов ароматазы или при отказе от лечения ингибиторами ароматазы. Тамоксифен в течение 5 или 10 лет является традиционным методом лечения ранней стадии рака молочной железы у женщин в постменопаузе, снижая частоту рецидивов и смертность. Этот традиционный вариант лечения можно использовать, когда ингибиторы ароматазы недоступны.
В заключение следует отметить, что при выборе препарата для эндокринной терапии врачи обычно учитывают менструальный статус пациентки, риск рецидива и другие факторы, чтобы принять наиболее подходящее решение. Пожалуйста, следуйте советам вашего врача и выбирайте наилучший для вас вариант эндокринного лечения, в конце концов, только то, что подходит именно вам, является лучшим.