Синдром кожно-слизистых лимфатических узлов, также известный как болезнь Кавасаки, — это заболевание детского возраста, патологической основой которого является системный васкулит. Он может возникнуть в любом возрасте, большинство случаев приходится на возраст до 5 лет, чаще у мальчиков, чем у девочек, соотношение мужчин и женщин составляет 1,3-1,5:1.
Этиология и патогенез]
Причина заболевания до сих пор не ясна и может быть связана с инфекцией, иммунной дисфункцией и генетикой. В настоящее время считается, что это иммуноопосредованный системный васкулит, вызванный различными инфекционными агентами в восприимчивом организме.
Диагноз
(a) Клинические стадии, признаки и симптомы
1. острая стадия: 1-10 дней после начала заболевания. Патология представлена мелкими артериями, мелкими венами и капиллярами, периваскулярным воспалением, а также эндартериитом крупных и средних артерий.
(1) Симптомы: в основном быстрое начало, постоянная лихорадка, неэффективное лечение антибиотиками, может сопровождаться кашлем, насморком или диареей; покраснение губ и рта, покраснение бульбарной конъюнктивы, кожная сыпь, образование на шее, красные и опухшие руки и ноги, боль в суставах и т.д. У некоторых пациентов может наблюдаться головная боль и рвота.
(2) Признаки: высокая температура тела и лихорадка, полиморфная эритема на коже, преимущественно на туловище, застойные пятна на коже в месте вакцинации БЦЖ, вокруг пупка и ануса, застойные пятна на конъюнктиве обоих глаз, покрасневшие и потрескавшиеся губы, положительный слизистый язык, опухшие шейные лимфатические узлы, сильно опухшие и затекшие кисти и стопы, суставы могут быть красными, опухшими, болезненными и нарушенными в движении; положительные признаки раздражения менингеальной оболочки могут присутствовать при наличии асептического менингита.
2. подострая фаза: продолжительность болезни 11-28 дней. Патологически мелкий васкулит уменьшается, преобладает умеренный артериит, в основном коронарные аневризмы, тромбоз и стеноз просвета.
(1) Симптомы: Снижение температуры, стихание сыпи, уменьшение массы шеи, покраснение губ и рта и бульбарной конъюнктивы, шелушение кончиков пальцев рук и ног, одышка, бледность, одышка и слабость могут наблюдаться у лиц с осложнениями сердечной недостаточности.
(2) Признаки: низкая или нормальная температура тела, угасающая сыпь, уменьшение шейных лимфатических узлов, уменьшение конъюнктивы бульбарных желез и губ, отслоение мембран на кончиках пальцев рук и ног, ускоренное сердцебиение, аритмия и низкие сердечные шумы при поражении сердца.
3. период выздоровления: продолжительность заболевания составляет 29-45 дней. Патологические проявления заключаются в регрессии мелких сосудов и капиллярите, разрастании грануляционной ткани средних артерий и утолщении интимы.
(1) Симптомы: симптомы в основном исчезают, у больных с остаточными поражениями сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться соответствующие симптомы, такие как слабость и бледность.
(2) Признаки: явных положительных признаков нет. У больных с комбинированным поражением сердца может наблюдаться ускоренный пульс, аритмия, шум в сердце и т.д.
4. Хроническая фаза: продолжительность заболевания варьируется от 46 дней до нескольких лет. Острые воспалительные изменения в кровеносных сосудах в основном исчезли, с умеренным артериальным тромбозом, утолщением интимы, образованием аневризм и рубцов.
На этой стадии нет явных симптомов и признаков, либо есть проявления сердечно-сосудистых заболеваний.
(ii) Лабораторные исследования
1. в острой стадии заболевания значительно повышены показатели крови и количество нейтрофилов, гемоглобин умеренно снижен, тромбоциты могут быть нормальными, а через 2-3 недели заболевания тромбоциты могут быть значительно повышены.
2. повышенная седиментация крови.
3. Повышение уровня С-реактивного белка.
4. Электрофорез белков показывает увеличение глобулина и уменьшение альбумина.
5. В случаях асептического менингита общее количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости повышено от слабого до умеренного, с преобладанием лимфоидной классификации.
6. При нарушении функции печени может наблюдаться легкое или умеренное повышение уровня трансаминаз.
7. На рентгенограмме грудной клетки могут быть видны небольшие непарциальные пестрые тени.
8. Эхокардиография или коронарная ангиография могут показать расширение коронарных артерий или образование коронарных аневризм, а также перикардит, недостаточность клапанов и увеличение сердца. Электрокардиограмма может показать гипоплазию сегмента S-T, плоские или инвертированные Т-волны, блокаду проводимости и т.д.
(iii) Диагностические критерии
Диагностические критерии в редакции Японского комитета по болезни Кавасаки 1984 года.
1. лихорадка в течение 5 дней или более и неэффективность лечения антибиотиками.
2. Двусторонний бульбарный конъюнктивальный затек.
3. изменения в полости рта и губ: заложенность и потёртости полости рта и губ, диффузная заложенность слизистой оболочки полости рта и глотки, маковый язык.
4. Полиморфная сыпь, преимущественно на туловище.
5. Терминальные изменения конечностей: кисти и стопы в острой фазе жесткие, опухшие и сросшиеся, с мембранозным шелушением, начинающимся с кончиков пальцев рук и ног примерно через 2 недели.
6. острое неопухолевое увеличение шейных лимфатических узлов.
Диагноз может быть поставлен при наличии пяти из шести вышеперечисленных клинических признаков (обязательным условием является наличие лихорадки). Если эхокардиография или коронарная ангиография показывают расширение коронарных артерий или образование аневризмы коронарных артерий, можно диагностировать только 4 из вышеперечисленных заболеваний.
(iv) Дифференциальный диагноз
1. различные заболевания с сыпью: например, скарлатина, при которой может наблюдаться лихорадка, сыпь, слизистая языка и повышенное содержание лейкоцитов в крови. Однако скарлатина в основном встречается у детей школьного возраста, с диффузной гиперемией кожи по всему телу, плотной сыпью, напоминающей куриную кожу, с периоральными бледными кругами, положительными признаками почесывания кожи и эффективным лечением чувствительными антибиотиками; другой пример — экссудативная полиморфная эритема, которая также может проявляться сыпью, изначально неравномерно эритематозной, затем эритема может расширяться и в центре могут появляться волдыри, сыпь чаще встречается на конечностях, лице и шее, постепенно прогрессируя к проксимальному концу, а в тяжелых случаях — к глазам. В тяжелых случаях могут появиться псевдомембраны на глазах, губах.
2. ювенильный ревматоидный артрит: продолжительность заболевания больше, симптомы со стороны суставов, такие как покраснение, опухание и боль, очевидны, а сыпь появляется в основном при высокой температуре тела и проходит, когда спадает жар. Нет явного склероза кистей и стоп или мембранозного шелушения на кончиках пальцев рук и ног, а расширение коронарных артерий встречается редко.
3. острый гнойный лимфаденит: лимфатические узлы на шее увеличены, кожа на поверхности может быть красной, боль при надавливании очевидна, могут быть другие очаги инфекции, лечение чувствительными антибиотиками эффективно.
4. инфантильный узелковый полиартериит: чаще всего возникает у младенцев в возрасте до 1 года, сопровождается лихорадкой, сыпью и конъюнктивитом, значительными коронарными изменениями в патологии, но с меньшей заболеваемостью, чем при синдроме кожных слизистых лимфатических узлов, и эффективной глюкокортикоидной терапией, с добавлением при необходимости иммуносупрессивных препаратов.
5. вирусный миокардит: могут присутствовать лихорадка, сыпь, одышка, бледность, аритмия и т.д., но нет характерных изменений на руках и ногах, а поражения преимущественно миокарда, при этом коронарные изменения меньше, чем при синдроме кожно-слизистых лимфатических узлов.
Лечение
1. лечение в острой фазе.
(1) Гаммаглобулин: Частота возникновения аневризмы коронарных артерий может быть снижена при использовании гаммаглобулина в течение 10 дней после начала заболевания. 2 г/кг внутривенной инфузии однократно или 1 г/кг/сут непрерывной внутривенной инфузии в течение 2 дней. Если температура не снижается через 24 часа после введения гаммаглобулина или если лихорадка возобновляется через 24 часа после снижения температуры, можно ввести еще 1 г/кг внутривенно.
(2) Аспирин: ранний пероральный аспирин может контролировать острый воспалительный процесс, 30-100 мг/кг/день в 3-4 приема в течение примерно 2 недель, снизить до 3-5 мг/кг/день, когда оседание крови снизится до нормы.
(3) Глюкокортикоиды: гормоны можно использовать в течение короткого периода времени у детей с тяжелым миокардитом, но в других случаях их не применяют, поскольку они могут разрушать фибробласты, влиять на восстановление коронарных артерий и способствовать образованию аневризм коронарных артерий.
(4) Дети с образованием коронарной аневризмы должны ограничить свою деятельность и избегать напряженных физических нагрузок.
2. лечение в восстановительной и хронической фазах.
(1) Если нет поражения сердца, прием аспирина можно прекратить через 8 недель; если есть поражение коронарных артерий, аспирин следует принимать перорально не менее одного года или даже длительное время.
(2) Если коронарная аневризма сохраняется, также принимайте одновременно пентоксифиллин.
(3) Гигантские аневризмы и/или стеноз коронарных артерий можно лечить дополнительным варфарином в течение длительного времени.
(4) Тромболитическая терапия, такая как урокиназа и стрептокиназа, должна применяться при наличии тромбоза в коронарных артериях или при возникновении инфаркта миокарда.
(5) Хирургическое лечение: расширение коронарных артерий с помощью баллонного катетера может быть рассмотрено у детей с более длительным коронарным стенозом. При наличии высокой окклюзии левой основной ветви коронарной артерии, высокой окклюзии левой передней нисходящей ветви или высокой окклюзии нескольких артерий возможно проведение шунтирования коронарных артерий. В случаях тяжелой недостаточности митрального и/или аортального клапанов показана вальвулопластика или замена клапана.