[Обзор].
Болезнь Кавасаки — это острое лихорадочное сыпное педиатрическое заболевание, основной патологией которого является системный васкулит. Впервые об этом заболевании сообщил доктор Томисаку Кавасаки в Японии в 1967 году. Поскольку при этом заболевании может возникнуть серьезная сердечно-сосудистая патология, люди обращают на него внимание, заболеваемость в последние годы увеличилась, в 1990 году в Пекинской детской больнице ревматическая болезнь в стационарных случаях, болезнь Кавасаки 67 случаев, ревматическая лихорадка 27 случаев; в 11 больницах в зарубежных провинциях и городах та же информация, болезнь Кавасаки для ревматической 2 части. По-видимому, болезнь Кавасаки заменила ревматическую лихорадку в качестве одной из основных причин приобретенных заболеваний сердца у детей в Китае. В настоящее время болезнь Кавасаки считается одной из форм иммуноопосредованного васкулита и временно кодируется в разделе болезней соединительной ткани.
Диагноз
Японский исследовательский комитет MCLS (1984) предложил, чтобы диагностические критерии этого заболевания определялись наличием, по крайней мере, пяти из следующих шести основных клинических признаков.
(i) Лихорадка неизвестного происхождения, продолжающаяся 5 дней и более;
(ii) Двусторонний конъюнктивальный затек;
③ диффузная заложенность слизистых оболочек рта и глотки, красные и сухие губы, язык с черносливом;
(iv) Отек кистей и стоп, покраснение ладоней и подошв в начале заболевания, а также мембранное шелушение на кончиках пальцев рук и ног;
⑤ Многоформная эритема на туловище без волдырей и корочек;
(vi) бессуппозиционное опухание шейных лимфатических узлов, диаметр которых составляет 1,5 см или больше. Однако если аневризма или дилатация коронарных артерий выявлена с помощью двухмерной эхокардиографии или коронарной ангиографии, положительный диагноз подтверждается четырьмя основными симптомами.
Неполные или атипичные случаи были зарегистрированы совсем недавно, примерно в 10-20% случаев. При типичном поражении коронарных артерий имеется всего 2 или 3 основных симптома. Чаще всего она возникает у младенцев. Частота возникновения коронарных аневризм одинакова в типичных и атипичных случаях. Эхокардиографию следует проводить сразу же, как только возникает подозрение на болезнь Кавасаки.
[Лечебные мероприятия].
Лечение в острой фазе
Недавние исследования показали, что раннее лечение внутривенным гаммаглобулином плюс пероральный аспирин могут снизить частоту возникновения коронарных аневризм при болезни Кавасаки. Особое внимание следует уделить введению препарата в течение 10 дней после начала заболевания. Доза составляет 400 мг/кг гаммаглобулина, вводимого внутривенно в течение 2-4 часов в течение 4 дней, и 50-100 мг/кг/сут аспирина, вводимого перорально в 3-4 приема в течение 4 дней, затем 5 мг/кг/сут с перерывами.
2. аспирин Раннее пероральное применение аспирина может контролировать острый воспалительный процесс и уменьшить поражение коронарных артерий, но ни одно контролируемое исследование еще не показало, что лечение аспирином может уменьшить частоту возникновения коронарных аневризм. Принимаемая доза составляет 30-100 мг/кг в день в 3-4 разделенных приема. Японские врачи предпочитают использовать небольшую дозу, исходя из убеждения, что противовоспалительный эффект может быть достигнут при использовании высокой дозы у пациентов с острой формой болезни Кавасаки, у которых снижена абсорбция и повышен клиренс аспирина во время острой фазы болезни Кавасаки. Через 14 дней дозу снижают до 3-5 мг/кг в день после стихания лихорадки и достижения эффекта антиагрегации тромбоцитов.
3. кортикостероиды Всегда считалось, что кортикостероиды надпочечников обладают сильным противовоспалительным действием и могут облегчить симптомы, но позже было установлено, что кортикостероиды вызывают тромбоз, препятствуют восстановлению поражений коронарных артерий и способствуют образованию аневризм, поэтому такие кортикостероиды, как преднизон, не следует использовать для лечения. Преднизон и аспирин могут использоваться в комбинации, за исключением случаев тяжелого миокардита или стойкой гипертермии, а кортикостероиды обычно не используются в одиночку для контроля ранней воспалительной реакции при болезни Кавасаки.
Лечение и последующее наблюдение в период восстановления
1. Антикоагулянтная терапия В случаях выздоровления следует давать аспирин в дозе 3-5 мг/кг один раз в день, пока оседание крови и тромбоциты не придут в норму, а если нет коронарных отклонений, то прием препарата обычно прекращают через 6-8 недель после начала заболевания. Эхокардиография повторяется через 6 месяцев и 1 год после этого. Пациенты с хронической фазой остаточной коронарной артерии нуждаются в длительном приеме антикоагулянтов и тщательном наблюдении. Пациентам с небольшими солитарными коронарными аневризмами следует назначать аспирин 3-5 мг/кг/день в течение длительного времени, пока аневризма не исчезнет. При непереносимости аспирина можно использовать пентоксифиллин в дозе 3-6 мг/кг/день в 2-3 приема. Годовой кардиологический статус. Если эхокардиография, клинические данные или тесты с физической нагрузкой указывают на ишемию миокарда, необходимо провести коронарную ангиографию. Пациентам с множественными или крупными коронарными аневризмами следует проводить длительную устную ангиографию.
Пациенты с множественными или крупными коронарными аневризмами должны длительно принимать пероральный аспирин и пентоксифиллин. Пациенты с гигантскими аневризмами склонны к тромбозу, коронарному стенозу или окклюзии, и им могут назначаться пероральные антикоагулянты Фаварин. Эти пациенты должны быть ограничены в активности и не заниматься спортом. Сердце следует проверять каждые 3-6 месяцев. Если есть признаки ишемии миокарда или положительный результат теста с физической нагрузкой, следует провести коронарную ангиограмму, чтобы увидеть, как прогрессирует стенотическое поражение. Пациенты с окклюзией одной или нескольких крупных коронарных артерий должны получать длительную антикоагуляционную терапию, проходить повторные кардиологические обследования, включая сканирование миокарда, тесты с физической нагрузкой, коронарные ангиограммы и т.д., а также рассмотреть возможность хирургического лечения.
2. Тромболитическая терапия Пациентов с инфарктом и тромбозом сердца лечат внутривенным или катетерным внутрикоронарным введением через чрескожную пункцию, чтобы вызвать коронарную реваскуляризацию и реперфузию миокарда. Урокиназа вводится в течение 1 часа после внутривенного тромболизиса в дозе 20000 ед/кг, затем по 3000-4000 ед/кг в час. Также можно использовать стрептокиназу. 10 000 ед/кг стрептокиназы можно ввести в течение 1 часа после внутривенного тромболизиса, затем вторую дозу через полчаса. Вышеперечисленные препараты быстро растворяют фибрин, оказывают хороший эффект и не вызывают побочных реакций.
3.Коронарная ангиопластика В последние годы для расширения стеноза коронарных артерий используется баллонный катетер, что принесло успех.
4. Хирургическое лечение Показаниями для проведения шунтирования коронарных артерий являются
① Сильная окклюзия левого главного ствола;
(ii) Высокая степень окклюзии нескольких ветвей;
(iii) высокая окклюзия левой передней нисходящей ветви. В случаях тяжелой некомпетентности митрального клапана при неэффективности медикаментозного лечения возможно проведение вальвулопластики или замены клапана. В Японии 62 пациента с болезнью Кавасаки, перенесших шунтирование коронарных артерий, сообщили, что у 7 из них была проведена операция на митральном клапане. У семидесяти процентов пациентов до операции была стенокардия, сердечная недостаточность или другие симптомы. Выживаемость составила 87% через 4 года и 45% через 10 лет после операции, при этом большинство умерло от позднего инфаркта миокарда или внезапной смерти.
Кардиогенный шок, сердечная недостаточность и аритмии должны лечиться соответствующим образом.
Этиология]
Этиология заболевания пока не ясна. Клинические проявления включают лихорадку и сыпь, которые предположительно связаны с инфекцией. В 1986 году сообщалось об увеличении активности обратной транскриптазы в супернатанте культуры лимфоцитов периферической крови, что позволило предположить, что заболевание может быть вызвано ретровирусом. Однако в большинстве исследований не было получено последовательных результатов. Микоплазма, риккетсии и пылевые клещи также были предложены в качестве причины заболевания, но это не было подтверждено. Загрязнение окружающей среды или химическая аллергия также рассматриваются в качестве возможной причины заболевания.
Патогенез]
Последние исследования показали, что в острой фазе заболевания наблюдается значительная иммунная дисрегуляция, которая играет важную роль в патогенезе. В острой фазе заболевания подмножества Т-клеток периферической крови разбалансированы, с увеличением CD4 и уменьшением CD8, а также увеличением соотношения CD4/CD8. Повышенное соотношение CD4/CD8 приводит иммунную систему организма в активированное состояние и увеличивает секрецию лимфокинов CD4, что способствует активации, пролиферации и дифференцировке В-клеточных поликлональных вод в плазматические клетки, что приводит к повышению уровня сывороточных IgM, IgA, IgG и IgE и секреции высоких концентраций интерлейкинов (1L-1, 4, 5, 6), r , 5, 6), r-интерферон (IFN-r) и фактор некроза опухоли (TNF).
Эти лимфокины и интерфероны могут побуждать эндотелиальные клетки к экспрессии и выработке новых антигенов; с другой стороны, они способствуют секреции аутоантител В-клетками, что приводит к цитотоксическому эффекту лизиса эндотелиальных клеток и повреждению эндотелиальных клеток, отсюда и васкулит. 1L-11L-6 и повышение TNF также могут побуждать гепатоциты к синтезу острореактивных белков, таких как С-реактивный белок, αр-антитрипсин, связанный белок бусины и др. Это вызывает острую лихорадочную реакцию на болезнь. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) повышены в 50-70% случаев и отсутствуют с первой недели заболевания, достигая пика на третьей-четвертой неделе.
Механизм роли ЦИК в этом заболевании неясен, но отсутствие отложений иммунных комплексов в месте поражения и повышение уровня С3 в сыворотке вместо снижения не соответствуют общему иммунокомплексному заболеванию. Пусковой механизм этих иммунных дисрегуляций неизвестен. В настоящее время считается, что болезнь Кавасаки — это иммуноопосредованный системный васкулит, вызванный различными инфекционными агентами у определенного восприимчивого хозяина.
[Патологические изменения].
Согласно обобщению 217 смертельных случаев, проведенному исследовательским комитетом MCLS в Японии в 1990 году, патоморфологически воспалительные сосудистые изменения при этом заболевании можно разделить на четыре стадии.
Стадия I: около 1 — 2 недель, которая характеризуется.
① воспаление в мелких артериях, мелких венах и микрососудах и вокруг них;
(ii) воспаление средних и крупных артерий и их окружения;
(iii) инфильтрация лимфоцитами и другими белыми кровяными клетками и местный отек.
Стадия II: Примерно 2-4 недели, характеризуется.
(i) уменьшение воспаления мелких сосудов;
(ii) Преобладает воспаление артерий среднего размера, с коронарными аневризмами и тромбозами;
(iii) Воспаление крупных артерий встречается редко;
④ Более заметны инфильтрация мононуклеарными клетками или некротические изменения.
Стадия III: приблизительно 4-7 недель, характеризуется.
(i) регрессия мелких сосудов и микроангиит;
(ii) гранулемы возникают в артериях среднего размера.
IV стадия: около 7 недель и более, когда большинство острых воспалительных изменений в сосудах исчезают и сменяются тромбозом, обструкцией, утолщением интимы с образованием аневризм и рубцов в артериях среднего размера. Что касается распределения артериальных поражений, их можно разделить на.
(i) экстраорганные средние или крупные артерии, в основном включающие коронарные, подмышечные и подвздошные артерии и другие артерии шеи, груди и живота;
(ii) внутриорганные артерии, включающие сердце, почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, кожу, печень, селезенку, гонады, слюнные железы и мозг, а также другие органы по всему телу.
Помимо воспаления кровеносных сосудов, в патологию также вовлекаются различные органы, в частности интерстициальный миокардит, перикардит и эндокардит, которые могут поражать проводящую систему и часто приводят к смерти при поражении I стадии. На стадиях II и IV часто встречается ишемическая болезнь сердца, а инфаркт миокарда может привести к летальному исходу. Разрыв аневризмы и миокардит также являются важными причинами смерти на II и III стадиях.
Сосудистая патология МКЛС очень похожа на патологию детского нодозного полиартериита. Помимо коронарных или легочных аневризм и тромбозов, наблюдаются интимальные изменения в аорте, подвздошной артерии или легочной артерии. Флуоресцентные тесты на антитела показывают отложения иммуноглобулина IgG в стенках артерий, миокарде, селезенке и лимфатических узлах. Васкулит с фиброзным некрозом мелких сосудов может наблюдаться в шейных лимфатических узлах и гомогенатах кожи. Также отмечается высокая степень атрофии тимической ткани, увеличение массы сердца, гипертрофическое расширение желудочков, легкий стеатоз печени и застойные и увеличенные фолликулы в лимфатических узлах. Однако значительных гломерулярных поражений нет.
Заболевание отличается от типичного узелкового периартериита (тип Куссмауля-Майера) следующим.
(i) При последнем васкулите наблюдается выраженный фибриноидный некроз, тогда как при МКЛС такие некротические изменения встречаются редко или незначительны;
(ii) типичный узелковый периартериит редко вовлекает легочные артерии.
Эпидемиология
Заболевание может наблюдаться у младенцев и детей, но 80-85% пациентов находятся в возрасте до 5 лет, с высокой частотой у младенцев в возрасте от 6 до 18 месяцев. Нет явной сезонности, или чаще летом. В Японии к 1990 году было зарегистрировано около 100 000 случаев болезни Кавасаки. Было три эпидемии в 1979, 1982 и 1986 годах, с уровнем заболеваемости от 172 до 194/100 000 детей в возрасте до 4 лет во время эпидемии. Хотя число зарегистрированных случаев заболевания в мире не так велико, как в Японии, о заболевании сообщалось в Швеции, Нидерландах, США, Канаде, Великобритании, Южной Корее, а также в Греции, Австралии и Сингапуре.
В Китае несколько случаев впервые были зарегистрированы в 1978 году в Пекине, Шанхае, Ханчжоу, Ронге, Тайване и т.д. В 1989 году журнал «Практическая педиатрия» обобщил 220 случаев со всей страны. 1983-1986 годы заочный опрос крупных детских больниц и больниц, связанных с медицинскими школами по всей стране, показал в общей сложности 965 госпитализированных случаев. 1987-1991 годы второй опрос показал, что число госпитализированных случаев увеличилось до 1969, и это число имеет тенденцию к увеличению каждый год. В Соединенных Штатах больше случаев заболевания у лиц японского происхождения, причем от 1 до 2% случаев заболевания у братьев и сестер зарегистрированы в Японии, что свидетельствует о генетической предрасположенности.
Клинические проявления
Основные симптомы Общая стойкая лихорадка, от 5 до 11 дней и более (от 2 недель до 1 месяца), температура часто достигает 39 ℃ и более, лечение антибиотиками неэффективно. Обычно наблюдается двусторонний конъюнктивальный затек, покрасневшие губы с потертостями или кровоточивостью, а также язык, похожий на чернослив. Наблюдается жесткий отек рук, ранняя гиперемия ладоней и подошв ног, а через 10 дней появляется характерное крупное шелушащееся шелушение кончиков пальцев ног, возникающее на стыке кожи ногтевого ложа.
Также наблюдается острое неспонтанное преходящее опухание шейных лимфатических узлов, наиболее выраженное в передней части шеи, диаметром около 1,5 см и более, в основном одностороннее, с небольшой болезненностью, возникающее в течение 3 дней после начала лихорадки и спонтанно разрешающееся через несколько дней. Макулопапулезная или эритематозная сыпь, или иногда колючая сыпь, в основном на туловище, без герпеса или корочек, появляется вскоре после начала лихорадки (примерно через 1-4 дня) и проходит примерно через неделю.
Другие симптомы Часто наблюдается поражение сердца с симптомами миокардита, перикардита и эндокардита. Пульс пациента ускорен, при аускультации слышны тахикардия, ритм галопа и низкие сердечные шумы. Также чаще наблюдается систолический шум. Может возникнуть клапанная недостаточность и сердечная недостаточность. Эхокардиография и коронарная ангиография могут выявить коронарные аневризмы, перикардиальный выпот, увеличение левого желудочка и недостаточность митрального клапана у большинства пациентов.
Рентгеновские снимки грудной клетки могут показать увеличенную тень сердца. Иногда наблюдаются боли или опухание суставов, кашель, насморк, боли в животе, легкая желтуха или признаки асептического менингомиелита. В острой фазе примерно в 20% случаев наблюдается гиперемия и шелушение кожи промежности и перианальной области и повторное появление эритемы или корочек на месте первоначальной вакцинации БЦЖ 1-3 года назад. На этапе восстановления ногти вращаются в поперечных канавках.
Длина варьируется. Первая фаза заболевания — острая лихорадочная фаза, обычно продолжающаяся от 1 до 11 дней, при этом основные симптомы появляются один за другим после начала лихорадки, может возникнуть тяжелый миокардит. Вторая фаза — подострая, обычно длится от 11 до 21 дня, при этом в большинстве случаев наблюдается снижение температуры, облегчение симптомов и появление мембранного шелушения на кончиках пальцев рук и ног. В тяжелых случаях может сохраняться лихорадка. Возникают коронарные аневризмы, которые могут привести к инфаркту миокарда и разрыву аневризмы.
Большинство пациентов вступают в третью стадию восстановления на 4-й неделе, обычно через 21-60 дней болезни, когда клинические симптомы стихают и восстановление происходит постепенно, если нет явного заболевания коронарных артерий; при наличии коронарных аневризм они могут продолжать развиваться, и может возникнуть инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца. Небольшое количество пациентов с тяжелыми коронарными аневризмами переходят в хроническую фазу, которая может длиться несколько лет, оставляя после себя стеноз коронарных артерий, стенокардию, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, которая может быть опасной для жизни из-за инфаркта миокарда.
[Осложнения].
Поскольку поражения сердечно-сосудистой системы являются как симптомом самого заболевания, так и осложнением, которое может привести к летальному исходу, их прохождение будет подробно описано в данном разделе с целью раннего выявления и своевременного и адекватного лечения.
1. Поражения коронарных артерий По результатам наблюдения 1009 случаев болезни Кавасаки в Японии, предполагается, что преходящая дилатация коронарных артерий составила 46%, а аневризма коронарных артерий — 21%. Двухмерная эхокардиография показывает, что дилатация коронарных артерий может появиться на третий день болезни, и большинство из них исчезают в течение трех-шести месяцев. Аневризмы коронарных артерий можно обнаружить к 6-му дню от начала заболевания, при этом наибольшая частота выявления приходится на 2-3 недели, а после 4-й недели новых поражений становится мало. Частота возникновения коронарных аневризм составляет 15-30%, и наличие клинического миокардита не предсказывает поражения коронарных артерий.
Некоторые факторы риска, которые четко ассоциируются с коронарными аневризмами, включают возраст начала заболевания менее 1 года, мальчиков, постоянную лихорадку более 14 дней, анемию, общее количество лейкоцитов 30 х 109/л или более, седиментацию более 100 мм/ч, выраженное повышение С-реактивного белка, снижение альбумина плазмы и возникновение соматических аневризм. Большинство коронарных аневризм являются самоограничивающимися, и большинство из них рассасываются самостоятельно в течение 1-2 лет.
Поражение коронарных артерий при этом заболевании затрагивает проксимальную часть основного ствола, причем наиболее часто встречается левая передняя нисходящая ветвь, а на втором месте по частоте поражения находится левая околосердечная ветвь. Изолированные дистальные аневризмы встречаются редко. Тяжесть поражения коронарных артерий обычно классифицируется на четыре степени тяжести.
①Нормальная (степень 0): отсутствие дилатации коронарных артерий.
②Легкая (степень I): выраженная и ограниченная аневризмальная дилатация с внутренним диаметром <4 мм. ③Умеренная (степень II): может быть единичной, множественной или обширной, с внутренним диаметром 4-7 мм. ④ Тяжелая (степень III): гигантская опухоль с внутренним диаметром ≥8 мм, преимущественно обширная, вовлекающая более 1 ветви. Заболеваемость составляет около 5%, прогноз плохой. Поэтому за больными с поражением коронарных артерий следует внимательно следить, регулярно проводя эхокардиографическое исследование. Обычно это делается раз в неделю в течение 4 недель после начала заболевания, затем через 2 месяца, 6 месяцев и далее не реже одного раза в год в зависимости от степени поражения. Коронарную ангиографию следует проводить симптоматическим пациентам и пациентам с тяжелым поражением коронарных артерий. Коронарная ангиография обеспечивает точную оценку степени стеноза и окклюзии коронарных артерий и дистальных поражений. В результате закупорки просвета могут возникнуть серьезные осложнения, такие как преходящая ишемия миокарда и фибрилляция желудочков. Показаниями к коронарной ангиографии являются. (i) Симптомы ишемии миокарда. ② Персистирующая патология клапанов сердца. (iii) Рентгеновская пленка, показывающая кальцификацию коронарных артерий. (iv) Эхокардиография, показывающая персистирующую коронарную аневризму. 2. Выпот в желчном пузыре Чаще всего возникает в подострой стадии, могут появиться сильные боли в животе, растяжение живота и желтуха. Образование может ощущаться в правой верхней части живота и может быть подтверждено с помощью абдоминальной ультрасонографии. Большинство из них заживают спонтанно, но иногда они могут осложняться паралитической кишечной непроходимостью или кишечным кровотечением. Артрит или артралгия возникают в острой или подострой фазе и могут вовлекать как крупные, так и мелкие суставы, наблюдаются примерно в 20% случаев и разрешаются по мере улучшения состояния. 4. Неврологические изменения Острая фаза включает асептический энцефаломиелит, паралич лицевого нерва, потерю слуха, острую энцефалопатию и фебрильные судороги, которые вызваны васкулитом и являются клинически распространенными. Асептический энцефаломиелит является наиболее распространенным, его частота составляет около 25%. Она возникает в основном в течение первых 2 недель после заболевания. У некоторых детей повышается внутричерепное давление и приподнимается передняя дымовая труба. У некоторых детей шея напряжена, могут наблюдаться сонливость, двоение в глазах, кома и другие нарушения сознания. Лимфоциты цереброспинальной жидкости умеренно повышены, сахар и хлориды в норме, а белковые счетчики в подавляющем большинстве случаев в норме. Клинические симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней. Паралич лицевого нерва чаще всего наблюдается у тяжелых пациентов и часто носит периферический характер. Он может быть вызван сосудистой воспалительной реакцией, распространяющейся на лицевой нерв, или поражением сосудов в соседней области, например, образованием аневризмы или расширением артерий, которые могут преходяще сдавливать лицевой нерв. В восстановительном периоде паралич конечностей вследствие сужения или окклюзии средней мозговой артерии имеет больше шансов на продолжение и встречается реже. 5. другие осложнения Легочный васкулит проявляется на рентгенограммах грудной клетки увеличением легочных стрий или пластинчатых теней, иногда инфарктом легкого. В острой фазе может наблюдаться уретрит с лейкоцитурией и умеренной протеинурией в осадке мочи. Иридоциклит встречается реже. Аневризмы тела возникают примерно у 2% пациентов, при этом наиболее часто встречаются аневризмы подмышечных и подвздошных артерий. Иногда наблюдается гангрена пальцев рук и ног. Вспомогательные тесты В острой фазе общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов увеличены, а ядро смещено влево. Умеренная анемия наблюдается более чем у половины пациентов. Осадок крови значительно увеличивается, до 100 мм и более в течение первого часа. Флюорофорез белков сыворотки крови показывает увеличение глобулинов, особенно альфа-2 глобулинов. IgG, IgA и IgA повышены. Тромбоциты начинают увеличиваться на второй неделе. Кровь становится гиперкоагуляционной. Титры антистрептококкового гемолизина О в норме. Ревматоидный фактор и антинуклеарные тела отрицательны. Повышен уровень С-реактивного белка. Сывороточный комплемент в норме или слегка повышен. Осадок мочи показывает лейкоцитурию и/или протеинурию. На ЭКГ могут наблюдаться различные изменения, наиболее часто встречаются аномалии сегмента ST и Т-волны, также могут наблюдаться удлиненные интервалы P-R и Q-R, аномальные Q-волны и нарушения ритма. Двухмерная эхокардиография подходит для обследования сердца и долгосрочного наблюдения в половине случаев для выявления различных сердечно-сосудистых патологий, таких как перикардиальный выпот, увеличение левого желудочка, недостаточность митрального клапана и расширение коронарных артерий или образование аневризмы. В идеале еженедельные обследования во время острой и подострой фаз заболевания являются наиболее надежным неинвазивным методом мониторинга коронарных аневризм. В случаях асептического менингита лимфоциты в спинномозговой жидкости могут достигать 50-70/мм3. В некоторых случаях может наблюдаться незначительное повышение билирубина или грелина в сыворотке крови. Бактериальные культуры и вирусные изоляции отрицательны. Дифференциальный диагноз Его следует дифференцировать от различных сыпных инфекций, вирусных инфекций, острого лимфаденита, ревматоидных заболеваний и других заболеваний соединительной ткани, вирусного миокардита и ревматоидного кардита. Различия между этим заболеванием и скарлатиной заключаются в следующем. (1) Сыпь начинается на третий день после начала заболевания; (2) Сыпь похожа на корь и многоформную эритему; (3) Возраст начала заболевания - младенческий и младший детский; (iv) Пенициллин не эффективен. Это заболевание отличается от ювенильной ревматоидной болезни следующим образом. (i) период лихорадки короче, а сыпь более скоротечна; (ii) Скованность и отечность кистей и стоп, частая подошвенная гиперемия; (iii) отрицательный ревматоидный фактор. От экссудативной многоформной эритемы отличается следующим. (i) отсутствие гнойных выделений или образования псевдомембран из глаз или губ; (ii) Сыпь не включает волдыри и корочки. Он отличается от SLE тем, что (i) сыпь не выделяется на лице; (ii) Общее количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно повышено; (3) Отрицательные антинуклеарные антитела. Возраст начала заболевания, как правило, младенческий и мальчиковый. Имеется много сходства с симптомами детского узелкового полиартериита, но MCLS имеет большую распространенность, более короткое течение и лучший прогноз. Взаимосвязь между этими двумя заболеваниями еще предстоит изучить. Отличия от вирусной инфекции сыпи следующие. (i) покрасневшие, сухие, потрескавшиеся и кровоточащие губы, язык с черносливом; (ii) Скованность и отечность кистей и стоп, часто с гиперемией подошвенной поверхности, а позже мембранозное шелушение кончиков пальцев рук и ног; (iii) Отсутствие отека или выделений из конъюнктивы; Общее количество лейкоцитов и гранулоцитов повышено, с левым ядерным сдвигом; (6) осадок крови и С-реактивный белок значительно повышены. Отличия от острого лимфаденита следующие. (1) Шейные лимфатические узлы менее опухшие и менее болезненные, нет местного покраснения или отека кожи или подкожной клетчатки; (ii) отсутствие гнойных поражений. Отличается от вирусного миокардита тем, что. (i) выраженные поражения коронарных артерий; ② Характерные изменения рук и ног; (iii) постоянная высокая температура. Отличается от ревматической болезни сердца тем, что (i) выраженные поражения коронарных артерий; (ii) отсутствие значимого шума в сердце; (3) Возраст начала заболевания преимущественно инфантильный. Прогноз У большинства детей прогноз хороший: самоограничивающееся течение и постепенное выздоровление при соответствующем лечении. Это значительно отличается от детской формы узелкового периартериита. Однако аневризмы коронарных артерий могут возникать у 15-30% пациентов с болезнью Кавасаки. Смерть из-за коронарной аневризмы, тромбоокклюзии или миокардита наступает в 1 - 2% всех случаев, причем внезапная смерть может наступить даже в период выздоровления. Число последствий ишемической болезни сердца очень невелико. Рецидивы возникают примерно в 2% случаев. В последние годы уровень смертности снизился до 0,5-1,0%. В Японии причинами смерти в 104 случаях болезни Кавасаки в 57% случаев был инфаркт миокарда, в 12% - сердечная недостаточность, в 6,7% - инфаркт миокарда с сердечной недостаточностью, в 5% - разрыв коронарной аневризмы, в 1% - аритмия и другие осложнения, такие как инфекция. С 1986 года Пекинская детская больница применяла двухмерную эхокардиографию для обследования 188 случаев болезни Кавасаки и выявила 60 случаев поражения коронарных артерий, включая 44 случая дилатации и 16 случаев образования аневризмы. За больными наблюдали от 3 месяцев до 5 лет, в среднем 22,6 месяца. Нормализация произошла в 40 случаях в первом случае и в 6 случаях во втором. Время до нормализации составило 4,4±2,9 месяца и 15,7±17,2 месяца соответственно. Два случая закончились смертью: один - с множественной умеренной коронарной аневризмой (внутренний диаметр 7 мм) вследствие острого инфаркта миокарда передней стенки, а другой - с множественной гигантской аневризмой, разорвавшей правую коронарную артерию на 28-й день течения заболевания.