Болезнь Кавасаки (БК), известная также как синдром кожных слизисто-надкостничных лимфатических узлов (СКЛС), впервые была описана японцем Кавасаки Фусаку в 1967 г., представляет собой синдром васкулита неустановленной этиологии; в 50% случаев заболевание развивается в возрасте до 2 лет, в 80% — в возрасте до 4 лет; чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, соотношение мужчин и женщин составляет 1,6:1, и является основной причиной ишемической болезни сердца в педиатрическом периоде. Она является основной причиной ишемической болезни сердца в педиатрии и может быть фактором риска развития коронарного атеросклероза во взрослом возрасте, а также является одной из наиболее частых причин приобретенных пороков сердца у детей. [Этиология и патогенез] Причина этого заболевания неизвестна, и большое число эпидемиологических и клинических наблюдений указывает на то, что болезнь Кавасаки вызывается инфекционными факторами. В настоящее время считается, что важную роль в ее патогенезе могут играть микробные токсины, такие как TSST-1, SPE и другие, обладающие суперантигенной теорией патогенности, и бактериальный HSP65, имитирующий собственные антигенные патогены хозяина. Высокая активация иммунной системы и иммуноинфекционный васкулит являются характерными признаками болезни Кавасаки, а опосредованный Т-клетками аберрантный иммунный ответ и каскадное усиление цитокинов лежат в основе васкулитического поражения при болезни Кавасаки. Клинические проявления] Клинически болезнь Кавасаки можно разделить на 3 фазы: острую, подострую и фазу выздоровления. (I) Острая фаза От начала заболевания до примерно 2 недель. Примерно у 95% детей отмечается лихорадка, в основном персистирующая, вялая, продолжительностью более 5 дней, обычно 4-30 дней и более, у немногих лихорадка длится менее 5 дней, часто у детей легкой степени тяжести, средняя продолжительность около 2 недель; применение антибиотикотерапии неэффективно. Очень мало детей с лихорадкой, длящейся более 30 дней, часто это лекарственно-устойчивая болезнь Кавасаки или легко сочетающаяся с аневризмой коронарных артерий. Застой конъюнктивы обоих глаз Примерно у 90% детей после 3-4 дней лихорадки наблюдается явный застой конъюнктивы обоих глаз, а у некоторых из них — выбухание кровеносных сосудов в бульбарной конъюнктиве, которое исчезает после снижения температуры. Следует обратить внимание на наличие субконъюнктивальных кровоизлияний, при необходимости с помощью фундоскопии и щелевой лампы можно проверить наличие отека сосочков зрительного нерва, увеита, помутнения стекловидного тела, отложений на роговице и т.д. 3. Изменения слизистой оболочки полости рта Более чем у 90% детей губы покрыты коркой, ярко-красные, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, сосочки языка выступают, типичный «черносливовый» язык. Диффузная заложенность глотки, миндалины могут быть увеличены или иметь сочащиеся выделения, но язвы в полости рта встречаются редко. 4, изменения на концах конечностей У 75% детей раннего возраста отмечается обширный твердый отек кистей и стоп, у 90% детей — пальмарно-плантарная и фаланговая гиперемия кожи, или эритема. На второй неделе заболевания примерно у 98% детей может наблюдаться мембраноподобное шелушение кожи ногтевого ложа при миграции кожи, что является типичным клиническим признаком болезни Кавасаки. Сыпь: примерно у 95% детей с болезнью Кавасаки в течение 1~3 дней наблюдается лихорадка, которая может быть полиморфной эритемой или крапивницей, похожей на корь, макулопапулезной сыпью или сыпью, похожей на скарлатину, больше на туловище; сыпь может уменьшаться после снижения температуры, волдыри и корки не образуются. 6, лимфаденопатия У 50% ~ 70% детей одновременно или в течение 3 дней после начала заболевания увеличиваются шейные лимфатические узлы, диаметр может превышать 1,5 см; твердые, болезненные на ощупь, но поверхность не красная, не гнойная; могут быть односторонними или двусторонними, исчезают после снижения температуры. В этот период часто возникают осложнения в виде миокардита, перикардита, недостаточности митрального клапана, застойной сердечной недостаточности и т.д., а причинами смерти чаще всего являются острая сердечная недостаточность и аритмия. (ii) Подострая стадия через 2-3 недели после начала заболевания, в этот период, за исключением небольшого числа детей, у которых еще сохраняется лихорадка, у большинства детей все симптомы постепенно исчезают, но могут возникать симптомы артрита, на ногтевом ложе в области кожных трансплантатов появляются характерные мембраноподобные явления шелушения. Этот период часто осложняется аневризмой коронарных артерий, недостаточностью митрального клапана, отсроченным артритом, отеком желчного пузыря, тромбоцитозом и т.д. Причинами смерти являются инфаркт миокарда, разрыв аневризмы и миокардит. (III) Восстановительный период Через 4-8 недель после начала заболевания клинические симптомы исчезают, подавляющее большинство детей через 8 недель после заболевания восстанавливают здоровье, но при физикальном обследовании следует обратить внимание на кожу головы с аневризматической дилатацией или без нее и сосудистые шумы и отслоение кожи головы. Этот период может осложниться аневризмой коронарных и периферических артерий, причиной смерти чаще всего является инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца. [Осложнения] (а) сердечно-сосудистые осложнения Поражение сердца и коронарных артерий происходит в основном в первые 1-6 недель заболевания, сердечно-сосудистые поражения затрагивают в основном мелкие и средние артерии и сердце, частота которых составляет от 70% до 90%; сердечно-сосудистые осложнения включают преходящую дилатацию коронарных артерий, коронарные аневризмы, аневризмы системных артерий, перикардит или выпот в перикарде, миокардит и инфаркт миокарда, а в тяжелых случаях — внезапную смерть. (B) Осложнения со стороны несердечно-сосудистой системы 1. Поражение легких При вскрытии легких при болезни Кавасаки установлено, что у 45-70% детей развивается легочный артериит, у 30-90% детей — интерстициальная пневмония, изредка встречается инфаркт легкого. Клинически можно услышать мокрые рубашки и язвы мочевого, беременной, пеленок и собранного урожая. 2. Поражение пищеварительной системы: примерно у 25% детей с болезнью Кавасаки наблюдаются легкие пищеварительные реакции, у некоторых детей может быть отек желчного пузыря, а в нескольких тяжелых случаях — паралитическая кишечная непроходимость или кишечное кровотечение. Клинические проявления: рвота, может сопровождаться выделением желчи, обычно продолжается 1-3 дня; диарея, возникающая через 2-3 дня после начала заболевания, водянистая, с каплей яиц или желчеподобным стулом, продолжается 3-7 дней, микроскопия и культуральный анализ в норме; боли в животе, вздутие живота, желтуха, электролитные нарушения, нарушения кислотно-основного состояния и т.д. Гастроинтестинальные симптомы проходят самостоятельно или улучшаются по мере улучшения состояния. При гепатомегалии наблюдается дистензия правой верхней части живота. Имеются также сообщения о псевдокишечной непроходимости, механической кишечной непроходимости и аппендиците как первых проявлениях. 3. Неврологические поражения В острой стадии могут наблюдаться асептический цереброспинальный менингит, паралич лицевого нерва, острая энцефалопатия и фебрильные судороги, в основном преходящие, с хорошим прогнозом. В восстановительном периоде возможны параличи конечностей, вызванные стенозом или окклюзией цереброваскулярных сосудов, но они встречаются редко. Паралич лицевого нерва — редкое неврологическое осложнение КД. Паралич лицевого нерва является самоограничивающимся заболеванием, и в выживших случаях он может восстановиться самостоятельно, а IVIG может ускорить процесс восстановления. 4, артропатия Примерно у 30% детей могут возникать проявления артрита, ранний артрит более чем через 1 неделю после начала заболевания, внезапное появление множественной артропатии, нестероидные противовоспалительные препараты реагируют слабо; жидкость в полости сустава гнойная, лейкоциты в суставной жидкости повышены, до 35 × 109/л. При отсроченном артрите в суставной жидкости можно увидеть иммунный комплекс, иногда кровоизлияния в суставы. 5, Изменения кожи и слизистых оболочек В острой фазе может наблюдаться уретрит, в анализе мочи — лейкоцитоз, умеренная протеинурия и т.д.; у детей мужского пола могут быть небольшие язвочки в уретре. Могут появиться псориазоподобные изменения; через 1 неделю после начала заболевания у небольшого числа детей может появиться пустулезно-гранулематозная сыпь, часто распространяющаяся в области коленей, локтевых разгибательных поверхностей. Через 1-3 месяца после начала заболевания у отдельных детей прекращается рост ногтей или появляется линия Бо (линия Бо). Вспомогательное обследование] (А) Лабораторное обследование 1, анализ крови Умеренная анемия, повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, тромбоциты на второй-третьей неделе течения заболевания значительно повышаются, максимально могут достигать более 1000 × 109/л. 2, анализ мочи Примерно у 30% детей, перенесших заболевание, повышается общее количество лейкоцитов и нейтрофилов. Анализ мочи Умеренная протеинурия и лейкоцитоз в осадке мочи встречаются примерно у 30% детей. Осадок крови: у большинства детей отмечается значительное увеличение осадка крови, в среднем около 70 мм/ч, максимально — 180 мм/ч. С-реактивный белок: примерно у 50% детей отмечается значительное увеличение С-реактивного белка. 5.Иммунная функция Острые IgM, IgG повышаются, комплемент обычно не изменяется, примерно у 50%-70% детей повышены иммунные комплексы, видны аутоантитела, такие как антиэндотелиальные клеточные антитела, антикардиолипиновые антитела и т.д. 6. Также могут быть снижены уровень холинэстеразы крови, преальбумина и фибронектина плазмы, что указывает на возможность возникновения коронарной аневризмы. (B) Рентгенологическое исследование: консистенция легких увеличена, у нескольких детей отмечается чешуйчатая тень или плевральная реакция; тень сердца часто умеренно увеличена, у нескольких детей можно увидеть кальцификацию коронарных артерий. (C) Электрокардиография Синусовая тахикардия или брадикардия, удлинение интервала P-R, удлинение интервала Q-T, изменения ST-T, низкий вольтаж волны QRS, аритмия и т.д.; при сочетании с инфарктом миокарда могут быть типичные для инфаркта миокарда электрокардиографические признаки или аномальные Q-волны в отведениях II, III, aVF, отношение Q-волна/R-волна больше 0,3, или представлена форма волны QS. (Эхокардиография Нормальные детские коронарные артерии демонстрируют два параллельных эхосигнала с непрерывной зоной без эхосигнала между ними. Диаметр коронарных артерий в норме у детей положительно коррелирует с возрастом и площадью поверхности тела: в возрасте 3 лет (площадь поверхности тела менее 0,5 м2) диаметр коронарных артерий менее 2,5 мм; в возрасте 3 ~ 9 лет (площадь поверхности тела 0,5 ~ 1,0 м2) диаметр коронарных артерий менее 3,0 мм; в возрасте 9 лет и старше диаметр коронарных артерий менее 3,5 мм. Диаметр коронарных артерий и корня аорты соотношение внутреннего диаметра и возраста и площади поверхности тела Среднее значение — 0,18, максимальное — 0,25, все — менее 0,3. Внутренний диаметр коронарной артерии превышает указанное выше нормальное значение или соотношение внутреннего диаметра коронарной артерии и внутреннего диаметра корня аорты превышает 0,3, особенно если расширение определенного сегмента превышает внутренний диаметр соседних сегментов в 1,5 раза, то есть дилатация коронарной артерии, в большинстве случаев преходящая, и течение заболевания возвращается к норме через 3-4 недели. Дилатация коронарных артерий с внутренним диаметром менее 4,0 мм считается легкой дилатацией, от 4,0 мм до 8,0 мм — умеренной, более 8,0 мм — тяжелой. Аневризма определяется как дилатация или аневризматическое изменение, если заболевание длится более 4 недель. Если внутренний диаметр превышает 8 мм, то это считается гигантской аневризмой. Аневризма коронарной артерии при двухмерной эхокардиографии показывает в соответствующей части коронарной артерии появление аневризмоподобной, четкой границы эхонегативной зоны; например, внутренний диаметр коронарной артерии уменьшен, две стенки эхонегативны, асимметричны, просвет непрерывной эхонегативной зоны неравномерен или прерывист и т.д., что свидетельствует о стенозе и обструкции коронарной артерии. В острой стадии болезни Кавасаки могут наблюдаться перикардиальный выпот, увеличение полостей сердца, уменьшение амплитуды движения перегородки и задней стенки левого желудочка, иногда отмечается пролапс митрального клапана. На поздней стадии ишемической болезни сердца может наблюдаться сегментарное аномальное движение желудочков. (E) Коронарная ангиография Коронарная ангиография является наиболее точным методом диагностики заболевания коронарных артерий, но это травматичное исследование, показаниями к которому являются: ① история ишемии миокарда; ② длительная недостаточность митрального клапана; ③ рентгенография грудной клетки показывает атеросклероз коронарных артерий; ④ эхокардиография при повторных исследованиях по-прежнему имеет коронарные аневризмы. (vi) Другие исследования Электронно-лучевая (сверхскоростная) компьютерная томография (EBCT) может показать основные ветви коронарных артерий, а после силуэта — проекционное изображение только коронарных артерий, чтобы уточнить тип и расположение коронарной аневризмы.