Этиология портальной гипертензии при циррозе печени
У нормальных людей давление в портальной вене находится в пределах 13-24 смH2O. Патологическое состояние, при котором в портальной венозной системе возникает обструкция кровотока, застой крови и повышение давления по различным причинам, становится портальной гипертензией. При портальной гипертензии портальное давление обычно находится в пределах 25-40 смH2O и даже выше 50 смH2O. Поскольку в 85-95% случаев портальная гипертензия обусловлена циррозом печени, вызванным различными причинами, ее чаще всего называют цирротической портальной гипертензией.
Основными причинами портальной гипертензии являются следующие.
Внутрипеченочные: вследствие различных причин повреждения гепатоцеллюлярной ткани, разрастания волокнистой соединительной ткани и перерождения гепатоцитов, образования псевдодолек в печени, повышения внутрипеченочного давления и обструкции кровотока из воротной вены в печень, вызывая портальную гипертензию, также часто называемую цирротической портальной гипертензией, которая характеризуется наличием тяжелых поражений в самой печени. Основной клинической причиной цирроза является вирусный гепатит, чаще всего гепатит В, затем гепатит С, а также сочетание вирусов гепатита В и С.
Алкогольный стеатоз печени является вторичной причиной портальной гипертензии, как и билиарный стеатоз печени и дистрофический стеатоз печени.
Предпеченочный тип: различные причины губчатой дегенерации воротной вены, такие как аномалии воротной вены и тромбоз, могут привести к обструкции возврата портальной венозной крови и привести к портальной гипертензии. Кроме того, к этой категории относится и левосторонняя портальная гипертензия вследствие сдавления селезеночной вены, которая является ветвью воротной вены.
Постпеченочный тип: этот тип известен как синдром Бу-га.
Основные сопутствующие заболевания портальной гипертензии при циррозе печени
Двумя основными синдромами цирроза являются печеночная декомпенсация и портальная гипертензия. Первая характеризуется потерей аппетита, тошнотой и вздутием живота, желтухой и истощением, а вторая включает в себя, в основном, кровотечение из разорвавшихся пищеводно-желудочных варикозов, спленомегалию с гиперспленизмом, асцит, портальную гипертензивную гастропатию (портальная гипертензивная болезнь ЖКТ) и, у некоторых пациентов, тромбоз портальной венозной системы — синдром портальной гипертензии, который является основным показанием для хирургического лечения.
Цели, которые должны быть достигнуты при хирургическом лечении портальной гипертензии.
В настоящее время, за исключением трансплантации печени, которая может устранить первопричину самого цирроза, все хирургические методы могут только облегчить развитие портальной гипертензии и поэтому являются «симптоматическими» процедурами. Хотя существует широкий спектр хирургических подходов, все они требуют учета следующих трех аспектов.
1. разъединение периферических кровеносных сосудов в нижней части пищевода и дна, подверженных риску кровотечения, блокирование аномального кровотока между портальными сосудами и непосредственная остановка варикозной вены от разрыва и кровотечения, т.е. «закупорка»;
2.Установить искусственный канал для расширения межпортального шунта в «гастро-спленической области», чтобы отвести застойный кровоток высокого давления в портальной венозной системе и эффективно снять гипердинамическую циркуляцию в портальной вене, чтобы предотвратить образование новых боковых ветвей в пищеводно-желудочном дне и улучшить портальную гипертензивную гастропатию, тем самым устраняя факторы риска, провоцирующие кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, т.е. «щадящий»;
3. поддерживать определенный уровень давления в воротной вене и кровотока для поддержания эффективной печеночной перфузии из воротной вены печени, т.е. «перфузии». Другими словами, сама операция должна учитывать «четыре основных» синдрома портальной гипертензии наряду с поддержанием кровоснабжения печени и предотвращением развития печеночной декомпенсации или даже недостаточности.
Использование проточной диссекции, ее преимущества и недостатки
Рассечение портальной вены — это хирургическое прерывание парадоксального потока между портальными венами с целью предотвращения и остановки кровотечения из разорвавшихся варикозных вен пищеводно-желудочного перехода, вызванного портальной гипертензией. Обоснование диссекции заключается в контроле кровотечения при сохранении портального венозного кровотока для перфузии печени, что способствует регенерации гепатоцитов и улучшению их функции, и может быть использовано у пациентов с плохой функцией печени и в острой фазе кровотечения.
Эта процедура непосредственно снимает гипертензию в гастроспленической области, тем самым обеспечивая окончательный и надежный гемостаз. Существует множество типов рассечения потока, таких как ранняя перевязка коронарных вен и рассечение желудка, трансторакальное лигирование варикозного расширения вен пищевода и трансабдоминальное лигирование фундиального варикоза. В дальнейшем, например, нижняя резекция пищевода, фундопликация, нижняя фундопликация пищевода, анастомотическое рассечение пищевода и анастомоз, комбинированное рассечение трансторакального и абдоминального потоков.
Несколько крупных больниц в Китае сообщили об общем уровне гемостаза более 95%, частоте послеоперационных повторных кровотечений от 3,8% до 21,09% и частоте энцефалопатии от 2,5% до 5,68%.
Преимущества проточной диссекции заключаются главным образом в.
① Поддержание определенного портального давления и увеличение перфузии крови в печеночную воротную вену, что играет очень важную роль в поддержании тканевой структуры и физиологической функции печени.
(ii) Непосредственное воздействие на коллатеральные сосуды нижней части пищевода и кардиального отдела дна, вызывающие варикозное кровотечение, дает определенный гемостатический эффект и просто выполняется в больницах первичной помощи.
(iii) Он эффективен в борьбе с гиперспленизмом и подходит для пациентов с эмболией в портальной венозной системе, которые не подходят для шунтирования.
Однако у потоковой диссекции есть недостатки.
① Он может вызвать или усугубить портальную гипертензивную гастропатию;
(ii) Склонность к регенерации коллатеральных сосудов после операции, что приводит к высокой частоте послеоперационных повторных кровотечений;
(3) Это может вызвать тромбоз селезеночно-портальной вены, который добавляет внепеченочную обструкцию к внутрипеченочной и повышает давление в портальной вене, что затрудняет уменьшение асцита после операции. Частота тромбоза в селезеночной вене после диссекции, по имеющимся данным, составляет более 90% из-за наличия слепого конца, с некоторым распространением на главную воротную вену;
(iv) Рассечение перипанкреатических сосудов может привести к образованию спаек в хиларной области и левой доле печени, а также может сочетаться с тромбозом системы воротной вены, что не способствует трансплантации печени;
(5) Существует также риск послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желудочно-кишечный свищ и поддиафрагмальная инфекция. Поэтому рассечение потока имеет ограничения в лечении портальной гипертензивной болезни ЖКТ, асцита и кровотечения из разрыва варикозных вен, за исключением лучшего поддержания крови в печени и удаления селезенки для коррекции гиперспленизма, в то время как распространение тромбоза в селезеночной вене может привести к тромбозу основного ствола и крупных ветвей воротной вены.
Применение, преимущества и недостатки шунтирования
Основной принцип хирургии портального шунта заключается в отведении крови из воротной вены в полую вену для снижения давления в воротной вене и, в конечном итоге, для остановки кровотечения из разорвавшихся варикозных вен пищеводно-желудочного перехода. Существует три типа шунтов: полный портальный шунт (неограниченный портальный шунт), частичный портальный шунт (ограниченный портальный шунт) и селективный шунт.
В настоящее время от полного портосистемного шунтирования в основном отказались из-за существенного снижения послеоперационного кровоснабжения печени, усугубляющего дисфункцию печени и печеночную энцефалопатию и серьезно влияющего на качество жизни пациентов после операции. Селективные портальные шунты, включая дистальные спленоренальные или селезеночные полостные шунты, а также корональные шунты, хотя и были признаны клинически эффективными за рубежом, в Китае широко не применяются из-за сложности самой процедуры и того факта, что гиперспленизм не может быть исправлен без удаления селезенки, что не соответствует реалиям постгепатитного цирроза в Китае, где пациентам с умеренным и тяжелым гиперспленизмом требуется удаление селезенки для коррекции гиперспленизма.
Частичный портальный шунт основан на латеральном портосистемном шунте, который, ограничивая калибр анастомоза, эффективно снижает портальное венозное давление, сохраняя при этом определенный объем портально-печеночного кровотока и определенный объем мезентериального венозного давления, для достижения быстрого, эффективного и длительного контроля кровотечения при минимальном повреждении функции гепатоцитов и снижении частоты послеоперационной печеночной энцефалопатии.
Хирургические подходы включают рестриктивные портальные латеральные шунты, кишечные люминальные латеральные шунты, проксимальные спленоренальные шунты, проксимальные селезеночные люминальные шунты и трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPS). Внутренние шунты используются реже и включают портальные, кишечные и спленоренальные шунты.
Первое, что необходимо сделать, — определить разумный калибр байпаса. Одно исследование показало, что при диаметре обходного анастомоза >12 мм для полного портального шунтирования только 3% пациентов сохраняли портально-печеночный поток; при диаметре анастомоза равном 10 мм, примерно 50% пациентов сохраняли печеночный поток, а при диаметре анастомоза 8 мм, 80% пациентов сохраняли печеночный поток и соответствующая частота печеночной энцефалопатии составляла 39%, 19% и 9% соответственно.
Приведенные выше исследования дают хорошее представление о выборе подходящего анастомоза для шунтирования. Ограничение анастомоза контролирует размер шунтирующего потока и влияет на приток крови к печени, в то время как разумный анастомоз оказывает значительное влияние на регенерацию гепатоцитов и поддержание функции печени, а также снижает частоту печеночной энцефалопатии.
Во-вторых, для предотвращения спонтанного расширения анастомоза и потери рестриктивного шунта, так как последнее является основной причиной послеоперационных осложнений печеночной энцефалопатии, был предложен рестриктивный латеральный портальный шунт с дополнительным рестриктивным кольцом, который, как сообщается, хорошо работает.
В заключение следует отметить, что шунты являются основной хирургической процедурой, используемой в западных странах и Индии для лечения портальной гипертензии, с общим показателем контроля кровотечения от 85% до 100%, а также улучшают кровообращение слизистой желудка, уменьшают отек, улучшают барьерную функцию слизистой и, следовательно, снижают частоту кровотечений вследствие портальной гипертензивной гастропатии. Однако недостатки шунтирования также очевидны.
1, послеоперационный кровоток из воротной вены в печень снижается, или даже формируется внепеченочный кровоток, что приводит к послеоперационной питательной дисфункции печени, усугубляет декомпенсацию функции печени, увеличивает частоту печеночной энцефалопатии, операции, такие как портальное боковое шунтирование и шунтирование просвета кишечника;
2, высокие технические требования к сосудистому анастомозу, часто требующему размещения искусственных сосудов, поэтому частота тромбоза анастомоза высока, что приводит к неудаче шунтирования, таких процедур, как селезеночное и почечное шунтирование;
3, селективное шунтирование подходит только для случаев с селезенкой среднего размера или меньше, потому что оно не может исправить гиперспленизм, что не совместимо с реальностью, что большинство пациентов с цирротической портальной гипертензией, требующих хирургического вмешательства в Китае, сочетаются с тяжелым гиперспленизмом, и операция является более сложной, поэтому ее трудно широко проводить в Китае. Таким образом, операция шунтирования имеет значительные преимущества перед иссечением в лечении портальной гипертензивной болезни ЖКТ, асцита и кровотечения из разорвавшихся варикозных вен, но в то же время частота печеночной энцефалопатии значительно выше из-за воздействия на портальный кровоток в печень.