Пациентов с циррозом печени часто беспокоят два вопроса: 1) как лечить больных с портальной гипертензией и желудочно-кишечным кровотечением и 2) нужно ли хирургически удалять селезенку при портальной гипертензии без желудочно-кишечного кровотечения, но со спленомегалией и гиперспленизмом. Воротная вена образуется при слиянии селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, и в нормальных условиях кровь от селезенки и кишечника поступает через воротную вену в нижнюю полую вену и обратно в сердце. Если провести аналогию, то печень — это хранилище, а воротная вена — это вход в хранилище. При сужении или закупорке воротной вены большое количество крови из пищеварительного тракта и селезенки не может попасть в печень и застаивается в системе воротной вены, что приводит к повышению давления в воротной вене, называемому портальной гипертензией. Существует множество причин повышения давления в воротной вене, основными из которых в Китае являются постгепатитный цирроз печени и шистосомальный цирроз. I. Опасные для жизни кровотечения После закупорки этого главного русла воротной вены подчиненная ей селезеночная вена также не функционирует, и кровь в селезенке не имеет выхода, что приводит к увеличению селезенки, а функция селезенки после застоя в течение определенного времени изменяется, что приводит к усилению разрушения образованных компонентов крови в селезенке, и клиническими проявлениями являются снижение общей картины крови, снижение иммунитета, снижение сопротивляемости организма, кровоточивость кожи, десен и т.д. При сохранении портальной гипертензии застойный кровоток в воротной вене должен находить другие пути выхода, и этими путями являются коллатеральные ветви кровообращения между воротной веной и нижней полой веной. В норме эти коллатеральные ветви открываются редко, так как основной путь свободен, но при портальной гипертензии эти коллатеральные ветви открываются и постепенно расширяются, отводя кровь и снимая портальную гипертензию. Из всех коллатеральных путей первыми, при наибольшем перепаде давления и наиболее выраженных изменениях, поражаются вены, расположенные в нижней части пищевода у основания желудка. Когда кровь из портальной вены отводится по этому пути, она оставляет после себя большое количество извитых и расширенных вен. При определенных условиях эти варикозные вены могут разорваться, что приводит к опасному для жизни кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Лечение Итак, все ли пациенты с портальной гипертензией нуждаются в хирургическом лечении? Прежде всего, следует уточнить, что поскольку первопричиной портальной гипертензии является постцирроз, а цирроз в то же время необратим, то лечение портальной гипертензии в основном направлено на устранение осложнений, а не причины (за исключением трансплантации печени). Пациентов с портальной гипертензией можно разделить на три ситуации: отсутствие кровотечения, острое кровотечение и восстановление после купирования кровотечения, и в разных ситуациях лечение различно. 1. При отсутствии кровотечений в анамнезе и наличии только гиперспленизма со спленомегалией обычно не рекомендуется профилактическая операция, но в 2 случаях можно соответствующим образом смягчить показания к операции: (1) при гастроскопии обнаружены тяжелые варикозно-расширенные узлы пищевода со знаком эритемы, причем соотношение площади знака эритемы превышает 20%. (2) Гиперспленизм со спленомегалией ограничивает жизнь и работу пациента, ложится тяжелым бременем на жизнь семьи и экономику. 2. Острые кровотечения лечатся в основном с помощью медикаментов и эндоскопии, а при их неэффективности можно прибегнуть к интервенционной терапии, которая, как правило, не подходит для экстренного хирургического вмешательства. Поскольку после кровотечения общее состояние пациента, функция печени и коагуляционная функция значительно ухудшаются и не выдерживают очередного хирургического удара, поспешное хирургическое вмешательство только увеличит риск операции и смертность, а в настоящее время нехирургическое лечение позволяет контролировать кровотечение у подавляющего большинства пациентов и спокойно пройти опасный период, создавая системные и местные условия для предотвращения повторного кровотечения на следующем этапе. 3. У пациентов, выздоравливающих после контроля кровотечения, постепенно улучшается общее состояние и функция печени, после чего можно рассматривать возможность раннего хирургического лечения, слишком долгое ожидание может привести к повторному кровотечению. Данные показывают, что после возникновения верхнего желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с портальной гипертензией частота повторных кровотечений в течение одного года может достигать 60%~70%, а частота повторных кровотечений в течение двух лет приближается к 100%, смертность при первом кровотечении составляет 40%~70%, а смертность при каждом последующем кровотечении будет выше. Кроме того, каждое кровотечение приводит к дальнейшему нарушению функции печени и, в конечном счете, к печеночной недостаточности. Поэтому своевременное хирургическое лечение может принести пациентам много пользы, в том числе: ① значительно снижается вероятность повторного кровотечения, что позволяет не только избежать повреждения печени или других органов, вызванного каждым кровотечением, но и сэкономить высокую стоимость каждого лечения. ② Улучшается течение гиперспленизма, значительно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов. ③ Умеренно снижается давление в портальных венах, что значительно улучшает работу желудочно-кишечного тракта и уровень питания организма, а также способствует профилактике и лечению асцита. ④ Поскольку функция печени стабилизируется и улучшается, качество жизни значительно повышается. Существует два вида хирургических методов — шунтирование и прерывание кровотока, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Операция шунтирования заключается в снижении давления в воротной вене путем перенаправления кровотока, что позволяет достичь цели гемостаза, операция травматична, имеет много осложнений, требования к функции печени высоки, после операции легко возникает печеночная энцефалопатия, поэтому клиническое применение ограничено. Диссекция заключается в достижении гемостаза путем блокирования фундопликационных варикозных вен в нижнем конце пищевода с сохранением естественной шунтирующей цепочки париетального пищевода, что обеспечивает меньшую операционную травму, меньшее количество осложнений, меньшие требования к функции печени и меньшее количество печеночных энцефалопатий. Благодаря углубленному изучению анатомии системы воротной вены и совершенствованию хирургической техники в последние годы частота повторных кровотечений после операции разрыва потока значительно снизилась и практически достигла уровня операции шунтирования, поэтому операция разрыва потока стала основной операцией при хирургическом лечении портальной гипертензии в Китае. Для пациентов с рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями и плохой функцией печени, которые не могут перенести операцию разрыва потока и шунтирование, при наличии экономических условий может быть выбрана трансплантация печени.