Хирургия портальной гипертензии (ПГТ) при циррозе печени отличается от любой другой абдоминальной операции, при которой риск послеоперационных осложнений, повторного кровотечения и смерти значительно возрастает при отсутствии строгого контроля за показаниями к операции и нерациональном выборе хирургического вмешательства. Наиболее ярким гемодинамическим проявлением портальной гипертензии является повышение портального венозного давления, которое является основным фактором формирования фундальных варикозных вен пищевода. В качестве предоперационных гемодинамических исследований обычно используются допплеровское ультразвуковое исследование (ДУЗИ), эндоскопия, спиральная компьютерная томография (СТА), магнитно-резонансная ангиография системы воротной вены (МРПВГ), трансартериальная портальная венография и канюляция печеночной вены для манометрии и ангиографии. Внимательно оценив результаты перечисленных исследований, можно в целом сделать правильный выбор предоперационной методики. Вей Чен, отделение хирургии желчных путей и поджелудочной железы, Шанхайская больница Ренджи, Шанхай, Китай У большинства пациентов выбор метода лечения ПХТ обоснован подробными предоперационными гемодинамическими исследованиями. Однако, поскольку этиология и факторы гемодинамических изменений у каждого пациента различны, сочетание интраоперационных изменений портального давления и предоперационного гемодинамического исследования приводит к более научному и обоснованному выбору метода хирургического вмешательства и лучшему хирургическому результату. После блокирования основного ствола воротной вены измеряют давление в печеночной портальной венозной атрезии (HOPP) и давление в грязной портальной венозной атрезии (SOPP) и рассчитывают максимальное перфузионное давление (MPP), причем MPP=SOPP-HOPP. MPP не зависит от портального кровотока, а в основном отражает объем портальной перфузии, и чем больше значение, тем больше объем портальной перфузии и тем больше портальный кровоток в печени. Если значение отрицательно, это означает, что портальный кровоток имеет феномен обратного тока, т.е. происходит отток крови от печени, поэтому данная величина имеет важное референтное значение для хирургического выбора ПХТ. Из-за сложности и риска вышеперечисленных методов измерения давления, особенно при измерении HOPP, необходимо проводить пункционное измерение давления в латеральной печеночной воротной вене после блокады воротной вены, что ограничивает применение этого метода в клинике. Интраоперационное прямое измерение свободного портального давления (СПД) — наиболее надежный метод отражения портального давления, который является объективным и количественным показателем, и принято считать, что только при портальном давлении ≥ 22 мм рт.ст. (30 смH2O) может произойти разрыв варикозного узла и кровотечение. В отличие от этого в западной литературе в качестве порога возникновения варикозного расширения вен и кровотечения часто используется давление печеночного венозного градиента (HVPG) ≥ 12 мм рт.ст., а HVPG — это разница между давлением в печеночной вене (ДПВ) и свободным печеночным венозным давлением (СППД), которое примерно равно свободному портальному давлению (СППД) минус давление в нижней полой вене, что в среднем составляет около 7,35 мм рт.ст. (10 смH2O); поэтому порог кровотечения у пациентов с портальной гипертензией выше, чем при отечественной портальной гипертензии, и обычно считается ниже, чем при отечественной, что является наиболее надежным методом. Таким образом, порог кровотечения у пациентов с отечественной портальной гипертензией на 2-3 мм рт.ст. выше, чем в западной литературе. Если выбор хирургического подхода осуществляется на основании интраоперационных изменений давления в ФПП, очень важно, чтобы результаты измерения давления были точными. Традиционный трансгастральный сальниковый катетер для пункции правой вены нелегко ввести в верхнюю брыжеечную вену-портальную вену, а метод взятия каждый раз нулевой точки и считывания данных по методу водяного столба ненадежен, с большой погрешностью в результатах, что значительно влияет на точность. Поэтому для введения катетера в верхнюю брыжеечную вену-портал мы использовали правую ветвь средней ободочной вены, что было очень просто, а длина катетера, введенного в верхнюю брыжеечную вену-портал, была легко контролируемой и составляла около 15 см. Кроме того, катетер подключали к датчику давления с нулевой точкой, зафиксированной на уровне нижней полой вены, что позволяло наблюдать динамические изменения давления, и результаты изменений на разных этапах операции не пострадали, за исключением нулевой точки, которая может иметь небольшую погрешность. Временные периоды измерения ФПП проводились после открытой брюшной полости, после перевязки селезеночной артерии, после спленэктомии, после шунтирования и после отключения потока. Для изучения взаимосвязи между возникновением послеоперационного кровотечения и энцефалопатии и интраоперационным портальным давлением, а также определяющей роли интраоперационных изменений портального давления в выборе хирургического подхода мы обобщили данные 170 случаев, перенесенных в нашей больнице за последние 7 лет при рассечении сосудов перикарда и комбинированных операциях, и разделили случаи нарушения кровотока на группу высокого давления (послеоперационное значение FPP ≥ 22 мм рт. ст.) и группу низкого давления (послеоперационное значение FPP < 22 мм рт. ст.). FPP < 22 мм рт. ст.). По динамическим изменениям интраоперационных значений FPP мы не обнаружили статистически значимых различий в значениях FPP между тремя группами пациентов в группе высокого давления, группе низкого давления и группе комбинированных операций после лапаротомии. Значения FPP во всех трех группах пациентов после перевязки селезеночной артерии были значительно ниже, чем после лапаротомии, а изменения значений FPP во всех трех группах пациентов после спленэктомии были незначительными. Среднее увеличение значений FPP было больше в группе с высоким давлением после перевязки шунта, и по сравнению с периодом после перевязки существенной разницы уже не было; в то время как в группе с низким давлением существенных изменений значений FPP не было. В комбинированной группе значения FPP значительно снизились после завершения операции лигирования шунта и увеличились после отлучения, но конечный показатель FPP все еще был значительно ниже, чем после открытия, и не было существенной разницы по сравнению с показателем после отлучения в группе низкого давления. По результатам послеоперационного наблюдения (4-69 месяцев), в группе с разрывом шунта было 15 случаев повторного кровотечения, причем частота повторного кровотечения в группе с высоким давлением была значительно выше, чем в группе с низким давлением и в объединенной группе. В объединенной группе было 3 случая послеоперационного кровотечения, все они произошли через 1 год после операции. При проведении МРПВГ после купирования кровотечения были выявлены эмболия анастомоза спленоренальной вены и повторное формирование варикозного расширения пищеводно-желудочного дна. По частоте развития послеоперационной энцефалопатии статистически значимой разницы между группами с низким, высоким и комбинированным давлением не было. Перипортальная диссекция сосудов в настоящее время является широко используемой процедурой для лечения портальной гипертензии, однако частота послеоперационных кровотечений высока. Причина этого может быть связана с сохраняющимся состоянием портальной гипертензии после диссекции, что приводит к повторному возникновению коллатерального кровообращения в системе воротной вены, рецидиву разрыва и кровотечения варикозного расширения вен пищеводно-желудочного дна и портальной гипертензивной гастропатии (ПГП). В нашем исследовании показано, что уровень давления в воротной вене после операции по прерыванию кровотока в значительной степени определяет возникновение повторного кровотечения в послеоперационном периоде. Риск послеоперационного кровотечения был значительно выше в случаях с FPP ≥ 22 мм рт. ст. после операции по прерыванию кровотока, чем в случаях с FPP < 22 мм рт. ст. Поэтому целью является снижение ФПП до уровня менее 22 мм рт.ст. независимо от применяемой процедуры. Если ФПП падает ниже порогового уровня для кровотечения после шунтирующей операции, то вопрос о проведении шунтирующей операции не может быть рассмотрен. ФПП у пациентов с цирротической портальной гипертензией зависит в основном от внутрипеченочного сопротивления, коллатерального сосудистого сопротивления и висцерального кровотока в брюшной полости. Суть перевязки селезеночной артерии и спленэктомии заключается в проведении потокоредуцирующей процедуры, которая позволяет снизить портальный кровоток на 25% ~ 40% при коррекции гиперспленизма. Фактически снижение ФПП после перевязки селезеночной артерии является наиболее выраженным снижением давления в течение всего хирургического вмешательства по поводу портальной гипертензии, а изменение ФПП после спленэктомии незначительно по сравнению с таковым после перевязки селезеночной артерии. Если степень повышенного внутрипеченочного сопротивления невелика и приток крови к печени еще больше, то снижение ФПП после перевязки селезеночной артерии более выражено, что указывает на то, что увеличение кровотока в селезеночной артерии составляет большую часть ФПП, и после спленэктомии и отлучения от операции изменения ФПП практически отсутствуют, а значения ФПП после отлучения в основном составляют < 22 мм рт. ст. и обычно не требуют дополнительного шунтирования; если степень внутрипеченочного сопротивления больше, а спонтанное илеошунтирование больше, то селезеночное шунтирование не требуется. Если внутрипеченочное сопротивление высокое и спонтанный портальный шунт высокий, то снижение ФПП после перевязки селезеночной артерии небольшое, а значение ФПП после шунтирования чаще всего ≥ 22 мм рт.ст. Значение ФПП после перевязки селезеночной артерии играет важную роль в выборе хирургического вмешательства, и если снижение ФПП очень очевидно по сравнению с таковым после лапаротомии, или если значение ФПП ниже порога кровотечения (22 мм рт.ст.) на 2-3 мм рт.ст., то возможно выполнение шунтирования, иначе обычно требуется сочетание шунтирования и шунтирования. Поскольку падение ФПП после перевязки селезеночной артерии является наиболее очевидным падением давления в течение всей операции, если после перевязки селезеночной артерии ФПП не опускается ниже порога кровотечения, особенно если ФПП остается неизменным или повышается после спленэктомии, то следует рассмотреть возможность дополнительного шунтирования селезеночно-почечной вены, поскольку последующая операция не только не снизит портальное давление, но и несколько повысит его. Наоборот, оно несколько повысится. Обычно сначала выполняется анастомоз со спленоренальной веной, так как снижение ФПП облегчает выполнение шунтирования; в противном случае во время шунтирования легко возникает кровотечение, а если шунтирование затягивается, то это может привести к тромбозу селезеночной вены. Если после спленэктомии невозможно определить необходимость шунтирования, можно сначала выполнить шунтирующую операцию, а затем по изменению величины ФПП и напряжения селезеночной вены решить вопрос о необходимости шунтирования.