Портальная гипертензия при циррозе печени и кровотечение из разрыва варикозно расширенных вен пищевода и фундального отдела составляют около 20% кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что является одним из фатальных осложнений у пациентов с циррозом печени. Это одно из фатальных осложнений у больных циррозом печени. Объем кровотечения велик, смертность высока, а смертность при первом кровотечении достигает 25% и более. Даже если лечение препаратами внутреннего применения временно облегчает состояние, существует вероятность повторного кровотечения в любой момент после прекращения приема препарата [1]. Хотя операции по рассечению кровотока и шунтированию могут эффективно контролировать кровотечение, однако для пациентов с явно недостаточной резервной функцией печени операционная травма и анестезия для печени и всего организма становятся невыносимыми [2]. Поэтому малоинвазивные методы лечения портальной гипертензии при циррозе печени стали предметом современных исследований, главным образом для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, рецидивирующего асцита и синдрома Буга, не поддающихся медикаментозному или эндоскопическому лечению, и в меньшей степени для лечения пациентов, ожидающих трансплантации печени, портальной гипертензивной гастропатии и т.д. 1. Диагностика портальной гипертензии (ПГТ) Диагностика ПГТ включает четыре аспекта: ① клиническую диагностику; ② эндоскопическую диагностику; и ① клинический диагноз; ② эндоскопический диагноз; ③ визуализационный диагноз; ④ гемодинамический диагноз портальной вены и кровообращения тела.1.1 Клинический диагноз:Для пациентов с ПГТ следует обратить внимание на наличие хронического гепатита, шистосомоза, длительного приема алкоголя и сопутствующих препаратов и других распространенных заболеваний в анамнезе. Открытое портальное коллатеральное кровообращение, асцит и спленомегалия одновременно являются типичной триадой ПГТ, особенно открытое коллатеральное кровообращение имеет наибольшую диагностическую специфичность. В лабораторных анализах часто встречаются нарушения функции печени, фиброз печени и цитопения периферической крови, обусловленная гиперспленизмом. Кроме того, маркеры вируса гепатита и шистосомной инфекции также важны в клинической диагностике ПХТ.1.2 Эндоскопическая диагностика: Вступление автора: Гуань Цзяньго, мужчина, заместитель главного врача, научное направление: гепатобилиарные заболевания, E-mail: [email protected]胃镜检查发现食管胃底曲张静脉是诊断PHT的直接证据,根据. Изменения места, ширины и тонуса варикозных вен могут быть использованы для оценки риска кровотечения. Признаками риска кровотечения являются: ① степень EVII или выше, диаметр ≥5 мм; ② вена багрово-синего цвета; ③ красные признаки, такие как эритема, вишнево-красное пятно, пятно в виде пузырька крови и т.д. Если варикозные вены в пищеводно-желудочном соединении находятся в плохом состоянии, то можно оценить риск кровотечения. При наличии признаков варикозного расширения пищеводно-желудочного перехода, красного пятна и печеночной недостаточности у пациентов с высокой частотой кровотечений [3]. Варикозное расширение желудка (ВЖ) регистрировали по следующим признакам: ① варикозное расширение в кардии желудка (кардия желудка, Lg-c); ② варикозное расширение в фундальной части кардии желудка (кардия желудка+фундус, Lg-cf); ③ изолированное (или опухолевидное) варикозное расширение в фундальной части желудка (фундальная часть желудка, Lg-f). Lg-f).1.3 Визуализационная диагностика:Ультразвуковое исследование показывает, что внутренний диаметр ствола воротной вены >35px и селезеночной вены >25px является надежным показателем для диагностики ПХТ. Ультразвуковое исследование в сочетании с цветной допплеровской визуализацией потока может выявить признаки открытия коллатерального портально-телового кровообращения, такие как повторное открытие пупочной вены и дилатация левой желудочной (коронарной) вены. Кроме того, с помощью УЗИ можно выявить признаки внепеченочной портальной гипертензии, включая тромбоз воротной вены, губчатую дегенерацию воротной вены и синдром Будда-Киари. Компьютерная томография позволяет четко выявить триаду признаков ПГПТ и имеет высокую частоту обнаружения большинства отверстий коллатеральных вен; она также может точно показать признаки тромбоза воротной вены или опухолевого тромбоза, а также синдром Будда-Киари, которые также имеют значение для диагностики внепеченочной ПГПТ. После операции шунтирования портально-желудочковой вены МРТ также позволяет неинвазивно и эффективно судить о проходимости анастомоза. Ядерная визуализация позволяет не только определить наличие или отсутствие шунтов, но и выделить и количественно оценить внутри- и внепеченочные шунты, а также дифференцировать цирротическую и нецирротическую портальную гипертензию. Соотношение сердце/печень при ядерной визуализации может заменить травматичное исследование, непосредственно отражая реальное давление в воротной вене, и имеет хорошую корреляцию с варикозным расширением вен пищевода, а также может использоваться как нетравматичный способ измерения портального давления для прогностической оценки и оценки эффективности препаратов для снижения портального давления [4].1.4 Диагностическая ангиография Чрескожная чреспеченочная портальная венография (ПТП) ПТП и артериальная портальная венография могут дать точное представление о главном стволе воротной вены и ее ветвях. ПТП и артериальная портальная венография позволяют понять морфологию ствола воротной вены и его подчиненных ветвей и гемодинамические изменения воротной вены при ПГТ; четко показать раскрытие ствола воротной вены и его подчиненных ветвей и портальное коллатеральное кровообращение, понять характер ветвления и направление кровотока в воротной вене печени на всех уровнях, а также являются основой для диагностики ПГТ. Определение гемодинамики кровообращения организма у пациентов с ПГТ имеет большое значение для ее диагностики[5].2.2.2.2 Лечение портальной гипертензии (ПГТ) Лечение ПГТ 2.1 Лечение гиперспленизма Частичная селезеночная эмболизация (ЧСЭ) и радиочастотная абляция (РЧА) селезенки — новая методика, разработанная в последние годы и получившая широкое распространение в лечении портальной гипертензии с гиперспленизмом. Теоретическая основа заключается в том, что эмболизирующий агент эмболизирует селезеночный красный костный мозг, являющийся основным местом разрушения эритроцитов, и сохраняет белый костный мозг, содержащий большое количество лимфоцитов, тем самым сохраняя иммунную функцию селезенки [6]. В настоящее время, хотя механизмы, с помощью которых ПЭС улучшает функцию печени, изучены недостаточно хорошо, общепризнанными являются два механизма — иммунологический и гемодинамический. Радиочастотная абляция — это использование радиочастотного тока (450-500 кГц), заставляющего ионы вокруг электродов колебаться и при трении выделять тепло (>50-110°C) с целью разрушения очага поражения. С точки зрения иммунологического механизма, селезенка не только вырабатывает ингибирующие вещества, препятствующие регенерации гепатоцитов, но и регулирует воспалительный или фиброзный процесс, который вызывает воспаление ткани печени. Снижение ингибирующих факторов селезенки на печень с помощью РЧА приводит к улучшению ее функции. Допплерография выявила снижение кровотока в селезеночной артерии и увеличение кровотока в печеночной и верхней брыжеечной артериях после РЧА. Кровоток селезеночной вены был значительно снижен, но кровоток воротной вены существенно не изменился, что позволяет предположить, что увеличение трофического кровоснабжения печени может быть одной из причин улучшения ее функции. У больных циррозом печени в большинстве случаев сочетаются различные степени нарушения функции печени; у пациентов с низкой резистентностью легко сочетаются инфекции, а лечение PSE может вызвать инфекции, печеночную недостаточность, печеночную кому и желудочно-кишечные кровотечения. Поэтому не следует слепо гнаться за эмболизирующим эффектом и увеличивать степень эмболизации, а проводить разумную эмболизацию с учетом индивидуальных особенностей [7-8].2 Лечение варикозного расширения вен пищеводно-желудочного перехода Патологические проявления установления венозного коллатерального кровообращения в различных частях тела вследствие портальной гипертензии обусловлены различными причинами. При циррозе печени, вызывающем тотальную портальную гипертензию, мелкие продольные вены становятся коллатеральными анастомозами между воротной веной и кровообращением организма. Варикозное расширение вен желудка формируется за счет венозных сосудов в проксимальной фенестрированной зоне (область длиной 2-75 п.п. на уровне и выше пищеводно-желудочного перехода, где подслизистые сосуды расположены продольными, параллельными, фенестрированными рядами), поскольку в этой зоне кровь из вен желудка испытывает наибольшее сопротивление при движении к пищеводу. При портальной гипертензии эти глубокие вены заметно расширяются и перемещаются подслизисто, превращаясь в варикозные вены пищевода или желудка. Iwase H et al. использовали эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), ангиографию и КТ для рассечения желудочной сосудистой сети и обнаружили два типа анатомии варикозных вен желудка: тип I — наличие только одной вены желудка или экстрамуральной варикозной вены одинакового диаметра; тип II — наличие большого количества сложных варикозных вен с боковыми разветвленными соединениями. При I типе обычно наблюдаются ограниченные варикозные вены желудка, а при II типе — диффузные варикозные вены желудка. Лечение варикозных вен желудка с помощью ЭВЛ или ЭВС часто бывает неполным и не позволяет окклюзировать все варикозные вены, особенно у пациентов со II типом варикозных вен желудка. В последние годы пропагандируется эндоскопическая склеротерапия (ЭС) варикозных вен пищевода (например, введение цианакрилата). Варикозное расширение вен желудка (ВРВ), как и варикозное расширение вен пищевода (ВПВ), является серьезным осложнением портальной гипертензии. В прошлом ВП изучались чаще и глубже, тогда как ГВ — реже, и представления о ГВ были гораздо более поверхностными, чем о ВП. В последнее десятилетие, с началом клинического применения эндоскопической склеротерапии и терапии тканевым клеем, а также с признанием портальной гипертензивной гастропатии (ПГГ), изучению ГВ стало уделяться повышенное внимание. В настоящее время инъекционная терапия тканевым клеем считается методом первого выбора для лечения активного кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и является единственным доступным и эффективным методом лечения, который широко используется как в нашей стране, так и за рубежом, однако по поводу него ведутся определенные споры в отношении техники, безопасности и долгосрочной эффективности [9]. Эндоскопическое лигирование варикозных вен (ЭВЛ) является эффективным методом лечения разрывов и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени [10-11]. Механизм действия заключается в ишемии, странгуляции, венозной окклюзии и формировании фиброза вены в месте перевязки, что приводит к исчезновению варикозно расширенных вен пищевода и достижению цели гемостаза и профилактики повторного кровотечения. Чрескожная транспеченочная эмболизация фундус-эзофагогастральных вен (ЧТЭФГВ) — это чрескожная транспеченочная процедура, при которой портальная вена проникает через печень, а в верхнюю брыжеечную или селезеночную вену вводится катетер 5F для визуализации и измерения портального давления. По результатам портальной венографии в желудочную коронарную вену или короткую желудочную вену вводится соответствующий артериальный катетер для проведения селективной венографии и эмболизации варикозно расширенной вены. Однако частота рецидивов при использовании этого метода в последнее время также достигает 15%, поэтому для достижения точной эффективности его необходимо проводить многократно [12].2.3 Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стент-шунтирование (TIPSS) Наиболее ранним показанием к TIPSS является общее состояние пациента, не подходящее для хирургического шунтирования. Клиническое использование TIPSS для хирургического шунтирования началось в 1982 г., но при этом отмечается высокая частота обструкции канала. До 1988 г. Richer впервые применил в клинике металлическую опорную раму, и TIPS снова появился в клинике. Успех составил 93,3%, а 30-дневная частота повторных кровотечений — всего 6,7%. У 75%~90% пациентов с персистирующим асцитом после TIPSS исчезал асцит или становилось эффективным медикаментозное лечение. Основным фактором, влияющим на долгосрочную эффективность, является стеноз шунтирующего тракта или обструкция стента, среди которых TIPSS пока не может заменить традиционную операцию шунтирования и операцию шунтирования, когда мерами по решению проблемы является стеноз печеночного венозного сегмента, вызванный зарастанием эндотелиальной выстилки шунтирующего тракта. Применение TIPSS у пациентов, ожидающих трансплантации печени, еще более расширяет показания к TIPSS, что позволяет пациентам безопасно пережить период ожидания и улучшить процесс восстановления после трансплантации. Технология TIPSS уже достаточно отработана, дальнейшее развитие должно быть направлено на повышение ее средне- и долгосрочной эффективности: (1) решение проблемы дальнейшего повреждения функции печени шунтом, особенно печеночной энцефалопатии; (2) изучение механизма стеноза и обструкции шунта и поиск методов профилактики и решения проблемы [13-14]; (3) дальнейшее расширение применения TIPSS перед окончательной операцией и изучение комбинации TIPSS с другими интервенционными или традиционными методами лечения. 2.4 Применение лапароскопических технологий в лечении портальной гипертензииПри больших размерах селезенки у пациентов с гиперспленизмом ЛШ не только технически сложна, с плохой экспозицией операционного поля, непригодна для борьбы с кровотечением и затрудняет работу с селезеночным бугром, но и характеризуется высокой частотой хирургических осложнений и высокой частотой промежуточных отверстий, поэтому считается относительным противопоказанием к ЛШ. Применение ручной лапароскопической спленэктомии (HLS) позволяет осуществлять прямую ручную тракцию и разделение с помощью ручных устройств, лучше обнажать операционное поле, короче, чем при обычной операции, меньше интраоперационное кровотечение, отсутствуют другие серьезные интраоперационные и послеоперационные осложнения у пациентов, а также рецидивы варикозного расширения вен. Можно прогнозировать, что применение лапароскопической техники при портальной гипертензии будет иметь очень широкие перспективы [15].3. Перспективы В целом существуют различные методы лечения портальной гипертензии, и наиболее подходящая терапия для конкретного случая должна быть тщательно выбрана на основании тщательного освоения его печеночной функции и гематологической динамики, а также в соответствии с конкретными условиями и целесообразностью лечения [16]. Минимально инвазивная хирургия — это новая технология, руководствующаяся новой концепцией, а не самостоятельная дисциплина или новое направление. Она не противостоит традиционной хирургии, а является ее дополнением и развитием и должна следовать основным принципам традиционной хирургии.