В нашей стране цирроз печени, вызванный различными причинами, является распространенным заболеванием, особенно постгепатитный цирроз, частота заболеваемости которого остается очень высокой. При прогрессировании цирроза у пациента развивается портальная гипертензия, которая приводит к разрыву и кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что представляет угрозу для жизни. Поэтому лечение портальной гипертензии имеет большое значение. В настоящее время лечение включает в себя хирургическое и интервенционное лечение. К первому относятся различные виды шунтирования и интервенционные операции между воротными венами, трансплантация печени, ко второму — трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, интервенционная эмболизация коронарных вен желудка, эмболизация селезеночной вены и т.д. В данной статье рассматриваются вопросы, связанные с хирургическим лечением портальной гипертензии. I. Обзор Кровоток по портальной вене возвращается в печень, при блокировании возврата крови по портальной вене давление в портальной вене и ее ветвях патологически повышается, что называется портальной гипертензией. Основными клиническими проявлениями портальной гипертензии являются спленомегалия и гиперспленизм, варикозное расширение вен перикарда с разрывом и кровотечением, асцит, портальная гипертензия желудка, спонтанный перитонит и др. Современное хирургическое лечение портальной гипертензии началось в 1950-х годах, и с 1950-х по 1960-е годы были опробованы различные хирургические методы, включая шунтирование и прерывание кровотока, накоплен определенный клинический опыт; с 1970-х по 1980-е годы в основном велись споры о преимуществах и недостатках шунтирования и прерывания кровотока, которые имели свои преимущества и недостатки, и один из них не мог заменить другой; после 1980-х годов были разработаны некоторые новые методы лечения, такие как интервенционная печеночная венозная гипертензия. После 1980-х годов были разработаны некоторые новые методы лечения, такие как интервенционное шунтирование печеночно-портальной вены, трансплантация печени, лапароскопическая спленэктомия и операция по прерыванию потока. Во-вторых, способы отсечения потока, их преимущества и недостатки Под отсечением потока обычно понимается отсечение варикозно расширенных кровеносных сосудов вокруг кардии, что обычно включает спленэктомию. В 1967 г. Хассаб предложил спленэктомию и де-васкуляризацию перикарда, т.е. операцию Хассаба, включающую спленэктомию, рассечение сосудов перикарда, перевязку левой желудочной артерии, рассечение блуждающего нерва, пилоропластику. Данная операция является более ранним способом перекрытия кровотока и дает определенные результаты, однако требует резекции блуждающего нерва и пилоропластики, что нарушает функцию желудка в послеоперационном периоде. В этот же период японец Sugiura предложил методику Sugiura, т.е. комбинированную трансторакально-абдоминальную ампутацию протока: трансторакальное рассечение всех коллатеральных сосудов пищевода ниже нижней легочной вены, перерезка пищевода с последующим анастомозом, трансторакальная спленэктомия, рассечение всех коллатеральных сосудов пищевода от верхней половины желудка до диафрагмы, перерезка блуждающего нерва, пилоропластика с сохранением левого желудочного венозного ствола и параэзофагеальной вены. Операция была выполнена полностью, гемостатический эффект был хорошим. Однако из-за комбинированного торако-абдоминального разреза операция очень травматична, а из-за разреза пищевода или дна желудка легко загрязнить грудную и брюшную полости, что приводит к серьезным инфекциям, а также чревата утечкой анастомоза, стенозом пищевода и т.д. Смертность при этой операции также высока. С тех пор существует модифицированная операция Sugiura: трансторакальная операция больше не выполняется, а спленэктомия выполняется через брюшную полость, при этом используется анастомоз с поперечным анастомозом пищевода на 2 см выше кардии, с сохранением основного ствола левой желудочной вены и пищеводной коллатеральной вены. Отечественные ученые при выполнении модифицированной операции Sugiura обычно не выполняют пилоропластику. Эта процедура значительно менее травматична и имеет меньше осложнений, чем Sugiura. В 1981 г. профессор Цю Фазу провел глубокое исследование процедуры Хассаба и портальной гипертензии, показал важность высокой пищеводной ветви коронарной вены, высокой эктопической пищеводной ветви и ретростернальной желудочной вены в лечении портальной гипертензии, указал, что эти вены должны быть более тщательно отсечены при отлучении, и сделал акцент на рассечении сосудов нижнего отдела пищевода в области 6-8 см, что легло в основу нашей сердечно-сосудистой хирургии. Это привело к формированию нашей диссекции перипанкреатических сосудов, которая доказала свою надежность в плане гемостаза и малое количество осложнений и постепенно стала стандартом диссекционной хирургии в Китае. Комбинированная диссекция представляет собой модифицированную диссекцию по Sugiura или на основе перикардиальной сосудистой диссекции, блокирующей аномальный кровоток в нижней части пищевода, мышечной оболочке дна желудка и подслизистом слое, которая представляет собой поперечную диссекцию пищевода и анастомоз, выполненный с анастомозом на 2 см выше кардии нижней части пищевода, что дополнительно улучшает тщательность диссекции и имеет лучшую долгосрочную эффективность профилактики рецидива и/или разрыва варикозно расширенных вен пищевода и кровотечения. Однако давление в воротной вене со стороны желудка после этой операции может быть выше, что может усугубить или вызвать портальную гипертензивную гастропатию, кроме того, после этой операции возможно возникновение таких осложнений, как пищеводная утечка и стеноз пищевода. Ученый из Китая Ян Шен предложил селективную перипанкреатическую диссекцию сосудов, суть которой заключается в том, что при отключении кровотока сохраняется основной ствол левой желудочной вены и параэзофагеальной вены, а отсекаются только перфорирующие ветви этих сосудов в дно желудка и нижний отдел пищевода, при этом часть крови из левой желудочной вены поступает в полую вену через параэзофагеальную вену, а затем возвращается в полую вену через гемикишечную вену, что позволяет снизить портальное давление. Теоретически данная процедура позволяет улучшить портальное давление, но не приведет ли она к перерождению сосудов, варикозному расширению или усугублению состояния околопищеводных вен на диафрагме, что в свою очередь может привести к кровотечению, заслуживает дальнейшего изучения. В заключение следует отметить, что целесообразность применения обрыва потока подтверждается тем, что, во-первых, он непосредственно отсекает перипенические варикозные вены и воздействует непосредственно на зону кровотечения, оказывая точный гемостатический эффект и являясь относительно простой хирургической операцией. Во-вторых, после отсечения кровотока блокируется межпортальная ветвь воротной вены, и кровоток воротной вены усиливается, что обеспечивает достаточное кровоснабжение печени, что способствует улучшению и поддержанию ее функции, а также благоприятно для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии. Конечно, недостатком этой процедуры является то, что боль при сдавлении воротной вены после прекращения кровотока обычно еще больше усиливается, что может повлиять на рефлюкс в области брыжеечных сосудов и еще больше усугубить асцит. В то же время существует риск обострения портальной гипертензивной гастропатии. Кроме того, селезеночная вена после процедуры отлучения подвержена тромбозу, который, в свою очередь, может перейти на воротную и верхнюю брыжеечную вены, а в тяжелых случаях привести к опасным для жизни гематомам и некрозу тонкой кишки. Послеоперационные кровотечения также являются серьезной проблемой при операциях с отключением кровотока. После отсоединения потока давление в воротной вене повышается, что может привести к восстановлению коллатерального кровообращения и, как следствие, к новому варикозному кровотечению. При неполном отсечении, пропуске ветвей варикозных вен или наличии ветвей венозного трафика в мышечном и подслизистом слоях стенки желудка давление в этих сосудах будет еще выше, что повышает вероятность повторного кровотечения. Поэтому при шунтировании необходимо полностью перекрывать сосуды, по которым идет трафик, в зоне операции, что позволяет добиться эффекта меньшего повторного кровотечения. В-третьих, методы шунтирования, преимущества и недостатки Шунтирование в большей степени применяется в зарубежных странах, и основными хирургическими методами являются следующие. Портальный шунт: включая латеральный шунт портальной полости, концевой боковой шунт портальной полости, межпортальный H-шунт и т.д. Первые два способа заключаются в шунтировании воротной вены, а второй — в шунтировании портальной вены. При первых двух способах портальная кровь быстро оттекает в полую вену, что приводит к значительному снижению портального давления и хорошему гемостатическому эффекту, но при этом серьезно снижается портальное кровоснабжение, что приводит к дальнейшему нарушению функции гепатоцитов и ухудшению функции печени, кроме того, большое количество портальной крови непосредственно попадает в кровообращение организма, повышается частота развития печеночной энцефалопатии, что является серьезной проблемой. Последнее, собственно, и возможно при мостовом шунтировании, которое позволяет ограничить размер порта шунта в месте соединения, тем самым достигая баланса между снижением портального давления и обеспечением кровоснабжения печени, что выгодно отличается от первых двух способов. Проксимальное шунтирование спленоренальной вены: селезенка удаляется, а разрушенный конец селезеночной вены анастомозируется с левой почечной веной. При этом удаляется селезенка, что позволяет лечить гиперспленизм, шунтируется часть кровотока воротной вены в полую вену, что снижает портальное давление, достигается эффект снятия портальной гипертензии в гастроспленической области и лечения перипанкреатического варикоза и кровотечения. Однако анастомоз мал и подвержен тромбозу, что снижает эффект шунтирования. Дистальное спленоренальное шунтирование, известное также как операция Уоррена, заключается в том, что примерно в 1 см от начала воротной вены отсекается селезеночная вена, проксимально перевязывается, дистально анастомозируется с левой почечной веной, одновременно отсекается и перевязывается нижняя брыжеечная вена, отсекается малая вена между селезеночной веной и поджелудочной железой. Это селективная шунтирующая операция, которая позволяет снизить давление портальной вены в гастроспленической области и достичь цели лечения варикозного кровотечения из перикарда. Перекрытие сосудов между поджелудочной железой и селезеночной веной обусловлено наличием в области поджелудочной железы транспортной ветви системы верхней брыжеечной вены и системы селезеночной вены, при снижении давления в селезеночной вене кровоток верхней брыжеечной вены может попасть в селезеночную вену через сифон поджелудочной железы, что может снизить эффект селективного шунтирования. По сути, это спленоренальный шунт плюс панкреатоспленическое прерывание. Эта процедура позволяет селективно снизить регионарное портальное давление, обеспечивая при этом портальное кровоснабжение, защищая функцию гепатоцитов и снижая частоту развития печеночной энцефалопатии. Кишечные просветные шунты: боковой анастомоз между верхней брыжеечной веной и нижней полой веной, искусственный сосуд, соединяющий верхнюю брыжеечную вену и нижнюю полую вену с образованием анастомоза типа H. Эти процедуры частично шунтируют кровоток в воротной вене и снижают портальное венозное давление, но при этом необходимо контролировать размер анастомоза, использовать искусственные сосуды, хирургический метод несколько сложен и не является прямым способом снижения гастро-спленического региона портальной гипертензии, поэтому эффективность лечения должна быть под контролем. Шунтирование коронарной вены: при этом освобождаются коронарная вена и нижняя полая вена, между ними накладывается мостик или прямой анастомоз, и кровоток из коронарной вены направляется в нижнюю полую вену. Данная процедура высокоселективно шунтирует кровоток воротной вены, принадлежащей ветви воротной вены в желудочной области, снижает портальное давление в этой области и лечит варикозное кровотечение, что теоретически обосновано, а также обеспечивает максимальную портальную перфузию, что благоприятно для сохранения печеночной функции. В заключение следует отметить, что преимущество шунтирования заключается в снижении давления в воротной вене и лечении варикозного кровотечения из перикарда, а также в улучшении состояния при портальной гипертензивной гастропатии и неустранимом асците. Недостатком является снижение кровоснабжения печени после шунтирования, что может привести к дальнейшему ухудшению ее функции, кроме того, прямое поступление кровотока воротной вены в циркуляцию организма без лечения печени приведет к возникновению и усугублению печеночной энцефалопатии. Поэтому наши ученые также предложили применять комбинированное применение шунтирующих операций, что позволяет использовать преимущества двух процедур, но при этом увеличивается операционная травма, а для пациентов с циррозом печени возрастает риск. В-четвертых, трансплантация печени при портальной гипертензии В настоящее время трансплантация печени при заболеваниях печени в конечной стадии достигла больших успехов. Будь то операция по рассечению потока или шунтирование, ни то, ни другое не может решить основную причину цирроза, а значит, не может решить и основную причину портальной гипертензии. Трансплантация печени, напротив, способна устранить цирроз и тем самым вылечить основную причину портальной гипертензии. Трансплантация печени сложна, травматична, требует поддержания иммуносупрессивной терапии после операции, а дефицит доноров является главным препятствием, сдерживающим ее широкое применение. Поэтому трансплантация печени для лечения портальной гипертензии требует строгого контроля показаний. Для оценки сроков и риска трансплантации печени у пациентов с конечной стадией заболевания печени обычно используются баллы Child-Pugh или MELD. В первом случае необходимо оценивать степень печеночной энцефалопатии и асцита, что является субъективным, а в настоящее время чаще всего используется балл MELD, который имеет очевидные преимущества как новая система оценки и позволяет точно выбрать сроки трансплантации и прогнозировать прогноз. В США Объединенная сеть по распределению органов (UNOS) использует показатель модели MELD в качестве основы для распределения органов, а трансплантация печени рассматривается, если показатель MELD превышает 20 баллов. Кроме того, в связи с нехваткой источников печени при проведении хирургического лечения, не связанного с трансплантацией печени, следует максимально сократить захват печеночного бедра, чтобы оставить место для трансплантации печени в будущем. V. Лапароскопическое и интервенционное лечение портальной гипертензии В последние годы с развитием лапароскопической техники лапароскопические технологии постепенно стали применяться в лечении портальной гипертензии. В настоящее время в основном выполняются лапароскопическая спленэктомия и рассечение перипанкреатических сосудов, операция менее травматична, но операция более сложна, причина в том, что цирроз приводит к увеличению варикозного расширения вен в области операции, кроме того, селезенка в основном увеличена или даже гигантская, а коагуляционная функция пациентов с циррозом плохая, что не способствует хирургическому вмешательству. Лапароскопическая спленэктомия и резекция воротной вены технически выполнима, однако показания к операции должны строго контролироваться, должны быть созданы хорошие условия для проведения операции, необходимо хорошо понимать сроки ее проведения, и она должна выполняться врачом с большим опытом лапароскопической хирургии, чтобы исключить возможность кровотечения в интраоперационном и послеоперационном периодах. Интервенционные методы лечения портальной гипертензии включают трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), эмболизацию варикозно расширенных коронарных вен и эмболизацию селезеночной артерии. TIPS более эффективен в борьбе с острым кровотечением и снижает давление в портальной вене после операции, что может способствовать уменьшению асцита и улучшению состояния варикозно расширенных вен. Однако в долгосрочной перспективе эффект шунтирования ухудшается из-за сужения или обструкции шунтирующего тракта. В настоящее время этот метод применяется в основном в острой стадии заболевания, а пациентам с плохой функцией печени, плохо переносящим операцию, можно предложить менее инвазивное лечение с помощью TIPS. Эмболизация варикозно расширенных коронарных вен не позволяет решить проблему повышенного давления в воротной вене и сложнее провести эмболизацию точно в место кровотечения, что ограничивает ее применение в клинике. Эмболизация селезеночной артерии чревата такими осложнениями, как инфаркт селезенки, некроз селезенки и абсцесс селезенки, а эмболизация некоторых селезеночных артерий малоэффективна для снижения давления в воротной вене, поэтому эти методы требуют дальнейшего клинического наблюдения и изучения. Перспективы В настоящее время хирургические методы лечения портальной гипертензии имеют свои преимущества и недостатки, и трудно заменить другие методы лечения одним методом. В будущем также необходимо накопить больше доказательств, основанных на симптоматической медицине, чтобы сравнить методы, которые будут более выгодными для пациентов, менее травматичными, с меньшим количеством осложнений и с лучшими долгосрочными результатами. Патогенез и гемодинамические изменения портальной гипертензии сложны, и только с углублением фундаментальных исследований может быть обеспечено лучшее теоретическое обоснование клинического хирургического лечения. Хирургическое лечение портальной гипертензии при циррозе печени после десятилетий развития достигло значительного прогресса. В настоящее время статус хирургического лечения является безальтернативным, и хирургическая модальность по-прежнему базируется в основном на операциях по отключению потока и шунтировании, а пациентам, удовлетворяющим условиям для трансплантации печени, может быть выполнена активная трансплантация печени, при лапароскопическом хирургическом лечении необходимо строго соблюдать показания для обеспечения безопасности, а малоинвазивная интервенционная терапия может использоваться как дополнение к традиционной хирургии и применяться у некоторых пациентов с острыми заболеваниями. Минимально-инвазивная интервенционная терапия может быть использована в качестве дополнения к традиционной хирургии у пациентов с острыми заболеваниями.