В данной статье авторы рассматривают показания, методы и связанные с ними вопросы применения нейроэндоскопии в хирургическом лечении некоторых пациентов с хордомой основания черепа. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1. Общие сведения: с июня 2000 г. по июнь 2006 г. мы применили нейроэндоскопическую хирургию для лечения 30 пациентов с хордомой основания черепа, из них 17 мужчин и 13 женщин, возраст от 18 до 55 лет, средний возраст — 30,5 лет. Чжан Яжуо, отделение нейрохирургии, Пекинская больница «Тяньтан», Пекин, Китай 2. Клинические проявления: головная боль в 26 случаях, другие клинические проявления включали снижение зрения и нарушение поля зрения в 7 случаях, паралич черепных нервов (возвратного и двигательного) в 5 случаях, эпистаксис в 2 случаях, нарушение обоняния (снижение или потеря) в 6 случаях, бессимптомность в 1 случае. Место локализации опухоли: в 19 случаях опухоль располагалась в средней и верхней части склонов и в области седла, в 6 случаях основное тело опухоли располагалось в средней и верхней части склонов, с одной стороны выделялась околоносовая пазуха, в 5 случаях наблюдался обширный рост опухоли, которая захватывала среднюю и верхнюю части склонов и нос. В этих случаях. В 6 случаях опухоль сдавливала подчерепную коробку, а в остальных 4 случаях пациенты были госпитализированы по поводу рецидива хордомы основания черепа, перенесшей краниотомию 1 годом ранее. Классификация литературы была правильной u J, в этой группе случаев срединная тонкая в основном по типу седловидной области и по типу склона, 5 случаев обширного роста, также по склону переднего роста основного + только 1 случай опухоли из седловидной области, склона к инфратемпоральной ямке, роста средней черепной ямки. 4. хирургические методы: в 29 случаях применялся эндоскопический транс-ий подход «бабочка», в 1 случае — эндоскопический транс-назальный «бабочка». j==челюстную пазуху до птеригопалатинной ямки, а некоторые опухоли в средней черепной ямке резецировались путем краниэктомии под эмблематическим микроскопом. Применялся жесткий нейроэндоскоп 30. с автоматической промывкой тубуса насоса. В зависимости от калечащей ситуации принималось решение о прохождении через одну или обе ноздри; интраоперационно решался вопрос об удалении средних и нижних турбинатов, если это необходимо для визуализации. Слизистую оболочку носа сдавливали ватными дисками с паранефрином. Хирургический проход осторожно расширялся, «долгоносик» за «долгоносиком». Птероназальное отверстие (часто закрытое при выпячивании опухоли вперед) раскрывается в птероназальной ямке, слизистая оболочка носовой перегородки надсекается изогнутым способом на 1-2 см выше и приподнимается кзади вниз. К этому моменту часть опухоли уже обнажена, и перед постепенной резекцией ее следует обнажить как можно полнее. При работе с опухолью сначала следует выполнить внутрикапсульную резекцию, а затем по возможности отделить границу опухоли. Склон и окружающая кость должны быть аккуратно обработаны шлифовальной дрелью под прямым наблюдением. Следует избегать слепого долбления, выколачивания или разрушения костных структур основания черепа во избежание повреждения важных кровеносных сосудов и нервов основания черепа. Биполярная электрокоагуляция и гемостаз под давлением являются основными методами лечения кровоизлияний в полости опухоли. После резекции опухоли, если косая твердая мозговая оболочка не разрушена опухолевой инвазией, ее необходимо защитить всеми способами. Если твердая мозговая оболочка отсутствует и происходит утечка спинномозговой жидкости, то ее послойно закрывают с помощью искусственной твердой мозговой оболочки, биогеля, аутологичного эклипсированного аттрактанта, плавающего мясного сухожилия и стедикама. 5. Наблюдение: 18 из 30 пациентов наблюдались в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции, что включало в себя общеклинические проявления и данные нейровизуализации. 6. Инструментарий: система нейроэндоскопии, включающая камеру, источник света и зеркальный корпус, — продукция немецкой компании Rudof, интраоперационный ирригационный насос — продукция американской компании Circle elerus Pu Ⅱ lp 6169, интраоперационный двойной полюс — продукция компании E из Германии. Результаты Хирургическая почти тотальная резекция калечащего бедра 7 случаев; субтотальная резекция Ю i6 инвертированного; частичная резекция 7 случаев. В 24 случаях клинические показатели достигли определенной степени улучшения, в 6 случаях изменений не было. Во всех случаях нормальная жизнь восстановилась через 7 лод после операции. l помощи ехидне после операции произошла утечка спинномозговой жидкости, утечка прекратилась через 11 д после дренирования спинномозговой жидкости из поясничной большой рыбки, носовая утечка спинномозговой жидкости из грудинки повторилась через 20 д после выписки из больницы, и пациент выздоровел после повторного восстановления твердой мозговой оболочки. У 1 пациента через 7 д после операции возникло кровотечение из полости носа, которое было облегчено местной компрессией суглинистыми пробками. Из 18 пациентов, находившихся под наблюдением, рецидив опухоли через 10-18 месяцев после операции наблюдался в 4 случаях, причем все они были опухолями обширного роста; 8 пациентов вернулись к нормальной работе; 6 пациентов восстанавливались дома, 5 пациентов могли выполнять часть семейных обязанностей, а в 1 случае после операции восстановилась плохая острота зрения (рис. 1, 2). Обсуждение Хирургическое лечение хордомы основания черепа представляет собой сложную задачу. Большинство опухолей возникает в птериго-окципитальном соединении основания черепа и обычно располагается по средней линии основания черепа, например в области ската и седловины. Поэтому данный вид опухоли, характеризующийся глубоким расположением опухоли, инвазией и деструкцией важных структур основания черепа, а также компрессией ствола мозга, представляет большую проблему для хирургического лечения.6 J. Лечение хордомы основания черепа, существующее уже почти столетие, развивалось относительно медленно. Появление микроскопической нейрохирургической техники, совершенствование различных хирургических путей и особенно интеграция мультидисциплинарных прикладных методик сыграли важную роль в развитии хирургического лечения хордомы основания черепа.2 Однако травматичности операции все еще трудно избежать, качество послеоперационной выживаемости некоторых пациентов значительно снизилось, а частота послеоперационных рецидивов все еще остается относительно высокой. По этой причине некоторые ученые в стране и за рубежом применили нейроэндоскопические методы для хирургического лечения хордомы основания черепа и добились лучших результатов»‘8I. Предварительная попытка, предпринятая нами здесь, позволила накопить определенный опыт и дать идеи для дальнейшего развития этой работы. Правильный выбор хирургических показаний является залогом успеха эндоскопической транссфеноидальной операции при хордоме. Особенности роста хордомы основания черепа разнообразны, что определяет разнообразие средств хирургического лечения. Для правильного выбора хирургического доступа и метода многие ученые классифицируют хордомы в зависимости от визуализационных характеристик и клинических проявлений опухоли, однако в нашей группе мы принимали решение о хирургическом вмешательстве в основном на основании локализации опухоли, ее размеров и изменений костных структур, выявленных при МРТ и КТ. Применение нейроэндоскопических методик рассматривается в основном в двух случаях, один из которых заключается в том, что основная часть опухоли может быть лучше резецирована просто с помощью нейроэндоскопии, в основном за счет использования естественной полости и попытки выбрать маршрут с коротким путем и относительно небольшим количеством костных препятствий. В нашей группе 29 случаев были выполнены исключительно трансназально, и протяженность выявленной опухоли постепенно увеличивалась. В другом случае часть опухоли сначала резецировали микрохирургически, а затем опухоль, находящуюся глубоко в мертвой зоне микроскопического поля, резецировали нейроэндоскопически. В этой группе был один случай, когда под микроскопом резецировали опухоль у основания средней черепной ямки, а эндоскопию совместили с резекцией инфратемпоральной ямки, птеро-склеромандибулярной пазухи и опухоли в переднем отделе склона. Таким образом, мы считаем, что в настоящее время нейроэндоскопические операции при хордоме основания черепа могут включать в себя (1) трансназальный подход «бабочка» с расширением на окружающую область с центром в ней, который подходит для опухоли в птеригоидном ситовидном синусе, среднем и верхнем склонах и ростом в переднюю сторону; (2) трансоральный фарингеальный подход подходит для опухоли, расположенной в нижних склонах, малом отверстии затылочной кости и верхних шейных позвонках в передней части; (3) сочетание эндоскопического подхода с микроскопическим, которое в основном учитывает, что опухоль растет в широком диапазоне, и полностью удалить ее одним подходом сложно. (3) Комбинация эндоскопии и микроскопии рассматривается в основном в связи с тем, что рост опухоли настолько обширен, что полностью удалить ее одним методом затруднительно. Выбор таких показаний также относителен, и с развитием и совершенствованием технологий область применения эндоскопической резекции хордомы основания черепа может быть более широкой. Важной целью нейроэндоскопии в хирургии основания черепа является минимизация операционной травмы при более широкой визуализации поражения.2,13 Одним из ключевых приемов хирургической резекции хордомы основания черепа является увеличение визуализации опухоли и уменьшение объема ее слепого непрямого иссечения во избежание травматизации важных сосудов нервной системы. Однако особенности роста этой опухоли крайне затрудняют ее адекватную визуализацию. В нашей группе в качестве основного метода было применено нейроэндоскопическое трансназальное облучение опухоли «бабочкой», что привело к меньшему повреждению хирургического тракта. Для предотвращения повреждения важных структур во время операции «при постепенном расширении экспозиции опухоли глубокие костные компоненты, такие как кость вокруг пириформного отверстия, медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, кость седловидного основания птеригоидного синуса и особенно кость ската, тщательно удалялись в основном с помощью высокоскоростной шлифовальной дрели. Благодаря относительно широкому полю зрения, проецируемому нейроэндоскопом, фрезерная дрель работает в поле зрения эндоскопа, и ее работа четко контролируется монитором. При поэтапной резекции опухоли возможно дальнейшее расширение операционной полости. Большинство опухолей проникают в окружающую кость и вызывают костные разрушения, которые необходимо тщательно идентифицировать под эндоскопом и аккуратно сошлифовать до нормальной кости, но нет необходимости насильственно удалять кость, связанную с важными структурами. В этой группе патологическая кость опухоли была более очевидна при ее удалении только эндоскопически, поэтому здесь необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы костные фрагменты не проткнули важные кровеносные сосуды. Гемостаз по-прежнему основывается на биполярной электрокоагуляции и компрессии, предпочтительно с помощью одноручных биполярных щипцов ножничного типа. Практика этой группы показывает, что широкоугольное, углообразующее, локализованное облучение очага поражения и мониторное наблюдение при нейроэндоскопии подходят для операций при глубоких люминальных поражениях и наносят меньший ущерб хирургическому доступу. Тщательная операция — залог профилактики хирургических осложнений для получения хорошего прогноза u4 цитирования. Хордома основания черепа может обширно инвазировать область седла, ската, зрительного канала, выпячивания внутренней сонной артерии и кавернозного синуса, и во время операции часто бывает трудно найти границу, поэтому необходимы тщательные интраоперационные манипуляции для предотвращения повреждения этих структур, особенно при обширном разрушении кости, и фрагментированная кость должна быть тщательно удалена. Из-за более широкого поля зрения эндоскопа опухоль и окружающие ее структуры, видимые эндоскопически, могут быть недоступны для обычных инструментов, поэтому необходимо провести соответствующую подготовку. Соответствующее поражение следует обрабатывать инструментами, расположенными под углом (в том числе биполярными и отсасывающими), которые можно применять на глубине. Поскольку эндоскопическая шлифовка очень удобна, мы не сторонники применения таких насильственных действий, как долбление, отжимание и жесткая ретракция, во время глубоких манипуляций на основании черепа, что необходимо для предотвращения травмы этих структур. Интраоперационно, как правило, происходит инвазия твердой мозговой оболочки в опухоль, и после резекции опухоли может образоваться более очевидный дефект, поэтому очень важно плотно восстановить твердую мозговую оболочку, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости. Для этого обычно используют многослойную искусственную твердую мозговую оболочку, аутологичный жир и мышечное сплетение. Мы установили, что при биоадгезии очень важно, чтобы искусственная твердая мозговая оболочка прилегала ровно и была абсолютно прочной. Дальнейшее совершенствование методики необходимо для расширения области применения и повышения качества процедуры. Нейроэндоскопические методы в хирургии глубоких отделов основания черепа применялись неоднократно o7’8, 12, 13J. Большое количество случаев убедительно подтвердило, что этот метод является менее инвазивным, с относительно хорошей визуализацией и четким зрением. Результаты, полученные в данной группе, подтверждают эту точку зрения. Однако следует отметить, что нейроэндоскопия — это развивающаяся технология, и здесь есть куда развиваться и расти как в плане инструментария, так и в плане самой методики. Прежде всего, необходимо дальнейшее совершенствование гибкости нейроэндоскопии при проведении глубоких манипуляций, и в этом плане хорошую роль может сыграть электронная эндоскопия, обеспечивающая наглядность и гибкость. Важной темой остается реконструктивная паховая хирургия после обширных разрушений основания черепа, а методика реконструкции ушного оклада все еще несовершенна и нуждается в постоянном совершенствовании.