Хордома возникает из эмбриональных остатков хордальной ткани. В эмбриональном периоде верхний конец нотохорды располагается в птеригоидной и затылочной костях основания черепа, частично достигая внутричерепной поверхности и сочленяясь с твердой мозговой оболочкой над птеригоидным седлом, и в затылочной кости, частично достигая нижней поверхности кости (т.е. глоттофарингеальной поверхности), а частично — между костями основания черепа и стенкой глотки. Нижняя часть нотохорда расположена в центральной и парацентральной частях крестцово-копчиковой области. Поэтому хордома наиболее часто встречается в этих областях, особенно в затылочной части основания черепа и в крестцово-копчиковой части черепа, на втором месте по частоте встречаемости — позвоночный столб. I. Классификация заболеваний: Патологическое стадирование: Общий тип, называемый также типичным, является наиболее распространенным, составляя 80-85% от общего числа. В опухоли отсутствуют хрящевые и другие мезенхимальные компоненты. Чаще всего встречается у пациентов в возрасте 40-50 лет, реже — у пациентов моложе 20 лет. Половые различия отсутствуют. Патоморфологически может наблюдаться несколько вариантов роста, но характерен пластинчатый рост, состоящий из вакуолизированных эпителиальных клеток и слизистой стромы. Иммуноокрашивание цитокератина и антигенов эпителиальной мембраны положительное, а при электронной микроскопии видны ядерные гранулы. Эти признаки позволяют отличить данное заболевание от хондросаркомы, при которой иммуноокрашивание отрицательное, а нуклеолы на электронной микроскопии отсутствуют. Хондроматоидная хордома составляет от 5% до 15% хордом. Помимо описанных выше типичных микроскопических признаков, она содержит различное количество гиалиновых хрящеподобных участков. Хотя некоторые авторы после электронной микроскопии классифицируют ее как низкосортную злокачественную хондросаркому, многочисленные иммуногистохимические исследования показали, что хондрома положительна на антигены эпителиальных маркеров. Этот тип отличается более молодым возрастом возникновения и, как считалось ранее, имеет в целом лучший прогноз по сравнению с обычным типом, однако в настоящее время прогноз для обоих типов считается одинаковым. Мезенхимальный тип, также известный как атипичный, составляет 10% хордом и содержит обычный тип и злокачественные мезенхимальные компоненты. Микроскопически в опухоли наблюдается активная пролиферация, значительное уменьшение содержания слизи, видна ядерная шизофрения. Небольшое количество опухолей может метастазировать по кровеносному руслу и распространяться через субарахноидальные имплантаты. Этот тип может быть вторичным по отношению к общей лучевой терапии или злокачественным. Часто смерть наступает через 6-12 месяцев после постановки диагноза. Когда плод развивается до 3 месяцев, нотохорд начинает дегенерировать и исчезать, остается только межпозвоночный диск, который называется nucleus pulposus. Если эмбриональный остаток спинного мозга остается в указанной области до рождения, он может постепенно превратиться в опухоль. Внутричерепная хордома — доброкачественная опухоль с медленным ростом и длительным течением, в среднем более 3 лет. Наиболее частым симптомом является головная боль, около 70% пациентов испытывают головную боль, иногда в течение нескольких лет до обращения за медицинской помощью, причем часто головная боль бывает тотальной, либо распространяется на затылочную или шейную область. Характер головной боли — постоянный, тупой, без существенных изменений в течение дня. Она неизбежно усиливается при повышении внутричерепного давления. Головные боли при хордоме связаны с медленной и стойкой инфильтрацией основания черепа и могут рецидивировать. Клинические проявления внутричерепной хордомы могут различаться в зависимости от места расположения опухоли и направления ее развития. 1. Седловидная хордома Гипоплазия гипофиза проявляется в основном импотенцией, аменореей и тучностью. Сдавление зрительного нерва приводит к первичной атрофии зрительного нерва, снижению зрения и двусторонней височной гемианопсии. 2, Парасадную хордому в основном проявляют Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ параличи церебральных нервов, среди которых чаще всего поражается абдукционный, что может быть связано с большой протяженностью абдукционного нерва, а проксимальная часть абдукционного нерва часто является местом возникновения опухоли, поэтому частота ее встречаемости выше. Опухоль обычно прогрессирует медленно, даже в течение 1-2 лет. Паралич мозгового нерва может быть двусторонним, но нередко бывает односторонним, затрудненное понимание часто бывает на левой стороне. Склонные хордомы в основном проявляются симптомами сдавления ствола мозга, т.е. нарушениями ходьбы, конусовидными пучковыми знаками, нарушениями VI и VII черепно-мозговых нервов, среди которых характерным является двустороннее поражение расходящихся нервов. Обширный тип: поражение обширное, превышающее один из вышеперечисленных типов и распространяющееся даже на смещенную область основания черепа, с клиническими симптомами и визуализационными проявлениями вышеперечисленных родственных типов. Поскольку опухоль располагается у основания черепа, она может вызывать транспортную гидроцефалию. Если опухоль развивается в направлении мосто-мозжечкового угла, возникают нарушения слуха, шум в ушах и головокружение. Хордома возникает вблизи стенки носоглотки и часто прорастает в носоглотку или инфильтрирует одну или несколько околоносовых пазух. Она вызывает невозможность вентиляции носа, обструкцию, боль, часто гнойные или кровянистые выделения из носа, а также механическую обструкцию, вызывающую дисфагию, носоглоточные симптомы часто появляются до вовлечения нервов, при этом следует учитывать, что вероятность увидеть образование в носоглотке составляет 13%~33%. Диагностика и дифференциальная диагностика: Взрослым с длительным анамнезом головной боли и одностороннего распространяющегося паралича нервов следует рассмотреть возможность наличия хордомы. Однако диагноз должен быть установлен с помощью визуализирующих исследований, таких как рентгенография, КТ, МРТ и т.д. Хордома должна быть связана с менингоэнцефалитом. Хордому следует дифференцировать с менингиомой. Менингиомы в той же области могут вызывать локальное истончение костей или остеофиты, но редко сопровождаются остеолитическими изменениями. На ДСА обычно выявляется утолщение менингеальных кровоснабжающих артерий с явным окрашиванием опухоли. Если хордома растет в сторону задней черепной ямки, ее следует отличать от акустической невромы в понтинно-мозжечковом углу. При невроме слухового нерва на обзорных рентгенограммах черепа и КТ в основном отмечается расширение внутреннего слухового прохода и рассасывание петрозального гребня, а МРТ часто помогает в дифференциальной диагностике. Хордому в области седла необходимо дифференцировать от аденомы гипофиза и краниофарингиомы. Опухоли гипофиза, как правило, не вызывают обширной деструкции костей основания черепа. Опухоли гипофиза обычно демонстрируют на визуализации увеличение площади поражения птеригоидного седла, углубление основания седла и резорбцию костной ткани. Краниофарингиома может быть представлена на КТ дугообразной или скорлупообразной кальцификацией в стенке мешка, которая обычно не вызывает разрушения прилежащей кости, а поражение черепно-мозговых нервов при обеих опухолях в основном ограничивается зрительным нервом, тогда как при хордоме наблюдается множественное поражение черепно-мозговых нервов, в основном в виде распространяющихся нервных расстройств, а также остеолитические изменения кости основания черепа и пятнистая или ламеллярная внутриопухолевая кальцификация, которые чаще всего видны на снимках. По своим клиническим проявлениям и рентгенологическим признакам хордома, прорастающая в носоглотку, сходна с карциномой носоглотки, метастазирующей в основание черепа, и дифференциальная диагностика в основном основывается на пункционной биопсии носоглотки. Очень полезно иммуногистохимическое окрашивание: хордома положительна по многим тканевым маркерам, таким как Cyto-K6/7, EMA7/7, CEA6/7, GFAP0/7, Des0/7, α-AT7/7, Lyso4/7, в то время как хондросаркома отрицательна. V. Лечение: Хирургия: анатомическое расположение хордомы — глубокое, что затрудняет хирургическое воздействие, кроме того, заболевание коварно и имеет длительное течение, а к моменту поступления пациента в клинику опухоль уже широко инвазирована в основание черепа, поэтому хирургическое вмешательство затруднено. Поскольку хордома не чувствительна к облучению, традиционная радиотерапия обычно играет лишь паллиативную роль, а долгосрочная эффективность радиохирургии остается неясной, поэтому эндоскопическая хирургия основания черепа через носовой и/или оральный подход остается наиболее важным методом лечения этого заболевания. Радиохирургия включает в себя гамма-нож, протонный нож и Х-нож. В частности, протонный нож может использоваться для высокодозного сегментарного лечения, сочетающего преимущества радиохирургии и традиционной лучевой терапии, демонстрирующего безопасность и эффективность и подходящего для лечения остаточных опухолей в нейроваскулярно важных областях после операции. Другие методы лечения Включают термотерапию, локальное встраивание 90Y и химиотерапию, но эффективность их не установлена. Фармакологическое лечение Считалось, что химиотерапевтические препараты не оказывают существенного терапевтического эффекта на хордому: в последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о применении таргетных препаратов в лечении хордомы. Таргетная терапия хордомы может иметь хорошую терапевтическую перспективу. Прогноз: хордома основания черепа — редкая костная опухоль, которая гистологически относится к доброкачественным, но имеет следующие злокачественные характеристики: глубокое расположение, легко инвазирует черепной мозг и важные сосуды; инфильтративный рост, большинство из них не имеют явной периферической мембраны; иногда могут возникать метастазы; нелегко поддается полной резекции, а послеоперационный рецидив приближается к 100%; пациенты в основном умирают через несколько лет после постановки диагноза. Поэтому после подтверждения диагноза хордомы основания черепа ее следует лечить как злокачественную опухоль. В первых отечественных и зарубежных сообщениях выживаемость при хордоме основания черепа была в целом низкой, а 5-летняя выживаемость составляла 30%-40%. В последние годы количество отечественных и зарубежных сообщений постепенно увеличивается, и показатели послеоперационной выживаемости при хордоме основания черепа значительно улучшились, а 5-летняя выживаемость сохраняется на уровне 60%-70%.