С конца 1990-х годов в клинической практике используются системы МРТ с высокой напряженностью поля. Существует два основных типа МРТ с высокой напряженностью поля: один с неподвижными магнитами, который имеет низкий коэффициент использования и недостаток в виде сложного и трудоемкого процесса перемещения, и другой с подвижными магнитами, который имеет лучший профиль безопасности без перемещения пациента. Мы используем систему iMRI с двухкамерной конструкцией для подвижных магнитов, и результаты показывают, что не было никаких инцидентов, связанных с безопасностью интраоперационной МРТ, и что рутинное сканирование iMRI можно проводить в диагностическом кабинете во время процедуры. Применение магнита с большой апертурой (70 см) позволяет проводить процедуру в плоском, лежачем и боковом положениях. Хордома — медленно растущая опухоль с частотой встречаемости 0,2-0,5 на 100 000 населения и составляет 0,1%-0,7% внутричерепных опухолей. Она может развиться в любом возрасте, но у большинства пациентов клинические признаки появляются в возрасте 30-50 лет, а выживаемость составляет 12-41 месяц. В настоящее время исследования показали, что хордома возникает из остаточной ткани нотохорда. Опухоли спинного мозга в основании черепа обычно располагаются на средней линии или вблизи нее, обычно в седловине, паракраниально, носоглотке, скате, foramen occipitalis и C1, часто окружены костной тканью. Из-за медленного роста косых хордом ранние симптомы коварны и начинаются в основном с симптомов поражения нескольких групп нервов головного мозга. Трансоральная хирургия или хирургия птеригоидного синуса при опухолях основания черепа — это область нейрохирургии, где iMRI используется чаще всего, помимо функциональных зон и глубоких опухолей. Нейроэндоскопические методы и методы iMRI — это два революционных метода в хирургическом лечении хордомы, и мы провели работу по интеграции этих двух методов. Современный спектр нейроэндоскопических методов применения в случаях хордомы основания черепа может включать: транссфеноидальный подход для удаления опухолей, растущих от средневерхнего склона до переднего срединного основания черепа, и трансоральный подход для размещения опухолей, растущих от нисходящего склона [MSOffice2] и области большого затылочного отверстия. Из-за глубокого поля и малого поля зрения в транссфеноидальной и трансоральной хирургии существует слепое пятно в интраоперационном применении микроскопа, поэтому нейроэндоскопия все чаще используется при транссфеноидальной и трансоральной резекции хордомы. Опухоли могут также визуализироваться в боковых и нижних стенках птеригоидного синуса и даже в задней части наклонной кости, выступающей в череп. Хордома также может проникать в каменистую кость из области внутренней сонной артерии в сегменте каменистой кости, и эндоскоп также может пересекать внутреннюю сонную артерию для визуализации и удаления этой части опухоли. Преимущества эндоскопической хирургии для хирургии хордомы перевешивают те преимущества, которые она представляет для хирургии опухолей гипофиза. Однако эндоскоп все еще не может визуализировать ту часть опухоли, которая закрыта нисходящей твердой мозговой оболочкой или костью основания черепа, или кавернозным синусом и внутренней сонной артерией в сегменте скалистой кости. Системы iMRI решают эту проблему, объективно направляя процедуру интраоперационно и оценивая ее результат. Однако, интеграция нейроэндоскопии с МРТ и навигационными методами еще не получила большого опыта в Китае. Наша группа изучила некоторые пути и спецификации для интеграции этих двух методов на примере 23 случаев и приобрела определенный опыт. Полная резекция была достигнута в 17 из 23 случаев хордомы. Частота полной резекции увеличилась с 34,8% (8/23) до 73,9% (17/23), что свидетельствует о пользе этого метода для выявления остаточной опухоли во время операции и определения следующего шага, а также о значительном улучшении результатов хирургического вмешательства. Следует отметить, что хордомы более широко инвазируют кости основания черепа, и более крупные хордомы, конечно, не являются действительно тотальной резекцией при современном хирургическом подходе, даже если они являются тотальными по визуализации. Однако увеличение степени резекции хордомы четко ассоциируется с более длительным периодом выживания. Однако не все сканирования с остаточной опухолью требуют интраоперационного повторного иссечения. Эта группа обнаружила лишь немного крови и жидкости в пространстве, частично закрытом твердой мозговой оболочкой, которую не нужно было удалять насильно. Многие из окружающих слизистых оболочек будут отечными и утолщенными с аномальными сигналами из-за опухоли, кроме того, в некоторых случаях кавернозный синус будет опухшим во время операции, это не следует путать с остаточной опухолью. Существуют также остаточные опухоли, которые невозможно полностью удалить, даже если они обнаружены. Хирургу приходится выбирать между удалением остаточной опухоли и обеспечением безопасности операции, что имеет приоритет перед полным удалением опухоли. Само по себе интраоперационное сканирование не увеличивает риск операции, но дальнейшее хирургическое иссечение участвующей опухоли, несомненно, увеличит риск операции. Совместное использование iMRI и систем нейронавигации обеспечивает настоящую «навигацию в реальном времени» у 20 пациентов из этой группы. Когда по данным МРТ-сканирования выявляется остаточная опухоль, навигационная система может обновлять навигационное изображение в режиме реального времени на основе новых данных МРТ-сканирования, отмечая остаточную опухоль на навигационном изображении, чтобы хирург мог быстрее и точнее найти и удалить остаточную опухоль, значительно повышая эффективность процедуры. В отличие от эндоскопической трансназальной резекции опухолей гипофиза, мы более широко используем навигацию и МРТ при эндоскопической трансназальной трансоральной резекции хордомы, поскольку хирургия хордомы и опухолей гипофиза отличается по ряду признаков: (1) центр роста хордомы может быть расположен в любом месте на полном склоне и в птеригоидном синусе, даже немного в стороне от средней линии, например, с центром на верхушке скалы, поэтому существует большая необходимость в навигационном позиционировании для определения степени воздействия; (2 (2) Хордомы, даже если они кажутся близко расположенными к поверхности слизистой или кости, в основном располагаются за костью, некоторые даже за утолщенной костью, поэтому процесс удаления опухоли часто сопровождается шлифовкой кости. Использование МРТ и навигации вместе с эндоскопической визуализацией местных структур в настоящее время является лучшим способом уменьшить такие травмы; (4) интраоперационные остаточные опухоли гипофиза в основном располагаются за нисходящей седловидной перегородкой [MSOffice3] или в кавернозном синусе или внутри кавернозного синуса, в то время как остатки при хордоме более широко распространены и могут располагаться между костью и твердой мозговой оболочкой, между костями основания черепа и в мертвом пространстве синусов, при этом частота обнаружения остаточных опухолей значительно выше, чем при хирургии опухолей гипофиза; (5) эндоскопия в сочетании с навигацией и интраоперационной визуализацией более практична при хирургии хордомы, а угловые эндоскопы могут легко доставлять оперативное поле в углы, где микроскоп далек от прямого обзора. Таким образом, применение двухкамерной иМРТ-системы с подвижным магнитом и высокой напряженностью поля во время эндоскопической хирургии транссфеноидальной или трансоральной хордомы повышает безопасность и эффективность процедуры. Совместное использование нейроэндоскопии и/или нейронавигационных систем в различных случаях позволило улучшить результаты транссфеноидальной или трансоральной хирургии хордомы. Тем не менее, для подтверждения истинной клинической ценности этой системы необходимо провести более крупное проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Пациентка — 54-летняя женщина с диагнозом гигантская косая хордома. Дооперационные сагиттальные и корональные изображения T2WI показали гигантскую хордому на среднем и нижнем скате с задней компрессией базилярной артерии и передней части ствола мозга и потерей бассейна базилярной артерии (стрелкой показана внутренняя сонная артерия); сагиттальные и корональные изображения T2WI, полученные при первой интраоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), показали полную резекцию опухоли глотки с задним скатом. Сагиттальные и корональные изображения, полученные при втором МРТ-сканировании, показали, что опухоль была полностью резецирована кзади от склона, твердая мозговая оболочка (показана стрелкой) и базальный бассейн можно было четко различить перед втянутым стволом мозга, а остаточная опухоль находилась в верхней левой части; при третьем сканировании после дальнейшей резекции остаточной опухоли сагиттальные и корональные изображения показали, что костный воск (показан стрелкой) был установлен после резекции остаточной опухоли. Помещенный костный воск (показан стрелкой) и вся длина базилярной артерии, базилярного бассейна и втянутой твердой мозговой оболочки