Утечка желчи и стриктура желчного протока, вызванные случайным повреждением желчного протока, могут произойти во время любой хирургической операции, связанной с желчным протоком. В настоящее время ведущей причиной травмы желчных протоков является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ). Хотя доказано, что ЛХ превосходит открытую холецистэктомию благодаря более короткому сроку пребывания в стационаре, меньшей частоте системных осложнений, более быстрому восстановлению и лучшим косметическим результатам, риск повреждения желчных протоков при ЛХ в два-шесть раз выше по сравнению с открытой холецистэктомией. В настоящее время не наблюдается значительного изменения частоты травм желчевыводящих путей, хотя некоторые авторы сообщают о тенденции к ее снижению. Общая заболеваемость оценивается от 0,25% до 0,74% при тяжелом повреждении желчных протоков и от 0,1% до 1,7% при незначительном повреждении желчных протоков. Тип D: полная перерезка желчного протока (тяжелая травма). I. Клинические особенности и диагностика Три основных клинических признака повреждения желчевыводящих путей включают: (1) экстрабилиарный свищ; (2) билиарный перитонит; и (3) обструктивную желтуху с острым холангитом или без него. Могут наблюдаться различные комбинации этих клинических признаков. Самое главное, хотя некоторые клинические проявления, такие как простая желтуха или хорошо дренированная внебилиарная фистула, не требуют неотложного лечения, наличие инфекции должно рассматриваться как показание для тщательного наблюдения и раннего лечения сепсиса. Когда послеоперационные симптомы появляются поздно, вследствие медленного прогрессирования, может отсутствовать явная желтуха или наблюдаться типичный безжелтушный холестаз с зудом кожи или без него, а также повторяющиеся эпизоды острого холестаза. Подозреваемые повреждения желчевыводящих путей не всегда легко диагностировать окончательно. Если в ранний период после КШ наблюдаются слабые симптомы, такие как неясные боли в животе, вздутие живота, лихорадка низкой степени и тошнота, следует заподозрить какое-то возможное осложнение. Первоначальный вывод желчи из брюшной полости с небольшим количеством или отсутствием специфических симптомов также должен быть исследован как можно скорее для окончательной постановки диагноза и дальнейшей разработки оптимального плана лечения для каждого конкретного пациента. Для разработки плана лечения наиболее важна прямая холангиография для получения точной анатомической локализации и классификации повреждения. В случаях подозрения на повреждение желчевыводящих путей техника ЭРХПГ существенно не отличается от обычного обследования. Однако особое внимание следует уделить введению контраста, стараясь быть медленным и осторожным, чтобы точно показать травму. Следует избегать больших инъекций контраста в желчный проток. Небольшие инъекции и рентгенограммы раннего заполнения также важны, чтобы показать небольшие остаточные камни КБР. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и/или МРХПГ могут использоваться в качестве альтернативы у пациентов, которым не удалось выполнить ЭРХПГ или не удалось визуализировать внутрипеченочные желчные протоки из-за повреждения проксимального желчного протока. II. Лечение В последние годы ЭРХПГ играет решающую роль в лечении послеоперационных билиарных осложнений. С помощью ЭРХПГ можно лечить следующие два основных и типичных клинических проявления: (1) билиарные внутрибрюшные или наружные свищи; (2) обструктивный синдром с холестазом, холангитом и/или желтухой. Диагностическая ЭРХПГ показана для выявления клинически подозрительного повреждения желчевыводящих путей и должна получить как можно больше визуализирующей информации. За исключением повреждений типа D с полной перерезкой желчных протоков, требующих хирургического вмешательства, терапевтическая ЭРХПГ все чаще используется в качестве первой линии лечения тех послеоперационных билиарных осложнений, которые эффективны при эндоскопическом лечении. Эндоскопическое лечение повреждений типа А Подавляющее большинство утечек желчи при незначительных травмах происходит из культи кистозного протока. Небольшое количество утечек желчи также может происходить из разорванных протоков Лушки (небольших периферических желчных протоков, которые соединяют внутрипеченочную билиарную систему с желчным пузырем), небольших субсегментов желчных протоков, которые проходят через ложе желчного пузыря, а также сегментов и субсегментов блуждающих ветвей, которые сливаются в КБР на проксимальном конце кистозного протока. В принципе, лечение этих билиарных утечек не отличается от утечек, происходящих из культи кистозного протока. Устранение градиента давления по обе стороны сосочка может быть достигнуто только с помощью эндоскопической сфинктеротомии (ЭС), ЭС и стентирования или имплантации назобилиарного дренажа (НБД), только стентирования без предварительной имплантации ЭС или НБД. Все методы кажутся одинаково эффективными и обычно закрывают утечку желчи в течение недели после лечения. Выбор эндоскопического лечения остается спорным. При наличии камней в КБР наиболее логичными являются ЭС и литотрипсия с комбинированным стентированием или имплантацией НБД или без них. Однако каждый вариант несколько ограничен: ЭС может сочетаться с присущими ему непосредственными или потенциальными долгосрочными осложнениями; стентирование требует второго подхода для удаления стента и также может привести к закупорке или смещению; НБД требует более длительного пребывания в больнице и может вызывать дискомфорт и иногда смещение. Послеоперационные утечки желчи вследствие незначительных травм (тип А) обычно эффективны для эндоскопического лечения и имеют высокий процент успеха. Все методы одинаково эффективно закрывают утечку желчи в течение нескольких дней. 2. Эндоскопическое лечение повреждений типа B При тяжелых травмах утечка желчи происходит либо из КБР, либо из повреждения одной из крупных ветвей внутрипеченочного желчного протока, образующих главное соустье (тип B). В обоих случаях одного ЭС недостаточно для закрытия фистулы. Предпочтительно имплантировать по крайней мере один пластиковый стент большого диаметра (10-11,5 Fr) и поддерживать его в течение длительного времени для адекватного отведения вытекающей желчи от места повреждения. Вторичной целью стентирования является предотвращение возникновения стриктур в поврежденном участке стенки желчного протока. По этой причине стент следует оставить на месте в течение нескольких месяцев, чтобы обеспечить прочный процесс заживления. В случае стриктуры в месте повреждения имплантированный стент облегчает проведение последующих эндоскопических манипуляций для расширения стриктуры. Успех лечения в этом случае составляет 71-79%. Стентирование желчных протоков также успешно используется для восстановления непрерывности поврежденных желчных ветвей на уровне главного слияния желчных протоков и утечки желчи из блуждающего желчного протока. При тяжелых повреждениях желчных протоков с утечкой желчи основной целью лечения также является закрытие свища и перевод острой проблемы в стабильное состояние. В любом случае, высокая эффективность эндоскопического лечения при этом заболевании привела к признанию его в качестве первой линии лечения. 3. эндоскопическое лечение повреждений типа С (билиарные стриктуры) В долапароскопическую эру лечение послеоперационных билиарных стриктур традиционно было хирургическим вмешательством. роль ЭРХПГ ограничивалась диагностикой и, в частности, определением уровня и степени повреждения. С ростом использования ЭРХПГ для оценки и лечения острых осложнений ЖКБ, терапевтическая ЭРХПГ широко применяется для лечения как ближайших, так и долгосрочных послеоперационных билиарных стриктур. Эндоскопическое лечение сегодня используется как первая линия нехирургической альтернативы хирургии, и это не исключает возможности хирургического вмешательства в качестве восстановительного лечения после неудачного эндоскопического лечения. Эндоскопическое лечение послеоперационных билиарных стриктур основано на двух этапах: трансмиграции стриктуры и дилатации стриктуры. (1) Трансгрессия стриктуры Морфологическим требованием, позволяющим трансгрессировать стриктуру, является непрерывность КБР. В большинстве случаев, особенно когда симптомы сохраняются в течение длительного времени после операции, а стеноз неполный после эндоскопической канюляции в КБР, пересечение стеноза становится первым шагом в проведении дилатационной терапии. Эта операция при послеоперационных стенозах часто сложнее, чем при неопластических стенозах, так как даже стенозы, которые обычно короткие, часто бывают асимметричными. Кроме того, фиброз делает стеноз тонким и плотным. Часто необходимо применять тонкую гидрофильную направляющую проволоку с прямым или J-образным наконечником (0,021 или 0,018 дюйма); эти операции требуют терпения, мастерства и оптимального рентгенографического наблюдения. Изменение положения пациента помогает определить правильную траекторию движения направляющей проволоки при рентгенографии. Протягивание раздутого экстракционного баллона ниже стриктуры помогает выпрямить желчный проток и отрегулировать осевое направление направляющей проволоки. После прохождения стриктуры гидрофильная направляющая должна быть заменена на более жесткую и стабильную направляющую для последующей дилатации. (2) Дилатация стриктур Цель дилатации стриктуры двоякая: во-первых, реканализация желчного протока для восстановления нормального оттока желчи и, во-вторых, обеспечение эффективной дилатации во избежание рестеноза в долгосрочной перспективе. На начальных этапах эндоскопического лечения можно преследовать только первую цель; даже если она очень эффективна в краткосрочной перспективе, ясно, что только с помощью дилатации трудно поддерживать хорошие результаты в долгосрочной перспективе при последующем наблюдении. В настоящее время баллонная дилатация в основном используется для начального лечения имплантации одного или нескольких пластиковых стентов для достижения непрерывной поддерживающей дилатации. Роль имплантации стента заключается в поддержании длительной проходимости стеноза, пока формируется и излечивается рубец (от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от протокола лечения). Обычно имплантируют два стента диаметром 10 Fr и заменяют их каждые три месяца, чтобы избежать холангита из-за окклюзии стента, и оставляют стенты на месте в течение 1 года. Долгосрочные результаты эндоскопического лечения сравнивались с хирургическим лечением в ретроспективном исследовании десятилетнего (1981-1990) мультидисциплинарного опыта, проведенного Амстердамской группой. В целом, в 35 случаях было проведено хирургическое вмешательство (все — точечная еюностомия по Roux-en-Y желчных протоков), а в 66 случаях — эндоскопическое лечение. Характеристики пациентов, тип исходной травмы и уровень обструкции существенно не отличались между двумя группами. После среднего периода наблюдения в 50 и 42 месяца для хирургического и эндоскопического лечения соответственно, 83% случаев в обеих группах показали отличные (бессимптомные пациенты с нормальными или стабильными лабораторными параметрами) или хорошие (простые эпизоды холангита) результаты. Это важное исследование также показывает, что эндоскопическое лечение может считаться, по крайней мере, таким же эффективным, как и хирургическое вмешательство, с точки зрения долгосрочного результата, и что эндоскопическое лечение имеет большое преимущество в том, что оно не исключает дальнейшего хирургического лечения в случае необходимости. Схема лечения, использованная в одной группе (55 случаев), состояла из имплантации максимально возможного количества стентов (10 Fr — идеальный вариант), с интервалами между процедурами в 3 месяца. Лечение продолжалось до полного исчезновения морфологического стеноза при холангиографии. В 40% случаев требовалась первоначальная баллонная дилатация, которая почти всегда применялась во время первого лечения. Трем пациентам было проведено комбинированное применение чрескожной пункции и эндоскопического лечения. Среднее количество установленных стентов составило 1,7 (от 1 до 4) при первом лечении и 3,2 (от 1 до 6) в конце лечения. Исчезновение стриктур можно было наблюдать с помощью NBD-холангиографии через 24-48 часов после удаления стента. 4 (9%) случая имели ранние осложнения (3 холангита, 1 панкреатит), а закупорка стента, потребовавшая ранней замены, произошла у 8 пациентов (18%). Средняя продолжительность лечения составила 12,1±5,3 месяца (2-24 месяца). Наблюдение должно проводиться каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев через год, включая клинические проявления, лабораторные показатели и УЗИ печени. Сорок два из первоначальных 55 пациентов завершили среднее наблюдение через 49 месяцев после окончания лечения и были признаны приемлемыми для оценки. 10 были исключены, пять из них из-за полной перерезки КБР, а остальные пять были пролечены саморасширяющимися металлическими стентами (SEMS). Еще 3 случая не были включены по разным причинам. 2 случая умерли во время наблюдения по не связанным с этим причинам. Из оставшихся 40 пациентов рецидивов симптомов, связанных с рецидивирующими билиарными стриктурами, не было, а процент успешного лечения составил 89%. На рисунках 2a — d показано эндоскопическое лечение тяжелых стриктур общего желчного протока после нескольких билиарных процедур. Недавно сообщалось о применении полностью ламинированных, извлекаемых саморасширяющихся металлических стентов для лечения доброкачественных билиарных стриктур с хорошими результатами, однако информация из контролируемых исследований с большими выборками отсутствует. Исходя из опубликованных данных, эндоскопическое лечение с комбинированным стентированием по крайней мере столь же эффективно, как и хирургическое вмешательство при тяжелом повреждении или стриктуре желчного протока. На рисунках 3a — c показано эндоскопическое лечение тяжелого стеноза нижнего желчного протока. Преимуществами эндоскопического лечения являются простота, воспроизводимость и минимальная инвазивность. Поэтому эндоскопическое лечение должно рассматриваться в стратегии лечения большинства пациентов с тяжелыми повреждениями желчных протоков в тех больницах, где оно доступно. Для большинства из них эндоскопическое лечение может быть единственным необходимым методом лечения. Осложнения Осложнения могут возникнуть на начальном этапе лечения или во время стентирования. Осложнения, возникающие на начальном этапе лечения, связаны с ЭП (острый панкреатит, забрюшинная перфорация и кровотечение), которая обычно выполняется для получения доступа к желчному протоку. Осложнения, связанные с ЭС, не отличаются по частоте возникновения, тяжести и управлению после возникновения осложнений от других более распространенных состояний, таких как лечение камней КБР. Осложнения при имплантации стента в основном связаны с дисфункцией стента, такой как закупорка, смещение, смещение и импакция. Острый холангит является типичной клинической картиной после возникновения дисфункции стента. В этом случае холангит обычно бывает легким и самоограничивающимся, но все же требует немедленного эндоскопического лечения, т.е. реимплантации стента для восстановления нормального дренажа желчи. Типичным осложнением длительного стентирования является образование желчного осадка и камней над стриктурой. Это состояние может вызывать холангит, но может протекать и совершенно бессимптомно. Очень важно удалить все камни и желчный осадок с помощью сетчатой корзины или воздушной подушки перед имплантацией нового стента, чтобы избежать ранней реокклюзии. Чтобы избежать образования камней, не следует затягивать с заменой стента каждые три месяца. Поэтому при лечении послеоперационных билиарных стриктур соблюдение пациентом режима лечения имеет большое значение, и пациенты должны быть проинформированы о потенциальных опасностях, связанных с несвоевременным соблюдением запланированной схемы лечения.