Терминология и определение
Легочная эмболия (ЛЭ) — это общий термин для группы заболеваний или клинических синдромов, вызванных обструкцией легочной артериальной системы различными эмболами, включая легочную тромбоэмболию, синдром жировой эмболии, эмболию околоплодными водами и воздушную эмболию. Легочная тромбоэмболия (ЛТЭ) — это заболевание, вызванное обструкцией легочной артерии или ее ветвей сгустками крови из венозной системы или правого сердца, основными клиническими и патофизиологическими признаками которого являются нарушение легочного кровообращения и дыхательной функции. Это называется инфарктом легкого (ИЛ). ПИ часто является осложнением ТГВ, а ПИ и ТГВ объединяют в венозную тромбоэмболию (ВТЭ), которая является второй категорией ВТЭ.
Клинические признаки и симптомы
1. Симптомы: Клинические симптомы ПТЭ разнообразны, и в разных случаях часто наблюдаются различные комбинации симптомов, но им не хватает специфичности. Тяжесть симптомов сильно варьируется от случая к случаю, от бессимптомного состояния до гемодинамически нестабильного состояния или даже внезапной смерти. Ниже приводится список клинических симптомов и признаков и частота их встречаемости, основанный на описательных исследованиях симптоматики ПТЭ в стране и за рубежом.
(1) Одышка и затрудненное дыхание (80%-90%), которые являются наиболее распространенными симптомами, особенно очевидными после активности.
(2) Боль в груди, включая плевритическую боль в груди (40%-70%) или ангиноподобную боль (4%-12%).
(3) Синкопе (11%-20%), который может быть единственным или первым симптомом ПТЭ.
(4) Беспокойство, паника и даже ощущение близкой смерти (55%).
(5) Кровохарканье (11%-30%), часто небольшое, большое кровохарканье встречается редко.
(6) Кашель (от 20 до 37%).
(7) Учащенное сердцебиение (10%-18%). Следует отметить, что в клинической практике менее чем у 30% пациентов наблюдается так называемая «триада инфаркта легкого» (одышка, боль в груди и кровохарканье).
2, Физические признаки.
(1) Одышка (70%), частота дыхания >20 раз в минуту, является наиболее распространенным признаком.
(2) Тахикардия (30%-40%).
(3) Изменение артериального давления, в тяжелых случаях возможно падение артериального давления или даже шок.
(4) Цианоз (11%-16%).
(5) Лихорадка (43%), в основном низкая температура, у некоторых пациентов может быть умеренная температура или выше (7%).
(6) Наполнение или пульсация яремных вен (12%).
(7) В легких может выслушиваться круп (5%) и/или мелкие влажные хрипы (от 18% до 51%), иногда может выслушиваться сосудистый шум.
(8) Соответствующие признаки плеврального выпота (24%-30%).
(9) Гиперактивный или расщепленный второй звук в области легочного клапана (23%), P2 > A2, систолический шум в области трехстворчатого клапана.
3. Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен: обратите внимание на симптомы и признаки, связанные с ПТЭ, и рассмотрите диагноз ПТЭ, обращая внимание на наличие ТГВ, особенно ТГВ нижних конечностей. ТГВ нижних конечностей в основном проявляется в виде отека пораженных конечностей, утолщения окружности, боли или боли при надавливании, расширения поверхностных вен, пигментации кожи, легкой утомляемости пораженных конечностей после ходьбы или увеличения отека. Примерно половина или более пациентов с ТГВ нижних конечностей не имеют осознанных клинических симптомов и явных признаков.
4. Анализ газов артериальной крови: Он часто показывает гипоксемию, гипокарбию и повышенную альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода [P(A-a)O2]. У некоторых пациентов результаты могут быть нормальными.
5. Электрокардиограмма: В большинстве случаев наблюдаются неспецифические отклонения на ЭКГ. Наиболее распространенные проявления включают изменения Т-волны и аномалии сегмента ST в отведениях V1-V4; в некоторых случаях может наблюдаться признак SIQIIITIII (т.е. углубление S-волны в отведении I, волны Q/q и инверсия Т-волны в отведении IE); другие изменения ЭКГ включают полную или неполную блокаду проводимости правого пучка; легочную Р-волну; отклонение электрической оси вправо, транспозицию по часовой стрелке и т.д. Большинство изменений ЭКГ начинаются сразу после начала заболевания и затем динамически изменяются по мере развития болезни. Наблюдение динамических изменений на ЭКГ более значимо, чем статические отклонения, для предположения ПТЭ.
6. Рентгенография грудной клетки: В большинстве случаев имеет аномальные показатели, но не обладает специфичностью. Она может показать: истончение, разрежение или исчезновение региональных легочных сосудов, повышенную прозрачность в легочном поле; локальную инфильтративную тень в легочном поле; клиновидную тень с вершиной, направленной к двери легкого; ателектаз легкого или неполное расширение; расширение ствола правой нижней легочной артерии или с признаком укорочения; выбухание сегмента легочной артерии и признак увеличения правого желудочка; приподнятость пораженной диафрагмы; небольшой или средний объем плеврального выпота. Рентгенограмма грудной клетки сама по себе не может подтвердить или исключить ПТЭ, но она играет важную роль в выявлении подозрений на ПТЭ и исключении других заболеваний.
7.Эхокардиография: Она имеет важное значение для предположения диагноза и исключения других сердечно-сосудистых заболеваний. В тяжелых случаях ПТЭ эхокардиография может выявить снижение локальной подвижности стенок правого желудочка; увеличение правого желудочка и/или правого предсердия; смещение перегородки влево и ее аномальное движение; расширение проксимальной легочной артерии; увеличение скорости трикуспидальной регургитации; расширение нижней полой вены, которая не атрофируется во время вдоха. Эти признаки указывают на легочную гипертензию, гипернагрузку правого желудочка и легочное происхождение заболевания сердца, что позволяет предположить или сильно заподозрить ПТЭ, но еще не является окончательным диагностическим критерием ПТЭ. Эхокардиография является основой для классификации субмассивной ПТЭ. Одновременно с обследованием следует обратить внимание на толщину стенки правого желудочка; если она утолщена, это наводит на мысль о хронической легочной болезни сердца и важно для уточнения наличия хронического эмболического процесса в данном случае. Если тромб обнаружен в правом предсердии или правом желудочке, наряду с клинической картиной пациента, соответствующей ПТЭ, диагноз может быть поставлен. Ультрасонография иногда может подтвердить диагноз, обнаружив тромб в проксимальном отделе легочной артерии.
8, Д-димер плазмы (Д-димер) Д-димер — это растворимый продукт деградации сшитого фибрина, образующийся под действием фибринолитической системы, который является специфическим маркером фибринолитического процесса. Чувствительность D-димера для диагностики ПТЭ составляет от 92% до 100%, но его специфичность низкая, всего около 40% — 43%. Хирургия, опухоль, воспаление, инфекция, некроз тканей и другие состояния могут вызвать повышение D-димера. В клинических условиях D-димер имеет большую диагностическую ценность для острой ПТЭ, если его содержание ниже 500 мкг/л, это может в основном исключить острую ПТЭ. Энзимно-связанный иммуносорбентный анализ (ELISA) является более надежным методом определения и рекомендуется.
9. Ядерное сканирование вентиляции/перфузии легких является важным методом диагностики ПТЭ. Типичным признаком является дефицит перфузии легких, распределенный по сегментам легких и несовпадающий с визуализацией вентиляции. Однако, поскольку многие заболевания могут влиять как на легочную вентиляцию, так и на кровоток, результаты сканирования вентиляции/перфузии являются сложными и должны интерпретироваться в тесном клиническом контексте. Результаты сканирования, как правило, можно разделить на три категории.
(1) Высоковероятные: Признаки локализованного дефицита перфузии по крайней мере в одной или нескольких долях при хорошей вентиляции или отсутствии отклонений на рентгенограмме;
(2) Норма или почти норма;
(3) Недиагностические отклонения: признаки находятся между высоковероятными и нормальными.
10. Спиральная КТ и электронно-лучевая КТ-ангиография способны обнаружить эмболии в легочных артериях выше сегмента и являются одним из средств подтверждения диагноза ПТЭ. Прямыми признаками ПТЭ являются дефекты наполнения легочных артерий низкой плотности, частично или полностью окруженные непрозрачным кровотоком (орбитальный признак), или полный дефект наполнения без дистальных сосудов (чувствительность 53%-89%, специфичность 78%-100%); косвенные признаки включают клиновидную гиперинтенсивность в легочном поле, полосовидную гиперинтенсивность или дисковидный ателектаз, расширение центральной легочной артерии и снижение или отсутствие дистальных сосудистых ветвей и т.д. Диагностическая ценность КТ при субсегментарной ПТЭ ограничена. Электронно-лучевая компьютерная томография выполняется быстрее и позволяет в значительной степени избежать артефактов, возникающих вследствие сердцебиения и дыхания.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмболий в легочных артериях выше сегмента, позволяет избежать недостатков введения йодного контраста, более приемлема для пациентов, чем легочная ангиография, и подходит для пациентов с аллергией на йодный контраст. МРТ обладает потенциальной способностью выявлять старые и новые тромбы, что может стать основой для определения тромболитической программы в будущем.
12. Легочная артериография является эталонным методом диагностики ПТЭ. Ее чувствительность составляет около 98%, а специфичность — 95%-98%. Прямые признаки ПТЭ включают дефект внутрисосудистого контрастного наполнения, блокаду кровотока с орбитальными признаками или без них; косвенные признаки включают медленное поступление контраста из легочной артерии, локальную гипоперфузию, замедленный венозный возврат и т.д. Легочная артериография является инвазивным тестом с вероятностью летального исхода или серьезных осложнений 0,1% и 1,5% соответственно, поэтому показания к ее проведению должны строго контролироваться. Если другие неинвазивные тесты могут подтвердить диагноз ПТЭ, и если клинически предлагается только медикаментозное лечение, нет необходимости проводить этот тест.
13.Вспомогательное обследование тромбоза глубоких вен
Ультразвуковая технология: с помощью прямого наблюдения за тромбом, наблюдения за компрессией зонда или сдавливания дистальной конечности и допплеровского определения потока можно обнаружить более 95% тромбов в проксимальных венах нижних конечностей. Невозможность сдавления вены или отсутствие сигнала кровотока в венозном просвете являются специфическими признаками и диагностическими основаниями для ТГВ. Частота положительных результатов ниже для малоберцовых вен и бессимптомных ТГВ нижних конечностей.
МРТ: Чувствительность и специфичность для диагностики симптоматического острого ТГВ может достигать от 90% до 100%, а некоторые исследования показывают, что МРТ может использоваться для выявления бессимптомного ТГВ нижних конечностей. МРТ имеет преимущества в выявлении ТГВ таза и верхних конечностей, но ее чувствительность не так высока, как чувствительность венографии при тромбозе малоберцовой вены.
Импедансная волюметрия конечностей (ИПГ): может косвенно указывать на венозный тромбоз. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью для симптоматического проксимального ТГВ и низкой чувствительностью для бессимптомного венозного тромбоза нижних конечностей.
Радионуклидная венография: неинвазивный метод выявления ТГВ, часто сочетается с перфузионным сканированием легких. Она также показана тем, у кого есть аллергия на контрастные вещества.
Венография: Это «золотой стандарт» диагностики ТГВ, показывающий место, протяженность и степень венозной окклюзии и функциональное состояние коллатерального кровообращения и вен, с диагностической чувствительностью и специфичностью, близкой к 100%.
Лечение
1. Лечение острого ПТЭ
Общее лечение Пациенты с высоко подозрительной или подтвержденной ПТЭ должны находиться под тщательным наблюдением, необходимо контролировать изменения дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, венозного давления, электрокардиограммы и газов крови, а пациенты с большой ПТЭ могут быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Чтобы предотвратить повторное смещение эмбола, необходим абсолютный постельный режим, чтобы не нарушать стул и избегать нагрузок; пациентов с симптомами тревоги и паники следует утешать и использовать седативные средства; при болях в груди можно давать анальгетики; при таких симптомах, как лихорадка и кашель, можно проводить симптоматическое лечение.
Поддерживающая терапия дыхания и кровообращения Пациентам с гипоксемией кислород вводят через назальную канюлю или маску. При сочетании с тяжелой дыхательной недостаточностью может применяться неинвазивная механическая вентиляция через носовую или лицевую маску или механическая вентиляция через интубацию трахеи. Трахеотомии следует избегать, чтобы избежать массивного местного кровотечения во время антикоагуляции или тромболизиса. При применении механической вентиляции следует позаботиться о минимизации неблагоприятных циркуляторных эффектов вентиляции с положительным давлением.
В случаях недостаточности правого сердца со сниженным сердечным выбросом, но все еще нормальным артериальным давлением, можно вводить добутамин и добутамин, которые обладают определенным легочным вазодилататорным и положительным инотропным эффектом; если артериальное давление снижается, дозу можно увеличить или использовать другие вазопрессоры, такие как метотрексат и эпинефрин. Необходимо с осторожностью подходить к терапии жидкостной нагрузки, поскольку чрезмерная нагрузка жидкостью может усугубить дилатацию правого желудочка и, следовательно, повлиять на сердечный выброс, который обычно ограничивается 500 мл.
Тромболитическая терапия Тромболитическая терапия может быстро растворить часть или весь тромб, восстановить реперфузию легочной ткани, уменьшить сопротивление легочной артерии, снизить давление в легочной артерии, улучшить функцию правого желудочка, снизить смертность и частоту рецидивов у пациентов с тяжелой ПТЭ. Тромболитическая терапия показана в основном при массивной ПТЭ, т.е. при шоке и/или гипотензии вследствие эмболии; при субмассивной ПТЭ, т.е. при нормальном артериальном давлении, но эхокардиографических признаках гипокинеза правого желудочка или клинических проявлениях правожелудочковой недостаточности, тромболизис может быть проведен при отсутствии противопоказаний; тромболизис не рекомендуется проводить при нормальном артериальном давлении и движении правого желудочка. Тромболитическая терапия очень индивидуализирована. Временной промежуток для проведения тромболизиса обычно составляет 14 дней или менее, но, учитывая возможное динамическое образование тромба, временной промежуток для тромболизиса строго не определен. Тромболизис следует проводить как можно более осторожно при подтвержденном диагнозе ПТЭ. Рекомендуется начинать тромболизис как можно раньше в случаях с показаниями к тромболизису.
Основным осложнением тромболитической терапии является кровотечение. Риск и последствия кровотечения должны быть полностью оценены до введения препарата, а кровь должна быть подобрана и подготовлена для переливания в случае необходимости. Периферические внутривенные канюли должны быть оставлены на месте до тромболизиса, чтобы облегчить забор крови и мониторинг во время тромболизиса и избежать повторных пункций сосудов. Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии включают активное внутреннее кровотечение и недавнее спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Относительные противопоказания включают крупную операцию в течение 2 недель, роды, биопсию органа или пункцию сосуда, которая не может быть выполнена путем сдавливания места гемостаза, ишемический инсульт в течение 2 месяцев, желудочно-кишечное кровотечение в течение 10 дней, тяжелую травму в течение 15 дней, нейрохирургическую или офтальмологическую операцию в течение 1 месяца, тяжелая гипертония (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление > 110 мм рт. ст.), которую трудно контролировать, недавняя сердечно-легочная реанимация, количество тромбоцитов < 100 000/мм3, беременность, бактериальный эндокардит, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, диабетическая геморрагическая ретинопатия, нарушения кровообращения и т.д. При обширной ПТЭ вышеперечисленные абсолютные противопоказания следует рассматривать и как относительные противопоказания в связи с большой угрозой для жизни. Широко используемые тромболитические препараты: урокиназа (УК), стрептокиназа (СК) и рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа (rtPA). Все три препарата обладают сходным тромболитическим действием и могут применяться в зависимости от условий. rtPA может оказывать более быстрое лизирующее действие на тромб. Дозы тромболитических препаратов, полностью применимые к национальной популяции, еще не определены. Приведенные ниже протоколы и дозы в основном основаны на протоколах, рекомендованных в Европе и США для референсного использования. (1) Урокиназа Загрузочная доза 4400 МЕ/кг, 10 минут седации, затем 2200 МЕ/кг/ч непрерывной седации в течение 12 часов; в качестве альтернативы рассмотрите вариант 2-часовой тромболитический режим: 20 000 МЕ/кг в течение 2 часов. (2) Стрептокиназа: 250 000 МЕ нагрузочной дозы, 30 минут седации, затем 100 000 МЕ/ч в течение 24 часов. Стрептокиназа является антигенным препаратом, поэтому перед введением необходимо внутримышечно ввести дифенгидрамин или дексаметазон для предотвращения аллергических реакций. (3) rtPA от 50 до l00 мг непрерывно внутривенно в течение 2 часов. Не используйте гепарин во время тромболизиса урокиназой и стрептокиназой. При проведении тромболизиса с использованием rtPA нет особых требований к отмене гепарина. После тромболитической терапии протромбиновое время (ПТВ) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) следует измерять каждые 24 часа и возобновлять стандартную терапию гепарином, если его уровень менее чем в два раза превышает нормальное значение. После тромболизиса необходимо динамическое наблюдение за клиническими и соответствующими вспомогательными тестами для оценки эффективности тромболизиса. Антикоагуляционная терапия является основным методом лечения ПТЭ и ТГВ, которая может эффективно предотвратить повторное образование и рецидив тромба, и в то же время собственный фибринолитический механизм организма растворяет образовавшийся тромб. В настоящее время основными антикоагулянтными препаратами, используемыми в клинической практике, являются обычный гепарин (далее - гепарин), низкомолекулярный гепарин и варфарин. Принято считать, что антикоагулянтный эффект антитромбоцитарных препаратов пока не может удовлетворить требованиям антикоагуляции при ПТЭ или ТГВ. Эффективная антикоагуляция гепарином или низкомолекулярным гепарином может быть назначена при клиническом подозрении на ПТЭ. Перед применением гепарина/низкомолекулярного гепарина следует измерить базальный APTT, PT и показатели крови (включая количество тромбоцитов и гемоглобин), а также отметить наличие противопоказаний к антикоагуляции, таких как активное кровотечение, коагулопатия, тромбоцитопения и неконтролируемая тяжелая гипертензия. Для подтвержденных случаев ПТЭ большинство противопоказаний являются относительными. Рекомендуемое применение гепарина (справочно): 2000-5000 МЕ или 80 МЕ/кг с последующим непрерывным капельным введением 18 МЕ/кг/ч. Измеряйте APTT каждые 4-6 часов в течение первых 24 часов после начала лечения, корректируйте дозу в соответствии с APTT, и как можно скорее добейтесь того, чтобы APTT достиг и поддерживался в 1,5-2,5 раза выше нормального значения. После достижения стабильного терапевтического уровня APTT будет измеряться один раз в день утром, и для достижения эффективного уровня будет использоваться антикоагуляция гепарином. Неадекватная антикоагуляция серьезно повлияет на эффективность и может привести к значительному увеличению частоты рецидивов тромбоза. Гепарин также может вводиться путем подкожной инъекции. Как правило, нагрузочная доза 2000-5000 МЕ вводится под седацией, а затем подкожно вводится в дозе 250 МЕ/кг каждые 12 часов. Доза корректируется для достижения терапевтического АПТТ через 6-8 часов после введения. Общепринятым показателем мониторинга до начала терапии гепарином является APTT, который является общим тестом коагуляционного статуса и не всегда достоверно отражает уровень гепарина в плазме или антитромботическую активность. Это необходимо учитывать. Если уровень гепарина плазмы доступен, поддержание его на уровне 0,2-0,4 МЕ/мл (анализ на сульфат фисетина) или 0,3-0,6 МЕ/мл (амидолитический анализ) может быть лучшим способом корректировки лечения гепарином. лечение гепарином. Значения APTT, соответствующие вышеуказанным терапевтическим уровням гепарина плазмы, также могут быть определены заранее в лаборатории каждого отделения в качестве основы для корректировки дозы гепарина. В связи с возможностью развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) необходимо повторно проверить количество тромбоцитов на 3-5 день приема гепарина. ГИТ редко проявляется после 2 недель терапии гепарином. Гепарин следует отменить, если наблюдается быстрое или устойчивое снижение количества тромбоцитов на 30% или более, или если количество тромбоцитов < 100 000/мм3. Тромбоциты обычно начинают постепенно восстанавливаться в течение 10 дней после прекращения приема гепарина. Важно отметить, что ГИТ может быть связана с прогрессированием или рецидивом ПТЭ и ТГВ. Если риск рецидива тромбоза высок и необходимо прекратить прием гепарина, можно рассмотреть возможность установки фильтра нижней полой вены, однако следует соблюдать осторожность в отношении комбинированного тромбоза нижней полой вены на фильтре. Рекомендуемое применение низкомолекулярного гепарина (НМВГ): вводится в зависимости от массы тела (анти-Xa МЕ/кг или мг/кг. Дозы различаются для разных НМВГ, см. ниже), подкожно один или два раза в день. В большинстве случаев дозирование в зависимости от массы тела является эффективным и не требует мониторинга APTT и корректировки дозы, однако у лиц с чрезмерным ожирением или беременных женщин рекомендуется контролировать активность анти-Xa фактора в плазме и соответственно корректировать дозу. Специфическое применение различных низкомолекулярных гепаринов. Дапсигаргин натрия: 200 МЕ анти-Xa/кг подкожно один раз в день. Разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ. Эноксапарин натрия: 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов или 1,5 мг/кг подкожно один раз в день, при этом общая разовая доза не должна превышать 180 мг. Надропарин кальций: 86 анти-Xa МЕ/кг подкожно каждые 12 часов в течение 10 дней или 171 анти-Xa МЕ/кг подкожно один раз в день. Общая разовая доза не должна превышать 17 100 МЕ. Тинзапарин натрия: 175 анти-Xa МЕ/кг подкожно один раз в день. Препараты разных производителей должны быть указаны в инструкциях по применению. Низкомолекулярный гепарин также может использоваться для внебольничного лечения ПТЭ и ТГВ из-за отсутствия мониторинга и низкой частоты кровотечений. Помимо рутинного мониторинга APTT, нет необходимости контролировать количество тромбоцитов в течение первых 5-7 дней приема низкомолекулярного гепарина. Если курс лечения длится более 7 дней, количество тромбоцитов необходимо проверять каждые 2-3 дня. Низкомолекулярный гепарин выводится почками, поэтому при почечной недостаточности его следует применять с осторожностью, особенно в тех случаях, когда клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин. Если В случае применения препарата следует снизить дозу и контролировать активность антифактора Xa в плазме крови. Рекомендуется назначать гепарин или низкомолекулярный гепарин в течение не менее 5 дней до клинической стабилизации. При крупной ПТЭ или тромбозе подвздошно-бедренной вены гепарин следует применять в течение 10 дней или дольше. Рекомбинантный гирудин и другие маломолекулярные ингибиторы тромбообразования: Рекомбинантный гирудин является более эффективным антикоагулянтом, чем гепарин. В случаях ПТЭ и ГИТ с комбинированной тромбоцитопенией для антикоагуляции можно использовать рекомбинантный гирудин и другие малые молекулярные ингибиторы тромбообразования. Обычно для антикоагуляции сначала вводят рекомбинантный гирудин, пока количество тромбоцитов не поднимется до 100 000/мм3 , а затем назначают варфарин. Варфарин: Добавьте пероральный антикоагулянт варфарин в начальной дозе от 3,0 до 50 мг/день в течение первых 3 дней после начала приема гепарина и/или низкомолекулярного гепарина, а поскольку варфарину требуется несколько дней для достижения полного эффекта, его следует применять параллельно с гепарином в течение не менее 4-5 дней, когда международное нормализованное отношение (МНО), измеренное в течение 2 последовательных дней, достигнет 2. 5 (2,0 - 3,0), или когда МНО удлиняется до 1,5-2,5 раз, можно прекратить прием гепарина и/или низкомолекулярного гепарина и назначить только пероральную терапию варфарином. Доза варфарина должна быть скорректирована в соответствии с INR или PT. INR следует измерять ежедневно до достижения терапевтического уровня, контролировать 2-3 раза в неделю в течение следующих 2 недель, а затем 1 раз в неделю или реже в зависимости от стабильности INR. При длительной терапии следует измерять МНО и корректировать дозу варфарина примерно каждые 4 недели. Продолжительность антикоагуляционной терапии варьируется от человека к человеку. Обычный курс приема перорального варфарина составляет не менее 3-6 месяцев. В некоторых случаях факторы риска могут быть устранены в короткие сроки, например, прием эстрогенов или временное торможение, и курса в 3 месяца может быть достаточно; в первых случаях с неизвестным источником эмболий антикоагуляция должна проводиться не менее 6 месяцев; при рецидивирующей ВТЭ, комбинированном легочном пороке сердца или у лиц с давними факторами риска, такими как онкологические больные, синдром антикардиолипидных антител, дефицит антитромбина III и легкая эмболия, продолжительность антикоагуляции должна быть более длительной - до 12 месяцев и более, или даже пожизненная антикоагуляция. Варфарин противопоказан в течение первых 3 месяцев и последних 6 недель беременности, и его можно лечить гепарином или низкомолекулярным гепарином. Варфарин можно назначать послеродовым и кормящим женщинам. Женщины детородного возраста, принимающие варфарин, должны быть осторожны с контрацепцией. Основным осложнением варфарина является кровотечение. INR выше 3,0 обычно не способствует повышению эффективности, но вероятность кровотечения увеличивается. Вызванное варфарином кровотечение может быть антагонизировано витамином К. Варфарин способен вызывать ангиопурпуру, приводящую к некрозу кожи, в основном в первые недели лечения. Тромбэктомия легочной артерии показана в экстренных случаях, когда агрессивная консервативная терапия не дала результатов и требуется медицинское учреждение, имеющее оборудование и опыт проведения данной процедуры. Пациенты должны соответствовать следующим критериям. (1) Большая ПТЭ с субтотальной окклюзией главной или основных ветвей легочной артерии, не сочетающаяся с фиксированной легочной гипертензией (диагноз подтверждается ангиографией, если это возможно). (2) Лица с противопоказаниями к тромболизису. (3) Те, у кого тромболизис и другое агрессивное медицинское лечение оказались безуспешными. Диссекция и аспирация тромба внутривенным катетером Диссекция и аспирация большого тромба в легочной артерии с помощью катетера или баллонной ангиопластики вместе с локальным низкодозным тромболизисом. Показания включают крупную ПТЭ в главной легочной артерии или крупных ветвях и следующие состояния: противопоказания к тромболизису и антикоагуляции, неудача тромболизиса или агрессивной медицинской терапии, отсутствие условий для хирургического вмешательства. Венозные фильтры Для предотвращения повторной обструкции легочной артерии большим тромбом в глубоких венах нижних конечностей в нижнюю полую вену может быть установлен фильтр. Это показано в случаях проксимального венозного тромбоза нижних конечностей, когда антикоагуляция противопоказана или имеются осложнения в виде кровотечения; при большой ПТЭ с гемодинамическими изменениями, несмотря на адекватную антикоагуляцию; перед тромболитической терапией больших проксимальных тромбов; при хронической рецидивирующей ПТЭ с легочной гипертензией; а также в случаях тромбэктомии легочной артерии или тромбоэндартерэктомии легочной артерии. Фильтр верхней полой вены также может применяться в случаях ТГВ верхних конечностей. После установки фильтра, если нет противопоказаний, рекомендуется длительная пероральная антикоагуляция варфарином и регулярный контроль образования тромба на фильтре. 2.Лечение хронической эмболической легочной гипертензии (1) В тяжелых случаях хронической эмболической легочной гипертензии, если место обструкции находится в проксимальной части хирургически доступной легочной артерии, может быть рассмотрена тромбоэндартерэктомия легочной артерии. (2) Интервенционное лечение: баллонная дилатационная легочная ангиопластика. О ней сообщалось, но опыт ее применения невелик. (3) Пероральный варфарин может предотвратить повторное образование тромбоза легочной артерии и сдержать дальнейшее развитие легочной гипертензии. Он применяется следующим образом: 3,0-5,0 мг/день, с корректировкой дозы в зависимости от МНО, поддерживая МНО на уровне 2,0-3,0. (4) При наличии рецидивирующего смещения тромбоза глубоких вен нижних конечностей может быть установлен фильтр нижней полой вены. (5) Используйте вазодилататоры для снижения давления в легочной артерии. Лечите сердечную недостаточность. Профилактика В тех случаях, когда имеются факторы риска ТГВ-ПТЭ, целесообразно использовать соответствующие профилактические меры в зависимости от клинической ситуации. Основные используемые методы: механическая профилактика, включая компрессионные чулки, насосы с прерывистым последовательным раздуванием и фильтры нижней полой вены; фармакологическая профилактика, включая подкожное введение гепарина в низкой дозе, низкомолекулярный гепарин и варфарин. Для основных групп высокого риска, включая пациентов с общей хирургией, акушерством и гинекологией, урологией, ортопедией (искусственная замена головки бедренной кости, искусственная замена коленного сустава, перелом бедра и т.д.), нейрохирургией, травмой, острой травмой спинного мозга, острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, опухолью, длительной прикованностью к постели, тяжелыми легочными заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальная болезнь легких, первичная легочная гипертензия и др. ), в зависимости от тяжести Риск ТГВ-ПТЭ следует оценивать в зависимости от тяжести заболевания, возраста, наличия других факторов риска и разрабатывать соответствующие программы профилактики. Рекомендуется, чтобы каждая больница разработала программу профилактики ТГВ-ПТЭ для вышеперечисленных случаев и внедрила ее на практике.