Разработка медицинских кодексов диагностики и лечения или руководств является важной мерой по повышению эффективности диагностики и лечения, обеспечению наилучшего прогноза для пациентов, а также по рационализации экономических расходов и затрат на здравоохранение. Данное руководство по экстракраниальным заболеваниям сонных и позвоночных артерий (ЭКВД) было пересмотрено и усовершенствовано комитетом ACCF/AHA по составлению руководств на основе предыдущих изданий и обобщения соответствующей литературы с мая 2010 г. В данной статье приводятся некоторые его фрагменты для ознакомления и ценных комментариев, а также в качестве справочной основы для клинической практики. Экстракраниальные сосудистые поражения и инсульт Под экстракраниальной сосудистой сетью понимается сеть кровеносных сосудов, влияющих на кровоснабжение тканей головного мозга, которая включает в себя главным образом каротидную систему и вертебробазилярную систему. Экстракраниальные сосудистые поражения являются основной причиной ишемического инсульта, среди которых выделяют следующие виды клинопатологии: атеросклероз, миофибриллярная дисплазия, кистозный некроз среднего слоя артерий, артериит и ущемление. Среди этих причин преобладает атеросклероз, а поскольку атеросклероз является системным заболеванием, то пациенты с экстракраниальными поражениями сосудов также подвержены риску развития других сосудистых событий, таких как ишемическая болезнь сердца и заболевания периферических сосудов. Ишемический инсульт занимает 3-е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и является основной причиной инвалидности. По данным эпидемиологического анализа, 7-18% первых ишемических инсультов обусловлены стенозом >60% сонных и вертебрально-базилярных артерий. Ниже приведены рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания, в первую очередь атеросклеротического поражения. Скрининг и оценка бессимптомного стеноза сонных артерий 1. У бессимптомных пациентов с известным или предполагаемым стенозом сонных артерий допплеровское ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве предпочтительной меры для оценки степени стеноза и его влияния на гемодинамику. (I/C) 2. У бессимптомных пациентов с шумами в сонных артериях рекомендуется проводить допплеровское ультразвуковое исследование для выявления стеноза. (IIa/C) 3. У пациентов со стенозом >50% допплеровское УЗИ рекомендуется проводить ежегодно для оценки изменений поражения; оно также рекомендуется в качестве средства оценки ответа на терапию, и сроки наблюдения могут быть соответствующим образом продлены, если наблюдение показывает стабильность поражения. (IIa/C) 4. Для пациентов с заболеваниями периферических сосудов, коронарных артерий и атеросклеротическими аневризмами без симптомов церебральной ишемии допплеровское ультразвуковое исследование следует рассматривать как скрининг стеноза сонных артерий. (IIb/C) 5. Допплеровское ультразвуковое исследование поражения сонных артерий может быть рассмотрено у лиц с бессимптомным течением заболевания и отсутствием признаков атеросклероза, но при наличии 2 и более факторов риска (гипертония, гиперлипидемия, курение, сосудистые события у родственников 1-й степени родства в возрасте до 60 лет и ишемический инсульт в анамнезе); однако прогностическое влияние не доказано. (IIb/C) 6. Рутинное применение допплеровского ультразвука для скрининга поражения сонных артерий не рекомендуется в бессимптомных популяциях без факторов риска атеросклероза, а также у пациентов с неврологическими повреждениями, вызванными неишемическими факторами, например опухолями (III/C) Диагностика симптоматических экстракраниальных васкулопатий 1. Неинвазивная визуализация рекомендуется пациентам с преходящими ретинальными или неврологическими полушарными симптомами, предположительно вызванными ишемией. скрининг на ЭКВП. (I/C) 2. Допплеровское ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве меры по выявлению симптоматического стеноза сонных артерий. (I/C) 3. Если допплерография не позволяет выявить симптоматический стеноз сонных артерий, то в качестве скрининговых мероприятий рекомендуется использовать МРА и КТА. (I/C) 4. При отсутствии явных признаков патологии внутричерепных или экстракраниальных сосудов, объясняющих неврологическую симптоматику, рекомендуется проведение эхокардиографии для выявления возможных кардиогенных эмболий. (I/C) 5. При выявлении экстракраниальных сосудистых поражений рекомендуется оценка внутричерепных сосудистых поражений с помощью КТА, МРА или селективной церебральной ангиографии. (IIa/C) 6. МРА, КТА и ангиография рекомендуются пациентам, которым может потребоваться реваскуляризация. (IIa/C) 7. Если неинвазивная визуализация показывает нечеткие или противоречивые результаты, рекомендуется ангиография для уточнения внутричерепных/внечерепных сосудистых поражений. (IIa/C) 8. Неконтрастная МРА рекомендуется пациентам с выраженной кальцификацией сосудов и почечной недостаточностью. (IIa/C) 9. Если нельзя исключить, что неспецифические неврологические симптомы могут быть вызваны церебральной ишемией, можно провести допплеровскую ультрасонографию (IIb/C) 10. Если допплеровская ультрасонография, МРА или КТА свидетельствуют о полной окклюзии сонной артерии, можно провести ангиографию для выяснения просвета артерии, чтобы определить возможность реваскуляризации (IIb/C) 11. Для пациентов, которым из-за почечной недостаточности необходимо ограничить использование контрастного вещества, может быть рассмотрена возможность проведения ангиографии. Пациентам, которым необходимо ограничить использование контрастного вещества из-за почечной недостаточности, можно рассмотреть возможность применения ангиографии для оценки поражения одного сосуда (IIb/C) Фармакологическое лечение экстракраниальных сосудистых поражений Основной целью фармакологического лечения является контроль различных факторов риска, приводящих к инсульту: 1. Пациентам с бессимптомной ЭКВП рекомендуется контролировать артериальное давление ниже 140/90 ммг (I/A); пациентам с симптоматической ЭКВП, кроме пациентов в фазе обострения, рекомендуется контролировать артериальное давление (140 /90 ммг или менее) (IIa/C) 2. Отказ от курения рекомендуется для замедления процесса развития атеросклероза и снижения частоты инсульта (I/A) 3. Применение аналогов татина рекомендуется для контроля гиперлипидемии, при которой уровень ЛПНП составляет 100 мг/дл или менее (I/B); у пациентов высокого риска ЛПНП снижается до 70 мг/дл или менее (IIa/B); у пациентов, не переносящих липидснижающую терапию, рекомендуется применение хелатирующего препарата желчных кислот или ниацина. 4. У пациентов с ЭКВП, имеющих сопутствующий сахарный диабет (IIa/A), для контроля уровня глюкозы в крови рекомендуется применять диету, физические упражнения и гипогликемическую терапию; при этом для контроля уровня ЛПНП ниже 70 мг/дл следует применять тадалафил (IIa/B) Другим направлением лекарственной терапии является антитромботическая терапия: 1. Рекомендуется применять только аспирин (75-325 мг/сут), клопидогрель (75-325 мг/сут), клопидогрель (75-325 мг/сут), клопидогрель (75-325 мг/сут). для антитромботической профилактики и лечения (I/B) 2. У пациентов с ЭКВП, имеющих показания к применению антикоагулянтов, таких как комбинированная фибрилляция предсердий и механическая заслонка, рекомендуется применять антагонисты витамина К и контролировать МНО на уровне около 2,5 (IIa/C) 3. У пациентов с инсультом или ТИА не рекомендуется применять клопидогрель в течение 3 месяцев в сочетании с Серый в сочетании с аспирином (III/B); антикоагуляция гепарином или низкомолекулярным гепарином не рекомендуется у пациентов с острым ишемическим инсультом и ТИА (III/B) Реваскуляризация сонных артерий 1. У пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий, когда степень стеноза по данным неинвазивных средств визуализации составляет >70% (I/A) или степень стеноза по данным ангиографии составляет >50% (I/B), рекомендуется выполнять каротидную эндартерэктомию (КЭА). Каротидная эндартерэктомия (КЭА), а предполагаемая периоперационная частота инсульта или смертности составляет менее 6% 2. Стентирование сонных артерий (ССА) рекомендуется в качестве кандидата на КЭА (I/B) 3. У бессимптомных пациентов со стенозом сонной артерии более 70%, при низкой периоперационной частоте инсульта и смертности рекомендуется КЭА (IIa/A) 4. У пожилых пациентов, особенно тех, состояние сосудов которых не подходит для интервенционной терапии, рекомендуется КЭА. КЭА рекомендуется предпочесть (IIa/B) 5. КЭА рекомендуется предпочесть у пациентов с заболеваниями шеи, не подходящими для операции (IIa/B) 6. Ранняя реваскуляризация рекомендуется при ТИА или инсульте в течение 2 недель при отсутствии противопоказаний (IIa/B) 7. Профилактическая КЭА может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с ангиографически предполагаемым стенозом сонной артерии 60% и ультразвуковым предположением 70% ( IIb/B) 8, стеноз сонной артерии менее 50%, не рекомендуется половая реваскуляризация (III/A) 9, хроническое тотальное окклюзионное поражение, не рекомендуется реконструкция сосудов при окклюзионном поражении (III/C) 10, при тяжелой мозговой дисфункции, не рекомендуется реваскуляризация (III/C) Периоперационное ведение эндартерэктомии сонной артерии 1, рекомендуется применение аспирина (81- 325 мг/сут (I/A) 2. Рекомендуется постоянное послеоперационное применение аспирина (75-325 мг/сут), клопидогреля (75 мг/сут) или низкодозированного аспирина в сочетании с пансентином (I/B) 3. Рекомендуется хороший контроль артериального давления в периоперационном периоде (I/C) 4. Рекомендуется регистрация результатов неврологического обследования в предоперационном периоде и в течение 24 ч после операции (I/C) 5. При закрытии разреза при КЭА рекомендуется наложение каротидного пластыря (I/C). 6, Рекомендуется применение аналогов татина после каротидной эндартерэктомии (IIa/B) 7, Рекомендуется неинвазивное визуализационное наблюдение, включая состояние контралатеральных сосудов, через 1 месяц, 6 месяцев и ежегодно после каротидной эндартерэктомии, пока пациент не будет нуждаться в дальнейшем сосудистом вмешательстве (IIa/C) Периоперационное ведение каротидного стентирования 1, Рекомендуется предоперационная КАС, не менее 1. Рекомендуется предоперационная КАС, не менее 30 дней, двойная антиагрегационная терапия аспирином (81-325 мг/сут) + клопидогрель (75 мг/сут) или, если клопидогрель не переносится, в сочетании с тиклопидином (250 мг/сут) (I/C) 2. Рекомендуется периоперационная антигипертензивная терапия при КАС (I/C) 3. Рекомендуется регистрация результатов неврологического осмотра до операции и в течение 24 ч после операции (I/C) 4. Устройство эмболической защиты (IIa/C) при КАС (IIa/C) 5. Неинвазивное визуализационное наблюдение, включая состояние коллатеральных сосудов, рекомендуется проводить через 1 месяц, 6 месяцев и ежегодно после КАС сонной артерии до тех пор, пока пациенту не потребуется дальнейшее сосудистое вмешательство (IIa/C) Лечение рестеноза после реконструкции сонной артерии 1. Рестеноз рекомендуется у пациентов с симптоматическим У пациентов с симптоматикой рекомендуется реваскуляризация рестеноза (см. оригинальные критерии лечения стеноза) (IIa/C) 2. Если во время наблюдения выявляется быстрое прогрессирование рестеноза, которое может привести к полной окклюзии сосуда, рекомендуется повторное КЭАЭ или КЭАС (IIa/C) 3. У пациентов с бессимптомным течением рестеноза рассматривается возможность реваскуляризации рестеноза (см. оригинальные критерии лечения стеноза) (IIb/C) 4. Если степень рестеноза составляет <70% и он бессимптомный КЭА или КАС не рекомендуется у бессимптомных пациентов (III/C) Васкулопатия позвоночной артерии: визуализация: 1. КТА и МРА рекомендуются в качестве неинвазивных средств визуализации для оценки заднего кровообращения у пациентов с симптоматической тампонадой подключичной артерии (I/C). 2. Неинвазивные средства визуализации рекомендуются для выявления бессимптомной двусторонней окклюзии сонной артерии, односторонней окклюзии сонной артерии или неполной петли Уиллиса. 3. Для симптоматических пациентов рекомендуется использовать КТА, МРА, а не допплеровское ультразвуковое исследование в качестве неинвазивного метода визуализации для оценки заднего кровообращения (I/C). 4. Для симптоматических пациентов рекомендуется проведение ангиографии перед реваскуляризацией (IIa/C). 5. Для пациентов, которым уже была проведена реваскуляризация позвоночных артерий (как и при реваскуляризации сонных артерий), рекомендуется регулярное наблюдение. 6. （Для пациентов, перенесших реваскуляризацию позвоночных артерий, рекомендуется регулярное наблюдение (как и при реваскуляризации сонных артерий) (IIa/C) Стратегия лечения: 1. Рекомендуется соответствующее фармакологическое лечение и пожизненный контроль факторов риска при васкулопатии позвоночных артерий (I/B). 2. Для пациентов со стенозом позвоночной артерии, не имеющих противопоказаний к применению антитромбоцитарных препаратов, рекомендуются такие антитромбоцитарные средства, как аспирин 81-325 мг/сут, аспирин в сочетании с пансантенолом или клопидогрель 75 мг (I/B) Васкулопатия подключичной артерии и сосудов головы и рук. Поражения артерий и сосудов головы и рук: 1. При задней циркуляторной ишемии, вызванной пережатием подключичной артерии, рекомендуется шунтирование шейно-подключичной артерии (IIa/B) 2. При задней циркуляторной ишемии, вызванной пережатием подключичной артерии, при высоком операционном риске рекомендуется интервенционное вмешательство (IIa/C) 3. При симптоматических поражениях сосудов головы и рук рекомендуется прямая интервенционная реваскуляризация или шунтирование (IIa/C) 4, При межключичной хромоте верхних конечностей, обусловленной поражением подключичной артерии, рекомендуется прямая интервенционная реваскуляризация или шунтирование (IIa/C) 5. При окклюзии подключичной артерии, когда ипсилатеральная внутренняя маммарная артерия должна использоваться для коронарного моста, рекомендуется прямая интервенционная реваскуляризация или шунтирование (IIa/C) 6. Асимптомным пациентам со стенозом подключичной артерии, будь то неравномерное давление в верхних конечностях, шумы сонной артерии или рефлюкс по позвоночной артерии, не рекомендуется реваскуляризация, если только внутренняя маммарная артерия не будет использована для реконструкции коронарной артерии (III/C)