Хорошо известно, что стеноз внутричерепной артерии является независимым фактором риска развития ишемического инсульта. В Китае стеноз внутричерепной артерии имеет высокую распространенность и широкую популяцию пациентов. Интервенционные методы все чаще используются в лечении внутричерепного стеноза, и этот новый метод лечения цереброваскулярных заболеваний является одним из актуальных направлений в неврологических исследованиях, однако остается еще много вопросов относительно его эффективности и безопасности. Ши Цзинь, отделение неврологии, Главный госпиталь ВВС
1. Риски после стеноза внутричерепной мозговой артерии
В отличие от других злокачественных заболеваний, риски после стеноза церебральной артерии неопределенны. Механизмы развития инсульта после атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий включают: (1) гипоперфузию; (2) тромбоз вследствие разрыва бляшки, внутреннего кровотечения или увеличения бляшки в месте стеноза, что приводит к окклюзии сосуда; (3) дистальную эмболию вследствие смещения тромба; и (4) окклюзию проникающих сосудов в месте стеноза. Степень артериального стеноза связана с риском ишемического инсульта, причем одно исследование показало, что на каждые 10% увеличения стеноза внутричерепных артерий риск ишемического цереброваскулярного заболевания увеличивается на 26%. Раннее проспективное исследование стеноза внутричерепного сегмента внутренней сонной артерии показало, что 2-летняя частота рецидивов у пациентов с церебральной ишемией при медикаментозном лечении составила 38,2%, причем в 13,7% случаев это были инсульты, а в 24,5% — транзиторные ишемические атаки[1]. Результаты исследования WASID, проведенного в 2005 году, показали, что, несмотря на лечение такими препаратами, как стандартизированные антитромбоцитарные агрегационные средства, средняя продолжительность наблюдения за симптоматической внутричерепной артерией Несмотря на 1,8 года наблюдения за пациентами с тяжелым стенозом (стеноз от 70% до 99%), частота рецидивов инсульта по-прежнему превышала 22,1%, а ежегодная частота ишемического инсульта в зоне стеноза составляла 12%, при стенозе ≥70% ежегодная частота инсульта составляла 18% [2]. Недавно опубликованное исследование SAMMPRIS показало, что у 12,2% пациентов с тяжелым стенозом внутричерепных артерий также произошел инсульт в течение 1 года, несмотря на регулярное медицинское лечение [3]. Поэтому необходимо изучить дальнейшие варианты лечения стеноза внутричерепной артерии.
2. Ограничения эндоваскулярного стентирования при стенозе внутричерепных артерий
Из-за извилистой формы внутричерепных сосудов, отсутствия значительной мышечной ткани и прочной поддерживающей ткани вокруг сосудов, ткани мозга подвержены травмам после ишемии и восстановление после поражения происходит плохо. Это означает, что сосудистый путь является тем барьером, который необходимо преодолеть, прежде чем можно будет проводить вмешательство сегодня. В настоящее время стентирование ограничено внутричерепным сегментом внутренней сонной артерии, сегментом M1 средней мозговой артерии (в основном перед бифуркацией, в нескольких случаях достигая сегмента M2-3), внутричерепным сегментом позвоночной артерии и базилярной артерии, в некоторых случаях сообщается о сегменте P1 задней мозговой артерии [4,5]. Стентирование менее сложно в проксимальных сосудах, чем в дистальных; стенозы в мелких просветных артериях с большей вероятностью образуют рестенозы или окклюзии после стентирования, и в настоящее время стентирование не проводится в сосудах диаметром менее 2 мм из-за материальных соображений; стентирование может быть более эффективным в поражениях с меньшим количеством проникающих, небифуркационных, неперекрещивающихся сосудов. Хороших клинических данных, подтверждающих это, нет.
Эндоваскулярное стентирование противопоказано при атопических или неатопических воспалительных поражениях сосудов, особенно при активных воспалительных поражениях сосудов. Атеросклеротический стеноз, безусловно, является наиболее распространенным поражением, которое лечится с помощью стентирования, но нет исследований, позволяющих определить, следует ли проводить стентирование в стабильных или нестабильных бляшках, или, возможно, мы пока не можем окончательно определить природу бляшки. Существуют данные о том, что частота инсульта на втором году симптоматического стеноза внутричерепной артерии значительно ниже, чем на первом году, поэтому нет достаточных доказательств того, показано ли стентирование пациенту с давним стенозом внутричерепной артерии.
3. Виды стентов для интервенционного лечения стеноза внутричерепных артерий
Хотя баллонная дилатация сама по себе имеет высокую пропускную способность в извилистых сосудах и в сосуде не задерживается инородное тело, она имеет много недостатков, включая повреждение интимы и захват артерии, острую окклюзию сосуда, неэластичную ретракцию сосуда, препятствующую эффективному расширению диаметра сосуда, и рестеноз. В 1999 году Connors провел медленную дилатацию с использованием баллона меньшего диаметра, что уменьшило осложнения, но не полностью устранило стеноз [6 ], эта идея иногда принимается нейроинтервенционистами, но клинические доказательства эффективности отсутствуют. Когда в 2000 году Гомес и др. впервые сообщили об успешной установке коронарных стентов в стеноз средней мозговой артерии [7 ], развитие стентирования внутричерепных артерий развивалось вместе с развитием технологии материалов, и результаты развития методов стентирования внутричерепных артерий в Китае за последнее десятилетие были всемирно известны, включая: баллонные стенты, стенты с лекарственным покрытием и саморасширяющиеся стенты.
3.1 Баллонные стенты
В 2004 году в исследовании по стентированию внутричерепных и экстрачерепных симптоматических атеросклеротических поражений сообщалось о применении системы NEUROLINK для лечения 43 случаев стеноза внутричерепных артерий со стенозом более 50%, при этом технический успех составил 95%. В 2009 году Миао сообщил о техническом успехе в 96,46% у 113 пациентов с симптоматическим стенозом средней мозговой артерии, которым был установлен расширяемый баллоном стент, при этом периоперационная смертность и частота инсультов составила 4,42%. Jiang et al. провели лечение 46 пациентов со стенозом внутричерепной артерии ≥50% с помощью стента Apollo. 6,5% пациентов перенесли малый инсульт в течение 30 дней, годовая частота событий конечной ишемической точки составила 4,3%, а у 28% пациентов произошел рестеноз. стеноза, и авторы пришли к выводу, что его эффективность превосходит эффективность лекарственной терапии аспирином [10]. Хотя SFDA в Китае одобрило стент Apollo для лечения цереброваскулярных заболеваний, все еще существует ряд ключевых нерешенных проблем с расширяемыми баллонами стентами, таких как: (i) высокая частота рестенозов; (ii) относительно плохая гибкость расширяемых баллонами стентов, которые иногда не могут достичь места стеноза через извилистые внутричерепные сосуды; (iii) возможный разрыв артерии во время расширения баллона; (iv) острый внутристентовый тромбоз; и (v) окклюзия проникающей артерии в месте стента. (4) острый внутристентный тромбоз; (5) окклюзия участка стента через артерию.
3.2 Стенты с лекарственным покрытием
В связи с высокой частотой рестеноза при стентировании внутричерепных артерий, некоторые нейроинтервенционные хирурги в стране и за рубежом применяют стенты с лекарственным покрытием, используемые в коронарных артериях, для лечения стеноза церебральных артерий с определенным успехом [11,12]. Механические свойства стентов с лекарственным покрытием такие же, как у баллонных стентов, но с большим прорывом в материалах. Они покрыты иммуносупрессивными или цитотоксическими препаратами и высвобождают препараты, обладающие способностью подавлять пролиферацию клеток (рапамицин и паклитаксел и др.) после установки стента, тем самым предотвращая рестеноз. Хотя использование стентов с лекарственным покрытием в коронарных артериях хорошо известно, существуют гистологические различия между внутричерепными и коронарными артериями, и прогностическое влияние стентов с лекарственным покрытием на цереброваскулярные и неврологические ткани неясно, как и влияние на цереброваскулярные сосуды, такое как отсроченная эндоваскуляризация и прогностическое влияние длительного применения двойных антитромбоцитарных препаратов на цереброваскулярные заболевания.
3.3 Саморасширяющиеся стенты
В системе Wingspan используется баллон чуть меньшего диаметра, чем целевой сосуд, для полного субполного расширения сосуда с последующей установкой саморасширяющегося стента чуть толще целевого сосуда. Исследование Wingspan, проведенное в 2005 году, было проспективным и включало 45 пациентов с неудачным с медицинской точки зрения стенозом внутричерепной артерии, с единственной неудачной процедурой, периоперационным инсультом и смертностью 4,4%, 1-летней послеоперационной смертностью и ипсилатеральным инсультом 9,5%. Частота ипсилатерального инсульта составила 9,3% [5], в связи с чем система была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения стеноза краниальной артерии. Последующее многоцентровое исследование включало 78 случаев с 82 стенозами, и, несмотря на высокий процент успеха (98,8%), было зарегистрировано четыре смерти в периоперационном периоде и одно внутричерепное кровоизлияние, что, по мнению авторов, все еще является приемлемым уровнем безопасности [13]. Проспективное когортное исследование Wingspan также проводилось в Китае, в него были включены 100 пациентов с симптоматическим внутричерепным атеросклеротическим стенозом (≥70% стеноза) в течение 90 дней, процент технического успеха составил 99%, средний срок наблюдения — 1,8 года, у девяти пациентов произошло событие первичной конечной точки, пять из которых произошли в течение 30 дней, а четыре — позже, при этом авторы пришли к выводу, что ежегодная частота инсульта была ниже, чем в WASID. частота лечения аспирином у аналогичных пациентов в исследовании (7,3% против 18%, p<0,05) [14]. Хотя стент Wingspan, специализированный внутричерепной стент, широко используется в клинической практике, частота рестеноза у него значительно выше, чем у стента с шариковым расширением [15]. В настоящее время внутричерепное стентирование является преимущественно селективным для пациентов с тяжелым стенозом внутричерепных артерий. Мета-анализы показали, что частота рестеноза выше при использовании стентов Wingspan, чем при использовании расширяемых шариком стентов, но нет существенной разницы в количестве повторных инсультов между этими двумя вариантами [16], что может быть результатом времени для создания компенсаторного коллатерального кровообращения для хронического стеноза после стентирования.
В то время как стентирование при стенозе внутричерепных артерий выглядит весьма радужно, недавно опубликованное многоцентровое исследование SAMMPRIS с большей выборкой дало совсем другие результаты. В этом исследовании приняли участие 50 центров и 451 пациент, перенесший ТИА или мини-инсульт в течение последних 30 дней и имеющий стеноз от 70% до 99% диаметра основных внутричерепных артерий. 224 и 227 пациентов были рандомизированы к стент-системе Wingspan против агрессивного фармакологического лечения соответственно. Исследование было прекращено досрочно, поскольку инсульт и смертность в течение 30 дней составили 14,7% в группе стентов (10,2% ишемический инсульт, 4,5% церебральное кровоизлияние) по сравнению с 5,8% в контрольной группе, при вдвое большем ожидаемом количестве неблагоприятных событий [3]. Публикация этого результата поставила под сомнение эффективность и безопасность стентирования при стенозе внутричерепных артерий. Однако были отмечены и недостатки в дизайне этого исследования, такие как тот факт, что в исследование были включены пациенты со средним временем до начала инсульта всего 7 дней, что короче, чем в WASID (среднее время 30 дней), худшая стабильность внутричерепных сосудов в ранние сроки после ишемического события, большая склонность к рецидивам и внутричерепным кровотечениям после стентирования; включение пациентов не различало подтипы инсульта, в исследование были включены 28 пациентов с синдромом пенетрирующей артерии, что повлияло на результаты; включение пациентов, прошедших лечение, в исследование было включено 28 пациентов с синдромом пенетрирующей артерии. сосудов диаметром от 2 до 4,5 мм, с большей вероятностью рестеноза и окклюзии в сосудах диаметром менее 2,5 мм; технические факторы хирургических манипуляций не могли быть проигнорированы в исследовании, 75% событий произошли в течение 24 часов после процедуры, включая четыре случая субарахноидального кровоизлияния из-за проникновения направляющей проволоки в сосуд и пять случаев церебрального кровоизлияния [17].
Преимущества стент-системы Wingspana по сравнению с баллонными стентами включают лучшую гибкость, более легкий доступ к целевому сосуду, гидрофильное покрытие стента для уменьшения повреждения интимы и предварительную удовлетворительную дилатацию баллона для уменьшения разрыва сосуда.
Также сообщалось о случаях применения саморасширяющихся стентов Neuroform, предназначенных для лечения стеноза внутричерепных артерий [18]. Neuroform имеет хорошую легкость прохождения, сетка стента большая, но его поддержка низкая, и его эффективность требует дальнейшего подтверждения.
4. антитромбоцитарные препараты при стентировании внутричерепных артерий
До и после стентирования внутричерепных артерий необходимо принимать антитромбоцитарные препараты, как долго и в какой дозе, не существует крупномасштабных клинических исследований, которые бы это проиллюстрировали, но есть общее понимание некоторых основных моментов, включая: ① антитромбоцитарная терапия должна быть усилена в периоперационный период стентирования церебральных артерий, ② подготовка к усиленной антитромбоцитарной терапии, как правило, должна проводиться в течение 3-5 дней до операции и должна быть продолжена после операции в течение более 1-3 месяцев, и (iii) аспирин в комбинации с клобигрелом в настоящее время является широко используемым препаратом [19].
5. современные основные взгляды на стентирование стенозов внутричерепных артерий
Основываясь на результатах предыдущих исследований, в 2009 году Американская ассоциация сердца (AHA) рекомендовала рассматривать возможность проведения баллонной дилатационной ангиопластики и/или стентирования у пациентов с симптоматическим стенозом внутричерепных артерий со стенозом >70% даже при оптимальном консервативном медицинском лечении [20]. В наших рекомендациях по интервенционному лечению стеноза внутричерепных артерий, опубликованных в конце 2011 года, говорится, что баллонная ангиопластика и/или стентирование могут быть рассмотрены у пациентов с симптоматическим стенозом внутричерепных артерий, у которых фармакологическое лечение не дало результатов [21].
Многие вопросы, касающиеся стентирования при симптоматических стенозах внутричерепных артерий, еще не решены, в том числе: (i) стентирование направлено на профилактику инсульта, и ни одно исследование пока не соответствует требованиям к размеру статистической выборки для исследований по профилактике ишемического инсульта, не говоря уже о двойном слепом контроле; (ii) из-за анатомических особенностей церебрального сосудистого русла стентирование пока не может быть выполнено у пациентов со всеми типами сосудистых путей, а операторы еще даже не Неясно, какие стенозы являются злокачественными и требуют стентирования, а стентирование может быть бессмысленным после того, как фармакологическое лечение не дало результатов из-за инвалидизации при инсульте. широко распространенная адаптация требует дальнейшего совершенствования, тем более что частота высоких рестенозов заслуживает внимания.
Стеноз внутричерепных артерий сопряжен с высоким риском, и эндоваскулярное стентирование по-прежнему является важным методом лечения в современной ситуации, когда лекарственная терапия неэффективна. С появлением более научных методов оценки и усовершенствованием материалов и технологий эндоваскулярное стентирование показывает хорошие перспективы как новый метод лечения, появившийся в последнее десятилетие или около того.
Ссылки (опущены)