Система стентов Gateway Balloon-Wingspan показала хорошую клиническую эффективность при лечении симптоматических стенозов внутричерепных артерий в Северной Америке и Европе, и это подтвердилось при клиническом использовании в Китае после ее внедрения в 2007 году. Однако недавнее долгосрочное наблюдение за стентами показало высокий риск рестеноза внутри стента после имплантации, причем половина этих стенозов была более серьезной, чем первоначальный стеноз, что ставит под сомнение их клиническое применение. Хотя рестеноз стента можно лечить с помощью направленной реваскуляризации стеноза, этот метод относительно сложен в исполнении, а результаты недолговечны. Поэтому данный стент следует использовать с осторожностью при лечении симптоматических стенозов внутричерепных артерий. 1. Введение Распространенность симптоматического стеноза внутричерепных артерий высока в Китае и является важной причиной инсульта у людей молодого и среднего возраста [1]. Несмотря на эффективность антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии варфарином-аспирином, суммарная частота ипсилатерального инсульта в течение 2 лет при тяжелом стенозе все еще достигает 25%, и существует риск внутричерепного кровоизлияния при длительном применении этих препаратов. Некогда многообещающее экстракраниально-интракраниальное шунтирование также давно дискредитировано большим многоцентровым клиническим исследованием. В последние годы достижения в области эндоваскулярных методик и доступность новых материалов для стентов сделали эндоваскулярное стентирование прорывом в лечении симптоматических стенозов внутричерепных артерий, однако рестеноз внутристентовых артерий стал новой проблемой, требующей решения [2]. Стент Gateway Balloon-Wingspan Stent System, разработанный компанией Boston, США, и одобренный FDA в августе 2005 года, является первым саморасширяющимся стентом из никель-титанового сплава, разработанным специально для лечения стеноза внутричерепных артерий. В 2005 году Henkes et al[3] впервые сообщили о 15 случаях симптоматического стеноза внутричерепных артерий, пролеченных с помощью системы стентов Wingspan, при этом средний уровень стеноза снизился с 72% до 38%, и только в одном случае возникло осложнение из-за баллонной дилатации сегмента M1 пенетрирующей артерии. осложнения, связанные с окклюзией сегмента M1. Последующее многоцентровое исследование Bose et al[4] 45 неудачных по медицинским показаниям внутричерепных атеросклеротических стенозов показало, что средняя степень стеноза после установки стента Wingspan снизилась с 74,9%±9,8% до 31,9%±13,6%, и только у 2% пациентов произошло ишемическое событие в течение 30 дней после процедуры (1/45 пациентов). также обнаружили, что стент был эффективен в улучшении степени стеноза внутричерепных артерий (74,6% ± 13,9% до операции против 27,2% ± 16,7% после операции), при этом частота неврологических осложнений, связанных с операцией, составила 6,1% (5/82). Кроме того, клинические отчеты о применении стент-системы Wingspan для лечения симптоматических стенозов внутричерепных артерий у китайских пациентов с момента ее внедрения в 2007 году подтвердили ее хорошую безопасность и эффективность [6-10]. Исследования показали, что сочетание полукомплаентного предварительно расширяемого баллона Gateway и саморасширяющегося медленно расправляющегося стента Wingspan может эффективно снизить риск захвата артерии, эластичной ретракции артериальной стенки, проникающего инсульта и внутричерепного кровоизлияния, причем выбор соответствующего типа баллона и стента имеет решающее значение для успеха операции. Некоторые авторы рекомендуют, чтобы диаметр предварительно дилатированного баллона Gateway не превышал 80% диаметра нормального референтного сосуда на любом конце стенотического сегмента [6], а длина должна охватывать диапазон 3 мм на каждом конце поражения [9], но диаметр баллона после заполнения не должен превышать диаметр пораженного сосуда, чтобы снизить риск разрыва и кровотечения из склеротического сосуда во время дилатации баллона [7]. Стент Wingspan следует выбирать немного больше, чем нормальный сосуд 0,5 мм в диаметре, чтобы предотвратить эластичную ретракцию сосуда за счет его постоянного вертикального натяжения наружу, тем самым закрепляя первоначальный эффект ангиопластики [7]; однако некоторые авторы рекомендуют использовать стенты на 0,8-1,0 мм больше нормального диаметра сосуда, как для предотвращения эластичной ретракции стенки сосуда, так и для обеспечения достаточного времени для эффективного коллатерального кровообращения за счет «пространства во времени» [8]. Это может обеспечить достаточное время для эффективного коллатерального кровообращения, чтобы лучше предотвратить ишемические события [8]. Хотя эти методы позволяют значительно уменьшить периоперационные осложнения, долгосрочное наблюдение показывает, что послеоперационный рестеноз внутри стента (ISR) все еще вызывает беспокойство. 4. Определение и стадирование ИБС Хорошо известно, что ИБС после чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования является давней проблемой. Albuquerque et al [11] определили ее как стеноз более 50% в пределах 5 мм от стента и его концов или абсолютное сужение просвета более чем на 20%, и предложили четыре модифицированные категории стадирования ИБС после стентирования внутричерепных артерий: тип I ( Тип I (ограниченный тип) поражение менее половины длины стента, включая только один конец стента как тип IA, тело стента как тип IB, и мультифокальное поражение как тип IC; тип II (диффузный тип внутри стента) поражение более половины длины стента, но ограниченное внутри стента; тип III (гиперпластический тип) поражение более длины стента; тип IV полная окклюзия стента. 5. Частота возникновения ИСР О частоте возникновения ИСР после стентирования по Wingspan сообщалось противоречиво. Первоначально Bose et al [4] обнаружили ИСР только в 7,5% из 45 случаев лечения стентами Wingspan при 6-месячном наблюдении, в то время как Levy et al [12] обнаружили ИСР в 29,7% из 78 случаев с 84 повреждениями при среднем наблюдении 5,9 месяцев, что примерно в четыре раза выше, чем у Bose et al [4]. Совсем недавно в многоцентровом исследовании NIH стент Wingspan для симптоматического стеноза внутричерепной артерии (70%-99%) в 25% случаев сопровождался ИБС, что привело к 14% ишемических или геморрагических инсультов и даже смерти [13]. Крупное многоцентровое проспективное исследование показало, что частота возникновения ИБС при среднем сроке наблюдения 8,5 месяцев составила 32,3%; из них 61,0% были ограниченными (тип I), 26,8% — диффузными и пролиферативными (типы II и III), а 12,2% — полностью окклюзированными (тип IV) [11]. В Китае в 30-дневном периоперационном периоде после стентирования, проведенном Gao Feng [6] и Deng Jianping [10], частота ишемических осложнений составила 10% и 14,8%. Это показывает, что ИСР после установки стента Wingspan не следует игнорировать. 6. Механизмы и факторы влияния ИБС Современные соображения относительно механизмов и факторов влияния ИБС включают: (1) Анатомическое место ИБС чаще возникает в передней системе кровообращения, особенно в верхнем отделе внутреннего сонного русла и средней мозговой артерии, что примерно в три раза чаще происходит в задней системе кровообращения. Было высказано предположение, что возникновение ISR связано с относительно слабой поддержкой стента Wingspan, поэтому рекомендуется использовать стент немного больше диаметра дистальной нормальной артерии, чтобы обеспечить адекватное расширение стеноза артерии и минимизировать послеоперационный стеноз за счет «пространства во времени» [8]. Было предложено, что длина стента должна покрывать 3 мм на каждом конце поражения, чтобы избежать остаточного поражения [9]; также было высказано предположение, что ISR обусловлен эндоваскулярной пролиферацией, индуцированной установкой стента [14]. (3) Курение Levy et al. обнаружили положительную связь между курением и возникновением рестеноза [12]. (4) Age Turk et al [15] наблюдали за 144 пациентами со 155 поражениями и показали, что более молодые пациенты были склонны к ИБС, особенно с поражениями в верхнем сегменте внутреннего сонного русла, с частотой ИБС 88,9%, из которых 60% были клинически симптоматичными из-за рестеноза. Современным подходом к эндоваскулярному лечению ИБС является реваскуляризация целевого поражения (РЦП), которая включает в себя только баллонную дилатационную ангиопластику или баллонную дилатацию в сочетании с реимплантацией стента. Fiorella et al [16] сообщили, что у 29 из 36 пациентов с ИБС была выполнена ТРЛ, в том числе у 26 — только баллонная дилатация и у 3 — баллонная дилатация в сочетании с реимплантацией стента. Результаты показали, что ТЛР была более безопасной для ИСР, а частота кровотечений в результате послеоперационной реперфузии