Цереброваскулярные заболевания являются распространенным заболеванием, серьезно влияющим на здоровье людей, из которых 75-90% составляют ишемические цереброваскулярные заболевания, поэтому профилактика и лечение цереброваскулярных заболеваний, особенно ишемических цереброваскулярных заболеваний, являются первоочередными задачами нашей медицины. Эпидемиологическое исследование показало, что 75% пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и 60% пациентов с церебральным инфарктом имеют различные степени атеросклеротических бляшек и стеноза внутричерепных и экстракраниальных сосудов головного мозга, а в Китае ежегодно происходит около 400-500 тыс. новых инсультов, что в 10 раз больше, чем в США, причем количество новых инсультов связано со стенозом внутричерепных артерий. Стеноз внутричерепного и экстракраниального сегментов внутренней сонной артерии является одной из основных причин инфаркта мозга, и, как показали исследования, частота церебральной ишемии у пациентов со стенозом внутричерепного сегмента внутренней сонной артерии составляет 27,3%, частота инсульта — 15,2%, а преходящей церебральной ишемии — 12,1%. Большинство пациентов с атеросклеротическим стенозом протекают бессимптомно, а частота инсульта в течение первого года у пациентов со стенозом более 75% составляет 2-5%. При изъязвлении бляшки частота инсульта достигает 7,5% в год. У пациентов с симптоматическим стенозом частота инсульта значительно выше. Североамериканское исследование Symptomatic Carotid Endarterectomy Collaborative Study показало, что у 70-99% пациентов с симптоматическим стенозом частота развития инсульта в течение 2 лет составила 26%. Основной причиной стеноза артерий является атеросклероз. В редких случаях наблюдаются закупорка артерий, артериит, миофибриллярная дисплазия, лучевое поражение и т.д. Наиболее часто стеноз встречается в начале артерии. Степень стеноза внутренней сонной артерии является одним из маркеров риска развития инсульта и влияет на прогноз. Чем значительнее степень стеноза внутренней сонной артерии, тем выше риск развития инсульта и смертность от него. Нейрохирургическое отделение больницы Ухань Тунцзи Провинция Юй Цзя Процесс образования атеросклеротической бляшки: 1. Различные факторы риска, такие как гиперлипидемия, гипертония и гипергликемия, приводят к повреждению эндотелия, а воспалительные клетки и избыток холестерина ЛПНП накапливаются в поврежденном эндотелии сосудов. 2. 2. Моноциты и холестерин ЛПНП проникают в эндотелий. 3. Моноциты превращаются в макрофаги, которые захватывают перекисно модифицированный холестерин ЛПНП и в конечном итоге превращаются в пенистые клетки. 4, Пенистые клетки составляют основу липидного рисунка стенки артерии, и бляшка постепенно увеличивается в размерах по мере увеличения количества липидов, макрофагов и гладкомышечных клеток. 5, Атеросклеротические бляшки содержат липидное ядро, поверхность которого покрыта фиброзной пробкой. Бляшки с тонкой фиброзной пробкой склонны к разрыву, приводящему к сердечно-сосудистым событиям. Естественная история бессимптомного внутричерепного и экстракраниального атеросклеротического стеноза Атеросклероз — это хроническое кумулятивное системное прогрессирующее заболевание. В стенке сосуда наблюдаются различные патологические изменения, такие как липидный рисунок, фиброзные бляшки, атероматозные язвы, смешанные бляшки, а также локальный тромбоз, кальцификация, внутрибляшечные кровоизлияния. При наличии этих патологических изменений в церебральных перфузирующих артериях они могут привести к ипсилатеральной гипоперфузии ткани мозга, что может вызвать преходящую ишемию мозга или инфаркт мозга, спровоцированный смещением мелких эмболов, образовавшихся в уязвимых бляшках. Асимптоматический стеноз сонной артерии возникает в том случае, если вышеперечисленные патологические изменения присутствуют, но клинические симптомы еще не проявились. Бессимптомный стеноз внутричерепных и экстракраниальных артерий может вызывать гемодинамические изменения только при достижении определенного уровня стеноза. При умеренном стенозе мозговой кровоток может оставаться практически постоянным за счет механизмов сосудистой ауторегуляции, таких как дистальная вазодилатация и снижение сосудистого сопротивления, но при дальнейшем усугублении стеноза и снижении периферического перфузионного давления в результате окончательной потери компенсации возникает инфаркт мозга. Эпидемиологические данные показывают, что в Китае около 5% пожилых людей старше 65 лет имеют бессимптомный стеноз сонных артерий, а старше 75 лет — до 10%. Частота бессимптомного стеноза сонных артерий >50% составляет 2-8%, а частота бессимптомного стеноза сонных артерий >80% — 1-2%. Риск ипсилатерального инсульта при бессимптомном стенозе сонной артерии составляет примерно 1-3%. В долгосрочном исследовании 10- и 15-летний риск ипсилатерального инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии 0%-49% составил 8,7%. Однако риск ипсилатерального инсульта у пациентов с бессимптомным каротидным стенозом 50-99% составил 16,6%. У пациентов с бессимптомным каротидным стенозом >50% значительно повышен риск развития инфаркта миокарда и сосудистой смерти без инсульта, и есть данные, что 2%-40% инсультов у пациентов с бессимптомным каротидным стенозом вызваны не самим стенозом, а сердечной эмболией и лакунарным инфарктом. Симптоматический внутричерепной атеросклеротический стеноз Частота инсультов значительно выше у пациентов с внутричерепным атеросклерозом. По данным одного из исследований, ежегодная частота инсульта у пациентов со стенозом средней мозговой артерии составляет 7,8%. Механизмы, по которым внутричерепной атеросклеротический стеноз вызывает ишемический инсульт, могут включать: 1) гипоперфузию вследствие стеноза; 2) тромбоз в месте стеноза вследствие разрыва бляшки; 3) дистальный тромбоз вследствие смещения эмболов в месте бляшки; 4) окклюзию мелких артерий в месте бляшки. Наиболее частыми местами внутричерепного и внечерепного атеросклеротического стеноза являются бифуркация сонной артерии, позвоночная артерия от подключичной артерии, сонная артерия и начало внутренней сонной артерии, сифон внутренней сонной артерии и передняя мозговая артерия, места прямого разветвления базилярной артерии. Вспомогательные исследования при стенозе внутричерепных и экстракраниальных артерий: 1, ТКД 2, КТА 3, МРА 4, ДСА 5, УЗИ сонных артерий 6, КТП/ОФЭКТ Лечение стеноза внутричерепных и экстракраниальных артерий Вмешательство в лечение стеноза внутричерепных и экстракраниальных артерий заключается прежде всего в контроле факторов риска, ведении и лечении гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, неправильных привычек образа жизни. Обычно используются такие препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, снижающие уровень липидов, и антитромботические средства. Среди них широко используется аспирин, однако его эффективность не очень удовлетворительна. Стеноз внутричерепных и внечерепных артерий является одним из важнейших факторов риска ишемического инсульта, и в китайских рекомендациях по первичной профилактике инсульта 2010 г. для стеноза внутричерепных и внечерепных артерий даны следующие рекомендации: пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии не рекомендуется хирургическое или эндоваскулярное вмешательство, а препаратами первого выбора для лечения являются антитромбоцитарные средства, такие как аспирин и статины. Для пациентов с выраженным каротидным стенозом (>70%) при наличии возможности может быть рассмотрена возможность проведения каротидной эндартерэктомии или эндоваскулярного вмешательства. Факторы риска развития атеросклероза и стеноза, их профилактика и лечение: Гипертония, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, курение, семейная история инсульта, история сердечно-сосудистых заболеваний и т.д. являются общими факторами риска развития стеноза внутричерепных и внечерепных артерий, а сосуществование нескольких факторов риска может значительно повысить риск развития стеноза артерий. Гипертония: Гипертония является независимым фактором риска развития атеросклероза и инсульта. После контроля других факторов риска повышение систолического артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает относительный риск развития инсульта на 49%, а повышение диастолического артериального давления на каждые 5 мм рт. ст. увеличивает относительный риск развития инсульта на 46%. Здоровый образ жизни имеет большое значение в профилактике гипертонической болезни и является необходимым компонентом борьбы с ней, особенно для людей с высоким нормальным уровнем артериального давления. Терапия, направленная на изменение образа жизни, должна быть предпочтительной для пациентов с ранней или мягкой гипертонией, а те, у кого она остается неэффективной через 3 месяца, должны лечиться антигипертензивными препаратами в домашних условиях. После начала лечения антигипертензивными препаратами большинству пациентов необходимо своевременно контролировать состояние здоровья и вовремя корректировать прием препаратов или их дозировку до достижения целевого уровня артериального давления. Целевые показатели снижения АД: у пациентов с нормальной гипертензией АД должно быть снижено до уровня <140/90 мм рт.ст.; у пациентов с сахарным диабетом или нефропатией АД желательно снизить до уровня <130/80 мм рт.ст. У пожилых людей (≥65 лет) систолическое АД может быть снижено до уровня <150 мм рт.ст. в каждом конкретном случае или еще ниже, если они могут его переносить. При нормальном высоком артериальном давлении (120-139/80-89 мм рт.ст.) следует назначать антигипертензивные препараты, если оно сопровождается застойной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью. Курение Курение является фактором риска развития атеросклероза и ишемического инсульта. Длительное пассивное курение повышает риск развития ишемического инсульта, равно как и активное курение. Наиболее эффективными профилактическими мерами являются отказ от курения и пассивного курения, а отказ от курения также может снизить риск развития инсульта. Диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ишемического инсульта. Лицам с факторами риска цереброваскулярных заболеваний необходимо регулярно проводить анализ крови на глюкозу, при необходимости измерять гликированный гемоглобин и гликированный альбумин плазмы или проводить тест на толерантность к глюкозе; больным диабетом следует улучшить образ жизни, в первую очередь контролировать питание и усилить физические нагрузки; тем, кто не удовлетворен контролем уровня глюкозы в крови через 2-3 месяца, следует подобрать пероральные гипогликемические препараты или использовать инсулинотерапию. 4.Дислипидемия Существует очевидная взаимосвязь между дислипидемией и возникновением атеросклероза и ишемического инсульта. Мужчинам старше 40 лет и женщинам в постменопаузе необходимо ежегодно проходить контроль уровня липидов крови, а лицам с высоким риском развития атеросклероза и других атеросклеротических заболеваний рекомендуется по возможности регулярно (через 6 месяцев) проводить анализ липидов крови. У пациентов с дислипидемией целевые значения липидов определяются в зависимости от стратификации риска. В первую очередь следует изменить образ жизни, уменьшив потребление насыщенных жирных кислот (жиры животных - коров, коз, свиней и т.д., а также некоторых растений - кокосовое масло, масло какао, пальмовое масло, оливковое масло и т.д.) и холестерина (яйца птицы, печень животных и т.д.), выбрав продукты, усиливающие эффект снижения холестерина ЛПНП (кукуруза, соя, соевые бобы и т.д.), бросив курить, похудев, и увеличив регулярную физическую активность. Регулярная физическая активность и регулярный анализ липидов крови. Если изменение образа жизни неэффективно, следует прибегнуть к медикаментозному лечению. Диета и питание Ежедневный рацион должен быть разнообразным: следует придерживаться сбалансированных рецептов, включающих фрукты, овощи, молочные продукты с низким содержанием жира, а также с низким содержанием общего жира и насыщенных жиров. Рекомендуется снизить потребление натрия и увеличить потребление калия: рекомендуемое потребление соли - ≤6 г/сут, калия - ≥4,7 г/сут. Суточное потребление общего жира должно составлять <30% от общей калорийности, насыщенного жира - <10%; ежедневное потребление свежих овощей 400-500 г, фруктов 100 г, мяса 50-100 г, рыбы и креветок 50 г, яиц 3-4 в неделю, молочных продуктов 250 г в день, пищевых масел 20-25 г в день, меньше сахара и сладостей. 6, гипергомоцистеинемия Гипергомоцистеинемия и атеросклероз - связь существует. Потребление овощей, фруктов, бобовых, мяса, рыбы, обработанных и обогащенных зерновых культур позволяет населению в целом обеспечить рекомендуемое суточное потребление фолиевой кислоты (400 г/сут), витамина В6 (1,7 мг/сут) и витамина В12 (2,4 г/сут), что может способствовать снижению риска развития атеросклероза. Для пациентов со стенозом внутричерепных и внечерепных артерий необходимо своевременно обращаться в больницу, принимать лекарства и проходить лечение в соответствии с предписаниями врача, чтобы предотвратить возникновение и развитие таких серьезных заболеваний, как ишемический инсульт. Чэнь Чжиган, главный врач отделения церебральных болезней нашей больницы, занимается клинической работой по церебральным заболеваниям традиционной китайской медицины уже около 30 лет и имеет свои уникальные преимущества и особенности в лечении цереброваскулярных заболеваний методами традиционной китайской медицины. Он особенно эффективен в улучшении симптомов у пациентов и мозгового кровотока церебральной перфузии.