Портальная гипертензия (ПГТ) — это состояние, при котором портальный венозный кровоток блокируется передне-, внутрипеченочно или ретропеченочно, а портальное венозное давление превышает 10 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0. 133 кПа). На долю цирроза приходится более 80% причин ПГТ. Воротная вена является местом слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены. Две трети крови в печень поступает из воротной вены и одна треть из печеночной артерии. 72% кислородного питания печени обеспечивается воротной веной. Нормальное портальное венозное давление составляет 7 мм рт. ст., печеночное венозное давление — 6 мм рт. ст. и давление в нижней полой вене — 4 мм рт. ст. При портальной гипертензии при циррозе печени градиент между печеночным и портальным венозным давлением увеличивается, а поскольку в воротной вене нет венозного клапана, когда давление за печеночными синусоидами выше, чем при портальной гипертензии, кровоток меняется с печеночного на непеченочный.
I. Причины портальной гипертензии (a) Повышенное сопротивление печеночному кровотоку Повышенное сопротивление может располагаться в препеченочных (обструкция воротной или селезеночной вены), внутрипеченочных (передний, задний или печеночный синусоид) и постпеченочных (обструкция печеночной вены и нижней полой вены) сосудах. При шистосомозе, например, преимущественно переднее печеночное синусоидальное давление, но на более поздних стадиях при недостаточном питании может быть повышено как печеночное синусоидальное, так и заднее печеночное синусоидальное давление. Печеночное сосудистое русло может быть значительно уменьшено в результате сдавливания фиброплазией и регенеративными узелками. Причины портальной гипертензии, обусловленной повышенным сопротивлением печеночному кровотоку, следующие.
1, печеночный фиброз Disee интерстициальное отложение коллагена, сужение печеночных синусоидов, уменьшение печеночного сосудистого русла, коллаген под эндотелием печеночных синусоидов, формирование базальной мембраны, так что отверстие эндотелия исчезает, что не только влияет на обмен материала между печеночными синусоидами и гепатоцитами, но и увеличивает сопротивление кровотоку в печеночных синусоидах, то есть то, что Поппер называет печеночной синусоидальной капилляризацией.
2.Сжатие печеночных синусоидов Набухание, растяжение и дегенерация гепатоцеллюлярной ткани увеличивают размер гепатоцитов и пролиферацию печеночных узелков, все это может привести к сжатию печеночных синусоидов.
3. Обширные сосудистые аберрации в регенеративных узелках при циррозе печени. Кровоснабжение регенеративных узелков в основном происходит из воротной вены. Внутри фиброзной перегородки и регенеративных узелков различные сосуды, такие как печеночная артерия, воротная вена и печеночная вена, могут развивать различные анастомозы, в основном шунты печеночная артерия-портальная вена и воротная вена-печеночная вена. Анастомотические ветви увеличивают внутрипеченочное сосудистое сопротивление и, что важно, уменьшают приток крови к перфузируемым гепатоцитам, усугубляют гепатоцеллюлярное повреждение и повышают портальное сосудистое сопротивление.
4. тромбоз В результате воспаления эндотелиальный фактор (ET-1) способствует синтезу и высвобождению печеночными макрофагами факторов, активирующих тромбоциты, а болезнь вызывает агглютинацию тромбоцитов, формируя микротромбы и усугубляя нарушения печеночной микроциркуляции. Это приводит к тромботической обструкции воротной вены и печеночных венозных ветвей и вызывает обструкцию внутрипеченочных путей оттока, что играет важную роль в повышении портального сопротивления.
5, внутрипеченочная вазоконстрикция Сужающие вещества в циркулирующей крови, такие как норадреналин, ангиотензин, вазопрессин и эндотелин (ЭТ), могут вызвать внутрипеченочную вазоконстрикцию. ЭТ, обладающий сильной вазоконстриктивной активностью, значительно повышен в печеночных венах, и существует значительная положительная корреляция между градиентами печеночного венозного давления. Кроме того, внутрипеченочные уровни ЭТ-1 могут вызывать образование миофибробластов, печеночных синусоидов, портальных и центральных вен, увеличивая внутрипеченочное сосудистое сопротивление и усугубляя нарушения внутрипеченочного кровообращения.
6. Действие цитокинов и активация звездчатых клеток При повреждении печени активированные мононуклеарные макрофаги синтезируют и выделяют большое количество TGFβ1, который активирует звездчатые клетки, которые становятся миофибробластами, экспрессирующими αактин (α-SMA) и аутокринно выделяющими большое количество TGFβ1, вызывая их активацию и многократное увеличение. Активированные звездчатые клетки также являются основным местом синтеза ЭТ-1, заставляя себя пролиферировать и сокращаться, сдавливая печеночные синусоиды, портальные и центральные вены, увеличивая внутрипеченочное сосудистое сопротивление и усугубляя нарушения внутрипеченочного кровообращения.
(ii) Гипердинамическая циркуляция является результатом повышенного сопротивления кровотоку при портальной гипертензии и является постоянным фактором портальной гипертензии. В результате системной гипердинамической циркуляции и активного висцерального застоя увеличивается портальный венозный кровоток, и этот процесс опосредуется различными вазодилататорами, такими как NO, PGI2, глюкагон, INF-α и эндотоксинами. Было показано, что повышенное производство NO связано с портальной гипертензией и что PGI2 играет определенную роль в вазодилатации при портальной гипертензии.
II. О синдроме Бадда-Киари (СБК) Синдром обструкции печеночных вен (ПВВ) / нижней полой вены (НПВ), клинические проявления наиболее характерны для гепатомегалии, болей в правой верхней части живота и прогрессирующего неустранимого асцита.
Распространенность БЦС низка в Европе и США и относительно высока в Азии и Африке; она составляет 4,9% всех пациентов с портальной гипертензией в Японии, 7%-9% в Индии и 17,3% пациентов с хроническими заболеваниями печени с БЦС в Непале.
Этиология ОВКС обусловлена обструкцией печеночного венозного ствола/короткой нижней печеночной вены различной природы, в основном тромботической обструкцией, мембранозной обструкцией и сегментарным стенозом или окклюзией (внутрисосудистое выпячивание просвета, сдавление инородным телом и т.д.). В Европе и США наиболее частой причиной является тромбоз, который классифицируется как простой тромбоз, воспалительный тромбоз или аневризматический тромбоз, в то время как в Азии и Африке распространена мембранозная обструкция нижней полой вены.
(i) Фульминантная: полная обструкция главной печеночной вены одновременно, со смертью от фульминантной печеночной недостаточности обычно в течение нескольких часов или дней после начала заболевания.
(ii) Острый тип: продолжительность заболевания обычно составляет менее 1 месяца и характеризуется внезапным появлением сильной боли в эпигастральной области, тошноты, рвоты, вздутия живота, гепатомегалии и быстро нарастающего асцита. Желтуха обычно слабовыраженная, с легкой спленомегалией, часто с лихорадкой, и может прогрессировать до острой печеночной недостаточности, часто со смертью в течение 8 недель.
(iii) Подострый тип: продолжительность заболевания в основном составляет около 6 месяцев, при этом наблюдаются гепатомегалия, печеночные боли, неустранимый массивный асцит, отеки нижних конечностей и извилистая дилатация многочисленных глубоких и поверхностных вен. Синдром обструкции нижней полой вены, такой как поверхностное венозное бешенство в нижней части груди и пояснице, является важным признаком заболевания. Более чем у 1/3 пациентов наблюдаются спленомегалия и желтуха. Если поражены почечные вены, это может вызвать гематурию, протеинурию или в тяжелых случаях олигурию, анурию и азотемию.
(iv) Хронический тип: от 60% до 70%. Длительность заболевания составляет более 1 года, в основном наблюдается у пациентов с мембранозной обструкцией. Заболевание прогрессирует медленно и проявляется в виде портальной гипертензии и синдрома гипертензии нижней полой вены. Возможно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, а на поздних стадиях появляются такие признаки печеночной недостаточности, как печеночная энцефалопатия и гепаторенальный синдром, которые часто ошибочно диагностируются как цирроз.
Двойная канюляция печеночных вен, верхней и нижней полой вены (IVCG+SVCG) является золотым стандартом диагностики БЦС и неотъемлемой частью обследования перед хирургическим лечением.
Небольшое внутрипеченочное веноокклюзивное заболевание (ВОД), известное сегодня как синдром обструкции синусоидов (СОС), может также вызывать синдром обструкции печеночных вен и нижней полой вены, и СОС является отдельным клиническим состоянием, особенно связанным с приемом внутрь растений с пирролобифановыми алкалоидами (например, диких лилий, многоножек и окопника) и лечением химиотерапией, радиотерапией и иммуносупрессивными препаратами. Патологические изменения при СОАС заключаются в основном в повреждении эндотелия печеночных синусоидов, что приводит к обструкции путей оттока печеночных синусоидов, что в свою очередь приводит к воспалению эндотелия, фиброплазии и утолщению внутрипеченочных долевых центральных вен и долевой нижней полой вены, что приводит к прогрессирующему, центростремительному, нетромботическому сужению и окклюзии мелких вен.
В-третьих, что касается заболевания воротной вены, то поражения воротной вены не являются редкостью. К ним относятся тромбоз воротной вены, стеноз воротной вены, гемангиома воротной вены и внутрипеченочные венозные артериовенозные фистулы, которые могут вызвать частичную или полную обструкцию воротной вены или увеличение портального кровотока и являются важной причиной нецирротической портальной гипертензии.
(i) Тромбоз портальной вены (ТПВ) является наиболее распространенной причиной и наиболее важным механизмом обструкции портальной вены.
ПВТ в сочетании с воротной веной встречается нечасто, с внезапным увеличением частоты после спленэктомии и/или шунтирования. ПВТ возникает у 7% пациентов с гематологическими заболеваниями после спленэктомии и может возникнуть после спленэктомии и/или портосистемного шунтирования при быстром увеличении количества тромбоцитов, особенно у тех, у кого нормальное количество тромбоцитов до операции, а также при циррозе в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), когда в воротной вене часто образуется раковый тромб.
Этиология.
1. Прямое повреждение воротной вены Пупочная инфекция, канюляция внутрипупочной вены, внутрибрюшное воспаление (аппендицит, инфекция желчевыводящих путей, панкреатит, неонатальный перитонит, воспалительные заболевания кишечника и т.д.)
2. прямые причинные факторы Сепсис, обезвоживание, многократные обменные трансфузии, гиперкоагуляционное состояние крови, беременность, длительное применение контрацептивов
(ii) Ангиома портальной вены Ангиома портальной вены (АПВ) также известна как ангиоматозная дилатация портальной вены.
Этиология: (1) портальная гипертензия; (2) врожденные дефекты стенки воротной вены; (3) острый панкреатит. Переполняющие ферменты переваривают и повреждают стенку сосуда, вызывая локальное выбухание воротной вены.
(iii) Стеноз портальной вены может быть врожденным или может быть вызван фиброзом брюшины с фиброзной тканью, закрывающей портальную вену; сдавливанием опухолями или увеличенными лимфатическими узлами и т.д.
(iv) Портально-артериальная фистула Портально-артериальная фистула может быть врожденной или может возникнуть после травмы, пункции печени или других инвазивных исследований; первичная гепатоцеллюлярная карцинома, инвазирующая или разрушающая артериальные и венозные стенки, или печеночная аневризма, прорывающаяся в воротную вену, могут сформировать сосудистую фистулу.
(v) Септический портальный венит — это гнойное воспаление основного ствола воротной вены и ее ветвей, часто в сочетании с бактериальным абсцессом печени. Сейчас это редкость.
(iv) Клинические проявления портальной гипертензии
(i) Портально-соматическая коллатеральная циркуляция и разрыв варикозных вен; наиболее важными являются варикозные вены в нижней части пищевода, дне, подслизистом слое около кардии, варикозные вены в брюшной стенке, вены вокруг пупка, варикозные вены при геморрое, эктопические варикозные вены.
(ii) спленомегалия и гиперспленизм с лейкопенией; (iii) асцит с пониженным содержанием белка в плазме; (iv) печеночная энцефалопатия; (v) портальная гипертензивная гастропатия и энтеропатия.
В. Лечение основных осложнений портальной гипертензии.
(i) Профилактика и лечение кровотечения Целью фармакологического лечения является снижение портального венозного давления и предотвращение кровотечения. Оно также используется при остром кровотечении из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода и подвздошной кишки и для предотвращения повторного кровотечения после лечения гемостаза. Эндоскопическое лечение используется для профилактики острых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и для тех, чье кровотечение невозможно остановить с помощью лекарств. Хирургия используется при определенных кровотечениях, которые не удается остановить с помощью лекарств и эндоскопии, а также может быть использована для предотвращения повторного кровотечения после улучшения функции печени.
1.Фармакологическое лечение Пропранолол (простагландин) может блокировать β рецепторы, вызвать висцеральную вазоконстрикцию, уменьшить кровоток в воротной вене и ее коллатеральных непарных венах, замедлить сердечный ритм и уменьшить объем сердечного кровотечения, снизить давление в воротной вене. При компенсированном циррозе печени класса А по Чайлд-Пью, не эффективен примерно в 30% случаев декомпенсированного цирроза печени класса С и должен применяться с осторожностью, так как иногда может повышать содержание аммиака в крови. 20 мг/доза, 3 раза/день. Дозу следует уменьшить примерно на 25% от частоты сердечных сокращений, если частота сердечных сокращений составляет 60 ударов/мин, дозу следует уменьшить вдвое.
Следует отметить, что раннее применение противовирусной терапии у пациентов с циррозом гепатита В с портальной гипертензией благоприятно сказывается на задержке прогрессирования портальной гипертензии.
2. лечение кровотечения из разорванных вен пищевода и подвздошной кишки октреотид (Sunnin), 0,1 мг в 25% GS 20 мл IV, 0,5 мг в 5% сахарной воде 1000 мл IV для поддержания в течение 24 часов.
Терлипрессин, 2 мг в капельнице в течение 6 часов, после гемостаза (24-36 часов) снизить до 1 мг в непрерывной капельнице, частота гемостаза 70%. Гормон задней доли гипофиза, 20µ растворенных в 200мл 5% раствора глюкозы при 0,2-0,4µ/мин в течение 12-24ч, если кровотечение контролируется, уменьшите дозу вдвое через 24ч, если кровотечение повторится, увеличьте дозу до 0,5-0,6µ/мин, используйте с осторожностью у людей старше 50 лет с ишемической болезнью сердца, но с нитроглицерином В сочетании с нитроглицерином может улучшать гемодинамику кровообращения.
Трехкамерная трубка, особенно при первом кровотечении, может остановить кровотечение до 80%, а повторное кровотечение — до 40%-50%. В случаях синусовой брадикардии с частотой сердечных сокращений 52 удара в минуту вместо этого следует использовать гормон задней доли гипофиза и нитроглицерин.
Омепразол (Локсакол) 40 мг следует давать дважды в день, как только произойдет разрыв варикозного расширения вен пищевода и желудка при поступлении. При первом кровотечении следует добавить от 1/3 до 1/2 объема кровотечения.
Тканевые клеи, склеротерапия, кольцевое лигирование кожи и металлические клипсы для варикозного расширения вен при прямой экстренной эндоскопии являются необязательными на основании вышеизложенного.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPSS) из-за высокой частоты печеночной энцефалопатии и печеночной миелопатии и сниженной перфузии печени чревато печеночной недостаточностью и не рекомендуется, если пациент не ожидает трансплантации печени.
3. Хирургическое лечение Хирургическая смертность при Чайлд-Пью класса С значительно выше, чем при классах А и В. Хирургическая смертность составляет более 60%, но может быть снижена до 10% при плановой операции, когда кровотечение контролируется и функция печени четко восстановлена. Неотложная операция обычно считается показанной при: (1) кровотечении, которое невозможно контролировать с помощью эндоскопической склеротерапии или лигирования; (2) кровотечении, возникающем при длительной склеротерапии; (3) кровотечении из варикозно расширенных вен дна или портальной гипертензии желудка, не поддающейся медикаментозному лечению; и (4) рецидивирующем кровотечении, особенно если оно повторяется. Хирургические процедуры можно разделить на три категории: шунтирование, иссечение и трансплантация печени. Для уменьшения хирургической травмы часто предпочитают проточную диссекцию, включая спленэктомию с периферическим сосудистым рассечением дна, спленэктомию, периферическое сосудистое рассечение кардии и рассечение нижней части пищевода, а также рассечение нижней части пищевода трубчатым анастомозом с удалением селезенки.
(ii) Основным методом лечения асцита при циррозе является ограничение натрия (2 г/день) и пероральные диуретики, большинство из которых не требуют ограничения потребления жидкости. Обычная хроническая гипонатриемия редко наносит серьезный вред, а быстрая коррекция гипонатриемии может быть более вредной. Употребление жидкости должно быть ограничено у тех, у кого уровень натрия в сыворотке крови <120 ммоль/л. Симптомы гипонатриемии обычно не проявляются до тех пор, пока содержание натрия в крови не станет <110 ммоль/л.
Рекомендуемая схема приема диуретиков - амбризолид (спиронолактон) и тахифилаксис (фуросемид), которые можно увеличить в соотношении 100 мг/40 мг, что способствует поддержанию нормального уровня калия в крови. Максимальные дозы составляют 400 мг/день и 160 мг/день. Тахифилаксия может быть приостановлена при наличии низкого содержания натрия в крови. У пациентов с циррозом пероральные тахифилаксии имеют хорошую биодоступность и обычно могут вводиться перорально. Ограничение соли и режим приема диуретиков, описанный выше, эффективны для большинства пациентов с асцитом.
Те, кто не реагирует на диету с ограничением соли и терапию высокими дозами диуретиков или чьи лекарства не предотвращают рецидив после лечения асцита с разгрузкой, становятся рефрактерными к асциту. Портальная гипертензия, гипопротеинемия и асцитическая инфекция являются наиболее важными причинами неустранимого асцита, и не следует игнорировать такие медицинские факторы, как прием диуретиков и пропуски в ограничении натрия и воды. Этапы лечения неустранимого асцита могут быть обобщены следующим образом.
1. лапаротомное выделение жидкости с альбуминомВ 1940-х годах лапаротомное выделение жидкости было единственным методом, который был заменен непрерывным развитием диуретиков из-за его серьезных осложнений. В 1985 году было продемонстрировано, что у пациентов с напряженным асцитом, устойчивым к диуретикам, с дополнительным альбумином безопасно выделять 4-6 л асцитической жидкости каждый раз, а изменения электролитов и сывороточного креатинина значительно снижались при введении 10 г/2 л дополнительного альбумина после выделения жидкости.
В 1994 году авторы обобщили результаты лечения 21 пациента этим методом. После лечения значительно снизились показатели азота мочевины и креатинина сыворотки крови, улучшилось состояние при гипонатриемии, а осложнений в группе лечения оказалось значительно меньше, особенно почечной функции и гипонатриемии. Некоторые ученые считают, что слишком большое введение альбумина может принести больше вреда, чем пользы, и предлагают не вводить альбумин при выделении менее 5 л жидкости, например, при большом количестве асцита можно вводить 5-10 г альбумина на 2 л асцита.
Белковый состав асцита в основном аналогичен составу плазмы. Концентрированная трансфузия не только увеличивает эффективный объем крови, улучшает функцию почек, подавляет секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, но и значительно сокращает применение экзогенного альбумина, предотвращает выработку антител к альбумину и экономит средства. Этот метод использует ограниченную проницаемость полупроницаемых мембран для удержания белковых компонентов с молекулярной массой более 6000.
Асцит обычно может быть сконцентрирован в 2-6 раз, а соли натрия выводятся в больших количествах. Преимущества: (1) пациент может получать 20-60 г собственного альбумина за один раз, (2) увеличение эффективного объема крови и уменьшение почечной компрессии, заметное улучшение почечного кровотока, увеличение выработки мочи и повышение чувствительности к мочегонным жидкостям, и (3) устранение задержки натрия и удаление других низкомолекулярных токсичных веществ без значительного влияния на электролиты плазмы.
Побочные эффекты и осложнения могут включать лихорадку, озноб, инфекцию и кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако их можно предотвратить с помощью тщательной профилактики, например, предоперационного внутрибрюшинного или кишечного применения антибиотиков и соответствующих препаратов, снижающих портальное давление. В десятках случаев мы также проводили концентрированную ретрансфузию жидкости для лечения целиакии, что также вполне безопасно и эффективно. Благодаря большому количеству собственного белкового питания, после операции у пациента не только были значительно устранены симптомы, но и значительно улучшилось качество жизни.
3, собственная асцитическая концентрированная внутрибрюшинная реинфузия к собственной асцитической внутривенной реинфузии не адаптируется к рефрактерным пациентам с асцитом, использование собственной асцитической концентрированной внутрибрюшинной реинфузии, также может достичь очень хороших результатов. Он может устранить 3000-5000 мл асцита каждый раз, при этом удаляются мелкие молекулы, включая ионы натрия. Для пациентов с повышенным креатинином и азотом мочевины также может быть использована сначала концентрированная внутрибрюшная трансфузия, а затем концентрированная внутривенная трансфузия, как для решения проблемы почечной недостаточности, так и для безопасного внутривенного переливания асцитической жидкости. У небольшого числа пациентов, испытывающих дискомфорт при внутривенной инфузии, переход на этот метод приводит к быстрому разрешению симптомов, значительной задержке роста асцита и заметному улучшению общего состояния. Предполагается, что это связано с устранением задержки натрия и увеличением почечного кровотока.
4. центробежная концентрация ракового асцита для реинфузии Раковый асцит развивается быстро, с тяжелыми симптомами, и асцит быстро восстанавливается после выпуска жидкости. Вследствие потери белка плазмы и снижения эффективного кровообращения пациент в дальнейшем теряет работоспособность. У нас были хорошие результаты при центрифугировании. 4-6 л асцита сливают и центрифугируют в течение 15 мин при 2500 об/мин в большом количестве центрифуг для осаждения клеточных компонентов асцита, включая раковые клетки, а надосадочную жидкость отделяют и концентрируют, после чего вводят внутривенно. В сочетании с внутрибрюшинной химиотерапией у многих пациентов асцит был полностью купирован.
5. Трансъюгулярное внутрипеченочное портальное стент-шунтирование Этот метод имеет низкую долгосрочную эффективность, с высокой частотой окклюзии стента и других осложнений в течение 3 месяцев после операции. В недавно проведенном рандомизированном исследовании сообщалось о более высоком уровне заболеваемости и смертности среди пациентов, подвергшихся этой процедуре, чем в группе медикаментозного лечения.
Трубка Денвера состоит из внутрибрюшного катетера с несколькими боковыми отверстиями, внутривенного катетера и эластичной камеры с двумя однонаправленными клапанами из брюшной полости в вену. Камеру можно нажать вручную. Когда гидростатическое давление в брюшной полости превышает 3 см водяного столба в центральной вене, клапаны открываются, и асцит поступает в верхнюю полую вену. Это увеличивает объем крови, сердечный выброс примерно на 50% или более и почечный кровоток на 40%, а также оказывает спонтанный диуретический эффект, который лучше проявляется при сочетании с диуретиками.
Показания: (1) цирротический асцит, не поддающийся лечению после строгого медикаментозного лечения или хирургического снижения портального давления; (2) рефрактерный асцит, не подходящий для хирургического шунтирования, и абдоминальная декомпрессия ракового асцита. Мы выполнили установку трубки Денвера в более чем 30 случаях рефрактерного асцита, который не удавалось контролировать втягиванием. Эти пациенты быстро восстановились после операции, им не требовалось повторное выведение асцита, они могли самостоятельно ухаживать за собой, и качество их жизни значительно улучшилось, а самая продолжительная выживаемость превысила 2 года.
7. появление асцита при трансплантации печени часто свидетельствует о прогрессирующем циррозе, а неустранимый асцит - о конечной стадии заболевания печени. Для пациентов с трудноизлечимым асцитом трансплантация печени является более идеальным методом лечения и показанием к трансплантации печени. В развитых странах и регионах трансплантация печени также включена в число рутинных клинических процедур.