Портальная гипертензия — это группа симптомов, вызванных стойким повышением портального венозного давления различной этиологии. В зависимости от места обструкции кровотока, ее можно разделить на внутрипеченочную (85%-95%) и внепеченочную портальную гипертензию (5%-15%). Внепеченочная портальная гипертензия в основном вызвана эмболией и мальформацией воротной вены, а внутрипеченочная — диффузным поражением печени, в основном постнекротическим склерозом печени в Китае. Когда портальное давление повышается с 10-24 смH2O при норме до 40 смH2O, открываются портальные межжелудочковые транспортные ветви, образуя переднюю брюшную стенку, забрюшинное пространство, верхние и нижние прямокишечные вены и пищеводные транспортные ветви дна, последние из которых при разрыве и кровотечении могут иметь фатальные осложнения. Развитие портальной гипертензии сопровождается спленомегалией, гиперспленизмом, открытыми и расширенными ветвями портально-венозного сообщения и асцитом. Диагностика (a) У пациента в анамнезе гепатит или шистосомоз, или длительная история употребления алкоголя. У некоторых пациентов в анамнезе может быть черный стул или рвота с кровью. (ii) Спленомегалия с гиперспленизмом, гематокритом и тромбоцитопенией. (c) Бариевая эзофагограмма или фиброоптическая эндоскопия выявляет изображения варикозно расширенных вен в пищеводе или дне желудка. (d) Ультрасонография выявляет эхогенность паренхимы печени, спленомегалию, дилатацию воротной вены, открытие портальной венозной системы в брюшную полость и аномальную портальную гемодинамику. Дифференциальный диагноз При кровотечении из прорвавшихся пищеводно-желудочных варикозных вен необходимо дифференцировать его от кровотечения из гастродуоденальной язвы, кровотечения при раке желудка и билиарного кровотечения. Подробный анамнез, тщательное физикальное обследование и необходимые вспомогательные тесты помогут в дифференциальной диагностике. У пациентов с гепатоспленомегалией и гепатоспленомегалией селезенка может еще больше уменьшиться после кровотечения и даже не пальпироваться, что приводит к ошибочному диагнозу. При необходимости для дифференциации можно использовать экстренную эндоскопию или компрессию трехкамерной двойной бурсой. Лечение Консервативное лечение, такое как склеротерапия или эндоскопическое лигирование, а также внутренняя медицина предпочтительны при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. При наличии возможности можно рассмотреть вопрос о трансъюгулярном внутрипеченочном портальном шунте. (i) Этапы лечения острого кровотечения (1) Восполните объем крови, перелейте кровь для коррекции геморрагического шока и используйте трехпросветную трубку для быстрой остановки кровотечения путем сдавливания. Сначала надуйте желудочный баллон (200 мл), вытяните трехпросветную трубку, чтобы сжать кардию, затем надуйте пищеводный баллон (150 мл) и зафиксируйте его (см. «Применение трехпросветной двухпузырной трубки»). (2) Внутривенная гипофизарная прессура с начальной дозой 20u/200ml раствора в течение 30 минут или 0,4u в минуту непрерывно. Соматостатин можно также применять внутривенно в дозе 150-200 мкг на прием, которую можно повторять каждые 6-8 часов. (4) Дайте прокоагулянтные препараты, такие как витамин К1, протромбиновая смесь и фибриноген. Через 24 часа после установки трехпросветной трубки баллон можно опорожнить для наблюдения, если нет кровотечения при отсасывании из просвета желудка. После 2-3 дней гемостаза может быть разработан другой план лечения в зависимости от состояния функции печени пациента. (ii) Введение в нехирургическое лечение Фиброоптическая эндоскопическая склеротерапия имеет то преимущество, что сохраняет портальную перфузию и не усугубляет нарушение функции печени. Подходит для пациентов высокого риска с плохим общим состоянием. Склеротерапия может быть начата в течение 2-3 дней после гемостаза, с применением 1% раствора Этекисклерола, вводимого непосредственно в варикозную вену для достижения немедленного гемостаза, и перивенозных инъекций для стимулирования фиброза для селективного планового лечения. Место инъекции начинается на 5,0 см выше кардии в нижней части пищевода и вводится 2-3 круговыми слоями склеротерапии по направлению к кардии. Лечение дает хороший немедленный результат. Лекарства: Неселективные бета-блокаторы (Tic Tac) могут уменьшить сердечный выброс и снизить портальное давление, но только в дозе, снижающей частоту сердечных сокращений на 25%. Пероральный прием этого препарата в течение короткого периода времени после кровотечения может помочь предотвратить повторное кровотечение в ближайшем будущем. Однако его не следует использовать в качестве долгосрочного лечения первой линии, поскольку он влияет на приток крови к печени и может оказать негативное влияние на уже существующее хроническое поражение печени. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS): этот метод предполагает установку стента между печеночной и воротной венами через яремную вену для снижения давления в воротной вене. (iii) Хирургия является альтернативой после того, как консервативное лечение не дало результатов. Существует множество вариантов хирургического вмешательства, но предпочтение отдается простому и надежному иссечению перипанкреатических сосудов.