Легочная эмболия (ЛЭ) — это клинический и патологический синдром нарушения легочного кровообращения, вызванный попаданием эмбола в легочную артерию или ее ветви и блокированием кровоснабжения тканей. Распространенным эмболом является тромб, а также другие тромбы, такие как неопластические клетки, жир, пузырьки воздуха, внутривенное введение частиц лекарственных препаратов. ПЭ в основном возникает при глубоком венозном тромбозе (ТГВ), и ПЭ является наиболее распространенным и важным осложнением ТГВ. Распространенность и высокая заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии за рубежом, в США каждый год около 600 000 человек, 1/3 смертей. В Китае точной эпидемиологической информации пока нет. При 90 вскрытиях сердечно-легочных сосудистых заболеваний в больнице Фу Вай в 100 случаях (11%) была обнаружена крупная тромботическая закупорка выше легочного сегмента, на долю ветряной болезни сердца приходится 29%, кардиомиопатии — 26%, легочного сердца — 19%. Данные больницы Аньчжэнь показывают, что число пациентов с ПЭ значительно увеличилось за последние годы (рис. 1). 19,2% пациентов с ПЭ умирают, из них 77,8% не лечатся и 7,0% лечатся. 2-, 3-, 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с тромбоэмболической легочной гипертензией составила 95,8%, 91,6%, 71,3% и 46,2% соответственно.
Этиология и патогенез
1. Тромбоз: Легочная эмболия обычно является сопутствующим заболеванием венозного тромбоза. Эмболы обычно исходят из глубоких вен нижних конечностей и таза и вызывают эмболию, попадая в легочные артерии. В редких случаях они исходят из вен верхних конечностей, головы и шеи. Застойный кровоток, повышенная свертываемость крови и повреждение эндотелия вен являются факторами, способствующими тромбозу. Травмы, длительный постельный режим, варикозное расширение вен, внутривенная канюляция, операции на органах малого таза, ожирение, диабет и т.д. могут вызвать венозный тромбоз, а риск легочной эмболии наиболее высок в первые несколько дней после тромбоза, поскольку на ранней стадии тромб хрупкий.
2, заболевания сердца: это самая распространенная причина тромбоэмболии легочной артерии в Китае, составляющая 40%, и частота возникновения выше у пациентов с комбинированной фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью и подострым бактериальным эндокардитом. Тромбоз правой полости сердца встречается часто, а инфицированные эмболы в основном исходят из трехстворчатого клапана, иногда из митрального клапана.
3, опухоль: около 35%, вторая причина, по сравнению с 6% за рубежом. Среди них чаще встречаются рак легких, опухоль пищеварительного тракта, хориокарцинома и лейкемия, 1/3 опухолевых эмболов и 2/3 тромбов. Поскольку в крови больных опухолью может присутствовать тромбокиназа и другие вещества, способные активировать систему свертывания, такие как гистон, тканевая протеаза, протеин гидролаза и т.д.
4. Беременность и роды: Тромбоэмболия легочной артерии встречается у беременных женщин в несколько раз чаще, чем у соответствующих по возрасту небеременных женщин, после родов и после кесарева сечения. Повышение внутрибрюшного давления и гормональное расслабление гладкой мускулатуры сосудов, а также сдавливание вен таза во время беременности вызывают замедление венозного кровотока и изменение реологических свойств крови, что усугубляет венозный тромбоз. Это сопровождается увеличением факторов свертывания и тромбоцитов и снижением активности протеолитической системы плазминоген-плазмин. А эмболия амниотической жидкостью также является серьезным осложнением во время родов.
5.Другие: жировая эмболия вследствие перелома длинной кости, воздушная эмболия вследствие аварии и декомпрессионной болезни, эмболия паразитами и инородными телами и т.д.
Патофизиологические изменения
В большинстве случаев острая тромбоэмболия легочной артерии может вовлекать несколько легочных артерий, и место эмболии чаще находится в правом, чем в левом легком, и чаще в нижней, чем в верхней доле, но редко встречается эмболия в стволе правой или левой легочной артерии или в переходе через бифуркацию легочной артерии. Когда тромбоэмбол плохо механизирован, он имеет тенденцию к образованию фрагментов в мелких сосудах через сердечный тракт. Если фибринолитический механизм не может полностью растворить тромб, поверхность эмбола постепенно покрывается эндотелиальными клетками через 24 ч, а через 2-3 недели прочно прилипает к стенке сосуда. Раннее отхождение эмбола, промывной эффект рециркуляции кровотока, коагуляция фибрина и тромбоцитов, покрывающих поверхность эмбола, и тромболитический процесс могут привести к образованию новых эмболов для дальнейшей эмболизации ветвей мелких сосудов. Вызывает ли эмбол легочную эмболию, определяется размером вовлеченного сосуда, степенью обструкции, способностью бронхиальной артерии обеспечить кровоток, а также целесообразностью коарктации в зоне обструкции. Гистологическими признаками легочной эмболии являются внутриальвеолярное кровоизлияние и некроз альвеолярной стенки, но воспаление встречается редко, а кавитация возникает редко, если нет первоначальной легочной инфекции или эмбол неинфекционный. Потеря активного материала поверхности легких в зоне эмболии может привести к ателектазу легких, а на плевральной поверхности часто образуется экссудат, 1/3 которого является геморрагическим. Пациенты, которые выживают, в конечном итоге формируют рубец в эмболизированной области.
ПЭ в основном влияет на сердечно-легочную функцию и функцию эндотелия сосудов, а степень влияния зависит от наличия предшествующей сердечно-легочной сосудистой функции, а также от степени и скорости окклюзии легочной артерии. после возникновения ПЭ эндотелий легочного сосуда повреждается, высвобождая большое количество сократительных веществ; при образовании тромба свежий тромб содержит большое количество тромбоцитов и тромбина; при движении эмбола в легочном сосудистом русле происходит дегрануляция тромбоцитов, высвобождение большого количества вазоактивных веществ, что приводит к обширному сужению мелких легочных артерий, рефлекторно вызывая симпатический выброс катехоламинов и формируя первую злокачественную петлю в легочном сосудистом русле. Концентрация эндотелина в циркуляции значительно повышается, и количество местного эндотелина в коронарных артериях также увеличивается, что приводит к спазму коронарных артерий, в результате чего возникает недостаточная коронарная перфузия и ишемия миокарда, формируя вторую злокачественную петлю на коронарных артериях сердца. Несколько из этих изменений часто сосуществуют и взаимодействуют друг с другом, и если не оказать своевременную помощь, может сформироваться смертельная злокачественная петля.
ПЭ вызывает дисрегуляцию легочной вентиляции/перфузии (V/Q), что в тяжелых случаях приводит к значительному увеличению внутрилегочных шунтов, повышению давления в правом предсердии и образованию открытого отверстия овальной артерии. Это вызывает рефлекторный бронхоспазм при большой площади; химические медиаторы, такие как 5-гидрокситриптамин, тромбоксан A2 и гистамин, могут вызывать изменения сосудистой проницаемости; когда легочный капиллярный кровоток сильно снижен или прекращен на 24 ч, поверхностные активные вещества альвеол уменьшаются и возникает ателектаз легких; повышается проницаемость альвеолярного эпителия и высвобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает локальный или даже диффузный отек легких, легочное кровотечение, а также дальнейшее снижение функции альвеолярных клеток и легочной вентиляционно-диффузионной функции.
Клинические признаки
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут варьироваться от отсутствия таковых до внезапной смерти. Общими симптомами являются одышка и боль в груди, которые встречаются более чем в 80% случаев. Плевральная боль вызвана воспалением прилегающего плеврального фибрина и часто наводит на мысль об инфаркте легкого, если она возникает внезапно. При поражении диафрагмальной плевры боль может отдавать в плечо или живот. Если есть ретростернальная боль, это напоминает инфаркт миокарда. Хроническая легочная эмболия может сопровождаться кровохарканьем. Другими симптомами являются беспокойство, возможно, вызванное болью или гипоксемией. Синкопе часто является признаком инфаркта легкого, вызванного недостаточным кровоснабжением мозга вследствие массивной ПЭ, и является одним из самых ранних симптомов легочной гипертензии при хронической тромбоэмболии легочной артерии. Одышка, боль в груди и кровохарканье — это триада признаков, характерных для клинической картины инфаркта легкого, и они могут присутствовать у 1/3 пациентов.
Общими признаками являются учащенное дыхание, цианоз, легочные влажные хрипы или круп, шум легочных сосудов, шум трения плевры или признаки плеврального выпота. Циркуляторные признаки включают тахикардию, гиперактивность Р2 и шок или соответствующие проявления хронической легочной болезни сердца. Примерно у 40% пациентов наблюдается низкая или умеренная лихорадка, а у нескольких пациентов рано появляется высокая лихорадка.
Дополнительные тесты
D-димер (плазменный D-димер) — это специфический продукт деградации фибрина с поперечными связями, имеющий высокую отрицательную прогностическую ценность. Острая ПЭ может быть исключена с помощью ИФА с чувствительностью 100%, специфичностью 26% и отрицательной предсказательной ценностью 100% для ПЭ.
Окклюзия легочного сосудистого русла на 15%-20% может показать снижение парциального давления кислорода, но нормальный PaO2 не исключает ПЭ, а альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода (P(A-a)O2) и PaCO2 имеют более высокую чувствительность, чем PaO2.
Изменения ЭКГ — синусовая тахикардия с инверсией Т-волны и снижением сегмента ST. Обычно тип SⅠQⅢTⅢ, т.е. глубокие S-волны в отведении I (>1,5 мм), глубокие инверсии Q и Т-волн в отведении III; инверсии Т-волн V1-4, похожие на «корональные Т» изменения. ЭКГ до и после начала заболевания следует тщательно сравнивать с ЭКГ до и после начала заболевания для динамического наблюдения, а у пациентов с подозрением на ПЭ необходимо провести 18-отсчетное ЭКГ-исследование.
На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть региональную разреженность и вялость легочного сосудистого рисунка, повышенную проницаемость некоторых легочных полей и признак Вестермарка. У пациентов с хронической легочной тромбоэмболией наблюдаются выбухающие сегменты легочной артерии, расширенная главная легочная артерия, расширенный поперечный диаметр правой нижней легочной артерии (>15 мм), резкое истончение переднего края расширенной легочной артерии, называемое признаком Кункле, и длинный увеличенный правый желудочек.
Трансторакальная или чреспищеводная двухмерная эхокардиография может прямо или косвенно указывать на наличие ПЭ, поэтому при подозрении на ПЭ следует обращать внимание на правую сердечную систему. Эхокардиография (ЭхоКГ) проста, выполняется быстро, без рефлекса, не требует контрастирования, может быть выполнена у постели больного в экстренных случаях и в определенной степени может использоваться как средство градации риска, наблюдения за эффективностью и определения прогноза.
В/Q-сканирование показывает редкую или отсутствующую радиоактивность в долях, сегментах или нескольких подсегментах легкого, в то время как вентиляционные изображения нормальные или почти нормальные. Хотя у 4-5% пациентов с нормальным В/К сканированием легких все еще имеется субклиническая ПЭ, это все еще один из наиболее ценных неинвазивных методов диагностики ПЭ.
Спиральная КТ — это более новый и лучший метод диагностики ПЭ, который может непосредственно показать ветви легочных сосудов 4-5 уровня и имеет чувствительность 87% и специфичность 95% при выявлении или исключении ПЭ. Спиральная компьютерная томография легких позволяет определить объем и степень поражения, длительность заболевания, а также служит основой для клинического выбора правильного лечения. Прямые признаки ПЭ включают «орбитальный знак» и эксцентрический дефект наполнения. Орбитальный признак» — это полная тромботическая окклюзия просвета легочной артерии с нормальным или расширенным диаметром или неокклюзивный внутрипросветный дефект наполнения, расположенный в центре сосуда, который является прямым признаком острой ПЭ; прямые признаки хронической ПЭ включают эксцентрические и пальпируемые дефекты наполнения блокоподобной ткани в просвете легочной артерии, а также наличие коллатеральных сосудов или сосудистых сетей в зонах низкой перфузии легочной артерии. Косвенные признаки ПЭ включают ограниченное неравномерное или разреженное распределение легочного сосудистого рисунка, расширение легочных артерий, инфаркт легкого и небольшой или умеренный плевральный выпот. Однако этот метод все еще имеет свои ограничения, он склонен к ложноположительным результатам в отношении легочных сосудов ниже сегмента, а спиральная КТ-ангиография легких больше смещена от диагностики к вмешательству.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) может четко показать 7-8 уровней ветвей легочной артерии и является одним из перспективных неинвазивных методов исследования.
Легочная ангиография является «золотым стандартом» диагностики ПЭ и имеет окончательную диагностическую ценность, но ее использование снижается по мере появления других методов диагностики, чаще в тех случаях, когда другие методы не подтверждают диагноз или когда необходимо интервенционное лечение.
Стратегия диагностики ПЭ
Клиническое подозрение на ПЭ (симптомы, признаки)
ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, нарушения газового состава крови
Д-димер: >500ug/L; <500ug/L, за исключением острой ПЭ В/Q сканирование легких или спиральная КТ или МРА ① Венозное исследование нижних конечностей: - Оценка глубоких вен ② Эхокардиография: положительная, неопределенная, отрицательная, исключить ПЭ Легочная артериограмма: положительная, подтверждает диагноз ПЭ Лечение 1.Общее лечение: включает абсолютный постельный режим, оксигенацию, противовоспалительные средства, обезболивание, коррекцию шока и сердечной недостаточности и т.д. 2, Тромболитическая терапия: Тромболитическая терапия должна быть предпочтительной при лобарной или многолегочной сегментарной эмболии, тяжелых клинических симптомах и очевидных гемодинамических нарушениях, в основном при свежей тромбоэмболии в течение 2 недель. Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии включают активное внутреннее кровотечение, спонтанное внутреннее кровотечение, внутричерепное кровоизлияние в течение 2 месяцев, а также операции на черепе и позвоночнике; относительные противопоказания включают крупные хирургические операции в течение 10 дней, ишемический инсульт в течение 2 месяцев, желудочно-кишечное кровотечение в течение 10 дней, тяжелую травму в течение 15 дней, плохо контролируемую тяжелую гипертонию, недавнюю сердечно-легочную реанимацию, тромбоциты <100×109/л, беременность, бактериальный эндокардит, диабетическую геморрагическую ретинопатию и др. К широко используемым тромболитическим препаратам относятся ①Урокиназа (Великобритания): наиболее часто используется в Китае, 1~1,5 млн МЕ в каплях в течение 1/2~2 ч; ②Стрептокиназа (СК): 1~1,5 млн МЕ в 1 ч (Декс 2,5~5 мг также используется для предотвращения лихорадки и озноба); ③Рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа (rtPA): 10 мг сначала, затем 50 мг через 1 ч, затем 40 мг через 2 ч; ④Одноцепочечный активатор фибриногена урокиназного типа (SCUPA): 20 мг, затем 60 мг в течение 1 ч; ⑤ Метоксифенилированный фибриноген-стрептокиназный комплекс (APSAC): 30 мг за одно введение. При использовании СК и СК для тромболизиса необходимо прекратить введение гепарина. После тромболизиса регулярно проводится антикоагуляционная терапия, в основном гепарином и варфарином. APTT измеряется каждые 4 часа, и гепарин начинают принимать, когда он меньше нормального базального значения в 2 раза. Нагрузочная доза гепарина составляет 2000-3000 ЕД/ч, затем 750-1000 ЕД/ч или 15-20 ЕД/кг-1/ч-1 поддерживающая, доза корректируется в зависимости от APTT. Варфарин добавляется через 24-48 ч после применения гепарина, и эти два препарата накладываются друг на друга, пока INR не станет от 2 до 3, когда гепарин отменяется. Обычно гепарин применяется в течение 7-10 дней, а варфарин - не менее 3-6 месяцев. 3.Интервенционное лечение: Показания: острая массивная ПЭ с прогрессирующей гипотензией, тяжелой дыхательной недостаточностью, шоком, обмороком, остановкой сердца, а также те, кому противопоказан тромболизис, те, кому противопоказана диссекция, и те, у кого крайне легко смещаемый тромбоз нижней полой вены или вен нижних конечностей. Обычно используемые вмешательства включают ① Интракатетерный тромболизис: небольшие дозы лекарств в легочной артерии могут уменьшить осложнения кровотечения; (ii) Тромбоз с помощью направляющего катетера: можно использовать катетер "косичка" и катетер Hydrolyser, первый прост, но неэффективен, второй эффективен; ③Локальная механическая диссипация: применение специально разработанного механического устройства для тромбэктомии может раздробить блок тромба до частиц размером 13 мм, что особенно подходит для смертельной ПЭ, тяжелой гипотонии и тех, у кого есть противопоказания к тромболизису, и наиболее подходит для центрального тромба и имеет хороший эффект на свежем тромбе; ④ Имплантация фильтра нижней полой вены (IVC); ⑤ Комбинированное применение катетерной фрагментации и локального тромболизиса; ⑥ Другие методы, такие как баллонная ангиопластика, электролиз, отсасывающая эмболизация под отрицательным давлением и т.д. 4. Хирургическое лечение: в основном тромбэктомия легочной артерии: применяется при большой ПЭ с шоком, систолическим давлением <100 мм рт. ст., повышенным центральным венозным давлением, почечной недостаточностью, неспособностью к медикаментозному лечению или неправильным медикаментозным лечением. При хронической ПЭ, которая может привести к эмболической легочной гипертензии, часто используется легочная тромбоэндартер-цетомия (ПТЭ) по следующим показаниям. ① Легочное сосудистое сопротивление в состоянии покоя > 30 кПа・L-1・s-1;
②Легочная артериография для определения хирургически доступного тромбоза более крупной легочной артерии;
③ Функция сердца II-III степени;
④ отсутствие противопоказаний со стороны печени, почек, мозга и т.д.
ПТЭ может улучшить гемодинамический статус, предотвратить отек легких, вызванный легочной гипертензией, и реперфузионное повреждение легких после удаления тромба и предотвращения послеоперационной реэмболизации является ключом к успешной операции, а послеоперационная антикоагуляционная терапия — варфарин в течение 6 месяцев.