Болезнь Кавасаки (БК) — это острое лихорадочное заболевание с воспалительным поражением кровеносных сосудов организма, основным осложнением которого является поражение коронарных артерий (КАЛ). Эпидемиологическое исследование КД в Шанхае с 1998 по 2002 год показало, что уровень заболеваемости колебался от 16,18/100 000 до 36,18/100 000, а у 24,3% пациентов КД сочетался с сердечно-сосудистыми поражениями, включая 68% дилатации коронарных артерий и 10% аневризм коронарных артерий, при этом смертность составила 0,26%. Аналогичным образом, в ходе нового раунда эпидемиологического исследования КД в Шанхае с 2003 по 2008 год, заболеваемость КД все еще была немного выше, чем раньше, а заболеваемость CAL существенно не изменилась. КАЛ вследствие КД в настоящее время является наиболее распространенным приобретенным заболеванием сердца у детей в развитых странах или регионах и фактором риска развития ишемической болезни сердца во взрослом возрасте.
С ростом понимания долгосрочного характера и тяжести КД в сочетании с CAL, исследования долгосрочного наблюдения за заболеванием особенно важны, и, исходя из этих аспектов, стандартизированное наблюдение за КД особенно важно для клиницистов. Данный протокол основан на критериях ведения болезни Кавасаки, разработанных Японским обществом педиатрии и Американским колледжем кардиологии в 2004 году, и включает в себя последние достижения в области исследований КД в Китае для изучения стандартизированного протокола наблюдения за КД, соответствующего китайскому контексту.
1. отсутствие аневризмы коронарной артерии
Эхокардиография в острой фазе в течение 1 месяца от начала заболевания не показывает дилатации коронарных артерий; только эхогенность стенок коронарных артерий не имеет значения; если симптомы в острой фазе затягиваются более чем на 2 недели, эхокардиографию следует проводить через 2 недели после исчезновения симптомов в острой фазе. Лечение: поддерживающая доза аспирина 3-5 мг/(кг.д) должна применяться до 3 месяцев после исчезновения острых симптомов.
Последующее наблюдение: 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 5 лет после начала заболевания, включая УЗИ сердца, электрокардиограмму, тромбоциты и оседание крови при необходимости.
Ограничение физических нагрузок: нет необходимости.
2. преходящие поражения коронарных артерий дилатацией
Те, у кого в течение 1 месяца после начала заболевания наблюдалась коронарная дилатация, которая к 1 месяцу пришла в норму. Лечение: такое же, как и у пациентов без расширения коронарных артерий, поддерживающая доза аспирина до 3 месяцев.
Последующее наблюдение: Последующее наблюдение через 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и один раз в год в течение 5 лет после начала заболевания, включая УЗИ сердца, электрокардиограмму и тромбоциты.
Ограничения на выполнение упражнений: не обязательно.
В связи с заключением Американской ассоциации сердца (AHA) 2004 года[4] о долгосрочном наблюдении за детьми с КД было отмечено, что в дополнение к обычному УЗИ сердца и ЭКГ у пациентов с поражением коронарных артерий нарушения систолической и диастолической функции стенок местных сосудов могут сохраняться в течение длительного времени после того, как морфология коронарных сосудов вернулась к норме. Поэтому использование стресс-эхокардиографии очень важно. Поскольку дети с КД в основном маленькие и не могут сотрудничать с исследованиями с физической нагрузкой, рекомендуется фармакологическая стресс-эхокардиография. Поэтому при последнем обследовании для вышеуказанных 2 типов рекомендуется проведение эхокардиограммы с лекарственной нагрузкой.
3. умеренно расширенные коронарные артерии
Ограниченная дилатация коронарных артерий с внутренним диаметром менее 4 мм в течение 1 месяца от начала заболевания; у детей старше 5 лет — менее чем в 1,5 раза больше внутреннего диаметра периферических коронарных артерий. Лечение: Рекомендуется поддерживающая терапия аспирином до 3 месяцев после нормализации коронарного поражения.
Последующее наблюдение: эхокардиография через соответствующие интервалы в острой фазе, повторное обычное УЗИ сердца с эхокардиографией с лекарственной нагрузкой и электрокардиография через 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и ежегодно в течение 5 лет после начала заболевания. Рекомендуется проведение ЭКГ с физической нагрузкой, а в течение 1 года после начала заболевания при необходимости может быть проведена селективная коронарная ангиография, если по результатам нагрузочного теста выявлена ишемия миокарда.
Ограничьте сильную физическую активность соответствующим образом в течение периода наблюдения, но обычно в течение 8 недель после начала заболевания.
4. коронарная аневризма среднего размера
Аневризмы коронарных артерий 4-8 мм I.D. появляются в течение 1 месяца после начала заболевания; у детей старше 5 лет I.D. периферической коронарной артерии в 1,5-4 раза больше. Лечение: Рекомендуется постоянная антитромботическая терапия.
Последующее наблюдение: эхокардиография через соответствующие промежутки времени в острой фазе, повторное обычное УЗИ сердца с эхокардиографией с лекарственной нагрузкой и обычная ЭКГ с физической нагрузкой через 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и каждые 6 месяцев в течение 5 лет после начала заболевания. В зависимости от состояния проводится перфузия миокарда изотопами и селективная коронарная ангиография. Аневризматическая дилатация и струноподобные аневризмы в передних нисходящих ветвях, исходящих из левого коронарного ствола, должны наблюдаться с осторожностью. У таких пациентов, если коронарная аневризма не рассасывается, необходимо продолжать прием аспирина и антитромбоцитарных препаратов; длительность ограничения сильных физических нагрузок запрещается в соответствии с ЭКГ тренировочной нагрузки.
5. крупные коронарные аневризмы
Коронарная аневризма I.D. более 8 мм в 1 месяц от начала заболевания, более чем в 4 раза превышающая периферическую коронарную I.D. у детей старше 5 лет. Показаниями к хирургическому вмешательству на коронарных артериях при КД в настоящее время считаются: (i) аневризма коронарных артерий в конечной стадии КД с повреждением коронарных артерий после обычного медикаментозного лечения; (ii) значительные клинические симптомы или изменения ЭКГ, аневризма коронарных артерий и стеноз коронарных артерий или аневризма коронарных артерий в сочетании с тромбоэмболией; (iii) потенциальная аневризма коронарных артерий и стеноз коронарных артерий. (iii) бессимптомные гигантские коронарные аневризмы с потенциальным разрывом; (iv) коронарные аневризмы с тяжелыми множественными коронарными поражениями или другими пороками сердца, требующими одновременного лечения. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ПТКА) была введена в практику около 1990 года, а чрескожное внутрикоронарное стентирование и абляция используются при поражениях коронарных сосудов, с которыми невозможно справиться с помощью ПТКА. Современные японские показания к ПТКА при КД включают: (i) клинические проявления ишемии миокарда; (ii) клинические проявления ишемии миокарда после физической нагрузки; (iii) отсутствие клинических проявлений ишемии миокарда, но стеноз передней нисходящей ветви левой коронарной артерии более 75%.
Последующее наблюдение: Эхокардиография для выявления наличия внутриопухолевого тромба и электрокардиография для определения ишемии миокарда необходимы в острой фазе и фазе риска. Селективная коронарная ангиография может быть проведена в период от шести месяцев до одного года наблюдения на основании клинических симптомов, ЭКГ, эхокардиографии и изотопов перфузии миокарда, указывающих на признаки ишемии. При отсутствии коронарного инфаркта длительная антикоагуляционная терапия аспирином и варфарином может проводиться регулярно раз в месяц во время медикаментозного лечения после выписки, а затем каждые 3 месяца после стабилизации состояния. Пациенты этой категории также должны ежегодно проходить рентгенографию грудной клетки и ЭКГ с физической нагрузкой, ограничивать повседневную деятельность и запрещать любые виды спорта.
6. пациенты с коронарными стенотическими поражениями и ишемическими поражениями миокарда
Лечение и наблюдение могут быть продлены до стабилизации заболевания. Для профилактики ишемии миокарда и сердечной недостаточности могут использоваться антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ. В случае ишемии миокарда с риском инфаркта миокарда может быть рассмотрена возможность проведения операции шунтирования сердца.
7. Другое
Поражения сосудов, кроме коронарных артерий: Если имеются поражения коронарных артерий, степень этих поражений будет использоваться в качестве ориентира для соответствующего лечения, последующего наблюдения и ограничения физической нагрузки.
Важно отметить, что наблюдение за пациентами с КД с коронарными аневризмами и коронарным стенозом должно быть более индивидуализированным, поскольку КД является важной причиной приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний у детей и влияет на их долгосрочное качество выживания. Поэтому педиатры должны уделять большое внимание не только его ранней диагностике и раннему вмешательству, но и профилактике и лечению долгосрочных осложнений.