Аденокарцинома эзофагогастрального перехода (АЭГ) — это аденокарцинома, расположенная в области соединения дистального отдела пищевода и проксимальной кардии желудка. В последние годы отечественные и международные исследования показали, что заболеваемость дистальным раком желудка постепенно снижается во всем мире, но заболеваемость АЭГ растет год от года во всем мире, поэтому этому заболеванию уделяется все больше внимания со стороны ученых. Однако, из-за уникального анатомического расположения, не существует единого мнения о хирургическом лечении АЭГ. При лечении АЭГ врачи уделяют особое внимание следующим вопросам.
Инсценировка и постановка
Существует два основных метода стадирования АЭГ: стадирование Японского общества по раку желудка и стадирование по Сиверту.
Японское общество по стадированию рака желудка определяет область на 2 см выше и ниже линии пищеводно-желудочного перехода как пищеводно-желудочный переход и классифицирует АЭГ на 5 типов в зависимости от соотношения между центром опухоли и линией перехода: тип E (опухоль преимущественно на стороне пищевода), тип EG (опухоль на стороне пищевода), тип E = G (опухоль через пищеводно-желудочный переход), тип GE (опухоль на стороне желудка) и тип G (опухоль преимущественно на стороне желудка).
Типирование Сиверта классифицирует аденокарциному с центром опухоли, расположенным в пределах 5 см выше и ниже линии пищеводно-желудочного перехода, на 3 типа: тип I расположен в пределах от 1 см до 5 см выше линии перехода, это аденокарцинома нижней части пищевода; тип II расположен в пределах от 1 см выше и 2 см ниже линии перехода, это рак кардии; тип III расположен в пределах от 2 см до 5 см ниже линии перехода, это рак кардии. Стадирование по Сиверту широко признано во всем мире, поскольку оно является лучшим руководством для хирургического подхода и иссечения лимфатических узлов.
В последнем 8-м издании классификации TNM опухоли AEG с центром на 2 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода и инвазией в линию перехода рассматриваются как рак пищевода; опухоли в пределах 2 см от линии пищеводно-желудочного перехода и без инвазии в линию перехода, а также опухоли с центром >5 см от линии перехода с инвазией в линию перехода или без нее (т.е. тип Siewart III) рассматриваются как рак желудка.
Выбор хирургического подхода и объем резекции
В клинической практике хирургический подход при АЭГ типа Siewert I в основном состоит из трансторакального и трансабдоминального подходов, т.е. открытого или открытого, включая трансторакальный, правый трансторакальный и левый комбинированный торакоабдоминальный подходы. Преимущества трансторакального подхода включают адекватную хирургическую экспозицию, полное иссечение средостенных лимфатических узлов и возможность удаления достаточно длинного участка пищевода для обеспечения отрицательного края, но есть и недостатки, такие как легочные осложнения, утечка из целиакии и высокая частота инфицирования разреза.
После длительного периода исследований в Китае и за рубежом хирургический подход и объем резекции при различных стадиях АЭГ обычно можно рекомендовать следующим образом.
АЭГ типа Siewert I предпочтительнее использовать трансторакальный подход, а трансабдоминальный подход больше подходит для пациентов пожилого возраста, плохого сердечно-легочного резерва и тех, кто не переносит трансторакальную операцию. объем хирургической резекции при АЭГ типа Siewert I включает дистальную эзофагэктомию в сочетании с проксимальной гастрэктомией.
Хирургический подход при АЭГ Сиверта II и III включает как комбинированный левосторонний торакоабдоминальный подход, так и трансабдоминальный подход, причем трансабдоминальный подход является наиболее предпочтительным, когда опухоль проникает в пищевод более чем на 3 см и радикальная операция возможна. При прогрессирующей АЭГ типа Siewert II и III рекомендуется тотальная трансабдоминальная гастрэктомия и частичная резекция дистального отдела пищевода через диафрагмальное отверстие. Большая проксимальная гастрэктомия показана только при опухолях стадии T1 и должна сохранять более 1/2 дистального отдела желудка.
Степень резекции пищевода обычно считается равной 2-3 см от края опухоли при опухолях на ранней стадии и 4-5 см при прогрессирующих опухолях.
Минимально инвазивное эндоскопическое лечение
Минимально инвазивное эндоскопическое лечение в основном включает эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическое рассечение слизистой оболочки (ESD). Японские рекомендации по лечению рака желудка (3-е издание) рекомендуют рассматривать возможность проведения EMR и ESD при стадии T1a AEG, что подходит для опухолей, которые являются умеренно или высокодифференцированными, не инвазируют лимфатические сосуды, имеют диаметр менее 3 см и ограничены слизистой.
Если опухоль более 2 см в диаметре и не может быть удалена за один прием с помощью ЭМР, то требуется метод частичного иссечения (EPMP). Однако ЭПМП склонна к остаточным поражениям и рецидивам, тогда как ЭУР является хорошим решением этой проблемы, но ЭУР требует высокого технического мастерства и часто требует дополнительного хирургического лечения, если лечение неполное или если опухоль инвазирована в подслизистый слой. (При участии Хоу Вэньбинь, отделение онкологии желудочно-кишечного тракта, Первая больница Китайского медицинского университета)