Рак желудка, злое название, которое, я уверен, никому не знакомо. Являясь одним из пяти самых распространенных онкологических заболеваний во всем мире, рак желудка ежегодно уносит жизни по меньшей мере сотен тысяч людей. Когда речь заходит о хирургическом и адъювантном лечении рака желудка, ученые никогда не останавливаются на достигнутом. Для них 2019 год был годом как хороших новостей, так и разочарований. Некоторые новые методы лечения оказались успешными после десятилетней работы, в то время как другие оказались невостребованными.
Давайте оглянемся на прошедший год и посмотрим на новаторские исследования, проведенные практикующими врачами!
Пыль улеглась, и лапароскопическая хирургия не менее эффективна, чем открытая операция
Лапароскопическая хирургия — это минимально инвазивная процедура, которая приводит к меньшим разрезам, более быстрому восстановлению и меньшей боли, чем традиционная открытая хирургия, что сделало ее «модным выбором» для всех видов хирургии оболочек в последние годы. Но насколько эффективна лапароскопическая хирургия при лечении рака желудка?
В клиническом исследовании 2019 года ученые из Южного медицинского университета и других учреждений собрали 1056 пациентов с местно-прогрессирующим раком желудка (T2-4aN0-3M0) и провели им лапароскопическую и открытую операцию, чтобы изучить их 3-летнюю выживаемость без болезни, 3-летнюю общую выживаемость и характер рецидивов. Результаты показали, что 3-летняя выживаемость без болезни составила 76,5% и 77,8% в лапароскопической и хирургической группах соответственно, в то время как не было разницы в 3-летней общей выживаемости (83,1% против 85,2%) и частоте рецидивов (18,8% против 16,5%) между двумя группами. Это означает, что у пациентов с местнопрогрессирующим раком желудка применение лапароскопической дистальной резекции опухоли не менее эффективно, чем открытая операция. Однако по мере того, как стадия опухоли становилась более запущенной, стала появляться значительная разница в выживаемости между группами лапароскопической и открытой хирургии.
На основании этих данных в издание 2019 года Рекомендаций CSCO по лечению рака желудка были внесены изменения, рекомендующие использование лапароскопической дистальной гастрэктомии в качестве варианта хирургического вмешательства при прогрессирующей части рака желудка. Однако медицинские ресурсы и уровни оказания помощи сильно различаются по стране, и их необходимо проводить в центрах с опытом. Кроме того, мы отмечаем, что в данном исследовании не рассматривались пациенты, получавшие неоадъювантную химиотерапию или радиотерапию. Как на них повлияет лапароскопическая хирургия? Мы пока не знаем, и новые исследования продолжаются.
Адъювантная лучевая терапия после радикальной операции D2 не добавляет вишенку на вершине
Пациенты с раком желудка после проведения радикальной операции D2 (резекция поражения и удаление окружающих тканей, например, лимфы) часто задумываются о том, следует ли им после этого пройти адъювантную лучевую терапию. На самом деле, это проблема, от которой страдает клиническая академия. Более пяти лет назад корейские ученые пытались, но безуспешно, рассмотреть такие варианты, как «капецитабин с радиотерапией» в качестве адъювантного варианта лечения. Недавно корейскими учеными было инициировано второе подобное исследование.
Их новое исследование включало пациентов с патологическим раком желудка II-III стадии с положительными лимфатическими узлами, используя в качестве основного критерия продолжительность «медианы выживаемости без опухоли». Пациенты в исследовании получали адъювантную химиотерапию препаратом S-1 (торговое название «Есфан»), адъювантную химиотерапию препаратом SOX (комбинация «оксалиплатина» и «Есфана») и адъювантную химиотерапию препаратом SOXRT (SOX). Режим SOXRT (режим SOX + радиотерапия). Показатели 3-летней выживаемости без болезни для этих трех групп составили 64%, 78% и 73% соответственно. Это говорит о том, что эффективность SOX и SOXRT выше, чем эффективность только S-1. Однако было также отмечено, что схема SOXRT, даже с добавлением лучевой терапии, существенно не улучшала выживаемость по сравнению со схемой SOX.
Таким образом, данное исследование фактически доказывает, что схемы адъювантной радиотерапии после радикальной операции D2 являются неудачными и ненужными. Комбинированная лучевая терапия не привела к дальнейшему улучшению выживаемости, независимо от того, были ли у пациента метастазы в лимфатических узлах или нет. Однако пациенты с раком пищеводно-желудочного перехода (EGJ) и T4b не были включены в исследование, и неизвестно, получат ли эти две группы пользу от адъювантной лучевой терапии. Для этих двух групп современные клинические исследования основаны на неоадъювантной химиотерапии или радиотерапии.
Предоперационная химиотерапия или послеоперационная химиотерапия? Десятилетние исследования дают новые рекомендации
Следует ли проводить химиотерапию при раке желудка до или после операции? Этот вопрос горячо обсуждался учеными на Востоке и Западе. В прошлом году корейские и китайские ученые одновременно опубликовали результаты своих исследований, которые могут стать основой для разрешения дебатов. Стоит отметить, что данное исследование китайскими учеными было начато целое десятилетие назад, которое можно охарактеризовать как десятилетие оттачивания меча.
Китайское и корейское исследования фактически очень похожи в том, что они оба фокусируются на радикальной операции D2 и сравнивают эффекты до- и послеоперационной химиотерапии, а основными показателями являются 3-летняя выживаемость без прогрессирования и 3-летняя выживаемость без болезни. Основные различия заключались в стадии заболевания пациентов, которая была более запущенной в китайской группе, а также в различных типах препаратов, которые они тестировали.
Однако окончательные выводы двух исследований были очень похожи. Они оба продемонстрировали, что предоперационная неоадъювантная химиотерапия привела к улучшению 3-летней выживаемости без болезни (выигрыш составил около 6%), помогла достичь даунстадирования опухоли и улучшила показатели резекции R0 (т.е. после операции не оставалось значительных поражений даже при микроскопическом исследовании). Поэтому руководство было обновлено в свете этих данных. При местно-прогрессирующем раке желудка на относительно поздней стадии пациентам следует рекомендовать химиотерапевтическую регрессию с последующей радикальной операцией D2.
Кроме того, китайские ученые сравнили преимущества и недостатки послеоперационной химиотерапии с SOX (оксалиплатин + эсвам) и XELOX (оксалиплатин + капецитабин), и результаты оказались неотличимыми, что также может переписать рекомендации по лечению в будущем.
Эффективность лечения может быть связана с «микросателлитами» в вашем организме
«Микросателлиты» сначала могут показаться аэрокосмическим термином, но на самом деле они относятся к повторяющимся фрагментам ДНК в вашем организме. Уже давно предполагалось, что микросателлитная нестабильность (MSI) может быть связана с эффективностью лечения рака желудка, однако доказательств было недостаточно.
В 2019 году было проведено новое крупномасштабное исследование, призванное ответить на эти догадки. Тремя основными типами микросателлитных состояний у обследованных пациентов были MSI-H, MSI-L и MSS. Результаты показывают, что эффект лечения может сильно варьироваться в зависимости от микросателлитного статуса пациента. В частности, пациенты с MSI-H имели более высокие показатели 5-летней выживаемости без болезни и общей выживаемости (оба показателя почти на 20% выше). Более того, пациенты с MSI-H, получившие только хирургическое лечение, имеют хороший прогноз даже без адъювантной химиотерапии, тогда как предоперационная химиотерапия может быть вредной. В отличие от них, типы MSI-L и MSS чаще получают пользу от схемы «химиотерапия + операция».
На основании этих данных микросателлитный статус (MSI) был признан ключевым фактором, определяющим необходимость проведения адъювантной химиотерапии до или после операции, и в руководстве CSCO издания 2019 года содержится требование, чтобы все пациенты с распространенным раком желудка, рассматриваемые для терапии ингибиторами иммунных чекпойнтов, проходили тестирование на MSI или статус репарации несоответствия. Тестирование должно быть более агрессивным при местно-прогрессирующем раке желудка. Для пациентов с MSI-H или дефицитом репарации несоответствия врачи должны рассмотреть возможность только хирургического вмешательства или провести клинические исследования для периоперационной иммунотерапии.
На марше: исследования в области периоперационной иммунотерапии находятся на подъеме
Иммунотерапия продемонстрировала первоначальную эффективность и безопасность в исследованиях, связанных с периоперационным раком желудка, и в настоящее время проводятся более масштабные исследования.
В 2019 году после корректировки протокола было начато исследование моноклонального антитела PD-1 HLX10 компании Fulbright для неоадъювантного лечения рака желудка. В данном исследовании будут участвовать только PD-L1 позитивные (CPS≥10) cT3 и N позитивные пациенты с местно-прогрессирующим раком желудка, исключая пациентов с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода, с 3-летней выживаемостью без событий в качестве первичного исследования.
В ходе исследования пациенты рандомизируются на получение SOX в сочетании с HLX10 или плацебо в течение 3 недель, после чего проводится радикальная операция D2. В адъювантной фазе первые получают лечение только HLX10 в течение максимум 17 циклов. Последняя прошла 5-недельную адъювантную химиотерапию SOX. Дизайн исследования отражает сильное сочетание неоадъювантной фазы и акцента на иммунную защиту микроокружения опухоли в послеоперационной адъювантной фазе.
Хотя результаты еще не получены, предполагается, что они дадут больше данных о сроках, популяционном отборе и комбинированных стратегиях периоперационной иммунотерапии при раке желудка.