Лечение рака желудка на ранней стадии
Общая стратегия лечения
Эндоскопическое лечение, включая эндоскопическую резекцию слизистой (EMR) и эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD), является предпочтительным при раннем раке желудка, но эндоскопическое лечение должно проводиться только тем, кто соответствует строгим критериям (показаниям). Если эндоскопическое лечение невозможно, хирург выбирает открытую или лапароскопическую операцию. Если послеоперационная патология подтверждает наличие метастазов в лимфатических узлах, потребуется послеоперационная адъювантная химиотерапия.
Эндоскопическое лечение
В некоторых случаях раннего рака желудка эндоскопическое лечение (EMR/ESD) может быть использовано в качестве альтернативы хирургическому вмешательству для достижения радикального излечения. Однако если радикальная резекция не будет достигнута после эндоскопического лечения, будет проведена дополнительная операция для достижения радикального излечения, хотя есть данные, что дополнительная эндоскопическая резекция или тщательное наблюдение также могут быть вариантом лечения.
Хирургическое лечение
Для тех, кому не подходит эндоскопическое лечение, по-прежнему рекомендуется хирургическое лечение. В этих случаях для пациентов без метастазов в лимфатических узлах (cT1aN0M0 и cT1bN0M0) одновременно с гастрэктомией проводится удаление по крайней мере 1-го участка лимфатических узлов (иссечение лимфатических узлов D1 или иссечение лимфатических узлов D1+). Если обнаружены метастазы в лимфатических узлах (cT1N1-3M0), одновременно с гастрэктомией иссекаются лимфатические узлы на участке 2 (диссекция лимфатических узлов D2). Лапароскопическая хирургия также может быть одним из рекомендуемых методов лечения раннего рака желудка.
Хирургическое лечение раннего рака желудка
Клиническая стадия
Рекомендуемый класс I
Рекомендация II класса
cT1aN0M0
Гастрэктомия D1
Лапароскопическая гастрэктомия D1
cT1bN0M0
Гастрэктомия D1 (дифференцированная, менее 1,5 см) или гастрэктомия D1 + (другое)
Лапароскопическая гастрэктомия D1/D1+
cT1N1~3M0
Гастрэктомия D2
Лапароскопическая гастрэктомия D2
Адъювантное лечение
Адъювантное лечение раннего рака желудка ограничено пациентами с метастазами в лимфатические узлы при раннем раке желудка, т.е. пациентами с патологической стадией от pT1N1 до 3M0, которые должны получать адъювантное лечение после стандартной радикальной операции D2 (т.е. иссечение лимфатических узлов в пунктах 1 и 2 одновременно с гастрэктомией), как рекомендовано ниже.
Адъювантное лечение раннего рака желудка
Клиническая стадия
pT1N1~3M0
Рекомендация I класса
Послеоперационная адъювантная химиотерапия.
Режим XELOX (оксалиплатин + капецитабин)
S-1 Одиночный агент
Рекомендация II класса
Адъювантная послеоперационная химиотерапия.
Режим FLOFOX (оксалиплатин + флуороурацил)
Режим SOX (оксалиплатин + S-1)
Рекомендация III класса
Адъювантная послеоперационная химиотерапия.
Режим XP (капецитабин + цисплатин)
Адъювантная послеоперационная лучевая терапия.
Радиотерапия с сопутствующими препаратами на основе флуороурацила
Лечение местно-прогрессирующего рака желудка
Общая стратегия лечения
Местнопрогрессирующий рак желудка можно дополнительно разделить на резектабельный и нерезектабельный местнопрогрессирующий рак желудка. При резектабельном местно-прогрессирующем раке желудка стратегия лечения заключается в комбинации радикальных операций на основе D2, а при нерезектабельном местно-прогрессирующем раке желудка стратегия лечения заключается в комбинации лекарственной системной терапии.
Хирургическое лечение резектабельного местно-прогрессирующего рака желудка
Хирургическое лечение этой группы пациентов основано на стандартной гастрэктомии и диссекции лимфатических узлов D2, с целью достижения резекции R0, т.е. отсутствие остаточных раковых клеток, видимых под микроскопом. Лапароскопическая хирургия рекомендуется только в крупных, опытных медицинских центрах, при условии, что могут быть гарантированы технические характеристики и безопасность.
Неоадъювантное лечение резектабельного местно-прогрессирующего рака желудка
Неоадъювантная лучевая терапия перед операцией D2 в настоящее время рекомендуется только при раке пищеводно-желудочного соединения III стадии.
Для пациентов с предоперационной оценкой cT4bNanyM0 (т.е. стадия cIVA) выбор плана лечения должен быть разработан после мультидисциплинарного обсуждения (MDT). Если после неоадъювантной терапии происходит прогрессирование заболевания, можно рассмотреть возможность хирургической резекции, если ожидается резекция R0, но MDT также рекомендуется для тех, кто не может достичь резекции R0. Если после неоадъювантной химиотерапии резекция R0 не достигнута хирургическим путем (не из-за отдаленных метастазов), может быть рекомендована послеоперационная лучевая терапия или MDT, или, если была проведена предоперационная лучевая терапия, может быть рекомендовано обсуждение MDT для определения вариантов лечения или паллиативного ухода. Эти пациенты также могут быть рассмотрены для участия в клинических испытаниях.
Неоадъювантное лечение резектабельного местно-прогрессирующего рака желудка
Клиническое стадирование
Рекомендуемый класс I
II класс
Рекомендуется III класс
cT3~4N+M0.
cIII стадия
Неоадъювантная химиотерапия.
FLOFOX (оксалиплатин + флуороурацил)
PF (цисплатин + флуороурацил)
XELOX (оксалиплатин + капецитабин)
SOX (оксалиплатин + S-1)
FLOT (доцетаксел + оксалиплатин + 5-фторурацил/фолиевая кислота)
Неоадъювантная химиотерапия.
ECF (эпирубицин + цисплатин + флуороурацил)
ECF Модифицированная схема
cT3~4N+M0, рак пищеводно-желудочного соединения III стадии
Неоадъювантная лучевая терапия.
Радиотерапия с флуороурацилом, химиотерапия на основе платины или паклитаксела
неоадъювантная химиотерапия (как указано выше) или неоадъювантная лучевая терапия для тех, кто не переносит химиотерапию
cT4bN любой M0.
стадия cIVA (отсутствие нерезектабельных факторов)
Обсуждение в МДК для определения вариантов лечения
Поощрять участие в клинических испытаниях
Прогрессирование заболевания после неоадъювантной терапии
Обсуждение в МДК для определения вариантов лечения
Поощрять участие в клинических испытаниях
Резекция R1/R2 после неоадъювантной терапии
Обсуждение в МДК для определения вариантов лечения
Поощрять участие в клинических испытаниях
Послеоперационная адъювантная терапия при резектабельном местно-прогрессирующем раке желудка
Адъювантная послеоперационная химиотерапия рекомендуется при резектабельном раке желудка, который достиг резекции R0 после радикальной операции D2 и не лечился предоперационно, имеет стадию T2 или выше и/или метастазы в лимфатических узлах. Нет достаточных доказательств в пользу адъювантной послеоперационной химиотерапии при раке желудка T2N0M0 Адъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам в возрасте <40 лет, с высокой степенью тяжести или плохо дифференцированной гистологией при патологии, или с инвазией опухоли в нервы, кровеносные или лимфатические сосуды. Одновременная послеоперационная радиотерапия или МДТ могут быть показаны, если хирургическое вмешательство не позволяет достичь радикального излечения D2 и имеются факторы высокого риска местного рецидива (например, высокая частота метастазирования в лимфатические узлы, недостаточное безопасное расстояние для резекции и т.д.), или если остаточная опухоль видна микроскопически или визуально после операции (R1/R2). Послеоперационная адъювантная терапия при резектабельном местно-прогрессирующем раке желудка Клиническое стадирование Рекомендуемый класс I II класс Рекомендация III класса pT3~4N любой M0. pT любой N+M0. Достижение радикальной резекции D2, резекции R0 Послеоперационная адъювантная химиотерапия. XELOX (оксалиплатин + капецитабин) S-1 один агент Адъювантная послеоперационная химиотерапия. FLOFOX (оксалиплатин + флуороурацил) SOX (оксалиплатин + S-1) Послеоперационная адъювантная химиотерапия. Режим XP Адъювантная послеоперационная лучевая терапия. Радиотерапия с использованием препаратов на основе флуороурацила pT2 - 4N любая M0. pT любой N+M0 Иссечение R0, не иссечение D2 Адъювантная послеоперационная лучевая терапия. Радиотерапия с флуороурацилом Обсуждение в группе специалистов для определения плана лечения pT2 - 4N любая M0; pT любой N+M0 Эксцизия R1, R2 Послеоперационная адъювантная лучевая терапия. Радиотерапия с использованием препаратов на основе флуороурацила Обсуждение в группе специалистов для определения плана лечения Комплексное лечение неоперабельного резектабельного местно-прогрессирующего рака желудка Местнопрогрессирующий рак желудка может быть нерезектабельным по следующим причинам. из-за локализованного прогрессирования опухоли Первичная опухоль желудка проникла так далеко наружу, что ее невозможно отделить от окружающей нормальной ткани, или обхватила важные кровеносные сосуды. Метастазы в региональных лимфатических узлах фиксированы, слиты в единое целое, или метастатические лимфатические узлы не находятся в зоне, доступной для хирургического вмешательства. Противопоказания к операции или отказ от операции Плохое системное состояние. Тяжелая гипопротеинемия и анемия. Недоедание, которое может не перенести операцию. Тяжелое основное заболевание, не позволяющее переносить процедуру. Для людей с различными показателями физического состояния (PS) существуют следующие варианты лечения. Комплексное лечение неоперабельного резектабельного местно-прогрессирующего рака желудка Стратификация Рекомендация уровня I Рекомендация II уровня Рекомендация III класса PS от 0 до 1 Одновременная лучевая терапия Дискуссия MDT для оценки возможности операции после одновременной лучевой терапии и рассмотрения возможности операции, если может быть достигнута полная резекция Химиотерапия Радиотерапия Обсуждение в группе MDT возможности хирургического вмешательства после химиотерапии или радиотерапии и рассмотрение возможности хирургического вмешательства, если может быть достигнута полная резекция Химиотерапия + радиотерапия или одновременная радиотерапия Обсуждение на МДК для оценки возможности операции после химиотерапии, последовательной радиотерапии/симультанной радиотерапии и рассмотрения возможности операции, если может быть достигнута полная резекция PS=2 Поддерживающее или симптоматическое лечение с помощью хирургического вмешательства при коротком замыкании, эндоскопического лечения, установки стента, радиотерапии для улучшения питания, облегчения симптомов, таких как кровотечение, обструкция или боль Поддерживающее или симптоматическое лечение + химиотерапия ± радиотерапия, с химиотерапией или без нее, если общее состояние пациента улучшается после поддерживающего питания и симптоматического лечения Лечение прогрессирующего метастатического рака желудка В большинстве случаев прогрессирующий метастатический рак желудка потерял шанс на радикальную операцию, и лечение представляет собой комплексное лечение, в основном основанное на внутренней медицине. Фторурацил, платина и паклитаксел являются основными химиотерапевтическими препаратами для лечения распространенного рака желудка. Обычно схема химиотерапии первой линии основана на препаратах флуороурацила в сочетании с платиной и/или паклитакселом, образуя двух- или трехлекарственную схему химиотерапии. В настоящее время в Китае больше рекомендуется двухлекарственная комбинация флуороурацила и платины, а выбор схемы лечения также зависит от физического состояния пациента, его возраста, основного заболевания и других факторов. Варианты лечения первой линии при распространенном метастатическом раке желудка Стратификация Рекомендация I класса Рекомендация II уровня Рекомендация III класса HER-2 положительный Трастузумаб + флуороурацил/капецитабин + химиотерапия цисплатином Трастузумаб + другие режимы химиотерапии первой линии (например, оксалиплатин + капецитабин или S-1 + цисплатин) Трастузумаб + другие режимы химиотерапии первой линии, избегать комбинации с антрациклинами HER-2 отрицательный Цисплатин + флуороурацил (5-флуороурацил/капецитабин/тегио) Трехлекарственная комбинация DCF (доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил) и модифицированная DCF (mDCF) для пациентов в хорошем физическом состоянии с высокой опухолевой нагрузкой Трехлекарственная комбинация ECF (эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил) и модифицированная ECF (mECF) для подходящих пациентов с высокой опухолевой нагрузкой Оксалиплатин + флуороурацил (5-флуороурацил/капецитабин/тигио) (доксорубицин + 5-фторурацил/капецитабин/тигио) Режимы с одним агентом (например, монотерапия флуороурацилом или монотерапия паклитакселом) для людей со слабым физическим статусом или другими клиническими состояниями Химиотерапия на основе иринотекана (паклитаксел + 5-фторурацил/капецитабин/тигио)