От двух до трех из 10 больных раком молочной железы имеют положительный результат на HER-2 (рецептор эпидермального фактора роста человека-2, который способствует пролиферации раковых клеток и повышает агрессивность опухоли). Такие пациенты более агрессивны, склонны к рецидивам и метастазированию, с короткой выживаемостью и плохим прогнозом.
Однако внедрение таргетной терапии HER-2 значительно улучшило долгосрочную выживаемость HER-2-положительных пациентов, и, кроме того, этот препарат может быть использован для лечения как хирургических, так и неоперабельных пациентов.
Какие существуют препараты, нацеленные на HER-2? Как они работают?
Современные препараты, нацеленные на HER-2, включают следующие классы.
Моноклональные антитела: например, трастузумаб, пертузумаб
ингибиторы малых молекул: например, лапатиниб, пирролитиниб
Средства для соединения антител с лекарственными препаратами: например, новый препарат трастузумаб-метанефрин, соединяющий T-DM1.
В настоящее время в клинической практике наиболее часто используется трастузумаб. Трастузумаб, как самый «старый» анти-HER-2 таргетный препарат, может быть нацелен на белок HER-2 на опухолевых клетках и подавлять пролиферацию опухолевых клеток.
Ниже приведен текущий список одобренных препаратов, направленных на лечение HER-2.
Предоперационная неоадъювантная терапия
Было показано, что предоперационная неоадъювантная терапия трастузумабом в сочетании с химиотерапией повышает успешность операции, снижает количество послеоперационных рецидивов и значительно увеличивает время выживания пациентов по сравнению с химиотерапией. Дальнейшие исследования также показали, что трастузумаб + пертузумаб в сочетании с доцетакселом (химиотерапевтическим препаратом) более эффективны.
Послеоперационная адъювантная терапия
Адъювантное лечение трастузумабом или пертузумабом после операции у пациенток с HER-2-позитивным раком молочной железы снижает относительный риск рецидива на 46%-52% и относительный риск смерти примерно на 33%. И эффективность еще выше, если трастузумаб используется в комбинации с пертузумабом. Современные руководства в Китае рекомендуют трастузумаб в качестве стандартной адъювантной терапии после операции с годичным циклом дозирования, а зарубежные руководства рекомендуют оба препарата.
Лечение на поздних стадиях
Поздняя первая линия: рекомендуется комбинация трастузумаба и пертузумаба с двойной целью комбинированной химиотерапии (доцетаксел, паклитаксел, винкристин, капецитабин и т.д.); если пациенты не могут использовать пертузумаб из-за высоких цен, может быть использована одноцелевая комбинированная химиотерапия трастузумабом.
Поздняя вторая линия: Результаты двух предыдущих крупных клинических исследований (исследования EGF100151 и GBG26) подтверждают, что трастузумаб имеет профиль «повторного использования» — пациенты, резистентные к лечению трастузумабом в первой линии, могут быть продолжены трастузумабом + химиотерапией во второй линии. Трастузумаб + химиотерапия значительно продлевали циклы выживания, а вторая линия лапатиниб (другие таргетные препараты HER-2) + химиотерапия была эффективна после резистентности.
После резистентности: у пациентов, которые потерпели неудачу или резистентны к трастузумабу, лапатинибу или пирролизидину в комбинации с капецитабином, а также схемам монотерапии трастузумаб-метанефриновые пары T-DM1 могут быть использованы.
Как долго его нужно использовать?
Пациенты и их семьи обеспокоены длительностью применения таргетных препаратов HER-2, учитывая рецидивы заболевания, с одной стороны, и токсичность и резистентность препаратов — с другой.
Руководство Китайского общества клинической онкологии по раку молочной железы (CSCO BC) рекомендует следующую продолжительность применения трастузумаба.
Когда пациенты получают трастузумаб в сочетании с химиотерапией перед операцией, эффективная химиотерапия должна продолжаться не менее 6-8 недель, при этом продолжительность химиотерапии зависит как от эффективности опухоли, так и от переносимости пациентом химиотерапии.
Рекомендуемая стандартная продолжительность адъювантной терапии трастузумабом для пациентов с HER-2-позитивным раком молочной железы составляет 1 год после операции.
Если пациенты достигают полной ремиссии, продолжительность таргетной терапии HER-2 должна быть взвешена с учетом токсичности лечения, финансового бремени и, в некоторых случаях, возможности приостановления анти-HER-2 терапии на несколько лет после полной ремиссии и возобновления лечения ранее полезными анти-HER-2 препаратами после повторного прогрессирования заболевания.
Для пациентов с рецидивом после резистентности к трастузумабу приоритет отдается продолжению трастузумаба и переходу на другой химиотерапевтический препарат, если предыдущее лечение было эффективным и было прекращено из-за токсичности или по финансовым причинам, или смене анти-HER-2 препарата, если пациент прогрессирует на фоне терапии.
За исключением трастузумаба, который имеет стандартную продолжительность лечения, другие целевые агенты, используемые в нескольких линиях терапии, обычно применяются до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности.