Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоз вен возникает, когда в вене образуется сгусток крови. Тромбы прикрепляются к стенкам вен и могут вызывать боль и покраснение (воспаление) в окружающей области, называемые «тромбофлебитом».
Тромб в глубокой вене, известный как тромбоз глубоких вен (ТГВ), является одним из видов тромбофлебита. Тромб может вызвать полную или частичную закупорку глубокой вены.
Легочная эмболия образуется, когда часть или весь эмбол при ТГВ отрывается и переносится по кровеносным сосудам к сердцу, где он может попасть в легочное кровообращение, блокируя тем самым кровоток в легочной артерии. Это препятствует притоку крови к легким и другим частям тела.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — серьезное заболевание. Оно может поражать людей любого возраста и расы. К счастью, ТГВ и тромбоэмболию легочной артерии можно в значительной степени предотвратить. Достижения медицины улучшили диагностику и лечение этого состояния.
Как работают вены?
В организме человека есть 2 группы кровеносных сосудов: артерии и вены. Левая сторона сердца используется для переноса богатой кислородом крови по всему телу через артерии. Вены переносят менее насыщенную кислородом кровь из организма обратно в правую часть сердца и перекачивают ее в легочную систему кровообращения для еще одного обмена кислородом. Затем богатая кислородом кровь переходит в левую часть сердца, чтобы снова начать новый цикл.
В организме существует три типа вен: поверхностные вены расположены непосредственно под кожей. Глубокие вены расположены в середине мышц конечностей и несут большую часть крови обратно к сердцу. Глубокие вены в нижних конечностях включают подвздошную вену, бедренную вену и N-образную вену. Транспортные вены переносят кровь из поверхностных вен в глубокие.
Вены как верхних, так и нижних конечностей имеют клапаны, которые открываются, когда кровь течет к сердцу, а затем закрываются, чтобы предотвратить возвращение крови в ноги или руки. Мышцы нижних конечностей способствуют возвращению крови к сердцу.
Когда стенки вен становятся слабыми или клапаны функционируют ненормально, возникают проблемы с кровотоком. Снижение скорости кровотока в венах приводит к отеку и тромбозу.
Тромбофлебит
Существует две формы тромбофлебита — поверхностный венозный тромбофлебит и тромбоз глубоких вен (ТГВ).
Поверхностный венозный тромбофлебит
Поверхностный венозный тромбофлебит возникает в поверхностных венах кожи (поверхностных венах). При поражении поверхностных вен поверхность кожи становится красной, затвердевшей, болезненной или бугристой. Это состояние часто можно вовремя обнаружить и быстро улучшить без серьезных осложнений. Тромб обычно не переносится в другие части тела.
У некоторых пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен также наблюдается тромбоз глубоких вен. Поэтому, если у вас появились симптомы тромбоза поверхностных вен, вам следует обратиться за медицинской помощью.
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен возникает, когда в глубокой вене образуется тромб. Тромбоз глубоких вен — это серьезное заболевание. Тромб может частично или полностью блокировать кровоток по вене. Часть или весь тромб может быть перенесен по венам к сердцу, что приводит к серьезным осложнениям, включая эмболию легочной артерии.
Факторы риска ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии
У вас есть факторы риска развития ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии, если вы
1. принимаете оральные контрацептивы или половые гормоны
2. больны раком
3. перенесли травму или операцию, которая вызывает ограничение активности.
4. имеете одно из заболеваний иммунной системы.
5. наличие наследственной или приобретенной аномалии коагуляции.
6. иметь в анамнезе повреждения вен, например, внутривенный катетер, центральное венозное введение или кардиостимулятор, которые могут привести к замедлению кровотока
7. длительное бездействие в салоне автомобиля или самолета (бездействие приведет к замедлению кровотока).
8. длительный постельный режим из-за болезни или медицинских проблем (таких как операция, инсульт, сердечный приступ или переломы бедра и нижних конечностей)
9, паралич конечностей вследствие инсульта.
10, избыточный вес.
11, беременность или роды повышают давление в венах таза и нижних конечностей.
Тромбоз глубоких вен
Симптомы ТГВ
Типичный ТГВ верхней или нижней конечности проявляется следующими симптомами.
давление или боль, отек, повышение температуры кожи и красновато-фиолетовый цвет.
Поскольку ТГВ является потенциально смертельным заболеванием, при появлении этих симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу!
Как диагностировать ТГВ
Если врач считает, что у вас ТГВ, он/она спросит вас о факторах риска ТГВ и проведет физический осмотр. Он/она может назначить следующие анализы.
Цветное УЗИ вен нижних конечностей
Цветное УЗИ вен нижних конечностей — наиболее часто используемый метод диагностики ТГВ, с помощью которого можно увидеть вены и кровоток.
При этом исследовании на исследуемую конечность помещается рабочий стержень (ультразвуковой зонд), который посылает ультразвуковые волны в ткани и принимает их эхо-сигнал. Компьютер получает эхо-сигнал и преобразует его в движущееся изображение, которое выводится на флуоресцентный экран. На изображениях могут быть видны сгустки крови. Цветное УЗИ вен нижних конечностей — это безболезненная и неинвазивная процедура.
Венография
Во время венографии контраст вводится в крупную вену на ноге или локте. Рентгеновские лучи используются для визуализации вен нижних конечностей и стоп, что позволяет обнаружить тромбы.
Это инвазивный тест, который проводится радиологом больницы.
Анализы крови
У подавляющего большинства пациентов с ТГВ в крови повышен уровень D-димера, продукта распада фибрина в крови. Однако повышенный уровень D-димера наблюдается и при других клинических состояниях. Анализ крови на D-димер часто проводится в сочетании с другими анализами при диагностике ТГВ.
Генетическое тестирование
Если у вас есть семейная история тромбозов и вам необходимо исключить возможность наследственной тромбофилии, будет проведено генетическое тестирование. Вы должны заранее сообщить об этом своему врачу, чтобы он/она мог/могла организовать соответствующие тесты.
Лечение ТГВ
Лечение ТГВ включает в себя.
Повышение высоты пораженной конечности; компрессия; антикоагулянтные препараты для остановки дальнейшего образования тромба (гепарин внутривенно или подкожно, или перорально, например, варфарин); более агрессивное лечение с помощью катетеров для введения тромболитических препаратов (тромболитических ферментов) в тромб для локального расплавления тромба или баллонная ангиопластика; иногда наилучшие результаты дает комбинированная терапия. Лечение может продолжаться в течение определенного периода времени или может потребоваться на всю жизнь.
Тип лечения зависит от многих факторов, включая место локализации эмбола, его размер и историю болезни. Подходящий для вас вариант необходимо обсудить с врачом.
Важно после лечения последовательно выполнять все последующие действия, включая составление графика наблюдения и долгосрочное наблюдение в соответствии с рекомендациями врача.
Компрессия
Ваш врач может порекомендовать вам приобрести компрессионные чулки. Эти специальные носки плотно обхватывают ногу, тем самым предотвращая отек и уменьшая осложнения ТГВ, такие как постфлебитический синдром.
Антикоагуляция
Вам могут понадобиться антикоагулянтные препараты (разжижающие кровь) для предотвращения дальнейшего тромбообразования. Наиболее распространенными антикоагулянтами являются варфарин и гепарин.
Подавляющее большинство пациентов с ТГВ нуждаются в лечении аннотированным низкомолекулярным гепарином. Это лечение можно проводить амбулаторно. В редких случаях пациентов необходимо госпитализировать для внутривенного введения низкомолекулярного гепарина или гепарина.
Варфарин — это пероральные таблетки. Ваш врач может назначить вам варфарин на несколько месяцев или даже дольше для лечения и последующего наблюдения за ТГВ.
Удаление тромба или создание коллатералей
Прямой катетерный тромболизис предполагает введение тромболитического препарата непосредственно в тромб, локализованный через тонкий пластиковый катетер. Катетер вводится в сосуд из вены нижней конечности.
Тромбэктомия может быть выполнена путем вскрытия сосуда в месте тромбоза с помощью тонкого сверла. Тромбэктомия также может быть выполнена через катетер, введенный в вену нижней конечности.
Иногда для расширения уже реканализированного сосуда используется баллонная ангиопластика. Для открытия вены может использоваться сетчатый катетер (стент), вводимый в вену.
Эти 3 метода выполняются только в случае необходимости. В редких случаях для реканализации глубокой вены, закупоренной тромбом, требуется хирургическое извлечение.
Легочная эмболия
ТГВ может стать причиной серьезных проблем. Наиболее распространенной из них является тромбоэмболия легочной артерии.
Если часть или весь ТГВ смещается, он может попасть через венозную систему в правое сердце (рис. 6). Попав в сердце, он может попасть с током крови в легочные сосуды, тем самым блокируя легочные артерии (т.е. легочная эмболия). Это блокирует часть кровотока к легким. Существуют угрожающие жизни состояния, которые требуют госпитализации.
Симптомы легочной эмболии
Боль в груди, затрудненное или болезненное дыхание, кашель (при котором может выделяться кровавая мокрота), учащенное сердцебиение, головокружение, багровая кожа, холодные и липкие конечности, потливость или жар, а в редких случаях — потеря сознания или внезапная смерть.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии может быть трудной, особенно если у пациента есть основные сердечно-легочные проблемы. Ваш врач может назначить вам одно или несколько из следующих исследований, чтобы выявить причину ваших симптомов
Компьютерная томография
Компьютерная томография — это наиболее часто используемый метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии. КТ почти так же чувствительна для выявления легочной эмболии, как и легочная ангиограмма.
КТ позволяет врачу обнаружить нарушения в вашем теле в двух измерениях с помощью очень тонкого «среза» вашего тела.
Визуализация легочной перфузии
Это исследование, известное также как визуализация вентиляции/перфузии (VQ), использует радиоактивные вещества для изучения воздушного потока (вентиляции) и кровотока (перфузии) в легких.
Вы вдыхаете мелкий радиоактивный трассер, а другой радиоактивный трассер вводится в вену. Эти мелкие частицы радиоактивного трассера не вызывают никаких побочных эффектов или осложнений.
Этот тест часто занимает около 1 часа.
Легочная ангиография
При этой процедуре катетер вводится из большой вены (часто из паха) через сердце в легочную артерию. В катетер вводится специальное контрастное вещество, и проводится рентгеновское сканирование по распределению контрастного вещества в легочной артерии.
Это исследование часто занимает один час, но после него вам придется еще несколько часов провести в постели. Этот тест является наиболее точным способом диагностики легочной эмболии.
Рентгенография грудной клетки
Это неинвазивный тест, который показывает сердце и легкие. Рентген грудной клетки не может диагностировать легочную эмболию, но он может исключить другие заболевания с похожими симптомами.
Быстрая диагностика и лечение легочной эмболии очень важны, поскольку около 30% людей с легочной эмболией умирают без лечения. Однако пациенты с тромбоэмболией легочной артерии, которым поставлен диагноз и назначено своевременное лечение, имеют хороший прогноз.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Антикоагулянтные (разжижающие кровь) препараты могут предотвратить увеличение тромба. Лекарства также могут предотвратить образование новых тромбов.
Другие лекарства (тромболитические препараты) могут быть использованы для растворения тромба.
В редких случаях требуется хирургическое удаление тромба.
Другие осложнения ТГВ
Другие серьезные осложнения ТГВ включают повреждение клапана в пораженной вене (венозный стаз), внезапную сердечную смерть или инсульт.
Венозный стаз
При ТГВ могут быть повреждены клапаны пораженных вен, особенно глубоких вен нижних конечностей. Клапаны обычно предотвращают обратный ток крови во время стояния. Когда клапаны функционируют ненормально, могут возникнуть следующие состояния.
Варикозное расширение вен. Застой крови вызывает расширение вен в виде луковицы, что приводит к варикозному расширению вен.
Отек нижних конечностей
Пигментация кожи. Хронический отек нижних конечностей и повышенное давление на кожу приводят к гиперпигментации кожи. У некоторых пациентов могут даже появиться язвы на коже.
Обструктивный венозный рефлюкс. Многократные случаи тромбоза глубоких вен приводят к постоянной венозной обструкции.
Постфлебитический синдром. Рецидивирующая боль или дискомфорт и отек в пораженной конечности. Этот симптом может быть длительным или коротким.
Сердечный приступ или инсульт.
Отверстие в верхней части сердца позволяет крови течь прямо из правого сердца в левое — либо в верхнюю часть сердца (предсердия), либо в нижнюю часть сердца (желудочки) — и тромб в пробке может привести к инфаркту или инсульту. Это осложнение встречается редко.
Профилактика ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии
Хотя ежегодно в США более чем у 200 000 пациентов развивается венозный тромбоз, подавляющее большинство случаев ТГВ и эмболии легочной артерии можно предотвратить с помощью нескольких простых подходов. Некоторые из них применяются в больницах, а некоторые можно использовать во время путешествий.
Внутрибольничные меры профилактики
Терапия гепарином или варфарином. Антикоагулянты, такие как гепарин и варфарин, можно использовать до и после операции, у пациентов с инфарктами или инсультами, которые подвержены высокому риску тромбоза.
Используйте компрессию. Компрессионные пакеты или компрессионные чулки обеспечивают постоянное сжатие ноги, позволяя венам и мышцам ног более эффективно транспортировать кровь. Они могут стать безопасным, простым и недорогим способом улучшения кровотока после операции.
Будьте активны рано и последовательно после операции.
Упражнения для гастрокнемиуса. Движение гастрокнемиальной мышцы после операции может быть эффективным способом стимулирования кровотока.
Использование пневматических компрессионных устройств. При таком лечении используется автоматическая компрессия в области гастрокнемиуса, массирующая вены нижних конечностей в течение нескольких секунд за один раз.
Меры профилактики во время путешествий
1. Малоподвижный образ жизни в автомобиле или во время перелета повышает вероятность развития тромбоза вен ног. Средства профилактики включают
2. Прогуливайтесь по салону самолета в течение короткого времени каждый час. Если вы водитель, останавливайтесь раз в час и несколько раз пройдитесь вокруг машины.
3. Сжимайте и вращайте лодыжки или сжимайте ноги на переднем ряду сидений. Или подвигайте большим пальцем ноги вверх-вниз.
4. Сожмите гастрокнемиус.
5. Пейте как можно больше воды до и во время полета. Обезвоживание может привести к образованию тромбов.
6. Носите компрессионные чулки, как рекомендует врач, чтобы улучшить кровообращение.