1. краткое описание случая Пациент, мужчина, 53 года, пенсионер, занимался гидроизоляционными строительными работами в течение 12 лет. Страдает сахарным диабетом более 15 лет, в настоящее время принимает менадионовый инсулин 30R 13 ЕД утром и 10 ЕД вечером путем подкожных инъекций, контроль глюкозы крови составляет около 8 ммоль/л. Сахарный диабет осложнен нефропатией более 4 лет, лечение перитонеальным диализом началось в июле 2008 года из-за почечной недостаточности, 1, 5% жидкость для перитонеального диализа 2000 мл 1 раз/день + 2, 5% жидкость для перитонеального диализа 2000 мл 3 раза/день, передозировка около 8 ммоль/л. Сахарный диабет, осложненный гипертонией, более 4 лет, пероральный антигипертензивный препарат фелодипин пролонгированного действия 1 таблетка в сутки + Колодин 1 таблетка в сутки, контроль артериального давления в основном нормальный; диабетическая ретинопатия в течение 2 лет, правый глаз слеп в течение 1,5 лет, зрение левого глаза нормальное. Курил в течение 15 лет, 1-2 пачки в день, бросил курить в марте 2011 года; употреблял алкоголь в течение 10 лет, около 5 таэлей в день, бросил пить в течение 15 лет. Семейный анамнез опухолей отрицает. В марте 2011 года рентген грудной клетки выявил расширенное средостение и неравномерное мягкотканное образование в правой верхней легочной улитке (рис. 1), на тот момент у пациента не было стеснения в груди, одышки или других неприятных симптомов, и он не проходил дальнейшего обследования или лечения. Множественные увеличенные лимфатические узлы были видны в трахео-венозной ямке, перед выпуклостью и за грудиной, а также небольшое количество плеврального выпота с правой стороны (Рисунок 2). Необходимо было выяснить природу предполагаемой оккупации средостения, и пациент был направлен в наше отделение для дальнейшего обследования и лечения. Во время болезни у пациента не было боли в груди, кашля с кровью или лихорадки. В течение последней 1 недели пациент плохо питался и спал, мочеиспускание за 24 часа было менее 100 мл, стул в основном нормальный. Физикальное обследование: Т:36,2°C, P:108bpm, R:24bpm, BP:148/94mmHg. ясный, анемичный вид, правый глаз слепой, поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Яремные вены наполнены, лицо, шея и правая верхняя конечность сильно одутловаты, лобные линии поверхностные, левая верхняя конечность слегка одутловата. Дыхательные шумы грубые в обоих легких, пульс 108 ударов в минуту, ритмичный. Остальное обследование было ничем не примечательным. Анализ крови: WBC 5,0×109/L, RBC 3,0×1012/L, HB 94g/L, PLT 216×109/L; функция печени и электролиты без отклонений; функция почек: азот мочевины 20,1 ммоль/л, креатинин 1180 ммоль/л, мочевая кислота 270 ммоль/л; триплет рака легких: CEA 3,75ng/mL, NSE 89,39ng/mL. УЗИ брюшной полости: обе почки уменьшены в размерах (левая почка 7,7×4,3 см, правая почка 7,4×3,3 см) с четкими контурами, интактная брюшина, четкие кортикомедуллярные границы и однородная эхогенность паренхимы; выпот в брюшине, других отклонений нет. Глюкоза в крови: 5, 48 ммоль/л; Лечение: После 2 дней мочегонного, гормонального, антикоагулянтного и профилактического противоинфекционного лечения значительного улучшения отека лица и правой верхней конечности не наблюдалось. После полного общения с семьей о диагнозе и рисках химиотерапии, 4 июня пациентке была проведена химиотерапия препаратом CAV (циклофосфамид 0,8 г + пироплатин 40 мг + винкристин 4 мг). 12 июня симптомы и признаки синдрома верхней полой вены были в основном полностью сняты, диуретики, гормоны и антикоагуляция были прекращены, а радиотерапия была продолжена. 3 июля пациентке был проведен второй курс химиотерапии по схеме CAV. 2 августа образование в средостении полностью рассосалось (рис. 4), а эффективность была оценена как близкая к CR. 2. Обсуждение: Синдром верхней полой вены (СВПВ) означает СВКС — это клинический синдром, при котором верхняя полая вена и ее основные ветви полностью или неполностью обтурируются по разным причинам, что приводит к повышению венозного давления или формированию коллатерального кровообращения, в результате чего возникает отек головы, лица, шеи и верхних конечностей, а также синяки и варикозное расширение вен на передней грудной стенке. Синдром верхней полой вены обычно является вторичным по отношению к опухоли или воспалительному заболеванию верхнего средостения и в 80% случаев вызывается злокачественными опухолями, чаще всего бронхолегочной карциномой (52%-8l%) и лимфомой (2%-20%), а также раком молочной железы, герминогенными опухолями, опухолями пищеварительного тракта, такими как рак пищевода и злокачественная тимома. Также причиной могут быть доброкачественные заболевания, такие как сифилис, туберкулез, идиопатический фиброзный медиастинит, тромбофлебит, застойная сердечная недостаточность и аневризмы дуги аорты [1]. Обычное медицинское лечение заключается в диурезе, обезвоживании, антикоагуляции и высоких дозах гормонов, которые могут оказывать паллиативное действие. Важно отметить, что маннитол действует как дегидратирующее и диуретическое средство, главным образом, увеличивая осмоляльность плазмы и почечных канальцев, тем самым уменьшая объем крови и облегчая симптомы синдрома верхней полой вены. При почечной недостаточности маннитол накапливается в организме и не может быть выведен. Применение маннитола в этом случае не только не оказывает терапевтического эффекта, но и увеличивает объем крови, усугубляет симптомы пациента и должно рассматриваться как противопоказание. Диуретики в основном действуют на почки, способствуя выведению воды и натрия, тем самым достигая цели диуреза и деконгестии, а у пациентов с почечной недостаточностью нет «мишени» для действия диуретиков, поэтому они не могут достичь терапевтического эффекта. Поэтому симптомы пациента не улучшились значительно при традиционном лечении. Глюкокортикоиды — это гормоны-антагонисты инсулина, которые усиливают ксенобиогенез гликогена в печени, способствуют печеночному гликогенолизу и подавляют поглощение и утилизацию глюкозы периферическими тканями, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Во время лечения шока метилпреднизолоном (80 мг/день) мы постоянно контролировали уровень глюкозы в крови, и он колебался около 12 ммоль/л, что также доказывает возможность применения гормональной терапии у пациентов с диабетом. Основными распространенными нехирургическими методами лечения синдрома верхней полой вены являются химиотерапия и радиотерапия, и существует консенсус относительно использования комбинации этих двух методов. Однако нет единого мнения о том, как их сочетать для достижения наилучшего результата: сначала химиотерапию или радиотерапию или и то, и другое, а план лечения обычно определяется типом патологии опухоли и конкретным пациентом. У пациента были критическими стеснение в груди и одышка, ему было трудно долго лежать. Эффект от радиотерапии был относительно медленным, а ранние рентгенологические застойные явления и отек могли усугубить состояние. Мы выбрали химиотерапию с последующей радиотерапией, когда патология была недоступна. Мы выбрали режим химиотерапии, сочетающий мелкоклеточный рак легкого и лимфому с режимом CAV, и исход пациента доказал правильность нашего выбора. Мы приняли пациента с большим количеством асцита и абдоминальной дистензией в качестве основного клинического проявления и неясным диагнозом перипанкреатической окклюзии на КТ брюшной полости. При поступлении у пациента было легкое нарушение функции почек, а вскоре после поступления развилась необъяснимая почечная недостаточность. Мы рассматривали возможность лимфомы, и в отсутствие лучшего лечения назначили один курс химиотерапии с EP (этопозид 0,1 г d1-5 + цисплатин 20 мг d1, 30 мг d3 внутрибрюшинная химиотерапия) в качестве попытки контролировать заболевание. По окончании химиотерапии функция почек пациента быстро ухудшилась, гемодиализ был неэффективен, и в конце концов он умер. Это наводит нас на мысль, что химиотерапия более рискованна у пациентов на заместительной терапии при почечной недостаточности, поскольку многие противоопухолевые препараты должны метаболизироваться и выводиться почками, а особенности метаболизма и клиренса химиотерапевтических препаратов на заместительной терапии при почечной недостаточности неизвестны, что еще больше затрудняет выбор дозы препарата. Однако в данном случае у пациента не было отмечено каких-либо значительных токсических побочных эффектов во время химиотерапии. Мы считаем, что хотя пациенты с почечной недостаточностью, получающие заместительную терапию, подвергаются большему риску при проведении химиотерапии, они могут переносить химиотерапию так же хорошо, как и пациенты с нормальной функцией почек, при выборе соответствующих препаратов и доз, и могут добиться лучших результатов и продлить свою жизнь. Исследований в этой области немного[4], и этот вопрос стоит изучить в клинической практике.