Острая почечная недостаточность (ОПН) — это клинический синдром, возникающий в течение нескольких часов — дней вследствие быстрого снижения скорости гломерулярной фильтрации. ОПП определяется как внезапное повышение креатинина крови более 177 мкмоль/л у пациентов с нормальной функцией почек или внезапное повышение креатинина крови более 50% у пациентов с нарушением функции почек с накоплением азотистых метаболитов, таких как азот мочевины и др. ОПП можно разделить на олигурическую (400 мл/сут) и неолигурическую, и лечение ОПП, вызванного различными видами первичной патологии, сильно отличается, а прогноз тесно связан с ранней диагностикой и хорошим лечением, а неправильная диагностика и лечение могут привести к быстрому снижению скорости гломерулярной фильтрации. Прогноз заболевания тесно связан с ранней диагностикой и правильным лечением, а неправильная диагностика и лечение могут привести к необратимой стадии нарушения функции почек и даже потребовать проведения поддерживающего диализного лечения. Диагностику АРП можно разделить на две части: сначала необходимо выяснить этиологию АРП, а затем определить осложнения АРП. Если диагностировать АРП на ранней стадии, своевременно устранить причинные факторы и принять эффективные лечебные меры, то большинство пациентов смогут восстановить свои функции в основном или полностью; а активное лечение осложнений АРП может сократить время восстановления функции почек и снизить смертность при АРП. Смертность. I. Диагностика основного заболевания: Существует множество причин АРП, которые можно разделить на преренальную АРП, ренальную АРП и постренальную АРП; приведенная выше классификация отражает только причину диагностики заболевания, у некоторых пациентов АРП может быть вызвана различными причинами, и некоторых пациентов трудно точно отнести к определенной категории; при развитии заболевания преренальная АРП может трансформироваться в ренальную АРП, а постренальная АРП может трансформироваться в хроническую почечную недостаточность, если ее не лечить в течение длительного периода времени. Постренальная АРП, если ее долго не лечить, также может перейти в хроническую почечную недостаточность. В процессе диагностики необходимо сначала определить, является ли это обострением хронической почечной недостаточности или нет, затем определить, имеется ли постренальная АРП или преренальная АРП, и, наконец, провести дифференциальную диагностику заболеваний почек по одному признаку. Обострение хронической почечной недостаточности — это результат острой почечной недостаточности вследствие быстрого ухудшения функции почек при уже существующем хроническом заболевании почек. Причиной может быть быстрое прогрессирование исходной хронической почки (например, стойкое прогрессирующее иммунное повреждение) или резкое увеличение количества повреждающих факторов поражения почек (например, инфекции, обструкция мочевыводящих путей, применение нефротоксичных препаратов, высокобелковая диета, гиперкальциемия, гиперурикемия, резкое повышение артериального давления). На дифференциальный диагноз следует обратить внимание, если ранее имелись гипертензия, аномальный сбор мочи, отеки, повышенная ноктурия, повторные инфекции мочевыводящих путей и семейный почечный анамнез. Вспомогательное исследование показало, что уменьшение размеров почек, анемия также свидетельствуют о наличии хронической почечной недостаточности, выявить затруднения можно при проведении биопсии почек для уточнения наличия хронических почечных поражений. Постренальную обструкцию мочевыводящих путей выявить проще, но, конечно, часто ее не замечают. Причинами обструкции являются туберкулез мочевых путей, опухоль, гипертрофия предстательной железы и т.д. АРП обычно проявляется двусторонней обструкцией мочеточников или потерей функции одной почки с обструкцией мочеточника на противоположной стороне и часто проявляется анурией в дополнение к первичным симптомам. Пациенты могут иметь предшествующие симптомы, такие как дизурия и диспареуния, в анамнезе могут быть урологические операции. При осмотре иногда пальпируется растянутый мочевой пузырь, положительная перкуторная боль в области почек, положительные результаты ректального и тазового обследования. В анализе мочи часто обнаруживается небольшая протеинурия, а при микроскопии осадка мочи — отсутствие отклонений от нормы или небольшое количество лейкоцитов. Подозрительным пациентам требуется установка индентичного мочевого катетера, в диагностике ретроренальной обструкции очень полезна ультрасонография в В-режиме, а иногда для уточнения причины заболевания и локализации поражения необходимы рентгенография брюшной полости, внутривенная пиелограмма, радионуклидная визуализация и другие визуализирующие исследования. Преренальная АРП, также известная как преренальная азотемия, является наиболее частой причиной АРП. Преренальная АРФ обусловлена снижением гломерулярной перфузии, очевидного повреждения гломерулярной структуры нет, а гломерулярная фильтрационная функция может быть восстановлена до нормы при восстановлении почечного кровотока и перфузии. Для диагностики преренальной АРП необходимо наличие факторов, приводящих к недостаточной гломерулярной перфузии, таких как снижение объема эффективной внеклеточной жидкости или применение препаратов, влияющих на саморегуляторную функцию почек. К первым относятся кровотечения, уменьшение объема крови вследствие потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, кожу, третий просвет почки, снижение сердечного выброса вследствие сердечной недостаточности, тампонады перикарда и т.д., а также системная вазодилатация вследствие приема лекарственных препаратов, сепсиса и печеночной недостаточности. К последним относятся прежде всего препараты, вызывающие сужение мелких гломерулярных входных артерий или расширение мелких выходных артерий, в том числе нестероидные противовоспалительные средства, циклоспорин А, амфотерицин В, эпинефрин, норэпинефрин, антагонисты рецепторов I типа ACEI и ангиотензина II. При диагностике преренальной АРП важно собрать медицинский и лекарственный анамнез на предмет ее этиологии. При физикальном осмотре пациента можно выявить гипотонию, увеличение частоты сердечных сокращений, тахикардию, сухость кожи, потерю эластичности (сначала в области предплечий и верхней части грудной клетки, а у пожилых людей — лба и грудины), сухой язык, запавшие орбиты, а у некоторых пациентов — признаки сердечной недостаточности. Для выявления преренальных факторов диагностическую информацию может дать анализ мочи. Удельный вес мочи пациента составляет более 1,020, осмоляльность мочи часто превышает 500 мОсм/(кг,Н2О), а микроскопия осадка мочи часто не имеет явных отклонений. Если натрий в моче 20 ммоль/л, креатинин мочи/креатинин крови 40, фракция экскреции фильтрованного натрия 1%, индекс почечной недостаточности менее 1, это также свидетельствует о преренальном АРП. Для пациентов с преренальной азотемией, вызванной недостаточностью объема крови, необходимо проводить активную регидратацию до коррекции объема крови, и преренальная почечная недостаточность часто может быть восстановлена. Если объем выделяемой мочи не увеличивается, а функция почек не улучшается. Тогда следует рассмотреть вопрос о диагнозе острого тубулярного некроза. Заболевания почек, вызывающие ОПН, можно разделить на заболевания почечных сосудов, гломерулярные заболевания и тубулоинтерстициальные заболевания. С клинической точки зрения в порядке исключения почечных сосудистых заболеваний (включая заболевания крупных и мелких сосудов почек), гломерулярных и интерстициальных заболеваний почек следует рассматривать диагноз острого тубулярного некроза, а если перечисленные причины удается исключить, то в последнюю очередь. К макрососудистым заболеваниям почек относятся двусторонний тромбоз почечных вен, двусторонний тромбоз или эмболия почечных артерий, а также односторонняя почечная недостаточность с контралатеральным макрососудистым поражением почек. Следует обратить внимание на наличие заболеваний, приводящих к артериальной эмболии, таких как бактериальный эндокардит, мерцательная аритмия и недавно проведенные кардиоинтервенционные процедуры. У пациентов часто внезапно появляется сильная гематурия (чаще всего с гематохезией), умеренная или сильная протеинурия, сильные боли в пояснице или эпигастрии, болезненность почек. У больных с инфарктом почки могут наблюдаться лихорадка и повышение уровня лейкоцитов в крови. Диагностике может помочь радионуклидная визуализация почек, ультразвуковая допплерография почечных артерий, а при необходимости возможно проведение почечной ангиографии. К гломерулярным заболеваниям и поражениям мелких сосудов почек, которые могут вызывать АРП, относятся острый гломерулонефрит, острый гломерулярный нефрит, IgA-нефропатия, другие первичные гломерулярные заболевания, сопровождающиеся тяжелым нефротическим синдромом, и вторичные гломерулярные заболевания, такие как волчаночный нефрит и т.д.; к заболеваниям мелких сосудов почек — системный васкулит, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, злокачественная гипертензия и т.д. К этим заболеваниям относятся отеки, гипертония и другие заболевания. При этом виде заболевания отеки, гипертония, большая протеинурия, олигурия более выражена, при микроскопии осадка мочи можно увидеть больше гломерулярных эритроцитов, иногда виден тубулярный рисунок эритроцитов. Обнаружение капилляропатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и отклонений в иммунологическом обследовании помогает в дифференциальной диагностике. Во-вторых, острый гломерулонефрит Под острым гломерулонефритом часто подразумевается острый постстрептококковый инфекционный гломерулонефрит, часто встречающийся у детей и подростков, предшествующий инфекции через 1~4 недели после возникновения острого нефрита синдром, такой как явная гематурия, отеки, гипертензия, сопровождающаяся протеинурией, ухудшение функции почек, чем и обусловлена легкая степень острого гломерулонефрита. Сывороточный комплемент часто снижен, а анти-цепь О часто положительна. А острый прогрессирующий гломерулонефрит часто начинается внезапно, с явной олигурии или анурии, в моче имеются явные деформированные эритроциты, гломерулярная протеинурия, может быстро развиться анемия, гипопротеинемия, сопровождающаяся гипертонией, быстрым ухудшением функции почек. В-третьих, острые тубулоинтерстициальные заболевания К острым тубулоинтерстициальным заболеваниям относятся острый интерстициальный нефрит и острый тубулярный некроз. Острый интерстициальный нефрит может быть вызван аллергией, инфекцией и идиопатическими факторами. При аллергическом остром интерстициальном нефрите, вызванном лекарственной аллергией, в анамнезе должен быть недавний прием лекарств, могут быть системные аллергические проявления (лихорадка, сыпь, артралгии и др.), в осадке мочи видны лейкоциты и эозинофилы, повышены эозинофилы крови и IgE крови. Острый тубулярный некроз часто сопровождается ишемией почек или нефротоксичностью (например, антибиотики, контрастные вещества, тяжелые металлы) и другими патогенными факторами, и часто имеет характерное течение, например, появление олигурии и переход в период полиурии через 1~3 недели. Определить преренальную АРП и острый тубулярный некроз помогают показатели мочи: удельный вес мочи при остром тубулярном некрозе в основном ниже 1,018, осмоляльность мочи менее 350 мОсм/(кг,Н2О), натрий мочи 40 ммоль/л, креатинин мочи/креатинин крови 20, FENa 1%, индекс почечной недостаточности более 1. Протеинурия при остром тубулярном некрозе слабо выражена, осадок мочи при микроскопии без явных признаков. Микроскопия осадка мочи без явных отклонений. В дифференциальной диагностике АРП следует также отметить такие особые виды АРП, как острый кортикальный некроз почек (чаще всего наблюдается как осложнение беременности), эпидемическая геморрагическая лихорадка, гепаторенальный синдром, сепсис и др. К важным осложнениям АРП относятся нарушения электролитного и кислотно-основного баланса (прежде всего гиперкалиемия, метаболический ацидоз), острая левосторонняя сердечная недостаточность, инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, неврологические нарушения со стороны нервной системы и др. Эти осложнения должны быть своевременно диагностированы и проведены соответствующие лечебные мероприятия.